缺血性卒中的防治进展培训ppt课件

缺血性卒中的防治缺血性卒中的防治进展展缺血性卒中的防治进展1卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题数值为死亡百分比;IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS东南亚IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.6 6.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer 13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.3 5.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke 14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident 10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry19977/1/2024缺血性卒中的防治进展2卒中危害严重的全球性问题数值为死亡百分比;IHD=缺中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万人万人，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万人万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/7/1/2024缺血性卒中的防治进展3中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Strok我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国o每 秒有一个中国人发生卒中o每 秒有一个中国人死于卒中1221 以时间计算以时间计算7/1/2024缺血性卒中的防治进展4我国是全球卒中的第一大国每秒有一个中国人发生卒中THEBRITISHJOURNALOFCARDIOLOGY，2002，FEB9(2)：103105卒中复发的倍数与相同年龄和性别人群相比与普通人群相比脑梗死急性期的卒中复发率明显增高脑梗死急性期的卒中复发率明显增高15倍9倍7/1/2024缺血性卒中的防治进展5THEBRITISHJOURNALOFCARDIOL卒中的危害卒中的危害o高发病：每年新发卒中约高发病：每年新发卒中约 200 200万；万；o高死亡：高死亡：n慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从9090年代初的年代初的76.5%76.5%上升到上升到82.5%82.5%n脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%22.45%n我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-54-5倍倍o高致残：成人残疾的第一位原因；高致残：成人残疾的第一位原因；o高复发：可能是最高的国家之一高复发：可能是最高的国家之一；o另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。因之一。7/1/2024缺血性卒中的防治进展6卒中的危害高发病：每年新发卒中约200万；8/12/202主要内容主要内容o缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断o缺血性卒中的缺血性卒中的急性期主要治疗措施急性期主要治疗措施o缺血性卒中的缺血性卒中的二级预防二级预防7/1/2024缺血性卒中的防治进展7主要内容缺血性卒中的诊断8/12/2023缺血性卒中的防治进缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断 一、初步诊断：1、卒中、卒中假卒中假卒中 （1）癫痫；（2）晕厥；（3）中毒或代谢性疾病 如低血糖等；（4）脑瘤；（5）硬膜下血肿。2、缺血性卒中、缺血性卒中出血性卒中出血性卒中静脉静脉系统血栓系统血栓7/1/2024缺血性卒中的防治进展8缺血性卒中的诊断一、初步诊断：8/12/2023缺血缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断 二、卒中的血管损伤的判定二、卒中的血管损伤的判定 1、血管病变部位、血管病变部位：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管。2、血管损伤的原因、血管损伤的原因：（1）、心脏：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎。（2）、血管：AS狭窄、AS斑块破裂、夹层动脉瘤、动脉炎等。7/1/2024缺血性卒中的防治进展9缺血性卒中的诊断二、卒中的血管损伤的判定8/12/202缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断三、评估卒中全身危险因素：三、评估卒中全身危险因素：1、传统危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）。2、易拴症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白元血症等）。