气喘防治新知课件

健康纪念日系列演讲气喘防治新知简介介近年来医学界已经了解了遗传性过敏病基本上乃是一种与多重基因遗传有关的慢性过敏性发炎反应。此炎症反应会因受到各种诱发因素的激发造成临床上的过敏发作，而其发作的部位则与其所遗传到的各别器官异常有密切的关系。简介介当此炎症反应发生于支气管时我们称之为气喘病气喘病,发生于鼻腔、眼结膜时称之为过敏性鼻敏性鼻结膜炎膜炎，发生于胃肠时称之为过敏性胃敏性胃肠炎炎，而当其发生于皮肤时我们称之为异位性皮肤炎异位性皮肤炎。台台湾孩童孩童异位性疾病的盛行率位性疾病的盛行率(7-15岁孩童孩童)6.92%6.79%2.30%2.32%荨麻疹麻疹5.82%3.84%1.23%1.43%异位性位性皮皮肤炎炎33.53%20.67%7.84%过敏性敏性鼻炎鼻炎10.79%5.80%5.08%1.30%气喘喘1994年年1991年年1985年年1974年年异位性位性疾病疾病Dramatic rise in asthma incidences in TaiwanTaipei Times January 15,2006Taipei Times January 15,2006Child and Adult Asthma PrevalenceUnited States,1980-200712-MonthLifetime Child Adult Source:National Health Interview Survey;CDC National Center for Health StatisticsCurrentReduction in Asthma Mortality in Taiwan(/100,000)8.22.4LuCheng K et al,J Formosan Med Assoc 2003:102:534-538LuCheng K et al,J Formosan Med Assoc 2003:102:534-538气喘的流行喘的流行气喘是全世界最普遍的慢性病之一，在儿童有逐渐增加的趋势许多气喘病患患有气喘而不自知诊断不足、治疗不当、卫生教育不足常是气喘控制不好的主要原因气喘的成因喘的成因真正的原因还不明和过敏体质与遗传有关可因为呼吸道感染、药物使用、外在过敏原刺激而诱发自主神经调控异常哮喘如何哮喘如何发发生生诱发诱发因素因素(allergen,virus,(allergen,virus,chemical)chemical)黏膜黏膜肿胀肿胀,分泌粘液分泌粘液体体质质(遗传遗传因子因子)呼吸道肌肉收呼吸道肌肉收缩缩呼吸道慢性发炎呼吸道反应过强呼吸道狭窄(哮喘发作)Trigger(allergen,exercise,cold)反复发作的呼吸道气流阻流阻滞病变inflammationhypereactivity过敏症敏症状-冰山一角冰山一角气喘症喘症状气道收道收缩阻塞阻塞气管管过度敏感度敏感气管慢性管慢性发炎炎气喘发作时的支气管n正常的支气管n气喘发作自主神经调控异常过敏原诱发因素过敏原刺激巨大细胞分泌组织胺及其他激素急性期急性期慢性期慢性期气道再塑道再塑现象象受到嗜伊红性白血球及细胞激素的作用,造成气管发炎及黏膜细胞受损长期发炎诱发平滑肌增生及纤维母细胞活化进而造成气道壁变形形成形成气喘的危喘的危险因素因素个人因素人因素l遗传l过敏体敏体质l呼吸道呼吸道过度反度反应性性l性性别l种族族环境因素境因素l室室内、外、外过敏原敏原l职业性性过敏原敏原l抽烟抽烟l空空气污染染l呼吸道感染呼吸道感染l社社会经济l饮食、食、药物物l肥胖肥胖诱发气喘喘发作的危作的危险因素因素过敏原敏原空空气污染物染物呼吸道感染呼吸道感染运动、过度度换气气候候变化化二二氧化硫化硫食物、添加物、食物、添加物、药物物气喘的症喘的症状反复性的咳嗽、喘鸣、胸闷、呼吸困常在夜晚发生或夜晚特别严重症状随着季节变换常有个人或家族过敏史下列情形时考虑有气喘曾有喘鸣或反复出现喘鸣曾有明显之夜间咳嗽曾经运动后咳嗽或喘鸣接触污染空气、烟、蟑螂、有毛动物或花粉会有咳嗽、胸闷或喘鸣一有感冒即感胸闷或久咳不愈超过10天服用气喘药物后症状迅速改善感冒与气喘感感 冒冒气 