耐药耐多药结核的治疗培训ppt课件

耐药耐多药结核的治疗耐药耐多药结核的治疗1内内容容n n耐多药结核病的定义耐多药结核病的定义n n耐多药结核病发生的原因n n耐多药结核病发生的分子机制n n耐多药结核病的发现和诊断耐多药结核病的发现和诊断n n耐多药结核病的治疗耐多药结核病的治疗n n耐多药结核病的预防耐多药结核病的预防耐药耐多药结核的治疗2内 容耐多药结核病的定义耐药耐多药结核的治疗2耐多药结核病的定义耐多药结核病的定义n n耐药的基本概念：耐药的基本概念：耐药的基本概念：耐药的基本概念：对抗结核药物的耐药性：指原来对抗结核药物敏对抗结核药物的耐药性：指原来对抗结核药物敏感的结核分枝杆菌变得敏感低下或产生耐受性。感的结核分枝杆菌变得敏感低下或产生耐受性。n n原发性耐药：原发性耐药：原发性耐药：原发性耐药：从未接受抗结核治疗从未接受抗结核治疗,对一种或多种药耐药。大对一种或多种药耐药。大多是受到耐药病人的传染而获得的多是受到耐药病人的传染而获得的.n n获得性耐药获得性耐药获得性耐药获得性耐药(复治耐药复治耐药复治耐药复治耐药)治疗前敏感（未做药敏），接受抗结核治疗，在治疗前敏感（未做药敏），接受抗结核治疗，在治疗过程中中发生的对一种或多种药耐药。治疗过程中中发生的对一种或多种药耐药。n n初始耐药初始耐药初始耐药初始耐药 既原发耐药和结核病人不能肯定以往从未用过抗既原发耐药和结核病人不能肯定以往从未用过抗结核化疗药物者，带有对一种或多种药耐药的菌。结核化疗药物者，带有对一种或多种药耐药的菌。耐药耐多药结核的治疗3耐多药结核病的定义耐药的基本概念：耐药耐多药结核的治疗3n n自然耐药自然耐药自然耐药自然耐药 在无药物存在的条件下在无药物存在的条件下,自然对抗结核药物产生自然对抗结核药物产生的耐药。是野生菌株中存在的耐药菌。对各种药的耐药。是野生菌株中存在的耐药菌。对各种药物耐药频率不相同。物耐药频率不相同。n n交叉耐药交叉耐药交叉耐药交叉耐药 结核菌对一种药物耐药的同时，对其他药物也耐结核菌对一种药物耐药的同时，对其他药物也耐药，可以是单项、双向，两种或多种交叉。药，可以是单项、双向，两种或多种交叉。耐药耐多药结核的治疗4自然耐药耐药耐多药结核的治疗4n n单耐药：单耐药：单耐药：单耐药：经体外证实对经体外证实对经体外证实对经体外证实对1 1 1 1种抗结核药耐药种抗结核药耐药种抗结核药耐药种抗结核药耐药n n多耐药多耐药多耐药多耐药：经体外证实对经体外证实对经体外证实对经体外证实对1 1 1 1种以上抗结核药物耐药，但种以上抗结核药物耐药，但种以上抗结核药物耐药，但种以上抗结核药物耐药，但不包括同时耐不包括同时耐不包括同时耐不包括同时耐H H H H、R R R R。n n耐多药：耐多药：耐多药：耐多药：经体外证实经体外证实经体外证实经体外证实至少至少同时对同时对同时对同时对H H H H、R R R R 2 2 2 2种药物耐药。种药物耐药。种药物耐药。种药物耐药。n nXDRXDRXDRXDR广泛耐药：广泛耐药：广泛耐药：广泛耐药：经体外证实至少同时对经体外证实至少同时对经体外证实至少同时对经体外证实至少同时对H H H H、R R R R 2 2 2 2种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以及种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以及种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以及种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以及3 3 3 3种二线抗结核注射剂（丁胺卡那、卡那霉素、卷曲种二线抗结核注射剂（丁胺卡那、卡那霉素、卷曲种二线抗结核注射剂（丁胺卡那、卡那霉素、卷曲种二线抗结核注射剂（丁胺卡那、卡那霉素、卷曲霉素中）中的至少霉素中）中的至少霉素中）中的至少霉素中）中的至少1 1 1 1种耐药。种耐药。种耐药。种耐药。耐药耐多药结核的治疗5单耐药：经体外证实对1种抗结核药耐药耐药耐多药结核的治疗5化疗的发展和耐药结核菌的产生化疗的发展和耐药结核菌的产生n n第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段始于上世纪始于上世纪始于上世纪始于上世纪40404040年代年代年代年代SMSMSMSM的发现和临床使用，的发现和临床使用，的发现和临床使用，的发现和临床使用，n n第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段是上世纪是上世纪是上世纪是上世纪50505050年代年代年代年代PAS+INH+SMPAS+INH+SMPAS+INH+SMPAS+INH+SM三药方案，克三药方案，克三药方案，克三药方案，克服耐药性的产生。坚持治疗获得非常高的治愈率。服耐药性的产生。坚持治疗获得非常高的治愈率。服耐药性的产生。坚持治疗获得非常高的治愈率。服耐药性的产生。坚持治疗获得非常高的治愈率。n n第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段为上世纪为上世纪为上世纪为上世纪80808080年代初以来含年代初以来含年代初以来含年代初以来含INHINHINHINH、RFPRFPRFPRFP、PZAPZAPZAPZA为为为为基础的短程化疗方案的广泛推行，基础的短程化疗方案的广泛推行，基础的短程化疗方案的广泛推行，基础的短程化疗方案的广泛推行，n n近来又发现更为严重的近来又发现更为严重的近来又发现更为严重的近来又发现更为严重的严重耐多药病例严重耐多药病例严重耐多药病例严重耐多药病例（XDRTBXDRTBXDRTBXDRTB），），），），即在耐即在耐即在耐即在耐RFPRFPRFPRFP和和和和INHINHINHINH的基础上还耐二线药物中的任何一的基础上还耐二线药物中的任何一的基础上还耐二线药物中的任何一的基础上还耐二线药物中的任何一种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病几乎成种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病几乎成种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病几乎成种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病几乎成为目前的为目前的为目前的为目前的“不治之症不治之症不治之症不治之症”。