3、其他：高同型半胱氨酸血症7/1/2024缺血性卒中的防治进展10缺血性卒中的诊断三、评估卒中全身危险因素：8/12/2023缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断四、卒中机制的评估：四、卒中机制的评估：1、原位血栓形成2、栓塞性卒中3、腔隙性梗塞4、分水岭梗塞5、血管痉挛7/1/2024缺血性卒中的防治进展11缺血性卒中的诊断四、卒中机制的评估：8/12/2023缺血性缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断 五、卒中严重程度的评估五、卒中严重程度的评估 1、临床：NIHSS 2、影像：部位/大小7/1/2024缺血性卒中的防治进展12缺血性卒中的诊断五、卒中严重程度的评估8/12/2023缺BMJ2000:320:692-696什么是脑梗死急性期最有效的治疗？什么是脑梗死急性期最有效的治疗？7/1/2024缺血性卒中的防治进展13BMJ2000:320:692-696什么是脑梗死急性期最有缺血性卒中缺血性卒中急性期的主要治疗措施急性期的主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因和对症 治疗等，以及康复治疗、手术、血管内治疗。7/1/2024缺血性卒中的防治进展14缺血性卒中急性期的主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环、目标目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程主要方法主要方法n血压管理血压管理n溶栓溶栓n抗凝抗凝(抗血小板、抗凝)n降纤n扩容升压n其他(中药制剂等)改善脑血循环改善脑血循环7/1/2024缺血性卒中的防治进展15目标改善脑血循环8/12/2023缺血性卒中的防治进展15 卒中的危险因素卒中的危险因素不可纠正的危险因素不可纠正的危险因素年龄较大年龄较大男性男性种族种族(非白人非白人)家族史家族史既往卒中史既往卒中史可纠正的危险因素可纠正的危险因素血压升高血压升高糖尿病糖尿病心房颤动心房颤动 颈动脉疾病颈动脉疾病高脂血症高脂血症吸烟吸烟肥胖肥胖饮酒过多饮酒过多Alberts.Curr Opin Med Res2003;19:438441.EuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommittee.Cerebrovasc Dis2003;16:311337.InternationalSocietyofHypertensionWritingGroup.J Hypertens2003;21:651653.7/1/2024缺血性卒中的防治进展16卒中的危险因素不可纠正的危险因素可纠正的危险因素Al卒中的危险因素卒中的危险因素高脂血症高脂血症27%吸烟吸烟27%肥胖肥胖18%缺乏运缺乏运动27%颈动脉粥脉粥样硬化硬化4%高血高血压35%相当危相当危险度度患患病病率率的的百百分分比比2%心房心房纤维化化Alberts.Curr Med Res Opin 2003;19:438441危危险 vs 患病率患病率0123456789107/1/2024缺血性卒中的防治进展17卒中的危险因素高脂血症27%吸烟27%肥胖18%缺乏运动27高血压患者脑卒中死亡率增加高血压患者脑卒中死亡率增加2561286432168421025612864321684210脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)708090100110120140160180舒张压收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）8089707960695059危险年龄（岁）8089707960695059舒张压水平(mmHg)收缩压水平(mmHg)LewingtonS,etal.Lancet2002;360:190313.7/1/2024缺血性卒中的防治进展18高血压患者脑卒中死亡率增加256256脑卒中死亡率(绝对危脑血管疾病患者的降压治疗脑血管疾病患者的降压治疗o可以使用现有的各种药物及合理的联合治疗方案进行降压可以使用现有的各种药物及合理的联合治疗方案进行降压o获益在很大程度上取决于血压下降本身获益在很大程度上取决于血压下降本身o在有卒中或在有卒中或TIATIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险发率，也可降低相关心脏事件的高发风险o降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80 mmHg220mmHg220mmHg或舒张或舒张120mmHg120mmHg，否则就不应使用降压治疗。如确有治疗指征，否则就不应使用降压治疗。如确有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗也应谨慎进行。20042004年的中国脑卒中防治指南年的中国脑卒中防治指南 急性卒中患者要慎用降压药急性卒中患者要慎用降压药7/1/2024缺血性卒中的防治进展23除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力卒中卒中2424小时内，只要平均动脉压小时内，只要平均动脉压130 mmHg130 mmHg或收或收缩压缩压220 mmHg220 mmHg，可不使用降压药物治疗。，可不使用降压药物治疗。