重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗培训ppt课件

重型重型颅脑颅脑损伤后后颅内高内高压的的规范化和范化和个体化治个体化治疗重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗1颅内压监测指征颅内压监测指征Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007)oA.IA.I级证据级证据 尚无充足资料支持尚无充足资料支持ICPICP监测的治疗标准监测的治疗标准oB.IIB.II级证据级证据 所有重型所有重型TBITBI病人（复苏后病人（复苏后GCS 38GCS 38分）分），同时，同时CTCT异异常（头部常（头部CTCT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行之一者）均应行ICPICP监测监测oC.IIIC.III级证据级证据 重型重型TBITBI病人，病人，CTCT扫描正常，入院时存在下列特征两种扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有或两种以上者具有ICPICP监测指征：监测指征：n年龄年龄 40 40岁岁n单侧或双侧运动姿势异常单侧或双侧运动姿势异常 n收缩压收缩压 90 mm Hg.90 mm Hg.重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗2颅内压监测指征Guidelines for the Man重型重型TBITBI病人病人ICPICP监测监测:奥地利多中心前瞻性研究奥地利多中心前瞻性研究o研究影响重型研究影响重型TBITBI是否行是否行ICPICP监测及院内死亡的因素监测及院内死亡的因素o前瞻性多中心研究：前瞻性多中心研究：19981998年年-2004-2004年奥地利共年奥地利共3232个医学中心个医学中心88,27488,274例例o1,8561,856例例(占所有占所有ICUICU入院病人的入院病人的2.1%)2.1%)为重型为重型TBI(GCS9)TBI(GCS9)，其中，其中1,031(56%)1,031(56%)行行ICPICP监测。监测。“最坏最坏”和和“最好最好”的病例很少接受的病例很少接受ICPICP监测。监测。年轻、女性和单纯年轻、女性和单纯TBITBI病人大多接受病人大多接受ICPICP监测。与大的医学中心相比，监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心中等规模的医学中心ICPICP监测更为常用。监测更为常用。91%91%最可能接受最可能接受ICPICP监测的病监测的病人中，人中，20%20%进行进行ICPICP监护的病人院内死亡率最低监护的病人院内死亡率最低(31%)(31%)o与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近两者相近 oICPICP监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。Mauritz,WMauritz,W等。等。Intensive-Care-Med.2008 Jul;34(7):1208-15Intensive-Care-Med.2008 Jul;34(7):1208-15重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗3重型TBI病人ICP监测:奥地利多中心前瞻性研究研究影响重型重型颅脑损伤后重型颅脑损伤后ICPICP增高的原因增高的原因oo颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）oo脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）oo脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）oo脑水肿（严重脑水肿）脑水肿（严重脑水肿）脑水肿（严重脑水肿）脑水肿（严重脑水肿）oo脑梗塞（大面积脑梗塞）脑梗塞（大面积脑梗塞）脑梗塞（大面积脑梗塞）脑梗塞（大面积脑梗塞）oo颅内积液或积气颅内积液或积气颅内积液或积气颅内积液或积气oo脑积水脑积水脑积水脑积水重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗4重型颅脑损伤后ICP增高的原因颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿影响颅内压的因素影响颅内压的因素o升高颅内压的因素升高颅内压的因素o高碳酸血症高碳酸血症o低氧血症低氧血症（PaOPaO2 250mmHg70mmHgCPP70mmHg 阶梯治疗阶梯治疗1:1:脑室引流脑室引流甘露醇甘露醇轻度轻度过度通过度通气气(PaCO(PaCO2 2 30-35mmHg)30-35mmHg)阶梯治疗阶梯治疗2:2:大剂量巴比妥疗法、过度通气大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO(PaCO2 2 30mmHg)70 mm Hg70 mm Hg（CBFCBF组）与组）与 50 mm Hg50 mm Hg（降（降ICPICP组）比较，组）比较，急性肺损伤（急性肺损伤（ARDSARDS）的发生率可增加）的发生率可增加5 5倍倍o提示高提示高CPPCPP（70 mm Hg70 mm Hg）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价价o此时并发症带来的后果将超过由提高此时并发症带来的后果将超过由提高CPPCPP所产生的治疗作用所产生的治疗作用o目前升高目前升高CPPCPP的方法的方法 n降低降低ICPICPn升高血压：液体复苏；血管加压素升高血压：液体复苏；血管加压素重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗12脑灌注压愈高愈好？