耐药结核病防治ppt课件

耐药结核病的防治耐药结核病的防治北京结核病胸部肿瘤研究所朱莉贞耐药结核病防治1耐药结核病的防治耐药结核病防治1内内 容容耐药种类耐药种类耐药结核病现状耐药结核病现状耐药机制耐药机制耐药结核病产生原因耐药结核病产生原因耐药结核病如何解决？耐药结核病如何解决？耐药结核病的治疗原则耐药结核病的治疗原则耐药结核病的综合治疗耐药结核病的综合治疗耐药结核病防治2内容耐药种类耐药结核病危害最大，预后最差二种情况、危害最大，预后最差二种情况、HIV/AIDS与结核菌双重感染与结核菌双重感染致致命性的结合引发较高的死亡率命性的结合引发较高的死亡率耐药、耐多药结核病的广泛分布和耐药、耐多药结核病的广泛分布和迅速传播迅速传播结核防治困难结核防治困难耐药结核病防治3危害最大，预后最差二种情况、HIV/AIDS与结核菌双重耐药的种类耐药的种类原发耐药原发耐药获得（继发）性耐药获得（继发）性耐药自然耐药自然耐药交叉耐药交叉耐药初始耐药初始耐药耐多药耐多药耐药结核病防治4耐药的种类原发耐药耐药结核病防治4抗结核药物的耐药界限抗结核药物的耐药界限药物药物耐药界限耐药界限ug/ml 耐药测定浓度耐药测定浓度ug/mlH,P1.01.0,10S,K,CPM,1010100R,L5050250E5550TH252550耐药结核病防治5抗结核药物的耐药界限药物耐药界限ug/ml耐药测定浓度u液体培基快速测定结果液体培基快速测定结果药物药物耐药界限耐药界限ug/ml耐药测定浓度耐药测定浓度ug/mlOFLX 1.01.04.0CLA0.1250.1251.0AM1.01.04.0CPM2.02.04.0耐药结核病防治6液体培基快速测定结果药物耐药界限ug/ml耐药测定浓度u94-97 WHO/IUATLD耐药监测耐药监测原发耐药原发耐药2-41%MDR-TB1.4%获得性耐药获得性耐药5-100.0%MDR-TB13%耐药结核病防治794-97WHO/IUATLD耐药监测原发耐药获得性耐药耐药结核病的现状耐药结核病的现状第第3次流调次流调初始：初始：28.1%耐耐HR0.5%获得：获得：41.1%耐耐HR0.8%第第4次流调次流调初始：初始：18.6%耐耐HR7.6%获得获得46.5%耐耐HR17.1%耐药结核病防治8耐药结核病的现状第3次流调第4次流调耐药结核病防治8第3，4次流调耐药情况第第3次次(%)初始初始获得获得H9.623.5R2.710.9S11.820.0E4.44.5第第4次次(%)初始初始获得获得H13.738.8R10.628.7S13.731.0E1.93.9耐药结核病防治9第3，4次流调耐药情况第3次(%)第4次(%)耐药结核病防治耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因化疗方案不合理化疗方案不合理对患者的治疗缺乏管理或管理不善对患者的治疗缺乏管理或管理不善抗结核药物供应不足，种类不全或质量抗结核药物供应不足，种类不全或质量不佳不佳经济困难经济困难药物研制、开发更新周期缓慢药物研制、开发更新周期缓慢耐药结核病防治10耐药结核病产生的原因化疗方案不合理耐药结核病防治10化疗方案不合理化疗方案不合理药物联合不合理、不恰当药物联合不合理、不恰当用药剂量不足，服药方法不当用药剂量不足，服药方法不当疗程不足，间断用药疗程不足，间断用药耐药结核病防治11化疗方案不合理药物联合不合理、不恰当耐药结核病防治11耐药机制耐药机制耐药耐药-结核菌基因突变结核菌基因突变总体总体-染色体靶基因核苷酸突变染色体靶基因核苷酸突变形成氨基酸错位排列、影响形成氨基酸错位排列、影响药物与靶位酶的结合药物与靶位酶的结合耐药结核病防治12耐药机制耐药-结核菌基因突变耐药结核病防治12RFP抗结核作用与耐药抗结核作用与耐药DNA指导指导RNA聚合酶（聚合酶（）R+rPOB基因基因 