耐药耐多药结核的治疗6化疗的发展和耐药结核菌的产生第一阶段始于上世纪40年代SM的有效药物单独治疗是造成耐药有效药物单独治疗是造成耐药病例的根本原因病例的根本原因1 1 1 1、未接触过药物的结核菌引起、未接触过药物的结核菌引起、未接触过药物的结核菌引起、未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例，体内结核的临床结核病例，体内结核的临床结核病例，体内结核的临床结核病例，体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当菌的主体菌群是敏感菌。当菌的主体菌群是敏感菌。当菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一有效药物时敏感菌接触单一有效药物时敏感菌接触单一有效药物时敏感菌接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐被消灭，少量存在的突变耐被消灭，少量存在的突变耐被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为主药菌生长繁殖，最后成为主药菌生长繁殖，最后成为主药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也就成为对体菌群。该病例也就成为对体菌群。该病例也就成为对体菌群。该病例也就成为对该药的耐药病例。见图该药的耐药病例。见图该药的耐药病例。见图该药的耐药病例。见图1 1 1 1。图图1单用异烟肼治疗时产生耐单用异烟肼治疗时产生耐药曲线药曲线耐药耐多药结核的治疗7有效药物单独治疗是造成耐药病例的根本原因1、未接触过药物的2 2、不合理的联合造成实际上的单用药、不合理的联合造成实际上的单用药如如如如INHINHINHINH、PZAPZAPZAPZA联合，联合，联合，联合，INHINHINHINH是早期杀菌活性最强的药是早期杀菌活性最强的药是早期杀菌活性最强的药是早期杀菌活性最强的药物，而物，而物，而物，而PZAPZAPZAPZA仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当INHINHINHINH单单单单用药。又如在起始耐用药。又如在起始耐用药。又如在起始耐用药。又如在起始耐INHINHINHINH率高地区，采用率高地区，采用率高地区，采用率高地区，采用INHINHINHINH、RFPRFPRFPRFP、PZAPZAPZAPZA方案，对耐方案，对耐方案，对耐方案，对耐INHINHINHINH病例的快速生长菌来说，病例的快速生长菌来说，病例的快速生长菌来说，病例的快速生长菌来说，早期杀菌相当于早期杀菌相当于早期杀菌相当于早期杀菌相当于RFPRFPRFPRFP单用药。因此强化采用四种单用药。因此强化采用四种单用药。因此强化采用四种单用药。因此强化采用四种药物是必要的。药物是必要的。药物是必要的。药物是必要的。耐药耐多药结核的治疗82、不合理的联合造成实际上的单用药耐药耐多药结核的治疗83 3、药物浓度不足造成的有效药物单用药、药物浓度不足造成的有效药物单用药 在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物成为单用药。所联合的各药物剂量均不足或吸成为单用药。所联合的各药物剂量均不足或吸成为单用药。所联合的各药物剂量均不足或吸成为单用药。所联合的各药物剂量均不足或吸收不良，由于各药间的最大血浓度与收不良，由于各药间的最大血浓度与收不良，由于各药间的最大血浓度与收不良，由于各药间的最大血浓度与MICMICMICMIC的差距的差距的差距的差距不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后联合的数种药中仅联合的数种药中仅联合的数种药中仅联合的数种药中仅1 1 1 1种药能起作用，该药物就成种药能起作用，该药物就成种药能起作用，该药物就成种药能起作用，该药物就成为单用药。见图为单用药。见图为单用药。见图为单用药。见图3 3 3 3。耐药耐多药结核的治疗93、药物浓度不足造成的有效药物单用药 在联合用药时某种或几4 4、间断治疗造成的单用药、间断治疗造成的单用药各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间不同，一线抗结核药的后效应持续时间见图不同，一线抗结核药的后效应持续时间见图不同，一线抗结核药的后效应持续时间见图不同，一线抗结核药的后效应持续时间见图4 4 4 4。在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。耐药耐多药结核的治疗104、间断治疗造成的单用药耐药耐多药结核的治疗105 5、顺次选择用药造成的实际上单用药顺次选择用药造成的实际上单用药，使，使“耐药性扩大耐药性扩大”，对治疗失败病例不是，对治疗失败病例不是更换方案，而是增加或更换一种药物，更换方案，而是增加或更换一种药物，如此反复顺次选择，使病人对更多的药如此反复顺次选择，使病人对更多的药物产生耐药，包括物产生耐药，包括MDRTBMDRTB和和XDRTBXDRTB的发生。的发生。耐药耐多药结核的治疗115、顺次选择用药造成的实际上单用药，使“耐药性扩大”，对治疗MDRTBMDRTB病例发现策略病例发现策略 掌握新发病人、不同类别复治病人（初治掌握新发病人、不同类别复治病人（初治失败、复发、复治失败、慢性病例和其他失败、复发、复治失败、慢性病例和其他复治病人）具有代表性的耐药监测数据，并复治病人）具有代表性的耐药监测数据，并计算纳入规划的病例数。