美国休斯顿Baylor医学院 Robert脑灌注压多高合适？脑灌注压多高合适？oThe Brain Trauma Foundation.The American Association of Neurological Surgeons.The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care.Cerebral perfusion pressure thresholds.（Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition）oJ Neurotrauma 2007;24:S5964oThe Brain Trauma FoundationThe Brain Trauma Foundation建议建议o重型重型TBITBI后后CPPCPP治疗目标在治疗目标在50-70mmHg50-70mmHg范围内范围内o应避免试图积极地维持应避免试图积极地维持CPP70mmHgCPP70mmHg或或50mmHg 70mmHgCPP70mmHg有引起有引起ARDSARDS的风险！的风险！oCPPCPP应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于CPPCPP的确定！的确定！重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗13脑灌注压多高合适？The Brain Trauma Foun重型重型TBITBI病人最佳病人最佳CPPCPP的评价的评价oLin,JW;Lin,JW;等。等。Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-6 Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-6 o20002000年指南中，年指南中，TBITBI治疗建议之一为治疗建议之一为CPP CPP 70 mmHg.70 mmHg.o2003 2003 指南，该建议改为指南，该建议改为 60 mmHg.60 mmHg.o近年文献对这一推荐意见有不同观点！近年文献对这一推荐意见有不同观点！o该研究回顾性总结了该研究回顾性总结了20022002年年1 1月月-2003-2003年年3 3月收治的月收治的GCSGCS8 8分的重型分的重型TBI(STBI)TBI(STBI)305 305 例例o根据是否使用根据是否使用ICPICP监测、监测、ICPICP水平、年龄和水平、年龄和GCSGCS水平分组，以观察水平分组，以观察CPPCPP与预后之间的关系与预后之间的关系o5050岁以下、岁以下、GCSGCS较高、较高、ICPICP监测且监测且ICP 20 mmHgICP 20 mmHg的病人死亡率较低，的病人死亡率较低，预后较好预后较好(GOS)(p 0.05 or 0.001).(GOS)(p 0.05 or 0.001).oGCS 3-5 GCS 3-5 亚组的病人亚组的病人,若维持若维持CPP CPP 70 mmHg70 mmHg死亡率显著降低、预后死亡率显著降低、预后较好较好(p 0.05)(p 0.05)。因此对于所有的。因此对于所有的STBISTBI，最佳的，最佳的CPPCPP维持在维持在 60 60 mmHgmmHg不合适。提出不合适。提出 GCS GCS较低的病人应维持较低的病人应维持CPPCPP在较高的水平。在较高的水平。重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗14重型TBI病人最佳CPP的评价Lin,JW;等。Acta-脑氧脑氧监测治疗阈值监测治疗阈值Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd EditionoA.IA.I级证据级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准oB.IIB.II级证据级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准oC.IIIC.III级证据级证据 通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态 治疗阈值为颈静脉氧饱和度治疗阈值为颈静脉氧饱和度50%50%或脑组织氧张力或脑组织氧张力 15 15 mm Hgmm Hg重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗15 脑氧监测治疗阈值Guidelines for the M加强围手术期监测加强围手术期监测o神志、瞳孔神志、瞳孔o持续动态生命体征监护（床旁监护仪）持续动态生命体征监护（床旁监护仪）o颅内压监测颅内压监测 ICPICP 20mmHg20mmHg，脱水治疗，脱水治疗 ICPICP 35mmHg35mmHg，排除颅内血肿、脑积水等，排除颅内血肿、脑积水等o定期复查头颅定期复查头颅CTCT 伤或术后伤或术后1 1、3 3、7 7天常规复查天常规复查 早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗16加强围手术期监测神志、瞳孔重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化脱水利尿剂的合理应用脱水利尿剂的合理应用o在维持正常血浆（胶体在维持正常血浆（胶体-蛋白，晶体蛋白，晶体-电解电解质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂o疗效监测疗效监测o副反应监测副反应监测重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗17脱水利尿剂的合理应用在维持正常血浆（胶体-蛋白，晶体-电解质甘露醇降颅压最有效？甘露醇降颅压最有效？