脑卒中急性期应慎重降压脑卒中急性期应慎重降压美国卒中学会（美国卒中学会（ASA）急性缺血性卒中治疗指南（急性缺血性卒中治疗指南（20032003）7/1/2024缺血性卒中的防治进展24卒中24小时内，只要平均动脉压130mmHg或收缩压2血压多高时开始降压治疗血压多高时开始降压治疗o出血性脑梗死的降压治疗出血性脑梗死的降压治疗 一旦发生出血性脑梗死，应使收缩一旦发生出血性脑梗死，应使收缩180mmHg180mmHg，或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg。7/1/2024缺血性卒中的防治进展25血压多高时开始降压治疗出血性脑梗死的降压治疗8/12/202血压多高时开始降压治疗血压多高时开始降压治疗o脑出血脑出血的早期降压治疗的早期降压治疗 根据血压增高的程度进行不同的处理根据血压增高的程度进行不同的处理：收缩压收缩压200mmHg 200mmHg 或舒张压或舒张压 110mmHg 110mmHg以上者，应以上者，应使血压降至略高于发病前的水平或使血压降至略高于发病前的水平或180/105mmHg180/105mmHg左右左右为宜。为宜。收缩压收缩压170-200mmHg 170-200mmHg 或舒张压在或舒张压在100-110mmHg100-110mmHg，不急，不急于降压，可通过脱水降颅压使血压降低，如血压继续于降压，可通过脱水降颅压使血压降低，如血压继续增高应按前者处理。增高应按前者处理。收缩压收缩压165mmHg 165mmHg 或舒张压或舒张压95mmHg95mmHg，不需降压治，不需降压治疗，仅通过脱水降颅压即可使血压降低。疗，仅通过脱水降颅压即可使血压降低。7/1/2024缺血性卒中的防治进展26血压多高时开始降压治疗脑出血的早期降压治疗8/12/2023血压多高时开始降压治疗血压多高时开始降压治疗o蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血的降压治疗的降压治疗 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血伴有不同程度的血压增高时，应将伴有不同程度的血压增高时，应将血压降至正常水平。使用脱水降颅压措施及钙通道血压降至正常水平。使用脱水降颅压措施及钙通道阻断剂（尼阻断剂（尼膜地平）膜地平）有时可达到降压目的。有时可达到降压目的。o卒中溶栓治疗时的降压治疗卒中溶栓治疗时的降压治疗 进行进行rt-PArt-PA溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于185/100mmHg185/100mmHg，以减少脑出血转化的风险。，以减少脑出血转化的风险。o卒中伴发其他疾病时的降压治疗卒中伴发其他疾病时的降压治疗 卒中伴发高血压脑病、心肌梗死、心功能不全、主卒中伴发高血压脑病、心肌梗死、心功能不全、主动脉夹层、急性肾衰等时需要严格的血压控制。动脉夹层、急性肾衰等时需要严格的血压控制。7/1/2024缺血性卒中的防治进展27血压多高时开始降压治疗蛛网膜下腔出血的降压治疗8/12/20降压的幅度如何降压的幅度如何o目前尚无随机对照实验回答该问题，依照病目前尚无随机对照实验回答该问题，依照病例对照研究的结果，目前的共识为降压治疗例对照研究的结果，目前的共识为降压治疗应避免血压下降过快、幅度过大，降压的目应避免血压下降过快、幅度过大，降压的目标以第一天内血压下降标以第一天内血压下降15-25%15-25%为宜。为宜。7/1/2024缺血性卒中的防治进展28降压的幅度如何目前尚无随机对照实验回答该问题，依照病例对照研既往有高血压的患者何时开始降压既往有高血压的患者何时开始降压o大部分患者血压在卒中后大部分患者血压在卒中后24h24h内自发降低，对于神内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，的患者，24h24h后血压水平基本可反应其病前血压水后血压水平基本可反应其病前血压水平；因此，对既往有高血压的患者，可在卒中后第平；因此，对既往有高血压的患者，可在卒中后第二天开始服用原有的降压药物。二天开始服用原有的降压药物。o对于神经症状、体征不稳定的患者，何时开始降压对于神经症状、体征不稳定的患者，何时开始降压治疗目前尚无定论。治疗目前尚无定论。7/1/2024缺血性卒中的防治进展29既往有高血压的患者何时开始降压大部分患者血压在卒中后24h内 小小结结o进行进行rt-PArt-PA溶栓的患者，溶栓前后的血压应控溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于制小于185/100mmHg185/100mmHg；o急性缺血性卒中后急性缺血性卒中后24h24h内患者要慎用降压药，内患者要慎用降压药，除非血压持续高于除非血压持续高于220/120mmHg220/120mmHg时；时；o降压的合理目标是降压的合理目标是24h24h内血压下降内血压下降15%15%；o有高血压病史且神经功能平稳的患者卒中后有高血压病史且神经功能平稳的患者卒中后24h24h后开始使用降压药物。后开始使用降压药物。