重度中毒的胃肠道净消济南年会课件

重度中毒的胃重度中毒的胃肠道道净消消济南年会南年会重度中毒的胃肠道净消济南年会重度中毒的胃肠道净消济南年会重度急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化与与与与其临床表现。其临床表现。其临床表现。其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。2急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体流行病学流行病学-美国美国损伤相关疾病发病率和病死率中，中毒是第二大原因损伤相关疾病发病率和病死率中，中毒是第二大原因2014年有毒物质暴露报告数超过年有毒物质暴露报告数超过289万人次；万人次；主要集中在主要集中在20岁以下低年龄段，占岁以下低年龄段，占61.28；毒物暴露途径，以毒物暴露途径，以消化道摄入消化道摄入为主，占为主，占83.7；意外接触是主要接触原因，占；意外接触是主要接触原因，占79.4；毒物暴露地点毒物暴露地点 93.48 集中于家庭；集中于家庭；毒物类型以药物和日常生活用品为主，前五类毒物分别为镇痛药毒物类型以药物和日常生活用品为主，前五类毒物分别为镇痛药（11.3），），化妆品化妆品 个人护理产品个人护理产品（7.7），家庭清洁物质），家庭清洁物质（7.7），镇静剂），镇静剂 安安眠药抗精神病药眠药抗精神病药（5.9），以），以与与抗抑郁药抗抑郁药（4.4）。）。美国中毒控制中心国家中毒数据系统（美国中毒控制中心国家中毒数据系统（National Poison Data System，NPDS）年年度报告年年度报告3流行病学-美国损伤相关疾病发病率和病死率中，中毒是第二大原因流行病学流行病学-中国中国损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的大死亡原因，占总病死率的 10.7%。急性中毒男女比例为急性中毒男女比例为 1：1.31，女性中毒例数明显高于男性。，女性中毒例数明显高于男性。急性中毒患者年龄集中在急性中毒患者年龄集中在 2029 岁岁 和和 3039 岁，尤岁，尤 其其 是是 2029 岁，占岁，占40.28%。急性中毒途径以急性中毒途径以消化道消化道为主为主(80.8%)，地点以家庭为主；自杀是急性中毒的，地点以家庭为主；自杀是急性中毒的重要原因重要原因(57.9%)急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6大类；大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位。乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位。急性中毒病死率为急性中毒病死率为 1.09%7.34%，其中农药中毒占急性中毒死亡的，其中农药中毒占急性中毒死亡的 40.44%，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为 50%70%。陈兴，侯天文，例玮，等.我国急性中毒流行病学现状分析【J】.医学综述，2008，14（15）：2374-2376 DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045.中国医师协会急诊医师分会 急性中毒诊断与治疗中国专家共识【J】.中华急诊医学杂志 2016，25(11):1361-1375.4流行病学-中国损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼中毒病情分级与评估中毒病情分级与评估1998年欧洲中毒中心和临床毒理学家协会年欧洲中毒中心和临床毒理学家协会（APCCT）联合国际化学安）联合国际化学安全计划和欧盟委员会全计划和欧盟委员会 推荐了中毒严重度评分（推荐了中毒严重度评分（Poisoning Severity Score，PSS）.在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考中毒严重度评分（严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考中毒严重度评分（PSS)，实行急性中毒病情分级并动态评估。，实行急性中毒病情分级并动态评估。5中毒病情分级与评估1998年欧洲中毒中心和临床毒理学家协会 消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、肝脏、肾脏、血液系统、肌肉系统、局部皮肤、眼部、叮咬肝脏、肾脏、血液系统、肌肉系统、局部皮肤、眼部、叮咬处局部反应。处局部反应。