使用使用23.4%23.4%高渗盐水高渗盐水(HTS)治疗重型治疗重型TBITBI病人病人ICPICP升高升高o比较比较23.4%HTS23.4%HTS与与mannitolmannitol急性期治疗急性期治疗TBITBI后高后高ICPICP的有效性和安全性的有效性和安全性 o回顾重型回顾重型TBITBI接受甘露醇或接受甘露醇或HTSHTS病人的病例资料，包括：人口学与生病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、理学资料、ICPICP、CPPCPP、脱水治疗后、脱水治疗后ICPICP的降低、血清钠、渗透压，并的降低、血清钠、渗透压，并分析随后分析随后6060分钟的量效曲线分钟的量效曲线 o通过比较任一药物给药后通过比较任一药物给药后ICPICP降低病人的比例确定药物的效果降低病人的比例确定药物的效果o记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。o2222例重型例重型TBITBI病人接受了病人接受了210210剂的甘露醇或剂的甘露醇或HTSHTS治疗治疗o最初治疗时最初治疗时HTSHTS组病人的组病人的ICPICP显著高于甘露醇组显著高于甘露醇组(分别为分别为30.7+/-30.7+/-7.94 mmHg7.94 mmHg与与28.3+/-8.07 mmHg)28.3+/-8.07 mmHg)，最初，最初CPPCPP无显著差异无显著差异o给予给予102102剂甘露醇和剂甘露醇和108108剂剂HTSHTS后后ICPICP的降低的降低HTSHTS组更显著组更显著 (分别为分别为9.3 9.3+/-7.37 mmHg+/-7.37 mmHg 和和 6.4+/-6.57 mmHg;p=0.0028,chi2)6.4+/-6.57 mmHg;p=0.0028,chi2)。HTSHTS有效有效率更高率更高(92.6%HTS(92.6%HTS 比比 74%74%甘露醇甘露醇;p=0.0002,chi2);p=0.0002,chi2)。单剂治疗后。单剂治疗后ICPICP降低的持续时间组间比较无显著差异降低的持续时间组间比较无显著差异(分别为分别为4.1 h4.1 h与与3.8 h)3.8 h)。均。均无药物副反应发生。无药物副反应发生。o结论：结论：23.4%HTS 23.4%HTS 比甘露醇降比甘露醇降ICPICP更有效。但更有效。但23.4%HTS23.4%HTS作为作为TBITBI后治后治疗高疗高ICPICP的药物选择尚需前瞻、随机对照研究证实！的药物选择尚需前瞻、随机对照研究证实！Kerwin,AJKerwin,AJ等等 。J-Trauma.2009 Aug;67(2):277-82 J-Trauma.2009 Aug;67(2):277-82重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗18甘露醇降颅压最有效？使用23.4%高渗盐水(HTS)治疗甘露醇降颅压最有效？甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型乳酸钠与甘露醇治疗重型TBITBI病人高病人高ICPICPo研究新型高渗溶液研究新型高渗溶液-乳酸钠控制高乳酸钠控制高ICPICP的效果的效果o成人成人ICUICU开放性前瞻性随机研究开放性前瞻性随机研究:34:34例单纯重型例单纯重型TBITBI、高、高ICPICP病人病人 (Glasgow Coma Scale or=8)(Glasgow Coma Scale or=8)分别接受等量高渗、等容疗法，即分别接受等量高渗、等容疗法，即甘露醇或乳酸钠。甘露醇或乳酸钠。ICPICP无法控制时，二者选一。无法控制时，二者选一。4h4h后后ICPICP降低视为最降低视为最初有效点，随后成功降低初有效点，随后成功降低ICPICP的百分率作为第二起效点的百分率作为第二起效点o既分析试图治疗又分析给予的实际治疗既分析试图治疗又分析给予的实际治疗o与甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低与甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低ICPICP的作用更为显著的作用更为显著 (7(7比比4 mmHg,4 mmHg,P=0.016),P=0.016),持续时间更长持续时间更长 (第第4h ICP4h ICP降低降低:-5.9:-5.91 1比比-3.2-3.20.9 0.9 mmHg,P=0.009)mmHg,P=0.009)，成功率更高，成功率更高 (90.4(90.4比比70.4%,P=0.05370.4%,P=0.053）o结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗TBITBI后高后高ICPICP有效。其作用比有效。其作用比相同渗透压的甘露醇显著，而且长期预后（相同渗透压的甘露醇显著，而且长期预后（GOSGOS）优于甘露醇组）优于甘露醇组 。该结果有待大样本研究证实！该结果有待大样本研究证实！Ichai,C;Ichai,C;等。等。Intensive-Care-Med.2009 Mar;35(3):471-9 Intensive-Care-Med.2009 Mar;35(3):471-9重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗19甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型TBI病人高Decompressive craniectomy for the treatment of refractory Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injuryhigh intracranial pressure in traumatic brain injuryJ Sahuquillo and F ArikanJ Sahuquillo and F Arikan（Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3 Date of Most Recent Substantive Amendment:4 October 