R+突变突变稳定化合物稳定化合物干扰干扰DNARNA前体物前体物 RNA耐药结核病防治13RFP抗结核作用与耐药DNA指导RNA聚合酶（利福平耐药机制R+RNA聚合酶聚合酶杀菌杀菌 组成组成单链复合体单链复合体rPoB基因编码基因编码耐药结核病防治14利福平耐药机制R+RNA聚合酶杀菌耐药结核病防治1INH抗结核作用与耐药抗结核作用与耐药（KatG基因）基因）过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化物酶过氧化物酶突变突变活化活化INHH2O2杀菌杀菌影响影响（inhA基因）基因）分支菌酸分支菌酸细胞壁细胞壁突变突变耐药结核病防治15INH抗结核作用与耐药（KatG基因）过氧化氢酶耐药结核病耐药与结核菌基因突变有关耐药与结核菌基因突变有关H-KatG基因突变有关基因突变有关(60%)，20%与与,inhA基因基因Z-吡嗪酰胺酶吡嗪酰胺酶pcnA基因基因耐药结核病防治16耐药与结核菌基因突变有关H-KatG基因突变有关(耐药和耐多药危害性极大耐药和耐多药危害性极大死亡率高，死亡率高，难以治愈难以治愈社会经济损失巨大社会经济损失巨大波及地域，人群广泛，危害严重波及地域，人群广泛，危害严重直接影响我国经济和社会持续、稳定直接影响我国经济和社会持续、稳定发展。发展。耐药结核病防治17耐药和耐多药危害性极大死亡率高，耐药结核病防治17解决耐多药结核病的治疗解决耐多药结核病的治疗?耐多药结核病治疗的难点耐多药结核病治疗的难点:缺乏新药缺乏新药缺乏综合治疗模式缺乏综合治疗模式对细菌变异缺乏细致研究？对细菌变异缺乏细致研究？耐药结核病防治18解决耐多药结核病的治疗?耐多药结核病治疗的难点:耐药结核解决治疗问题的方法解决治疗问题的方法 寻找可能有效的药物寻找可能有效的药物制定科学，合理化疗方案。并制定科学，合理化疗方案。并在此基础上采用在此基础上采用综合治疗综合治疗措施措施制订耐多药结核病的治疗规划制订耐多药结核病的治疗规划-DOTS-Plus耐药结核病防治19解决治疗问题的方法寻找可能有效的药物耐药结核病防治19有效药物利福霉素类：利福霉素类：共共同同特特点点：抗抗菌菌谱谱广广（包包括括非非结结核核分分支支杆杆菌菌），抗抗分分支支杆杆菌菌作作用用强强，细细胞胞内内杀杀菌菌活活性性好好。利利福福类类之之间间有有交交叉叉耐耐药药性性。在在吸吸收收，分分布布，排排泄泄上上都都具具有有优优秀秀药药代代动动力学，毒副作用大体相同等特征。力学，毒副作用大体相同等特征。耐药结核病防治20有效药物利福霉素类：耐药结核病防治20有效药物利福布汀：利福布汀：达达峰峰浓浓度度低低于于利利福福平平（EBA较较RFP差）差）与与利利福福平平间间有有不不完完全全交交叉叉耐耐药药，对约对约1/3耐利福平耐利福平菌株敏感。菌株敏感。耐药结核病防治21有效药物利福布汀：耐药结核病防治21有效药物KRM1648（苯苯恶恶嗪嗪利利福福霉霉素素-Rifalazil)：抗抗TBB活活性性最最强强MIC和和MBC低低于于利利福福平，利福布汀。平，利福布汀。对对巨巨噬噬细细胞胞内内的的结结核核菌菌抗抗菌菌活活性性很很强强，因此它是最强的利福类药物因此它是最强的利福类药物。