无症状无症状（0分）分）没有中毒的症状体征没有中毒的症状体征轻度轻度 （1分）分）一过性、自限性症状或体征一过性、自限性症状或体征中度中度 （2分）分）明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍重度重度 （3分）分）严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍严重障碍死亡死亡 （4分）分）死亡死亡6 消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、肝7788 急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表现、实验室现、实验室与与辅助检查结果；辅助检查结果；目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速明确诊断所有的毒物快速明确诊断所有的毒物急性中毒诊断急性中毒诊断9 急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表现、实验室与辅助检中毒急救中毒急救救治原则救治原则 迅速脱离中毒环境并迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物清除未被吸收的毒物；迅速判断患者的生命体征，迅速判断患者的生命体征，与与时处理威胁生命时处理威胁生命 的情况；的情况；促进吸收入血毒物清除促进吸收入血毒物清除 解毒药物应用；解毒药物应用；对症治疗与并发症处理；对症治疗与并发症处理；器官功能支持与重症管理。器官功能支持与重症管理。10中毒急救救治原则10胃肠道净消方法胃肠道净消方法催吐催吐洗胃洗胃吸附剂吸附剂导泻导泻全肠灌洗全肠灌洗灌肠灌肠 11胃肠道净消方法11历史：历史：公元前5世纪，有两千多年历史理论依据：理论依据：经口是最重要的中毒途径 不让毒物吸收入血就可以阻止中毒 生理情况下胃肠道的排空时间是6小时临床证据：临床证据：通过洗胃等治疗成功救治中毒患者 呕吐液、洗胃液含有毒物成分 没有足够的理论依据没有足够的理论依据各版教科书、中毒专著都把胃肠净消治疗作为抢救中毒的最重要的基本救治原则。12历史：公元前5世纪，有两千多年历史12催吐（催吐（Emetic Emetic）服用温水后，机械催吐。服用温水后，机械催吐。对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物方法之一，尤其是小儿中毒患者方法之一，尤其是小儿中毒患者对大多数中毒患者来说，目前不建议使用催吐，催吐前需注对大多数中毒患者来说，目前不建议使用催吐，催吐前需注意意严格把握禁忌证严格把握禁忌证，包括：，包括：昏迷昏迷（有吸入气管的危险）；（有吸入气管的危险）；惊厥惊厥（有加重病情的危险）；（有加重病情的危险）；食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的险）；食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的险）；休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤；休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤；最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；孕妇孕妇 American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists Position Paper：Ipecac Syrup J.J Toxicl Clin Toxicl.2004.42：133-143.Krenzelok EP，McGuigan M.Lheur P.et al.Position statement：Ipecac Syrup J.J Toxicl Clin Toxicl，1997，35(7)：699-70913催吐（Emetic）服用温水后，机械催吐。America主要药物：吐根碱糖浆主要药物：吐根碱糖浆Emetine（吐根碱）（吐根碱）emetics（催吐药）（催吐药）非处方药非处方药用法：用法：30ml po，随后服，随后服240ml水水起效时间：一般起效时间：一般20min内内持续时间：持续时间：30120min地位：临床应用呈下降趋势地位：临床应用呈下降趋势14主要药物：吐根碱糖浆14催催 吐吐临床研究临床研究最近研究表明吐根碱催吐可显著降低许多药物的胃肠道最近研究表明吐根碱催吐可显著降低许多药物的胃肠道吸收（吸收（Anonymous.Position paper:ipecac syrup.J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:13343）其有效性有高度的时间依赖性，如摄入毒物后超过其有效性有高度的时间依赖性，如摄入毒物后超过30min则看来不可能有临床疗效则看来不可能有临床疗效15催 吐临床研究最近研究表明吐根碱催吐可显著降低许多药物的胃催催 吐吐study1study1Albertson TE,et al.Ann Emerg Med 1989;18:569 