计算纳入规划的病例数。由于新病人耐多药病例比例较低，对标准由于新病人耐多药病例比例较低，对标准方案治疗的效果影响总体较小，通过对新方案治疗的效果影响总体较小，通过对新病例的敏感试验来发现耐多药病例作为治病例的敏感试验来发现耐多药病例作为治疗对象是不必要和不切实际的。一般是在疗对象是不必要和不切实际的。一般是在治疗治疗2 23 3个月后仍阳性的病例中进行敏感个月后仍阳性的病例中进行敏感试验。试验。耐药耐多药结核的治疗12MDRTB病例发现策略耐药耐多药结核的治疗12 考虑做药敏试验的耐多药高危对象考虑做药敏试验的耐多药高危对象 复治失败和慢性病例，耐多药比例高达复治失败和慢性病例，耐多药比例高达80%80%以上以上 与耐多药病例密切接触的病人与耐多药病例密切接触的病人 在在DOTSDOTS下初治失败的病人下初治失败的病人 某些环境中的某些环境中的HIVHIV感染者的感染者的TBTB病人病人 其他复治病人其他复治病人 初治化疗初治化疗2 23 3个月仍阳性病人个月仍阳性病人耐药耐多药结核的治疗13 考虑做药敏试验的耐多药高危对象耐药耐多药结核的治疗13DR,MDR-TB可疑者病史特点n n病史特点病史特点病史特点病史特点：伴有的基础情况伴有的基础情况伴有的基础情况伴有的基础情况 1.1.患有与结核病相关疾病（患有与结核病相关疾病（患有与结核病相关疾病（患有与结核病相关疾病（HIVHIV、糖尿病，矽肺，肿瘤等）、糖尿病，矽肺，肿瘤等）、糖尿病，矽肺，肿瘤等）、糖尿病，矽肺，肿瘤等）伴结核中毒症状经处理难以缓解者。伴结核中毒症状经处理难以缓解者。伴结核中毒症状经处理难以缓解者。伴结核中毒症状经处理难以缓解者。2.2.长期使用激素或免疫抑制剂长期使用激素或免疫抑制剂长期使用激素或免疫抑制剂长期使用激素或免疫抑制剂 3.3.有有有有DRDR或或或或MDR-TBMDR-TB密切接触史，伴结核中毒症状密切接触史，伴结核中毒症状密切接触史，伴结核中毒症状密切接触史，伴结核中毒症状 4.4.社会生活不稳定，经济状况不佳，生活不规律、过劳、社会生活不稳定，经济状况不佳，生活不规律、过劳、社会生活不稳定，经济状况不佳，生活不规律、过劳、社会生活不稳定，经济状况不佳，生活不规律、过劳、精神创伤、营养不良、经抗炎，抗结核治疗仍伴持续呼吸精神创伤、营养不良、经抗炎，抗结核治疗仍伴持续呼吸精神创伤、营养不良、经抗炎，抗结核治疗仍伴持续呼吸精神创伤、营养不良、经抗炎，抗结核治疗仍伴持续呼吸道症状者。道症状者。道症状者。道症状者。如何发现？如何发现？耐药耐多药结核的治疗14DR,MDR-TB可疑者病史特点病史特点：伴有的基础情况如DR,MDR-TB病史特点n n无无无无TBTB病史者特点：病史者特点：病史者特点：病史者特点：有有有有DR-TBDR-TB，MDR-TBMDR-TB接触史接触史接触史接触史 呼吸道症状经抗炎，抗呼吸道症状经抗炎，抗呼吸道症状经抗炎，抗呼吸道症状经抗炎，抗TBTB治疗（治疗（治疗（治疗（2 2月）无效月）无效月）无效月）无效（S+S+）n n有有有有TBTB病史者（经过治疗）特点病史者（经过治疗）特点病史者（经过治疗）特点病史者（经过治疗）特点：有结核病反复治疗经历，迁延不愈者（特别是有结核病反复治疗经历，迁延不愈者（特别是有结核病反复治疗经历，迁延不愈者（特别是有结核病反复治疗经历，迁延不愈者（特别是正规治疗，执行正规治疗，执行正规治疗，执行正规治疗，执行DOTSDOTS较好地区）较好地区）较好地区）较好地区）呼吸道症状呼吸道症状呼吸道症状呼吸道症状经抗炎，抗经抗炎，抗经抗炎，抗经抗炎，抗TBTB治疗无效，并可除外其他非治疗无效，并可除外其他非治疗无效，并可除外其他非治疗无效，并可除外其他非TBTB疾病疾病疾病疾病耐药耐多药结核的治疗15DR,MDR-TB病史特点无TB病史者特点：耐药耐多药结核的提 示n n耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异性性性性-及时鉴别非常重要。及时鉴别非常重要。及时鉴别非常重要。及时鉴别非常重要。n n重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结核病的治疗而缓解核病的治疗而缓解核病的治疗而缓解核病的治疗而缓解n n最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的测定。测定。测定。测定。耐药耐多药结核的治疗16提 示耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别耐药结核病的诊断耐药结核病的诊断n n先决条件是首先确定结核病，才能通先决条件是首先确定结核病，才能通过（痰结核分枝杆菌培养过（痰结核分枝杆菌培养+，显示耐药，显示耐药后）诊断耐药结核病。后）诊断耐药结核病。n n也就是说必须在能够找出也就是说必须在能够找出DR,MDR结结核病可疑者和诊断结核病基础上方可核病可疑者和诊断结核病基础上方可诊断诊断耐药耐多药结核的治疗17耐药结核病的诊断先决条件是首先确定结核病，才能通过（痰结核分结核病治疗的随访应注意n n临床症状和胸部临床症状和胸部临床症状和胸部临床症状和胸部x-x-线检查对于治疗随访很有帮助，但线检查对于治疗随访很有帮助，但线检查对于治疗随访很有帮助，但线检查对于治疗随访很有帮助，但是这些信息只能定性，而不能定量。是这些信息只能定性，而不能定量。是这些信息只能定性，而不能定量。是这些信息只能定性，而不能定量。n n慢性阻塞性肺病，哮喘和结核导致的广泛肺部损伤慢性阻塞性肺病，哮喘和结核导致的广泛肺部损伤慢性阻塞性肺病，哮喘和结核导致的广泛肺部损伤慢性阻塞性肺病，哮喘和结核导致的广泛肺部损伤患者可能在结核病治疗整个过程甚至之后都会有症患者可能在结核病治疗整个过程甚至之后都会有症患者可能在结核病治疗整个过程甚至之后都会有症患者可能在结核病治疗整个过程甚至之后都会有症状。状。状。状。