喘喘1-2周自然痊愈久咳不愈终日咳嗽早晚明显咳嗽常因病毒造成包括过敏原,病毒,诱发物气喘的喘的诊断病史病史病史病史与与症症症症状状个个人及家族人及家族人及家族人及家族过过敏史敏史敏史敏史理理理理学检查学检查肺功能肺功能肺功能肺功能检查检查支支支支气气管激管激管激管激发试验发试验过过敏原敏原敏原敏原检测检测肺量肺量肺量肺量仪测试仪测试尖峰吐尖峰吐尖峰吐尖峰吐气气流速流速流速流速测试测试支支气管管扩张剂试验支支气管激管激发试验Measuring Airway Responsiveness气喘病喘病诊断的确定的确定气气喘的症喘的症喘的症喘的症状状不是不是不是不是气气喘病喘病喘病喘病肺量肺量肺量肺量仪测试仪测试FEVFEV1 1/FVC/FVC 正常的最低正常的最低正常的最低正常的最低值值FEVFEV1 1/FVC/FVC 25mg/ml25mg/ml或相似的或相似的或相似的或相似的检查检查支支支支气气管激管激管激管激发试验发试验使用乙二型刺激使用乙二型刺激使用乙二型刺激使用乙二型刺激剂剂后后后后再作肺量再作肺量再作肺量再作肺量仪测试仪测试FEVFEV1 1改善改善改善改善 12%12%且且且且数值数值 200 ml200 mlFEV1FEV1改善改善改善改善12%12%且且且且数值数值200 ml20%20%PC20PC20 25mg/m25mg/ml l或相似的或相似的或相似的或相似的检查检查确定确定确定确定诊断为气诊断为气喘喘喘喘控制气喘的治疗原则1.1.培养病人与医生伙伴关系2.2.辨识及减少危险因子的暴露3.3.评估,治疗及监测气喘4.4.气喘恶化的处理5.5.特别考虑Gina 2006如何控制哮喘病病患教育环境控制拟定治疗计划 1)客观评估 2)药物治疗计划气喘的控制:1)病患教育认识及去除诱发因子了解症状并评估严重度熟知所使用药物及建立治疗计划熟悉哮喘发作之处理方法与医师密切连系配合气喘的控制:2)避免过敏原及刺激物气喘的控制 3)拟定治疗计划藉由定期藉由定期,客客观观的的评评估估,拟拟定治定治疗计疗计划划;以达到以以达到以下目的下目的:1)评估病情的估病情的严重度重度:早期侦测,早期治疗 2)监测治治疗的成效的成效:对症状的改变,给予适当的治疗 3)了解病情了解病情,达到自我照达到自我照护:了解在何种状况下,应寻求医师的帮助气喘之治疗计划-监测肺功能目的目的:让让患者了解症患者了解症状并状并评评估估严严重度重度方法方法 1)1)定期定期评评估估:尖峰呼尖峰呼气气流流速速计计(绿绿,黄黄,红红灯灯区区)2)2)门诊门诊追踪追踪:检视检视居家居家peak flow meter,peak flow meter,症症状状,药药物使用物使用,雾气雾气治治疗疗的技的技术术,环环境控制的境控制的问题问题气喘之治疗计划:药物治疗长期的治疗计划:1.1.协助患者了解什么时候该使用什么药物2.2.气喘恶化的处理计划3.3.了解何时该就医治疗治疗计划照会专家,评估成效曾有几乎致命性的曾有几乎致命性的气气喘喘发发作作(呼吸衰竭呼吸衰竭)气气喘的喘的诊断诊断有有问题问题患者患者对气对气喘喘药药物的反物的反应应不佳不佳需使用第三需使用第三阶阶以上的治以上的治疗疗才可控制才可控制气气喘喘有有环环境控制境控制,减减敏治敏治疗疗,戒戒烟烟,药药物副作用物副作用,或或顺应顺应性性不佳等不佳等问题问题气喘之治疗计划规律的运动游泳网球散步慢跑携带药物Astra:Far away from asthma气喘的治疗气喘气喘严严重度会随重度会随时间时间改改变变，而且也，而且也应该应该考考虑虑对对治治疗疗的反的反应应气喘治气喘治疗疗不不应应只只强调强调气喘气喘严严重程度重程度，而是而是应应该该看控制看控制GINAGINA建建议议根据根据气喘控制程度气喘控制程度分分类类并决定并决定治治疗阶级疗阶级慢性气喘严重度的分级可分可分4级级白天症状白天症状夜间症状夜间症状尖峰呼气流速尖峰呼气流速(%个人最佳值个人最佳值)尖峰呼气流速尖峰呼气流速变异度变异度第一级：第一级：轻度间歇性轻度间歇性1/周 80%1/周2/月PEF 80%20-30%第三级：第三级：中度持续性中度持续性每天1/周PEF 60-80%30%第四级：第四级：重度持续性重度持续性持续经常PEF 30%指指 