耐药结核病防治22有效药物KRM1648（苯恶嗪利福霉素-Rif体外抗结核活性体外抗结核活性MIC(ug/ml)MBC(ug/ml)MIC/MBCRFP0.391.560.780.252.46RFT0.1950.390.1950.782.38RFB0.030.060.1254KRM 0.0070.1250.0070.252耐药结核病防治23体外抗结核活性MIC(ug/ml)MBC(ug/ml)有效药物氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星加替沙星（加替沙星（gatifloxacin)加伦诺沙星加伦诺沙星garenoxacin(BMS-284756)耐药结核病防治24有效药物氟喹诺酮类：耐药结核病防治24氟喹诺酮氟喹诺酮共同特点：共同特点：抗抗菌菌谱谱广广，对对结结核核菌菌活活性性强强。组组织织渗渗透透性性强强，分分布布广广泛泛。杀杀菌菌，抑抑菌菌作作用用维维持持时时间间长长。与与其其他他抗抗结结核核药药物物无无交交叉叉耐耐药药。不不良良反反应应多样化多样化耐药结核病防治25氟喹诺酮共同特点：耐药结核病防治25氟喹诺酮抗结核活性的比较氟喹诺酮抗结核活性的比较药药物物MIC(ug/ml)MIC50(ug/ml)MIC90(ug/ml)MBC(ug/ml)CFLX0.50.20.520.5412OFLX0.52.40.51.30.5412LVFX0.250.50.250.5 1.01.0SPFX0.1250.5 0.250.50.25MXFX0.1250.50.25耐药结核病防治26氟喹诺酮抗结核活性的比较药物MICMIC50MIC新氟喹诺酮氟喹诺酮莫西沙星莫西沙星-MIC900.25ug/ml加替沙星加替沙星-MIC900.25ug/ml加伦诺沙星加伦诺沙星-耐药结核病防治27新氟喹诺酮莫西沙星-MIC900.25ug/ml耐药结核 可能有效的药物可能有效的药物羟氨苄青霉素与克拉维酸复合剂羟氨苄青霉素与克拉维酸复合剂结核菌结核菌（产生）（产生）内酰胺酶内酰胺酶（削减）（削减）羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素抗结核活性抗结核活性 +克拉维酸克拉维酸抗结核活性抗结核活性耐药结核病防治28可能有效的药物羟氨苄青霉素与克拉维羟氨苄羟氨苄+克拉维酸复合剂克拉维酸复合剂特点：特点：抗结核活性仅有抑菌作用。抗结核活性仅有抑菌作用。与与EMB,OFLX联联合合应应用用时时，能能增增强强它们的杀菌作用它们的杀菌作用多以静脉滴注方式用药，价格昂贵。多以静脉滴注方式用药，价格昂贵。耐药结核病防治29羟氨苄+克拉维酸复合剂特点：耐药结核病防治29大环内酯类大环内酯类特点：特点：有有良良好好的的药药代代动动力力学学特特征征，达达峰峰时时间间23小时，小时，表观分布容积表观分布容积226L（口服（口服250mg）256L（口服（口服500mg）不能透过血脑屏障，肾脏排泄，不能透过血脑屏障，肾脏排泄，毒性低毒性低耐药结核病防治30大环内酯类特点：耐药结核病防治30抗分支杆菌活性克拉霉素最强抗分支杆菌活性克拉霉素最强与与E,B,AK,CFLX有协同作用有协同作用联合应用获较好疗效联合应用获较好疗效（使使 INH,RFP,EMB的的 MIC下下降降432倍）倍）耐药结核病防治31抗分支杆菌活性克拉霉素最强与E,B,AK,CFLX有协同可能的新药可能的新药l甲硝唑甲硝唑-l硫利达嗪硫利达嗪-巨噬细胞内浓度高（试管）巨噬细胞内浓度高（试管）l辛烷磺乙酸胺辛烷磺乙酸胺-抑制分枝菌酸合成。抑制分枝菌酸合成。