n n使用合理的评分系统，涂片和培养提供关于治疗结使用合理的评分系统，涂片和培养提供关于治疗结使用合理的评分系统，涂片和培养提供关于治疗结使用合理的评分系统，涂片和培养提供关于治疗结果的量化的信息果的量化的信息果的量化的信息果的量化的信息n n复发率与患者复发率与患者复发率与患者复发率与患者2 2月末培养阴转率有很大的相关性月末培养阴转率有很大的相关性月末培养阴转率有很大的相关性月末培养阴转率有很大的相关性耐药耐多药结核的治疗18结核病治疗的随访应注意临床症状和胸部x-线检查对于治疗随结结论论n nMDR-TB 是实验室诊断n nMDR-TB不能基于病史和临床表现诊断，然而治疗史和临床表现在确定可能患MDR-TB的病人中起着非常重要的作用耐药耐多药结核的治疗19结 论MDR-TB 是实验室诊断耐药耐多耐多药结核病的诊断诊断应极其慎重：诊断应极其慎重：诊断应极其慎重：诊断应极其慎重：需对病史、用药史、影像学、临床表现、检验结果等需对病史、用药史、影像学、临床表现、检验结果等加以仔细评估。加以仔细评估。病史及用药史：病史及用药史：病史及用药史：病史及用药史：n n将不规则化疗后持续或间断排菌者定为将不规则化疗后持续或间断排菌者定为MDRTBMDRTB。n n用过多种一线药物或至少已用用过多种一线药物或至少已用HRHR较久而仍排菌者定为较久而仍排菌者定为MDRTBMDRTB。n n凭排菌者的用药史而定为凭排菌者的用药史而定为MDRTBMDRTB，并由此将未用并由此将未用过的药物作为敏感药物制定新的化疗方案。过的药物作为敏感药物制定新的化疗方案。耐药耐多药结核的治疗20耐多药结核病的诊断诊断应极其慎重：耐药耐多药结核的治疗20注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：诊断诊断诊断诊断MDRTBMDRTB唯一可信的依据是测定患者唯一可信的依据是测定患者唯一可信的依据是测定患者唯一可信的依据是测定患者所排结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感试验所排结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感试验所排结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感试验所排结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感试验n n判断化疗失败的标准主要以细菌学为基础判断化疗失败的标准主要以细菌学为基础 2-3 2-3个月痰菌阳性不能判为失败；个月痰菌阳性不能判为失败；5-6 5-6个月痰菌阳性，就有可能失败了，如果确实是规则个月痰菌阳性，就有可能失败了，如果确实是规则服药的，那么很有可能是细菌已对正在用的药产生了服药的，那么很有可能是细菌已对正在用的药产生了耐受；耐受；对于持续或间歇痰菌阳性的人，应进一步作培养。对于持续或间歇痰菌阳性的人，应进一步作培养。n n正确对待耐药报告正确对待耐药报告.实验室可信程度不一，且会发生错误，应结合临床。实验室可信程度不一，且会发生错误，应结合临床。n nX X线检查病灶恶化也许是耐药的信号，但如果细菌学线检查病灶恶化也许是耐药的信号，但如果细菌学阴性，还要考虑是肺炎、肺栓塞或肺癌等其他疾病。阴性，还要考虑是肺炎、肺栓塞或肺癌等其他疾病。n n临床表现有症状，假如无细菌学或放射学方面的恶化，临床表现有症状，假如无细菌学或放射学方面的恶化，就不能判断是结核恶化。就不能判断是结核恶化。耐药耐多药结核的治疗21耐药耐多药结核的治疗21 1 1）根据胸片的病变变化，如已制定的方案有效继续使用，）根据胸片的病变变化，如已制定的方案有效继续使用，不换方案。不换方案。2 2）根据治疗经验选择可能的估计敏感药四种或四种以上）根据治疗经验选择可能的估计敏感药四种或四种以上3 3）继续原方案等待药敏结果）继续原方案等待药敏结果药敏未回报前或病人无痰可供的药敏未回报前或病人无痰可供的治疗选择治疗选择耐药耐多药结核的治疗22 药敏未回报前或病人无痰可供的治疗选择耐药耐药、耐多药方案制定理论依据耐药、耐多药方案制定理论依据n n多种药物联合应用，有利于各种作用机制不同的药多种药物联合应用，有利于各种作用机制不同的药发挥各自的杀菌、抑菌作用发挥各自的杀菌、抑菌作用n n使不同生长状态、不同繁殖速度的耐药菌处于多种使不同生长状态、不同繁殖速度的耐药菌处于多种敏感药的包围之中，有助于减少或消除病灶中耐药敏感药的包围之中，有助于减少或消除病灶中耐药菌的数量菌的数量n n采用细胞内、外具有协同作用的多药联合方式，发采用细胞内、外具有协同作用的多药联合方式，发挥协同和相加作用挥协同和相加作用n n含能穿透细胞膜和生物膜的药物，在治疗剂量范围，含能穿透细胞膜和生物膜的药物，在治疗剂量范围，相对提高细胞内外药物浓度，有利于发挥药物全面相对提高细胞内外药物浓度，有利于发挥药物全面抗菌作用抗菌作用n n长疗程治疗，有利于巩固强化期杀菌，灭菌成果和长疗程治疗，有利于巩固强化期杀菌，灭菌成果和发挥杀灭残余菌的作用发挥杀灭残余菌的作用耐药耐多药结核的治疗23耐药、耐多药方案制定理论依据多种药物联合应用，有利于各种作 在用药史、耐药监测数据和在用药史、耐药监测数据和/或药敏试验基础上制定化疗或药敏试验基础上制定化疗 方案。方案。方案中不用已经产生耐药的方案中不用已经产生耐药的H H、R R，不用对已耐药物有交不用对已耐药物有交叉耐药的药物。同类药不在同一方案中使用。叉耐药的药物。同类药不在同一方案中使用。如果证实吡嗪酰如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用。多数胺有效，应尽量全程使用。多数MDR-TBMDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。坚持敏感药物联合用药的原则，第一阶段含注射剂坚持敏感药物联合用药的原则，第一阶段含注射剂5 5种药种药物物6 6个月，第二阶段个月，第二阶段4 4种药物。种药物。合并合并HIVHIV或或AIDSAIDS者至少者至少6 6种药联合。种药联合。总疗程一般为总疗程一般为18182424个月，多数不少于个月，多数不少于2121个月（痰菌阴转个月（痰菌阴转或手或手术后治疗至少持续同一方案术后治疗至少持续同一方案1818个月）。个月）。