病例：病例：200例，轻例，轻-中度中毒病例中度中毒病例方法：方法：A prospective,randomized clinical trial 比较：比较：吐根碱糖浆吐根碱糖浆+活性炭（活性炭（AC）to AC疗效疗效结果结果单用单用AC组急诊留观时间明显少于吐根碱组急诊留观时间明显少于吐根碱+AC组（组（6.00.3 vs 6.80.2 h）两组住院率（两组住院率（11.2%vs 14.0%）、ICU和病房住院时间无显著性差异和病房住院时间无显著性差异吐根碱吐根碱+AC组并发症发生率组并发症发生率 5.4%，而单用，而单用AC组为组为0.9%，有显著性差异，有显著性差异吐根碱吐根碱+AC组发生吸入性肺炎：组发生吸入性肺炎：3/93，对照组：无，对照组：无16催 吐study1Albertson TE,et al.催催 吐吐Other studyOther study其他几个研究也未能证实：吐根碱其他几个研究也未能证实：吐根碱+AC疗疗效优于单用效优于单用AC组组相反吸入性肺炎并发症的发生率增加了相反吸入性肺炎并发症的发生率增加了Kulig K,Bar-Or D,Cantrill SV,et al.Management of acutely poisoned patients without gastric emptying.Ann Emerg Med 1985;14:5627Pond SM,Lewis-Driver DJ,Williams GM,et al.Gastric emptying in acute overdose:a prospective randomised trial.Med J Aust 1995;163:345917催 吐Other study其他几个研究也未能证实：吐根碱催催 吐吐初步结论初步结论没有研究证实应用吐根碱能改变急性中毒病例的预后没有研究证实应用吐根碱能改变急性中毒病例的预后一些研究表明：吐根碱治疗组可能增加并发症发生率和延长住院时间一些研究表明：吐根碱治疗组可能增加并发症发生率和延长住院时间美国美国FDA已经考虑把它撤出已经考虑把它撤出over-the-counter（OTC）美国儿科学会也不推荐家庭储放吐根碱美国儿科学会也不推荐家庭储放吐根碱吐根碱已不再是急性中毒常规用药吐根碱已不再是急性中毒常规用药18催 吐初步结论没有研究证实应用吐根碱能改变急性中毒病例的预洗胃（洗胃（Gastrolavage GLGastrolavage GL）洗胃始于19世纪早期方法：病人左侧卧位置入大口径口胃管（36-40F）经管滴入洗胃液（温暖的NS或自来水）200300ml，然后用重力虹吸原理引出总共用几升水冲洗胃内容物，终点未定论不同于胃引流（对摄入液体状毒物有效）19洗胃（Gastrolavage GL）洗胃始于19世纪早期1洗胃（洗胃（GLGL）注意事项必须保持气道通畅或气管插管癫痫病人和急性意识恶化病人禁忌（除非已镇静和气管插管）心电和脉搏氧饱和度监测准备好吸引器20洗胃（GL）注意事项20洗胃（洗胃（GLGL）相关研究结果显示洗胃能降低急性相关研究结果显示洗胃能降低急性（尤其是重度）中毒患者的病死率，同（尤其是重度）中毒患者的病死率，同时也建议对此结果做进一步循证医学研究时也建议对此结果做进一步循证医学研究。建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后 1h内洗胃但对某些毒物或内洗胃但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至有胃排空障碍的中毒患者也可延长至 46h。对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过 6h，酌情仍可，酌情仍可考虑洗胃考虑洗胃。对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守要趋向于保守。洗胃可导致较多并发症（包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。洗胃可导致较多并发症（包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。21洗胃（GL）21经口服中毒，尤其是中、经口服中毒，尤其是中、重度中毒。无洗胃禁忌重度中毒。无洗胃禁忌证。证。口服强酸、强碱口服强酸、强碱与与其他腐其他腐蚀剂者蚀剂者食道与胃出血、穿孔者，食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。胃肠外科手术等。适应证适应证禁忌证禁忌证22适应证禁忌证22腐蚀性酸类腐蚀性酸类口服者通过鼻饲管或胃管抽取胃内容物，但应避免引起呕吐与防止穿孔。禁用催吐（防止酸返流再次导致食道灼伤）、禁用导泻（防止肠道灼伤）及禁用活性炭（活性碳对酸无吸附作用，且影响内窥镜检查，如果存在穿孔，活性炭颗粒引发的炎症更为严重）。腐蚀性碱类腐蚀性碱类口服碱后立即给予稀释有助于减少灼伤；未经检查是否存在穿孔时不推荐使用中和疗法；在病情许可情况下，可在空腹时通过胃管小心洗胃；避免引起呕吐与使用活性炭。