耐药结核病防治32可能的新药甲硝唑-耐药结核病防治32耐药结核病的治疗原则耐药结核病的治疗原则个体化给药个体化给药执行执行DOTS-Plus规划规划：耐药结核病的治：耐药结核病的治疗需疗需依据药物敏感试验选药，制定方案依据药物敏感试验选药，制定方案监测药物敏感趋势监测药物敏感趋势有经济支持，足够费用有经济支持，足够费用耐药结核病防治33耐药结核病的治疗原则个体化给药耐药结核病防治33耐药结核病的治疗原则耐药结核病的治疗原则制定正确、合理化疗方案制定正确、合理化疗方案-药敏试验结果为指导药敏试验结果为指导既往用药历史和本既往用药历史和本地区耐药情况地区耐药情况采用未曾用过的二线药和可能敏感药。采用未曾用过的二线药和可能敏感药。疗程需疗程需21月以上，强化期长，品种多。月以上，强化期长，品种多。耐药结核病防治34耐药结核病的治疗原则制定正确、合理化疗方案-耐药结核耐药结核病的治疗原则耐药结核病的治疗原则及时处理药物毒副反应，以保证新及时处理药物毒副反应，以保证新方案的顺利实施。方案的顺利实施。必须在完全督导下进行必须在完全督导下进行耐药结核病防治35耐药结核病的治疗原则及时处理药物毒副反应，以保证新方案的顺耐药结核病的治疗原则耐多药结核病的综合治疗耐多药结核病的综合治疗有手术条件者、可切除耐药病灶以提高有手术条件者、可切除耐药病灶以提高治愈率治愈率介入治疗介入治疗采用合理化疗方案治疗而疗效不佳时采用合理化疗方案治疗而疗效不佳时-TDM免疫调节剂免疫调节剂免疫治疗免疫治疗耐药结核病防治36耐药结核病的治疗原则耐多药结核病的综合治疗耐药结核病防治3免疫调节剂辅助治疗免疫调节剂辅助治疗肺结核病人外周血肺结核病人外周血CD3CD4CD8CD4/CD8构成肺结核构成肺结核T淋巴细胞亚群特征，淋巴细胞亚群特征，提提示示肺肺结结核核患患者者细细胞胞免免疫疫水水平平低低下。下。耐药结核病防治37免疫调节剂辅助治疗肺结核病人外周血耐药结核病防治37免疫调节剂辅助治疗免疫调节剂辅助治疗肺肺结结核核患患者者常常常常不不能能（缺缺乏乏）协协助助药药物消除持留菌的免疫反应物消除持留菌的免疫反应免免疫疫治治疗疗是是提提高高细细胞胞免免疫疫水水平平，提提高高巨巨噬噬细细胞胞的的吞吞噬噬能能力力对对消消灭灭持持留菌有重要意义。留菌有重要意义。耐药结核病防治38免疫调节剂辅助治疗肺结核患者常常不能（缺乏）协助药物消除辅助辅助T细胞细胞包括包括Th1和和Th2，细胞，细胞，细胞生物学特性细胞生物学特性能分泌多种不同能分泌多种不同的细胞因子的细胞因子免疫学特性免疫学特性介导细胞免疫和介导细胞免疫和体液免疫体液免疫耐药结核病防治39辅助T细胞包括Th1和Th2，细胞，耐药结核病防治39辅助辅助T细胞细胞Th1细细胞胞分分泌泌干干扰扰素素-(IFN)、IL-2，-主主要要作作用用介介导导细细胞胞免免疫疫激激活活巨巨噬噬细细胞胞杀杀灭灭细细胞胞内内病病原原体体，提提高高机机体体防防御御功功能。能。Th2细胞细胞分泌分泌IL-5、IL-4、IL-10介导介导体液免疫，抑制巨噬细胞激活促进感染体液免疫，抑制巨噬细胞激活促进感染发展或慢性化。发展或慢性化。耐药结核病防治40辅助T细胞Th1细胞分泌干扰素-(IFN)、IL-2机体免疫调节的基本方式机体免疫调节的基本方式lTh1和和Th2及及细胞因子，它们之间相互细胞因子，它们之间相互调控、彼此抑制（细胞因子间可相互诱调控、彼此抑制（细胞因子间可相互诱生）生）达到平衡。达到平衡。