采用每日用药。采用每日用药。当药敏试验结果与临床不符（与实验室沟通或重复做）或当药敏试验结果与临床不符（与实验室沟通或重复做）或无药敏试验时，结合既往史综合考虑，无药敏试验时，结合既往史综合考虑，选择至少选择至少4 4种敏感或未曾种敏感或未曾用过的药物。用过的药物。掌握和严密观察病人的不良反应情况并及时处理。掌握和严密观察病人的不良反应情况并及时处理。住院与不住院相结合。住院与不住院相结合。实施实施DOTDOT管理。管理。耐多药结核病化疗原则耐多药结核病化疗原则耐药耐多药结核的治疗24 在用药史、耐药监测数据和/或药敏试验基础上制定化疗设计治疗方案时注意事项：设计治疗方案时注意事项：有效药物的确定：药敏试验显示敏感药物，无该有效药物的确定：药敏试验显示敏感药物，无该有效药物的确定：药敏试验显示敏感药物，无该有效药物的确定：药敏试验显示敏感药物，无该药抗结核治疗失败史，无与该药耐药病人密切接触史，药抗结核治疗失败史，无与该药耐药病人密切接触史，药抗结核治疗失败史，无与该药耐药病人密切接触史，药抗结核治疗失败史，无与该药耐药病人密切接触史，同类病人耐药监测显示很少发生对该药耐药，该药在同类病人耐药监测显示很少发生对该药耐药，该药在同类病人耐药监测显示很少发生对该药耐药，该药在同类病人耐药监测显示很少发生对该药耐药，该药在本地区应用不普遍。本地区应用不普遍。本地区应用不普遍。本地区应用不普遍。不使用交叉耐药的药物：利福类药物具有高度的不使用交叉耐药的药物：利福类药物具有高度的不使用交叉耐药的药物：利福类药物具有高度的不使用交叉耐药的药物：利福类药物具有高度的交叉耐药，氟喹诺酮类具有可变性交叉耐药，在低代交叉耐药，氟喹诺酮类具有可变性交叉耐药，在低代交叉耐药，氟喹诺酮类具有可变性交叉耐药，在低代交叉耐药，氟喹诺酮类具有可变性交叉耐药，在低代的氟喹诺酮类出现耐药性时，高代仍表现敏感（体外的氟喹诺酮类出现耐药性时，高代仍表现敏感（体外的氟喹诺酮类出现耐药性时，高代仍表现敏感（体外的氟喹诺酮类出现耐药性时，高代仍表现敏感（体外试验）。氨基糖苷类和多肽类为单向交叉耐药。试验）。氨基糖苷类和多肽类为单向交叉耐药。试验）。氨基糖苷类和多肽类为单向交叉耐药。试验）。氨基糖苷类和多肽类为单向交叉耐药。耐药耐多药结核的治疗25设计治疗方案时注意事项：耐药耐多药结核的治疗25 排除对病人不安全药物：已知严重过敏反排除对病人不安全药物：已知严重过敏反应或难以控制的不耐受性，有严重不良应或难以控制的不耐受性，有严重不良反应包括可能引起肝、肾功能严重损反应包括可能引起肝、肾功能严重损害，耳聋、精神症状，及质量有问题或害，耳聋、精神症状，及质量有问题或不明的药物。不明的药物。预防监测和处理所选用药物的不良反应：预防监测和处理所选用药物的不良反应：提供血液生化、听力检测服务，治疗开提供血液生化、听力检测服务，治疗开始前临床实验室基线资料，对耐受性差始前临床实验室基线资料，对耐受性差的药物先分次给药、准备处理不良反应的药物先分次给药、准备处理不良反应的药物。的药物。耐药耐多药结核的治疗26 排除对病人不安全药物：已知严重过敏反 应或难以控制的不耐一般的治疗方法一般的治疗方法标准化治疗标准化治疗 同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方案治疗方案。（国家或地区有代表性的耐药监测资料而设计，案治疗方案。（国家或地区有代表性的耐药监测资料而设计，用于某一群体或同一类别的耐药患者）用于某一群体或同一类别的耐药患者）经验性治疗经验性治疗 未获得药敏结果，每一方案都根据病人个体以未获得药敏结果，每一方案都根据病人个体以前的抗结核治疗史和既往有代表性的耐药监测资料进行设计，前的抗结核治疗史和既往有代表性的耐药监测资料进行设计，根据随后获得的药敏试验结果进行调整。根据随后获得的药敏试验结果进行调整。个体化治疗个体化治疗 每个方案的设计都是根据每个病人既往抗结核每个方案的设计都是根据每个病人既往抗结核治疗史和药敏试验结果而确定，用于某个体。治疗史和药敏试验结果而确定，用于某个体。耐药耐多药结核的治疗27一般的治疗方法标准化治疗 同一组或同一类别的所有病人使用同WHO WHO 抗结核药物分组抗结核药物分组药物种类药物种类药物种类药物种类药物名称（药物缩写）药物名称（药物缩写）药物名称（药物缩写）药物名称（药物缩写）第一组：一线口服抗结核药物第一组：一线口服抗结核药物第一组：一线口服抗结核药物第一组：一线口服抗结核药物异烟肼（异烟肼（异烟肼（异烟肼（H H H H）；利福平（）；利福平（）；利福平（）；利福平（R R R R）；乙胺丁醇）；乙胺丁醇）；乙胺丁醇）；乙胺丁醇（EMBEMBEMBEMB）；吡嗪酰胺（）；吡嗪酰胺（）；吡嗪酰胺（）；吡嗪酰胺（PZAPZAPZAPZA）第二组：注射用抗结核药物第二组：注射用抗结核药物第二组：注射用抗结核药物第二组：注射用抗结核药物链霉素（链霉素（链霉素（链霉素（SmSmSmSm）；卡那霉素（）；卡那霉素（）；卡那霉素（）；卡那霉素（KmKmKmKm）；丁胺卡那）；丁胺卡那）；丁胺卡那）；丁胺卡那霉素（霉素（霉素（霉素（AMKAMKAMKAMK）；）；）；）；卷曲霉素（卷曲霉素（卷曲霉素（卷曲霉素（CmCmCmCm）；）；）；）；紫霉素（紫霉素（紫霉素（紫霉素（ViViViVi）第三组：氟喹诺酮类药物第三组：氟喹诺酮类药物第三组：氟喹诺酮类药物第三组：氟喹诺酮类药物环丙沙星（环丙沙星（环丙沙星（环丙沙星（CfxCfxCfxCfx）；氧氟沙星（）；氧氟沙星（）；氧氟沙星（）；氧氟沙星（OfxOfxOfxOfx）；左氧）；左氧）；左氧）；左氧氟沙星（氟沙星（氟沙星（氟沙星（Lfx);Lfx);Lfx);Lfx);莫西沙星（莫西沙星（莫西沙星（莫西沙星（MfxMfxMfxMfx）；加替沙星）；加替沙星）；加替沙星）；加替沙星（GfxGfxGfxGfx）第四组：口服抑菌二线抗结核第四组：口服抑菌二线抗结核第四组：口服抑菌二线抗结核第四组：口服抑菌二线抗结核药物药物药物药物乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（EtoEtoEtoEto）；丙硫异烟胺（；丙硫异烟胺（；丙硫异烟胺（