标标控制良好控制良好(每一项皆符合)部分控制部分控制(任一星期发生任一项)控制不佳控制不佳 日间症状无(每星期2次)每星期2次任一星期发生部分控制 五项中的三项活动受限程度无有夜间症状/睡眠中断无有急救药物使用无(每星期1000微克Budensonide(扑灭可)200-400微克 400-800微克 800微克Fluticasone（辅舒酮）100-250微克 250-500微克 500微克小孩药物 低剂量 中剂量 高剂量Beclomethasone diproprionate 100-400微克 400-800微克 800微克Budesonide 100-200微克 200-400微克 400微克Fluticasone 100-200微克 200-500微克 500微克步步骤三三低低剂量量吸入型吸入型类固醇固醇加上加上长效型交感神效型交感神经兴奋剂其他其他选择l中中剂量量吸入型吸入型类固醇固醇l低低剂量量吸入型吸入型类固醇固醇加上加上白三白三烯受体拮抗受体拮抗剂l低低剂量量吸入型吸入型类固醇固醇加上加上长效型茶效型茶碱2-agonistGlucocorticoid receptorBronchodilationCorticosteroidAnti-inflammatory effects2-adrenoceptorAdapted from Barnes 2002Corticosteroids andCorticosteroids and 2 2-adrenoceptoradrenoceptor agonists can agonists can interactinteractPJ barnes ERJ 2002,19:182-91.The science of combination synergy步步骤四四中、高中、高剂量量吸入型吸入型类固醇固醇加上加上长效型交感神效型交感神经兴奋剂可再加上可再加上l白三白三烯受体拮抗受体拮抗剂l长效型茶效型茶碱步步骤五五可再加上可再加上l口服口服类固醇固醇l抗抗免疫球蛋白免疫球蛋白E抗体抗体抗组织胺短效型抗组织胺会使痰变浓稠而不易咳出，在急性气喘发作时，最好避免使用长效型抗组织胺使用于合并过敏性鼻炎的气喘病人，可以同时改善鼻炎和气喘的症状化痰剂口服化痰剂有可能可以让痰液稀释，促进排痰，防止呼吸道更严重的阻塞，但疗效不大确定吸入性化痰剂可能引起支气管痉挛，在急性发作时应尽量避免使用气喘之自我喘之自我评估及估及急性急性发作作时处置置自我自我评估气喘估气喘严重度重度症状：胸闷，咳嗽，喘鸣声，呼吸困难肺功能测量：尖峰呼气流速计 80%:安全 6080%:必须提高警觉 30分嘴唇或指甲发紫下列情形，病人下列情形，病人应立即送立即送医：1.有可能气喘病严重到会死亡的高危险群病人。2.急性发作严重，峰速值小于最佳值的60%且在吸入速效支气管扩张剂后未见改善3.使用速效支气管扩张剂不能立即见效，或虽有改善，但药效却无法持续3小时以上。4.使用皮质类固醇之后2-6小时仍未见改善。5.病情进一步恶化。气喘治喘治疗的目的目标很少很少很少很少(理想理想理想理想状况状况无无无无)慢性症慢性症慢性症慢性症状状，包括夜，包括夜，包括夜，包括夜间间症症症症状状很少很少很少很少(不常不常不常不常)急性急性急性急性发发作作作作不需至急不需至急不需至急不需至急诊诊室求室求室求室求诊诊很少使用乙二型交感神很少使用乙二型交感神很少使用乙二型交感神很少使用乙二型交感神经兴奋剂经兴奋剂任何活任何活任何活任何活动动皆不受限制，包括皆不受限制，包括皆不受限制，包括皆不受限制，包括运动运动尖峰吐尖峰吐尖峰吐尖峰吐气气流速流速流速流速(PEF)(PEF)变异变异20%20%(接近接近接近接近)正常的尖峰吐正常的尖峰吐正常的尖峰吐正常的尖峰吐气气流速流速流速流速(PEF)(PEF)很少很少很少很少(或无或无或无或无)药药物物物物导导致的不良反致的不良反致的不良反致的不良反应应监测维持持气喘的控制喘的控制尖峰吐尖峰吐气流速流速气喘控制喘控制测验(Asthma Control Test)监测肺功能肺功能-尖峰吐尖峰吐气流速流速目的目的:让让患者了解症患者了解症状并评状并评估估严严重度重度Managing