2005Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3 Date of Most Recent Substantive Amendment:4 October 2005）oogeneral maneuvers(normothermia,sedation etc)general maneuvers(normothermia,sedation etc)oofirst line therapeutic measuresfirst line therapeutic measures：moderate moderate hypocapnia,mannitol etc.hypocapnia,mannitol etc.oosecond line therapiessecond line therapies：barbiturates,barbiturates,hyperventilation,moderate hypothermia or hyperventilation,moderate hypothermia or decompressive craniectomydecompressive craniectomyooThere is no evidence to support the routine use of secondary DC to There is no evidence to support the routine use of secondary DC to reduce unfavourable outcome in adults with severe TBI and refractory reduce unfavourable outcome in adults with severe TBI and refractory high ICP.In the pediatric population DC reduces the risk of death and high ICP.In the pediatric population DC reduces the risk of death and unfavourable outcome.unfavourable outcome.重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗20Decompressive craniectomy for 去骨瓣减压的作用去骨瓣减压的作用 降低颅内压降低颅内压 减少药物等治疗的频度减少药物等治疗的频度 改善脑血流改善脑血流 改善脑氧代谢状态改善脑氧代谢状态 减轻脑肿胀减轻脑肿胀 改善预后改善预后重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗21去骨瓣减压的作用降低颅内压重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化去骨瓣减压的作用去骨瓣减压的作用Albanese J,et alAlbanese J,et alAlbanese J,et alAlbanese J,et al(Crit Care Med.2003;31(10):2535-8)(Crit Care Med.2003;31(10):2535-8)(Crit Care Med.2003;31(10):2535-8)(Crit Care Med.2003;31(10):2535-8):816 816 816 816例重型例重型例重型例重型TBITBITBITBI，40404040例因难以控制例因难以控制例因难以控制例因难以控制ICPICPICPICP增高，行去骨瓣减压术增高，行去骨瓣减压术增高，行去骨瓣减压术增高，行去骨瓣减压术 随访一年，随访一年，随访一年，随访一年，25%25%25%25%良好良好良好良好早期（早期（早期（早期（24242424hrhrhrhr）27272727例例例例：GCS6GCS6GCS6GCS24242424hrhrhrhr）13131313例例例例：保守治疗无效，：保守治疗无效，：保守治疗无效，：保守治疗无效，ICP35mmHgICP35mmHgICP35mmHgICP35mmHg；单侧；单侧；单侧；单侧或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述CTCTCTCT异常。异常。异常。异常。38%38%38%38%（5 5 5 5）良好，）良好，）良好，）良好，38%38%38%38%（5 5 5 5）植物状态）植物状态）植物状态）植物状态/重残，重残，重残，重残，23%23%23%23%（5 5 5 5）死亡）死亡）死亡）死亡重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗22去骨瓣减压的作用Albanese J,et al(Crit不同神经外科疾病不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较去骨瓣减压作用比较p回顾性分析比较了回顾性分析比较了7575例不同神经外科疾病行减压性开颅术的效果例不同神经外科疾病行减压性开颅术的效果重型创伤性脑损伤（重型创伤性脑损伤（TBITBI）2828例例大量脑内血肿大量脑内血肿(ICH)24(ICH)24例例 大片脑梗塞大片脑梗塞(MI)23(MI)23例例p 手术指征：手术指征：GCSGCS8 8分和分和/或或CTCT显示中线移位显示中线移位6 mm6 mmp比较不同疾病组术后脑室压力的变化及比较不同疾病组术后脑室压力的变化及6 6个月时临床预后个月时临床预后(死亡率死亡率和和GOS)GOS)p死亡率：死亡率：TBITBI组组21.4%,ICH21.4%,ICH组组25%25%，MIMI组组60.9%.60.9%.p预后良好预后良好(中残或良好，中残或良好，GOS 45)GOS 