l 随不同条件的变化发生反应类型的漂随不同条件的变化发生反应类型的漂移或优势改变移或优势改变耐药结核病防治41机体免疫调节的基本方式Th1和Th2及细胞因子，TBB是是Th1反应诱导物反应诱导物TBBTh1优势优势 Th0 Th2优势优势 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 单核巨噬细胞单核巨噬细胞保护性细胞因子保护性细胞因子耐药结核病防治42TBB是Th1反应诱导物轻型结核病轻型结核病TBB机体机体Th1功能功能分泌多种细胞因子分泌多种细胞因子免疫应答免疫应答+有效化疗有效化疗阻止组织坏死，破坏阻止组织坏死，破坏痊愈痊愈耐药结核病防治43轻型结核病TBB耐药结核病防治43重型结核病重型结核病Th2功能功能巨噬细胞功能巨噬细胞功能杀菌杀菌IL-4，IL-5（保护性细胞因子分泌（保护性细胞因子分泌）免疫应答免疫应答+有效化疗有效化疗很难阻止组织坏死，破坏很难阻止组织坏死，破坏耐药结核病防治44重型结核病Th2功能巨噬细胞功能杀菌耐药结核调节剂辅助治疗调节剂辅助治疗结结核核病病患患者者、机机体体的的保保护护性性免免疫疫处处于于劣劣势势，单单纯纯、有有效效的的化化疗疗也也仍仍然然不不能能杀杀灭灭持持留留菌菌，因因此此、必必须须采采用用免疫疗法可恢复保护性免疫。免疫疗法可恢复保护性免疫。耐药结核病防治45调节剂辅助治疗结核病患者、机体的保护性免疫处于劣势，单纯免疫调节剂免疫调节剂免疫调节剂促进或激活多种巨噬细胞促进或激活多种巨噬细胞干干扰扰素素-(IFN)、IL-2、IL-1、肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子（TNF-），抗抗原原-特特异异性性转转移移因因子子，母牛分支杆菌菌苗（微卡）母牛分支杆菌菌苗（微卡）参与参与炎症反应和免疫应答。炎症反应和免疫应答。耐药结核病防治46免疫调节剂免疫调节剂促进或激活多种巨噬细胞耐药结核病防治当前免疫治疗的方法：当前免疫治疗的方法：采用免疫调节剂和细胞因子采用免疫调节剂和细胞因子分支杆菌免疫制剂分支杆菌免疫制剂其他生物制剂其他生物制剂耐药结核病防治47当前免疫治疗的方法：耐药结核病防治47分枝杆菌血清学分类抗原类型分枝杆菌血清学分类抗原类型l型型：分枝杆菌特有的共同抗原，介：分枝杆菌特有的共同抗原，介导共同的保护性免疫。导共同的保护性免疫。l型型：为慢生长分枝杆菌抗原：为慢生长分枝杆菌抗原l型型：为速生长分枝杆菌抗原：为速生长分枝杆菌抗原耐药结核病防治48分枝杆菌血清学分类抗原类型型：分枝杆菌特有的共同抗原，介导分枝杆菌血清学分类抗原类型分枝杆菌血清学分类抗原类型l型型：为生长分枝杆菌特异性抗：为生长分枝杆菌特异性抗原，可诱导抗体释放原，可诱导抗体释放TNF、并伴、并伴随组织损伤性反应、造成结核病随组织损伤性反应、造成结核病灶的坏死灶的坏死耐药结核病防治49分枝杆菌血清学分类抗原类型型：为生长分枝杆菌特异性抗原，可母牛分枝杆菌菌苗（微卡）母牛分枝杆菌菌苗（微卡）含分枝杆菌共有的含分枝杆菌共有的型抗原型抗原-与人与人型分枝杆菌，型分枝杆菌，BCG具有相似的抗原具有相似的抗原性和免疫原性，性和免疫原性，无无型，型，型抗原性型抗原性无组织病理无组织病理学反应，切断病理过程中组织破坏学反应，切断病理过程中组织破坏性改变性改变耐药结核病防治50母牛分枝杆菌菌苗（微卡）含分枝杆菌共有的型抗原-与母牛分枝杆菌菌苗母牛分枝杆菌菌苗具有双向调节作用具有双向调节作用低下者低下者，亢进者，亢进者母牛分枝杆菌菌苗母牛分枝杆菌菌苗激活巨噬细胞产激活巨噬细胞产生生NO,H2O2杀灭结核菌杀灭结核菌耐药结核病防治51母牛分枝杆菌菌苗具有双向调节作用耐药结核病防治51IL-2的免疫作用的免疫作用l病情轻的患者免疫功能处于代偿的病情轻的患者免疫功能处于代偿的应激性应答状态，应激性应答状态，TBB激活激活T淋淋巴细胞（巴细胞（Th1）并分泌并分泌IL-2（IL-2R）进入血循环进入血循环与巨噬细胞结与巨噬细胞结合合增加了巨噬细胞对结核杆菌的增加了巨噬细胞对结核杆菌的杀伤能力。杀伤能力。