；丙硫异烟胺（PtoPtoPtoPto）；）；）；）；环丝氨（环丝氨（环丝氨（环丝氨（CsCsCsCs）；特立齐酮（特立齐酮（特立齐酮（特立齐酮（TrdTrdTrdTrd）；对氨基水；对氨基水；对氨基水；对氨基水杨酸（杨酸（杨酸（杨酸（PASPASPASPAS）；）；）；）；氨硫脲（氨硫脲（氨硫脲（氨硫脲（ThThThTh）第五组：疗效不确切的抗结核第五组：疗效不确切的抗结核第五组：疗效不确切的抗结核第五组：疗效不确切的抗结核药物药物药物药物氯法齐明（氯法齐明（氯法齐明（氯法齐明（CfzCfzCfzCfz）；阿莫西林；阿莫西林；阿莫西林；阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸（Amx/ClvAmx/ClvAmx/ClvAmx/Clv）；克拉霉素（）；克拉霉素（）；克拉霉素（）；克拉霉素（ClrClrClrClr）；）；）；）；利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺（LzdLzdLzdLzd）耐药耐多药结核的治疗28WHO 抗结核药物分组药物种类药物名称（药物缩写）第一组：一 抗结核药物分组一线一线一线一线抗生素抗生素抗生素抗生素 HH R R Z Z E E注射用药物注射用药物注射用药物注射用药物 SMSM KMKM AMKAMK CMCM喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物 CPXCPX环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 OFXOFX氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星 LFXLFX左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙星星星星 MFXMFX莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星 GFXGFX加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星 二线抗生素二线抗生素二线抗生素二线抗生素疗效不确切的药物疗效不确切的药物疗效不确切的药物疗效不确切的药物 PASPAS对氨水杨对氨水杨对氨水杨对氨水杨酸钠酸钠酸钠酸钠 CSCS环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸 EtoEto乙硫异烟乙硫异烟乙硫异烟乙硫异烟胺胺胺胺/Pto/Pto丙硫异丙硫异丙硫异丙硫异烟胺烟胺烟胺烟胺未被推荐为常规用未被推荐为常规用未被推荐为常规用未被推荐为常规用药药药药(氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素/克克克克拉维酸拉维酸拉维酸拉维酸,氨苯吩嗪氨苯吩嗪氨苯吩嗪氨苯吩嗪,克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素)耐药耐多药结核的治疗29 抗结核药物分组一线抗生素H注射用药物SM喹诺酮类药物CP用一线药物治疗不同耐药的疗效用一线药物治疗不同耐药的疗效n n初始耐药初始耐药初始耐药初始耐药：结核病人耐单药的治愈率是：结核病人耐单药的治愈率是：结核病人耐单药的治愈率是：结核病人耐单药的治愈率是94.25%94.25%94.25%94.25%，耐多药是，耐多药是，耐多药是，耐多药是88.7%88.7%88.7%88.7%，n n获得性耐药获得性耐药获得性耐药获得性耐药：结核病人耐单药的治愈率是：结核病人耐单药的治愈率是：结核病人耐单药的治愈率是：结核病人耐单药的治愈率是92.1%92.1%92.1%92.1%，耐多药，耐多药，耐多药，耐多药是是是是60.5%60.5%60.5%60.5%。n n原发或初始耐多药原发或初始耐多药原发或初始耐多药原发或初始耐多药临床上仍可使用标准的初治或复治涂阳方案，但以每日临床上仍可使用标准的初治或复治涂阳方案，但以每日临床上仍可使用标准的初治或复治涂阳方案，但以每日临床上仍可使用标准的初治或复治涂阳方案，但以每日用药为宜用药为宜用药为宜用药为宜n n获得性耐多药获得性耐多药获得性耐多药获得性耐多药发生于已使用抗结核药物的病人中，用药时间超过一个发生于已使用抗结核药物的病人中，用药时间超过一个发生于已使用抗结核药物的病人中，用药时间超过一个发生于已使用抗结核药物的病人中，用药时间超过一个月，主要从二线药物或其他有抗结核作用的抗菌素中选择月，主要从二线药物或其他有抗结核作用的抗菌素中选择月，主要从二线药物或其他有抗结核作用的抗菌素中选择月，主要从二线药物或其他有抗结核作用的抗菌素中选择耐药耐多药结核的治疗30用一线药物治疗不同耐药的疗效初始耐药：结核病人耐单药的治愈率耐多药项目标准化方案n n6Km/CmLfxPtoPASZ/18LfxPtoPASZ我国推荐方案我国推荐方案n n6Am（Km/Cm）Lfx（Ofx）P（Cs）ZPto(E)/18LfxPZPto（E）耐药耐多药结核的治疗31耐多药项目标准化方案6 Km/Cm Lfx Pto PAS 广泛耐药治疗方案广泛耐药治疗方案n n首选莫西沙星，全程使用n n选择一种相对敏感的注射剂，注射时间可根据病情延长至12个月n n使用可能有效的一组或四组药物和第5组药物组成方案n n如果对低浓度INH耐药，也可采用大剂量INH（16-20/）。