23腐蚀性酸类口服者通过鼻饲管或胃管抽取胃内容物，但应避免引起呕洗胃并发症洗胃并发症 吸入性肺炎吸入性肺炎 急性胃扩张急性胃扩张 胃穿孔胃穿孔 上消化道出血上消化道出血 窒息窒息 急性水中毒急性水中毒 呼吸心搏骤停呼吸心搏骤停 虚脱虚脱与与寒冷反应寒冷反应 中毒加剧中毒加剧 24洗胃并发症 吸入性肺炎 24洗胃前以洗胃前以与与洗胃的注意事项洗胃的注意事项充分评估洗胃获益与风险。充分评估洗胃获益与风险。征得患者或患者家属同意，病方能理解并予以配合。征得患者或患者家属同意，病方能理解并予以配合。若患者昏迷，需在洗胃前先放置气管插管以保护呼吸道若患者昏迷，需在洗胃前先放置气管插管以保护呼吸道 洗胃全程对患者实行洗胃全程对患者实行生命体征监护生命体征监护 洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃。取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃。在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。洗胃液的温度一般为洗胃液的温度一般为 35左右左右，洗胃液总量视毒物酌情应用；每，洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量一般为次灌入量一般为 300500，并视患者体质量予以调整。，并视患者体质量予以调整。注重每次灌入量与吸出量的基本平衡注重每次灌入量与吸出量的基本平衡 25洗胃前以与洗胃的注意事项充分评估洗胃获益与风险。25 结束洗胃应满足下述结束洗胃应满足下述条件之一条件之一 洗胃的胃液已转为清亮。洗胃的胃液已转为清亮。患者的生命体征出现明显异常变化。患者的生命体征出现明显异常变化。Benson BE，Hoppu K，Troutman WG，et al.Position paper update：gastric lavage for gastrointestinal decontamination J.Clin Toxicl(Phila)，2013,51(3)，140-146.DOI：10.3109/15563650.2013.770154Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning J.Clin Toxicl(Phila)2009,47(3),179-192.DOI：10.1080/84626226 结束洗胃应满足下述条件之一 Benson BE洗胃洗胃临床研究临床研究志愿者研究表明洗胃可从胃中清除可观数量的毒物志愿者研究表明洗胃可从胃中清除可观数量的毒物同催吐相似，疗效有明显的同催吐相似，疗效有明显的时间依赖性时间依赖性超过超过60min后，疗效则非常有限后，疗效则非常有限一研究表明洗胃可导致胃内容物通过幽门，一研究表明洗胃可导致胃内容物通过幽门，加速毒物的加速毒物的吸收吸收没有研究证实洗胃没有研究证实洗胃+AC治疗急性有症状中毒病例治疗急性有症状中毒病例 （未分类）疗效优于单用（未分类）疗效优于单用AC27洗胃临床研究志愿者研究表明洗胃可从胃中清除可观数量的毒物2洗胃洗胃临床研究临床研究争论点争论点病人未分类，也许亚组有效？病人未分类，也许亚组有效？是否是随机分组（是否是随机分组（GL+AC组组 vs AC组）组）非双盲非双盲研究指标高度的主观性，而非可靠变量研究指标高度的主观性，而非可靠变量洗胃组（洗胃组（GL）病人意识可能要差于）病人意识可能要差于AC组（病例选择组（病例选择偏倚，可致更轻病人分至偏倚，可致更轻病人分至AC组）组）28洗胃临床研究争论点28洗胃洗胃临床研究临床研究Kulig and colleagues reported that 22%of patients assigned to GL deteriorated,compared with 27%treated with AC alonePond and colleagues reported that 7%of patients assigned to lavage deteriorated,compared with 13%in the AC-alone group29洗胃临床研究Kulig and colleagues re洗胃洗胃小结小结在未分类的急诊中毒病例中，在未分类的急诊中毒病例中，GL+AC组并不优于组并不优于单用单用AC组组有限的研究表明有限的研究表明GL操作可增加操作可增加ICU住院率、气管住院率、气管插管比例、并发症发生率。插管比例、并发症发生率。对无特效解毒治疗的急性重度中毒，虽没有足够对无特效解毒治疗的急性重度中毒，虽没有足够循证医学证据，仍提倡早期充分洗胃。循证医学证据，仍提倡早期充分洗胃。30洗胃小结在未分类的急诊中毒病例中，GL+AC组并不优于单用吸附剂（吸附剂（Sorbent Sorbent）活性炭是一种安全有效、能够减少毒物从胃肠道吸收入血活性炭是一种安全有效、能够减少毒物从胃肠道吸收入血的清除剂的清除剂。