Asthma:Sample Asthma Action Plan Describes medicines Describes medicines to use and actions to to use and actions to taketakeNational Heart,Blood,and Lung Institute Expert Panel Report 3(EPR 3):Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.NIH Publication no.08-4051,2007.80%:安全安全6080%:必必须提高警提高警觉Managing Asthma:Peak Flow Chart People with People with moderate or moderate or severe asthma severe asthma should take should take readings:readings:l lEvery morningEvery morningl lEvery eveningEvery eveningl lAfter an After an exacerbationexacerbationl lBefore inhaling Before inhaling certain certain medicationsmedicationsSource:“What You and Your Family Can Do About Asthma”by the Global Initiative For Asthma Created and funded by NIH/NHLBI你的气喘控制及格你的气喘控制及格吗？一分一分钟小小测验立即告立即告诉你你什什么是是气喘控制喘控制测验(ACT)?气喘控制气喘控制气喘控制气喘控制测验测验（Asthma Control TestAsthma Control TestTMTM，简简简简称称称称ACTACT）为为全球流通的气喘全球流通的气喘全球流通的气喘全球流通的气喘监测监测工具工具工具工具使用容易、操作使用容易、操作使用容易、操作使用容易、操作简单简单且能反映出且能反映出且能反映出且能反映出过过去一个月您气喘的去一个月您气喘的去一个月您气喘的去一个月您气喘的控制情况控制情况控制情况控制情况经过经过国外国外国外国外严谨严谨的的的的临临床研究床研究床研究床研究测试测试，此，此，此，此测验结测验结果与医果与医果与医果与医师评师评估、以及肺功能估、以及肺功能估、以及肺功能估、以及肺功能检查检查之之之之间间都有相都有相都有相都有相对应对应的关系的关系的关系的关系，表示气，表示气，表示气，表示气喘控制喘控制喘控制喘控制测验测验之之之之分数不分数不分数不分数不仅仅可靠、有效、且能成可靠、有效、且能成可靠、有效、且能成可靠、有效、且能成为为未来未来未来未来处处方方方方调调整上的参考整上的参考整上的参考整上的参考是您与医是您与医是您与医是您与医师师之之之之间简间简易的沟通平台易的沟通平台易的沟通平台易的沟通平台ACT计分板分板 病人获得的气喘控制分数n n 全面控制=25n n 控制良好=20 到 24n n 控制欠佳=15-19n n 未获控制=1420以下以下20-2425病人如何使用ACT?可在家做气喘评估之用(可可选选每月的最后一天每月的最后一天)病人可得知气喘分数，并对其气喘控制成效有客观的评估让病人有能力为其气喘寻求完全的控制成效横向或纵向数据都能与医师分享及探讨集合一年的总表来探讨其与环境的变异度GINA指引中气喘控制的目标无日间症状(每周两次以下)日常活动(包括运动)不受限制无夜间症状、不因气喘而醒来无需使用急救缓解型药物(每周两次以下)正常或接近正常的肺功能无急性发作气喘成功处置之目标达到并且维持症状的控制维持正常活动(含运动)尽可能维持正常肺功能避免气喘急性恶化避免气喘药物引起的副作用避免因气喘死亡我们需要清楚的目标引导治疗，以评估“控制”的成效。评估估气喘喘的控制情的控制情况治治疗气喘喘达到控制到控制监测维持持气喘的控制喘的控制气喘控制循环三步骤Thanks