耐药结核病防治52IL-2的免疫作用病情轻的患者免疫功能处于代偿的应激性应答状IL-2的免疫作用l病情重因结核病的影响导致病情重因结核病的影响导致IL-2的的合成不同程度减少，导致上述细胞合成不同程度减少，导致上述细胞免疫功能降低，此时补充适量免疫功能降低，此时补充适量IL-2将有利于诱导将有利于诱导CD4T淋巴细胞增殖，淋巴细胞增殖，细胞免疫得以恢复和增强细胞免疫得以恢复和增强耐药结核病防治53IL-2的免疫作用病情重因结核病的影响导致IL-2的合成不同免疫调节剂的应用免疫调节剂的应用主张低剂量、间歇应用：主张低剂量、间歇应用：低剂量低剂量引发细胞免疫应答引发细胞免疫应答高剂量高剂量引发混合性免疫应答引发混合性免疫应答耐药结核病防治54免疫调节剂的应用主张低剂量、间歇应用：耐药结核病防治54免疫调节剂的应用免疫调节剂的应用主张间断应用：主张间断应用：由于注射该菌苗为被动免疫范由于注射该菌苗为被动免疫范畴，其免疫功能的提高需经过刺畴，其免疫功能的提高需经过刺激激T淋巴细胞而获得细胞免疫功淋巴细胞而获得细胞免疫功能的改善能的改善故需间断应用故需间断应用耐药结核病防治55免疫调节剂的应用主张间断应用：耐药结核病防治55WHO提出的治疗指导原则提出的治疗指导原则l制定含新药，敏感药，多种药物制定含新药，敏感药，多种药物联合的，长疗程方案联合的，长疗程方案耐药结核病防治56WHO提出的治疗指导原则制定含新药，敏感药，多种药物联合的，方案中药物的选择方案中药物的选择氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物+TH/Z+AK为核心，伍以其他二线药。为核心，伍以其他二线药。耐药结核病防治57方案中药物的选择氟喹诺酮类药物+TH/Z+AK为建议方案建议方案采采用用以以下下两两个个方方案案作作为为核核心心方方案，并予以加减其他药物治疗：案，并予以加减其他药物治疗：耐药结核病防治58建议方案采用以下两个方案作为核心方案，并予以建议方案3PaLZ(TH)O(V)+X/18Pa.L.TH.O(V)X耐药结核病防治59建议方案3PaLZ(TH)O(V)+X/耐药结建议方案3L.TH(Z).V(O).AK+X/18L.TH(Z).V(O)X耐药结核病防治60建议方案3L.TH(Z).V(O).AK+X耐药模式方案模式方案耐耐H,R,S:Pa.L.Z(TH).O(V)+E(AK)耐耐H.R.E:L.Z(TH).O(V).+P.AK耐药结核病防治61模式方案耐H,R,S:耐药结核病防治61模式方案耐耐H.R.P:L(B).Z(TH).O(V)+AK.E耐耐H.R.TH.E:Pa.L.Z.O(V)+AK(CPM).耐耐H.R.O:Pa.L.Z.AK.V.E+X耐药结核病防治62模式方案耐H.R.P:耐药结核病防治62防止耐药结核病产生的措施防止耐药结核病产生的措施原发耐药高地区：对新初治患者原发耐药高地区：对新初治患者多药多药联合：采用联合：采用HRZ+S或或AK或依药敏组或依药敏组成新方案成新方案尽量采用固定剂量复合剂，便于推行尽量采用固定剂量复合剂，便于推行DOTS耐药、耐多药患者密切接触者依药敏试耐药、耐多药患者密切接触者依药敏试验结果选择药物组成新方案。验结果选择药物组成新方案。耐药结核病防治63防止耐药结核病产生的措施原发耐药高地区：对新初治患者多防止耐药结核病产生的措施防止耐药结核病产生的措施对失败病例要分析失败原因并对失败病例要分析失败原因并给予正确处理。给予正确处理。注意不良反应的处理注意不良反应的处理耐药结核病防治64防止耐药结核病产生的措施对失败病例要分析失败原因并给予正确谢谢！再见！耐药结核病防治65谢谢！