蒙脱石散、高岭土（白陶土）是目前应用较为广泛的天然蒙脱石散、高岭土（白陶土）是目前应用较为广泛的天然吸附剂，也被用作胃肠道吸附剂吸附剂，也被用作胃肠道吸附剂消胆胺是一种季胺类阴离子交换树脂，也可作为胃肠道吸消胆胺是一种季胺类阴离子交换树脂，也可作为胃肠道吸附剂用于临床急性中毒附剂用于临床急性中毒聚乙烯磺酸钠（聚乙烯磺酸钠（SPS）：也是一种树脂）：也是一种树脂31吸附剂（Sorbent）31活性炭活性炭活性炭：木浆经过蒸汽或化学处理而成表面积活性炭：木浆经过蒸汽或化学处理而成表面积:极大多孔极大多孔物质（物质（9501500m2/g）毒物能结合在活性炭微孔壁上，未解离的盐类和低溶于毒物能结合在活性炭微孔壁上，未解离的盐类和低溶于水的化合物最易被吸附水的化合物最易被吸附被活性炭吸附的物质：几乎所有化学品（如药物）均能被活性炭吸附的物质：几乎所有化学品（如药物）均能被活性炭吸附，有条件者多数情况下应给予活性炭被活性炭吸附，有条件者多数情况下应给予活性炭服用活性炭无临床效果物质：无机酸、无机碱、乙醇、服用活性炭无临床效果物质：无机酸、无机碱、乙醇、砷、硼酸、溴化物、氟化物、锂盐、钾盐砷、硼酸、溴化物、氟化物、锂盐、钾盐32活性炭活性炭：木浆经过蒸汽或化学处理而成表面积:极大多孔物活性炭活性炭剂量剂量普通剂量：普通剂量：1g/kg，配制成，配制成15%当前推荐剂量：当前推荐剂量：25100g，成人，成人研究有限：一研究提示活性炭和药物剂量最佳研究有限：一研究提示活性炭和药物剂量最佳比值比值10：1（一抗结核药）（一抗结核药）Chyka PA,Seger D.Position statement:single-dose activated charcoal.American Academy of Clinical Toxicology;European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists.J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:72141.33活性炭剂量普通剂量：1g/kg，配制成15%33活性炭活性炭有效性有效性时间依赖性很强时间依赖性很强尽可能快速应用尽可能快速应用推荐意见：活性炭应在毒物摄入后推荐意见：活性炭应在毒物摄入后60min内应用内应用但但一研究显示：在摄入对乙酰氨基酚后小时，活性炭能降低毒物一研究显示：在摄入对乙酰氨基酚后小时，活性炭能降低毒物的吸收约的吸收约22%且且对持续释放的毒物或抗胆碱能药物中毒，活性炭的疗效可能更好对持续释放的毒物或抗胆碱能药物中毒，活性炭的疗效可能更好34活性炭有效性时间依赖性很强34活性炭活性炭并发症并发症恶心呕吐恶心呕吐 如没有治疗的如没有治疗的“过量过量”病人呕吐发生率为病人呕吐发生率为10%，AC组发组发生率为生率为25%；但也有研究表明两组呕吐并发症发生相似；但也有研究表明两组呕吐并发症发生相似 一些专家推荐：在应用一些专家推荐：在应用AC前，用止吐药物前，用止吐药物肠梗阻：常发生于应用多剂肠梗阻：常发生于应用多剂AC误吸：最严重并发症，但少见误吸：最严重并发症，但少见动物研究显示：动物研究显示：AC沉积在小气道致沉积在小气道致ALI，阻塞气道可导，阻塞气道可导致气压伤，增加微血管渗透性，系统氧合下降，代谢致气压伤，增加微血管渗透性，系统氧合下降，代谢性酸中毒性酸中毒 Arnold TC,Willis BH,Xiao F,et al.Aspiration of activated charcoal elicits an increase in lung microvascular permeability.J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:916.35活性炭并发症恶心呕吐35活性炭活性炭临床研究临床研究病例：无起始中毒症状病人病例：无起始中毒症状病人方法：比较方法：比较AC（n=220）to 对症处理组（对症处理组（n=231）病人至少留观病人至少留观4h，精神专科医师评价，精神专科医师评价4h结果：两组均无病例恶化结果：两组均无病例恶化结论：提示无起始症状型中毒病例不能从活性炭治疗中受益结论：提示无起始症状型中毒病例不能从活性炭治疗中受益Merigian KS,Woodard M,Hedges JR,et al.Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient.Am J Emerg Med 1990;8:4798336活性炭临床研究病例：无起始中毒症状病人36活性炭活性炭临床研究临床研究病例和方法：病例和方法：1497例中毒病人（非选择性，包括无症状型）例中毒病人（非选择性，包括无症状型）随机分到随机分到AC组（组（n=399）或对症支持组（）或对症支持组（n=1080）结果：两组病例恶化比例、需要住院比例（病房和结果：两组病例恶化比例、需要住院比例（病房和ICU）无）无显著性差异，但显著性差异，但AC组在急诊留观时间更长组在急诊留观时间更长（超过（超过1h）Merigian KS,et al.Am J Ther 2002Cooper GM,et al.J Toxicol Clin Toxicol 200237活性炭临床研究病例和方法：1497例中毒病人（非选择性，包蒙脱石、高岭土（白陶土）蒙脱石、高岭土（白陶土）蒙脱石的表面积为 17.5/g，但如将其所有片层从晶格中抽出并计算总和，其比表面积可达800/g.