n n综合治疗，如病情允许可手术、介入等耐药耐多药结核的治疗32广泛耐药治疗方案首选莫西沙星，全程使用耐药耐多药结核的治疗3治疗期间方案的调整治疗期间方案的调整指征：n n对药物不能耐受n n严重不良反应n n药敏试验结果提示方案有缺陷 方案调整必须最终符合化疗原则，必须经过集体讨论耐药耐多药结核的治疗33治疗期间方案的调整指征：耐药耐多药结核的治疗33病人治疗标准病人治疗标准确诊的耐多药（至少H R耐药）肺结核病人 无肝肾、血液系统功能异常 同意签署知情同意书耐药耐多药结核的治疗34病人治疗标准确诊的耐多药（至少H R耐药）肺结核病人 耐药耐耐药耐多药结核的治疗培训ppt课件35 药物药物 体重体重 70 kg左氧氟沙星左氧氟沙星(Lfx)750 mg/日日 750 mg/日日 750 mg 7501000 mg/日日(250,500 mg)乙硫异烟胺乙硫异烟胺(Eto)1520 mg/kg日日 500 mg 日日 750 7501000 mg日日(250 mg)丙硫异烟胺丙硫异烟胺(Pto)1520 mg/kg 日日 500 mg日日 75 0 7501000 mg日日(250 mg)环丝氨酸环丝氨酸(Cs)1520 mg/kg日日 500 mg 日日 750 7501000 mg日日(250 mg)对氨基水杨酸对氨基水杨酸 150 mg/kg日日 8 g 日日 8 g日日 8 g日日(PAS)(4 g 每袋每袋)耐药耐多药结核的治疗36 药物 标准化方案标准化方案6ZKm/CmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPASn n2个阶段注射期注射期治疗的前治疗的前6个月个月非注射期非注射期接下来的接下来的18个月个月每周每周6天天服用口服药服用口服药（不包括注射剂（不包括注射剂)每天服药每天服药5种药物种药物(根据根据DST结果结果)(包括一种注射包括一种注射剂剂)耐药耐多药结核的治疗37标准化方案6 Z Km/Cm Lfx Pto PAS/1n n注射剂使用阶段：注射剂使用阶段：注射剂使用阶段：注射剂使用阶段：KmKmKmKm、LfxLfxLfxLfx、为每日用药、为每日用药、为每日用药、为每日用药1 1 1 1次，次，次，次，Z Z Z Z、PASPASPASPAS、PtoPtoPtoPto每日用药每日用药每日用药每日用药3 3 3 3次；次；次；次；n n非注射剂使用阶段：非注射剂使用阶段：非注射剂使用阶段：非注射剂使用阶段：Z Z Z Z、LfxLfxLfxLfx、PtoPtoPtoPto、PAS PAS PAS PAS。药物用法同。药物用法同。药物用法同。药物用法同注射剂使用阶段；注射剂使用阶段；注射剂使用阶段；注射剂使用阶段；n nPtoPtoPtoPto应从小剂量（应从小剂量（应从小剂量（应从小剂量（250mg250mg250mg250mg）开始使用，）开始使用，）开始使用，）开始使用，3 3 3 35 5 5 5天后逐渐加大天后逐渐加大天后逐渐加大天后逐渐加大至足量（至足量（至足量（至足量（750mg750mg750mg750mg）；）；）；）；n n如选链霉素使用前应皮试如选链霉素使用前应皮试如选链霉素使用前应皮试如选链霉素使用前应皮试 。耐药耐多药结核的治疗38注射剂使用阶段：Km、Lfx、为每日用药1次，Z、PAS、不良反不良反不良反不良反应应应应名称名称名称名称可疑可疑可疑可疑药药药药物物物物恶恶恶恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻丙硫异烟胺，丙硫异烟胺，丙硫异烟胺，丙硫异烟胺，对对对对氨基水氨基水氨基水氨基水杨杨杨杨酸，乙胺丁醇，吡酸，乙胺丁醇，吡酸，乙胺丁醇，吡酸，乙胺丁醇，吡嗪酰嗪酰嗪酰嗪酰胺胺胺胺胃炎胃炎胃炎胃炎 对对对对氨基水氨基水氨基水氨基水杨杨杨杨酸，丙硫异烟胺酸，丙硫异烟胺酸，丙硫异烟胺酸，丙硫异烟胺电电电电解解解解质质质质紊乱紊乱紊乱紊乱卷曲霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，丁胺卡那霉素，链链链链霉素霉素霉素霉素外周神外周神外周神外周神经经经经炎炎炎炎环丝环丝环丝环丝氨酸，异烟氨酸，异烟氨酸，异烟氨酸，异烟肼肼肼肼，氟，氟，氟，氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类，链链链链霉素，丁胺卡霉素，丁胺卡霉素，丁胺卡霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，那霉素，卷曲霉素，那霉素，卷曲霉素，那霉素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫异烟胺乙胺丁醇，丙硫异烟胺乙胺丁醇，丙硫异烟胺乙胺丁醇，丙硫异烟胺耳耳耳耳聋聋聋聋 链链链链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素精神症状精神症状精神症状精神症状 环丝环丝环丝环丝氨酸，异烟氨酸，异烟氨酸，异烟氨酸，异烟肼肼肼肼，氟，氟，氟，氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类，丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺抑郁抑郁抑郁抑郁环丝环丝环丝环丝氨酸，氟氨酸，氟氨酸，氟氨酸，氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类，丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺丙硫异烟胺甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症对对对对氨基水氨基水氨基水氨基水杨杨杨杨酸，丙硫异烟胺酸，丙硫异烟胺酸，丙硫异烟胺酸，丙硫异烟胺惊厥惊厥惊厥惊厥环丝环丝环丝环丝氨酸，异烟氨酸，异烟氨酸，异烟氨酸，异烟肼肼肼肼，氟，氟，氟，氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类肝炎肝炎肝炎肝炎 吡吡吡吡嗪酰嗪酰嗪酰嗪酰胺，胺，胺，胺，对对对对氨基水氨基水氨基水氨基水杨杨杨杨酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类肾肾肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭 链链链链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素视视视视神神神神经经经经炎炎炎炎 乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇关关关关节节节节痛痛痛痛 吡吡吡吡嗪酰嗪酰嗪酰嗪酰胺，氟胺，氟胺，氟胺，氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类过过过过敏敏敏敏链链链链霉素，卷曲霉素，利福平等霉素，卷曲霉素，利福平等霉素，卷曲霉素，利福平等霉素，卷曲霉素，利福平等耐药耐多药结核的治疗39不良反应名称可疑药物恶心、呕吐、腹泻丙硫异烟胺，对氨基水杨酸药物替代原则药物替代原则n n标准方案中的口服药物需替代时，在项目提供的药物标准方案中的口服药物需替代时，在项目提供的药物标准方案中的口服药物需替代时，在项目提供的药物标准方案中的口服药物需替代时，在项目提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物，中选择敏感或可能敏感的药物，中选择敏感或可能敏感的药物，中选择敏感或可能敏感的药物，如乙胺丁醇如乙胺丁醇如乙胺丁醇如乙胺丁醇和对氨基和对氨基和对氨基和对氨基水杨酸水杨酸水杨酸水杨酸(PAS)(PAS)(PAS)(PAS)。n n卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。n n药物的替代需经地市专家小组讨论确定。药物的替代需经地市专家小组讨论确定。药物的替代需经地市专家小组讨论确定。药物的替代需经地市专家小组讨论确定。耐药耐多药结核的治疗40药物替代原则标准方案中的口服药物需替代时，在项目提供的药物中治疗监测治疗监测耐药耐多药结核的治疗41治疗监测耐药耐多药结核的治疗41监测频率监测频率痰涂片、培养、肝功能（包括尿酸）、体重痰涂片、培养、肝功能（包括尿酸）、体重痰涂片、培养、肝功能（包括尿酸）、体重痰涂片、培养、肝功能（包括尿酸）、体重治疗前治疗前1 1次；注射期每月次；注射期每月1 1次，非注射期每两个月次，非注射期每两个月1 1次；次；治疗前检测一次乙肝标志物治疗前检测一次乙肝标志物肾功能、血尿常规、电解质（钾、镁、钙等）肾功能、血尿常规、电解质（钾、镁、钙等）肾功能、血尿常规、电解质（钾、镁、钙等）肾功能、血尿常规、电解质（钾、镁、钙等）注射期每月注射期每月1 1次；非注射期由地市专家小组确定检查的频率；次；非注射期由地市专家小组确定检查的频率；胸片胸片胸片胸片：治疗前治疗前1 1次；以后每次；以后每6 6个月个月1 1次；次；TSHTSH（促甲状腺激素）：治疗前（促甲状腺激素）：治疗前1 1次；使用丙硫异烟胺或次；使用丙硫异烟胺或PASPAS时时每每6 6月检查月检查1 1次；有甲状腺功能减退症状或体征时每月检查次；有甲状腺功能减退症状或体征时每月检查1 1次；次；听力、视力、视野与色觉听力、视力、视野与色觉听力、视力、视野与色觉听力、视力、视野与色觉：治疗前：治疗前1 1次；由地市专家小组确次；由地市专家小组确定治疗后检查的频率；定治疗后检查的频率；耐药耐多药结核的治疗42监测频率 痰涂片、培养、肝功能（包括尿酸）、体重耐药耐监测时间及频率监测时间及频率治治治治疗疗月份月份月份月份监测项监测项目目目目0 01 12 23 34 45 56 68 8101012121 14 416161818202022222424痰涂片痰涂片痰涂片痰涂片 痰培养痰培养痰培养痰培养 肝功能肝功能肝功能肝功能 肾肾功能功能功能功能 血尿常血尿常血尿常血尿常规规 电电解解解解质质 胸片胸片胸片胸片 TSHTSH 听力听力听力听力 视视野与色野与色野与色野与色觉觉 体重体重体重体重 耐药耐多药结核的治疗43监测时间及频率治疗月份0123456810121416182n疗效评价疗效评价耐药耐多药结核的治疗44耐药耐多药结核的治疗44治疗转归治疗转归治愈治愈治愈治愈：符合下列条件之一者：符合下列条件之一者：符合下列条件之一者：符合下列条件之一者：n n病人完成了疗程，在疗程的后病人完成了疗程，在疗程的后病人完成了疗程，在疗程的后病人完成了疗程，在疗程的后12121212个月，至少个月，至少个月，至少个月，至少5 5 5 5次连续痰培养阴性，每次间隔至少次连续痰培养阴性，每次间隔至少次连续痰培养阴性，每次间隔至少次连续痰培养阴性，每次间隔至少30303030天；天；天；天；n n病人完成了疗程，在疗程的后病人完成了疗程，在疗程的后病人完成了疗程，在疗程的后病人完成了疗程，在疗程的后12121212个月，仅有个月，仅有个月，仅有个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续最少连续最少连续最少连续3 3 3 3次的阴性培养结果，其间隔至少次的阴性培养结果，其间隔至少次的阴性培养结果，其间隔至少次的阴性培养结果，其间隔至少30303030天：且不伴有临床症状的加重。天：且不伴有临床症状的加重。天：且不伴有临床症状的加重。天：且不伴有临床症状的加重。完成治疗完成治疗完成治疗完成治疗：病人完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果病人完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果病人完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果病人完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后（即在治疗的最后（即在治疗的最后（即在治疗的最后12121212个月痰培养的次数少于个月痰培养的次数少于个月痰培养的次数少于个月痰培养的次数少于5 5 5 5次），不符合治愈的标准；次），不符合治愈的标准；次），不符合治愈的标准；次），不符合治愈的标准；耐药耐多药结核的治疗45治疗转归 治愈：符合下列条件之一者：耐药耐多药结核的治疗转归治疗转归失败失败失败失败：符合下列条件之一者：符合下列条件之一者：符合下列条件之一者：符合下列条件之一者：n n 治疗的最后治疗的最后治疗的最后治疗的最后12121212个月个月个月个月5 5 5 5次痰培养中有两次或两次次痰培养中有两次或两次次痰培养中有两次或两次次