7/1/2024缺血性卒中的防治进展30小结8/12/2023缺血性卒中的防治进展3031缺血性卒中急性期管理指南缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程溶栓抗栓流程Stroke2007;38:1655-1711ESOGuidelineUpdateJanuary20094.5h7/1/2024缺血性卒中的防治进展3131缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程Stroke200血小板黏附激活、聚集红细胞凝血瀑布激活血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂抗栓治疗抗栓治疗7/1/2024缺血性卒中的防治进展32血小板黏附激活、聚集红细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白33缺血性卒中缺血性卒中急性期急性期抗血小板治疗抗血小板治疗GuidelineASA2007ESO2008ACCP-20087/1/2024缺血性卒中的防治进展3333缺血性卒中急性期抗血小板治疗Guideline8/1342007年年AHA/ASA脑梗死急性期脑梗死急性期治疗指南治疗指南Stroke.2007;38:1655-1711推荐大多数患者卒中发作后推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服小时内口服阿司匹林（初始剂量阿司匹林（初始剂量325mg）（）（，A）脑梗死急性期脑梗死急性期抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐7/1/2024缺血性卒中的防治进展34342007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南Strok脑梗死脑梗死急性期急性期抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐n建议缺血性卒中发病后建议缺血性卒中发病后4848小时内给予阿司匹林小时内给予阿司匹林(160(160325mg325mg负荷剂量负荷剂量)治疗治疗(I(I类证据，类证据，A A级建议级建议)。3520082008年年ESOESO缺血性脑血管病指南缺血性脑血管病指南7/1/2024缺血性卒中的防治进展35脑梗死急性期抗血小板治疗推荐建议缺血性卒中发病后48小时内给36美国胸科协会第八版美国胸科协会第八版(ACCP8)20082008年抗栓与溶栓治疗循证指南年抗栓与溶栓治疗循证指南对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐推荐早期服用阿司匹林（初始剂量早期服用阿司匹林（初始剂量150325mg150325mg）（A A）脑梗死急性期脑梗死急性期抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐7/1/2024缺血性卒中的防治进展3636美国胸科协会第八版(ACCP8)对于未接受溶栓治疗的脑指南推荐总结指南推荐总结指南指南阿司匹林剂量阿司匹林剂量ASA-2007325mgESO-2008160-325mgACCP-2008150325mg150325mg377/1/2024缺血性卒中的防治进展37指南推荐总结指南阿司匹林剂量ASA-2007325mgESO抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价其他抗血小板药物是否适于其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期脑梗死急性期7/1/2024缺血性卒中的防治进展38抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被其他抗血小板药物是否适于其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期脑梗死急性期20082008年年ESOESO缺血性脑血管病指南缺血性脑血管病指南 缺血性卒中急性期内不建议使用除阿司匹林以外的 其他抗血小板药物（单用或联用）(III类证据，C级建议)。7/1/2024缺血性卒中的防治进展39其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期2008年ESO缺血性脑 2007AHA/ASA2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南脑梗死急性期治疗指南其他抗血小板药物是否适于其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期脑梗死急性期除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物(阿昔单抗阿昔单抗)（级推荐，B级证据）7/1/2024缺血性卒中的防治进展402007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南其他抗血小板 双重抗血小板治疗是否适于双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期脑梗死急性期不推荐脑梗死急性期急性期患者单独应用氯吡格雷或氯吡氯吡格雷阿司匹林格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）2007年年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南脑梗死急性期治疗指南7/1/2024缺血性卒中的防治进展41双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期不推荐脑梗死急性期患42 既往溃疡性疾病患者既往溃疡性疾病患者 既往消化道出血病史患者既往消化道出血病史患者 