蒙脱石可制成蓬松 灰白 色 粉 末，并且在水中形成细微的 无 味 的 悬浮液.蒙脱石可覆盖整个消化道表面，是一种高效的消化道黏膜保护剂，阻止毒物吸收并对毒物起固定作用.高岭土的本质是水合氧化铝硅酸盐，其主要吸附活性在于二氧化硅成分,高岭土作为口服吸附剂目前主要用于百草枯急性中毒的救治.38蒙脱石、高岭土（白陶土）蒙脱石的表面积为 17.5/g，但蒙脱石蒙脱石-临床研究 蒙脱石散也可减少百草枯毒性，洗胃前和洗胃后与时给予灌胃，使其与残余的百草枯在胃内充分接触、结合，结合物不进入血液循环，经导泻可直接经消化道排出体外；并有助于消化道上皮组织再生修复。赵波，菅向东等 序贯式全胃肠道灌洗法治疗急性百草枯中毒的临床研究 J中华劳动卫生职业病杂志，2015，3(33):213-215陈翠珍等将326 例有机磷农药中毒患者分为观察组和对照组，观察组口服或胃管内注入蒙脱石散剂，对照组口服活性炭，结果发现观察组阿托品化时间 胆碱酯酶恢复时间 阿托品和氯磷定用量 患者住院时间和病死率均明显少于对照组.陈翠珍，陈爱，刘小平，等 蒙脱石散剂治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察J现代医院，2006，5(10):44-4539蒙脱石-临床研究 蒙脱石散也可减少百草枯毒性，洗胃前和高岭土（白陶土）高岭土（白陶土）-临床研究临床研究Ofoefule等在一项体外实验中评价了高岭土、三 铝酸镁对盐酸环丙沙星的吸附效果，发现高岭土和三硅酸镁吸附环丙沙星有效，且吸附效果取决于所用吸附剂的量。Ofoeful S I,Okonta M.Adsorption studies of ciprifloxacin:evaluation of magnesium trisilicate,kaolin and starch as alternative for the management of ciprifloxacin poisoning 【J】Bollettino Chimico Farmaceutico,1999,138(6):239胡蓬勃等将 40例患者随机分为白陶土辅助治疗组，给予白陶土口服后导泻和无白陶土治疗的对照组，观察两组多脏器功能障碍综合征发生时间、住院期间死亡时间、全部死亡病例存活时间以与痊愈率，发现白陶土组与对照组在所有观察项目中的差异均有统计学意义，认为白陶土辅助治疗急性百草枯中毒可以延缓病情进展，延长生存时间，提高 痊愈率。胡蓬勃，崔守永，姜海明等 白陶土辅助治疗急性百草枯中毒疗效观察J济宁医学院学报，2007，29(4):3440高岭土（白陶土）-临床研究Ofoefule等在一项体外实验中导泻导泻导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠道。道。常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。乙二醇电解质散等。41导泻导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。41口服中毒患者。口服中毒患者。在洗胃或在洗胃或（和）灌入吸附（和）灌入吸附剂后使用导泻药物。剂后使用导泻药物。小肠梗阻或穿孔。小肠梗阻或穿孔。近期肠道手术。近期肠道手术。低血容量性低血压。低血容量性低血压。腐蚀性物质中毒腐蚀性物质中毒。适应证适应证禁忌证禁忌证42口服中毒患者。小肠梗阻或穿孔。适应证禁忌证42全肠灌洗（全肠灌洗（WBIWBI）全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法；尤其用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒以与消化道藏毒品者。通过胃管内注入大量的等渗聚乙二醇电解质溶液（PEG-ES）来诱导中毒患者排出液态粪便，目的在于清除胃肠道内未被吸收的毒物43全肠灌洗（WBI）全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法清除肠道毒物的必要性清除肠道毒物的必要性大部分经肠道吸收中毒洗胃对毒物的清除有限毒物的延迟吸收（缓释/控释、肠溶、转运蛋白、肠蠕动减弱、肠道低灌注/缺氧）44清除肠道毒物的必要性大部分经肠道吸收中毒44适应症适应症经口大量摄入缓释药物或肠溶药物口服大量铁(吸收依赖转运蛋白）消除非法药物摄入包 American Academy of Clinical Toxicology&European Association of Poisons Centres and Clinical ToxicologistJournal of Toxicology,2004,42(6):84385445适应症经口大量摄入缓释药物或肠溶药物45禁忌症禁忌症无气道保护能力且未实施气道保护者肠穿孔肠梗阻胃肠道出血血流动力学不稳定无法控制的顽固性呕吐 American Academy of Clinical Toxicology&European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist Journal of Toxicology,2004,42(6):84385446禁忌症无气道保护能力且未实施气道保护者46剂量推荐剂量推荐a recommended dosing schedule:Children 9 months to 6 years:500 mL/h Children 612 years:1000 mL/h Adolescents and adults:15002000 mL/h American Academy of Clinical Toxicology&European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist Journal of Toxicology,2004,42(6):84385447剂量推荐47WBIWBI的实施的实施鼻胃管、容器坐位或床头抬高至少45度粪便接受容器胃复安、新斯的明如果出现呕吐，将输注速度减半，3060分钟后恢复初始速度终止：至少至结肠排出清亮液体 American Academy of Clinical Toxicology&European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist Journal of Toxicology,2004,42(6):84385448WBI的实施鼻胃管、容器48并发症并发症恶心呕吐腹痛腹胀吸入性肺炎49并发症恶心呕吐49动物研究动物研究 dog,WBI with PEG-ES 50 mL/kg/h was begun 1 hour after paraquat administration and continued for 5 hoursAfter the 5-hour,WBI and control plasma paraquat concentrations were 5.61.8 and 33.010.2 mg/Lthis procedure removed 68.9%of the ingested dose Human Exp Toxicol 1992;11:49550450动物研究 dog,WBI with PEG-ES 50 m志愿者研究志愿者研究Three studies involving dosing with ampicillin,delayed-release aspirin and sustained-release lithium showed significant reduction in bioavailability of 67%,73%,and 67%Journal of Toxicology,2004,42(6):84385451志愿者研究Three studies involving d灌肠经导泻或全肠灌洗仍无排便，可以灌肠。视患者经导泻或全肠灌洗仍无排便，可以灌肠。视患者病情病情与与是否排便，可予多次灌肠。是否排便，可予多次灌肠。52灌肠经导泻或全肠灌洗仍无排便，可以灌肠。视患者病情与是否排便小小 结结没有结论性证据表明胃肠道净消处理应成为急性中毒没有结论性证据表明胃肠道净消处理应成为急性中毒病例的常规处理方法病例的常规处理方法无症状中毒病例研究表明无须胃肠道净消处理无症状中毒病例研究表明无须胃肠道净消处理即使是有症状的中毒病例，胃肠道净消方法的价值也即使是有症状的中毒病例，胃肠道净消方法的价值也有待商榷，但对于某些亚组它的益处要进一步分析有待商榷，但对于某些亚组它的益处要进一步分析但是对于对无特效解毒治疗的急性重度中毒，早期胃但是对于对无特效解毒治疗的急性重度中毒，早期胃肠道净消至关重要。肠道净消至关重要。Poisons that are not absorbed into the blood Poisons that are not absorbed into the blood cannot cause systemic toxicitycannot cause systemic toxicity53小 结没有结论性证据表明胃肠道净消处理应成为急性中毒病釜底抽薪-重度中毒治疗成功的关键54釜底抽薪-重度中毒治疗成功的关键54555556565757展 望临床研究急性农药中毒大量药物中毒耐受性和安全性研究基础研究与导泻的比较联合活性炭后毒物的清除58展 望临床研究58目录感谢您的聆听59目录感谢您的聆听59谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏60谢谢观赏60人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，