双联抗血小板治疗患者双联抗血小板治疗患者 应用华法林等抗凝药物的患者应用华法林等抗凝药物的患者 消化不良或有胃食管反流症状者消化不良或有胃食管反流症状者 60岁以上患者岁以上患者 使用皮质激素患者使用皮质激素患者抗血小板药的抗血小板药的胃肠道出血胃肠道出血风险风险（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）专家共识）胃肠道保护胃肠道保护胃肠道保护胃肠道保护性治疗性治疗性治疗性治疗服用抗血小板药的胃肠道出血高危患者服用抗血小板药的胃肠道出血高危患者7/1/2024缺血性卒中的防治进展4242既往溃疡性疾病患者抗血小板药的胃肠道出血风险（ACC43如何降低抗血小板药的如何降低抗血小板药的胃肠道风险胃肠道风险（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）由于抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险，故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗(加用质子泵抑制剂)。7/1/2024缺血性卒中的防治进展4343如何降低抗血小板药的胃肠道风险（ACCF/ACG/AHA缺血性卒中中医药的应用缺血性卒中中医药的应用 组方组方由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、鸡血藤共十六味药组成。鸡血藤共十六味药组成。脑心通脑心通7/1/2024缺血性卒中的防治进展44缺血性卒中中医药的应用组方由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，现代药理学研究现代药理学研究o脑心通可显著降低主动脉血管壁脑心通可显著降低主动脉血管壁MCP1(MCP1(单核细胞趋化因子单核细胞趋化因子)基因的表达，说明脑心通基因的表达，说明脑心通具有抗动脉粥样硬化具有抗动脉粥样硬化(AS)(AS)炎症作用；炎症作用；o同时，脑心通可降低主动脉同时，脑心通可降低主动脉LOX-1 mRNALOX-1 mRNA的表达，提示脑心通通过降低的表达，提示脑心通通过降低LOX-1(LOX-1(植物血凝植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体素样氧化低密度脂蛋白受体)的表达水平，从而起到保护内皮功能的作用；的表达水平，从而起到保护内皮功能的作用；o实验研究说明：脑心通对脉粥样硬化实验研究说明：脑心通对脉粥样硬化(AS)(AS)的发生、发展具有预防、治疗作用的发生、发展具有预防、治疗作用,对内皮具对内皮具有保护作用。有保护作用。研究单位：山东省立医院董波中西医结合心脑血管病杂志2005，4/5高脂组脑心通组图1高脂组与脑心通组LOX-1的表达较少 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化,保护血管内皮保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块稳定动脉粥样硬化斑块7/1/2024缺血性卒中的防治进展45现代药理学研究脑心通可显著降低主动脉血管壁MCP1(单核细现代药理学研究现代药理学研究减少乳酸脱氢酶（减少乳酸脱氢酶（LDHLDH）释放）释放增强神经细胞活力增强神经细胞活力减轻细胞核形态的改变及减轻细胞核形态的改变及DNADNA的断裂的断裂第四军医大学第四军医大学保护神经细胞保护神经细胞 抑制神经细胞凋亡抑制神经细胞凋亡7/1/2024缺血性卒中的防治进展46现代药理学研究减少乳酸脱氢酶（LDH）释放第四军医大学保护神脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P0.01观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等现代临床学研究现代临床学研究中西医结合心脑血管病杂志2003年第一期 显著改善心脑血管疾病临床症状显著改善心脑血管疾病临床症状7/1/2024缺血性卒中的防治进展47脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P现代临床学研究现代临床学研究脑心通治疗脑中风疗效优于对照组，脑心通治疗脑中风疗效优于对照组，P0.01。观察单位：观察单位：中国中医研究院广安门医院、中国人民解放军空军总医院中国中医研究院广安门医院、中国人民解放军空军总医院7/1/2024缺血性卒中的防治进展48现代临床学研究脑心通治疗脑中风疗效优于对照组，P75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1JNNP2008;(6)7/1/2024缺血性卒中的防治进展53Essen卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病分数年龄650123456789极高危高危：卒中危险4低危：卒中危险4JNNP2008;(6)7/1/2024缺血性卒中的防治进展54Essen评分应用0123456789极高危高危：卒中危险基于基于CAPRIE试验卒中卒中亚组的卒中的卒中预测模型模型1危危险因素因素分分值75岁2高血高血压1糖尿病糖尿病1既往既往MI1其他心血管疾病（除外心房其他心血管疾病（除外心房颤动和和MI）1PAD1吸烟者吸烟者1既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史1最高分最高分值91.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329-1339ESRS :Essen Stroke Risk Score Essen卒中卒中风险量表量表13为高危患者，为高危患者，卒中风险卒中风险4%/年年需要更强的需要更强的抗血小板药物抗血小板药物7/1/2024缺血性卒中的防治进展55寻找面临卒中复发的高危人群基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;比值比:1.86,CI0.91-3.80Essen卒中风险评分3与3患者的卒中再发事件比较12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920Months after admissionEssen Risk Score6ESRSESRS6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅96位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞1210864200123456ESRS波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg波立维波立维 优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)7/1/2024缺血性卒中的防治进展58DienerHC,etal.Clopidogrel59 非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中二级预防二级预防 对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者患者,在降在降 低卒中复发及其他心血管事件的作用上，低卒中复发及其他心血管事件的作用上，抗血小板治疗抗血小板治疗优于优于口服抗凝治疗（口服抗凝治疗（,A）2008年年AHA/ASA缺血性卒中及缺血性卒中及TIA二级预防指南二级预防指南7/1/2024缺血性卒中的防治进展5959非心源性缺血性卒中二级预防对于非心源心源性脑栓塞的心源性脑栓塞的二级二级预防预防 -W：OAC 优于ASA+Plav n -A：ASA+Plav优于ASA单用o绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0o低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分o不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！Lancet 2006;367:1903-1912不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I I 类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）中华内科杂志中华内科杂志2009年年3月第月第48卷第卷第3期期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 7/1/2024缺血性卒中的防治进展60心源性脑栓塞的二级预防 评价房颤高危患者不适合口服维生素K拮抗剂(华法林)时氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性 最新发表在新英格兰杂志上最新发表在新英格兰杂志上 氯吡格雷和阿司匹林联用里程碑式的临床研究氯吡格雷和阿司匹林联用里程碑式的临床研究7/1/2024缺血性卒中的防治进展61评价房颤高危患者不适合口服维生素K拮抗剂(华法林)时氯在ASA的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件，与单用 ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01）波立维加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001）正如预期的那样，波立维加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）没有显著增多（p=0.07）联合应用波立维加ASA早期就显示出其优势，并在长期随访中得到证实(随访时间超过4年，平均3.6年)对于无法口服华法林的，有卒中高危风险的房颤患者对于无法口服华法林的，有卒中高危风险的房颤患者7/1/2024缺血性卒中的防治进展62在ASA的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件，与单用WHO脑血管疾病二级预防推荐用药脑血管疾病二级预防推荐用药q如如无无明明确确禁禁忌忌证证，所所有有有有TIATIA史史或或推推测测因因脑脑缺缺血血或或梗梗死死而而出出现现卒卒中中的的患患者者均均应应接接受受长长期期（甚甚至至可可能能需需要要终终生生）抗抗血血小小板治疗。板治疗。(Ia A)(Ia A)心心 血血 管管 疾疾 病病 预预 防防-心血管风险评估和管理袖珍指南心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织世界卫生组织20087/1/2024缺血性卒中的防治进展63WHO脑血管疾病二级预防推荐用药如无明确禁忌证，所有有TIA 谢谢 谢谢 7/1/2024缺血性卒中的防治进展64谢谢8/12/2023缺血性卒中