45)率：率：TBITBI组组57.1%(16),ICH57.1%(16),ICH组组50%50%(12)(12)，MIMI组组30.4%(7)30.4%(7)p减压术后各组脑室压力的变化相似：减压术后各组脑室压力的变化相似：17.4%(17.4%(去骨瓣去骨瓣)14.9%)14.9%(硬膜开放硬膜开放)24.8%()24.8%(返回康复室返回康复室)减压性开颅术硬膜扩大，减压性开颅术硬膜扩大，ICHICH或或TBITBI组均比组均比MIMI组更有效组更有效作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术韩国韩国首尔大学医学院首尔大学医学院JK.ParkJK.Park等等Acta Neurochir(2009)151:2130Acta Neurochir(2009)151:2130重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗23不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较回顾性分析比较了75例不同去骨瓣减压对脑氧的影响去骨瓣减压对脑氧的影响M Jaeger,et alM Jaeger,et alM Jaeger,et alM Jaeger,et al(J Neurol Neurosurg Paychiatry.2003;74(4):513-5)(J Neurol Neurosurg Paychiatry.2003;74(4):513-5)(J Neurol Neurosurg Paychiatry.2003;74(4):513-5)(J Neurol Neurosurg Paychiatry.2003;74(4):513-5):3 3 3 3例动脉瘤性重度例动脉瘤性重度例动脉瘤性重度例动脉瘤性重度SAHSAHSAHSAH，因，因，因，因DBSDBSDBSDBS保守治疗无效，行额颞顶减保守治疗无效，行额颞顶减保守治疗无效，行额颞顶减保守治疗无效，行额颞顶减压术（压术（压术（压术（D=12cmD=12cmD=12cmD=12cm），术中），术中），术中），术中ICPICPICPICP与与与与PbOPbOPbOPbO2 2 2 2监测监测监测监测保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，TRISTRISTRISTRIS缓缓缓缓冲液，中度过度换气（冲液，中度过度换气（冲液，中度过度换气（冲液，中度过度换气（PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 35mmHg35mmHg35mmHg35mmHg），巴比妥昏迷疗法），巴比妥昏迷疗法），巴比妥昏迷疗法），巴比妥昏迷疗法去骨瓣前，去骨瓣前，去骨瓣前，去骨瓣前，ICP 59mmHgICP 59mmHgICP 59mmHgICP 59mmHg，PbOPbOPbOPbO2 2 2 2 6mmHg6mmHg6mmHg6mmHg去骨瓣后，去骨瓣后，去骨瓣后，去骨瓣后，ICP 32mmHgICP 32mmHgICP 32mmHgICP 32mmHg，PbOPbOPbOPbO2 2 2 2 13mmHg13mmHg13mmHg13mmHg硬膜切开后，硬膜切开后，硬膜切开后，硬膜切开后，ICP 10mmHgICP 10mmHgICP 10mmHgICP 10mmHg，PbOPbOPbOPbO2 2 2 2 23mmHg23mmHg23mmHg23mmHg重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗24去骨瓣减压对脑氧的影响M Jaeger,et al(J Ne减压时机减压时机oo早期或预防性（可能发生难以控制的高早期或预防性（可能发生难以控制的高早期或预防性（可能发生难以控制的高早期或预防性（可能发生难以控制的高ICPICPICPICP）入院时或首次血肿清除时临床判断入院时或首次血肿清除时临床判断入院时或首次血肿清除时临床判断入院时或首次血肿清除时临床判断oo治疗性（高治疗性（高治疗性（高治疗性（高ICPICPICPICP难以控制时）难以控制时）难以控制时）难以控制时）根据临床监测指标（神经功能监测结果根据临床监测指标（神经功能监测结果根据临床监测指标（神经功能监测结果根据临床监测指标（神经功能监测结果:ICP:ICP:ICP:ICP、脑氧、脑氧、脑氧、脑氧等，影象学脑肿胀与占位表现，等，影象学脑肿胀与占位表现，等，影象学脑肿胀与占位表现，等，影象学脑肿胀与占位表现，ICPICPICPICP增高所致神增高所致神增高所致神增高所致神经功能状态恶化体征）经功能状态恶化体征）经功能状态恶化体征）经功能状态恶化体征）重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗25减压时机早期或预防性（可能发生难以控制的高ICP）重型颅脑颅减压性开颅手术方法减压性开颅手术方法单侧减压术单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额：颞下减压术，额部减压术，额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双侧减压术双侧减压术：双颞减压术，双额开颅减压术：双颞减压术，双额开颅减压术其他改良性手术其他改良性手术重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗26减压性开颅手术方法单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额颞顶开颅减压手术目的与微创原则开颅减压手术目的与微创原则扩大颅腔扩大颅腔ICPICP 脑底减压脑底减压:解除脑干受压解除脑干受压解除与防止血管解除与防止血管(静脉回流静脉回流)卡压卡压预防继发性脑嵌顿与脑损伤预防继发性脑嵌顿与脑损伤重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗27开颅减压手术目的与微创原则扩大颅腔ICP重型颅脑颅脑损伤减压性开颅手术要求减压性开颅手术要求 骨窗到颅底骨窗到颅底骨窗到颅底骨窗到颅底(颞底减压颞底减压颞底减压颞底减压)硬膜剪开硬膜剪开硬膜剪开硬膜剪开(扩大修补扩大修补扩大修补扩大修补)(侧裂侧裂侧裂侧裂)血管减压血管减压血管减压血管减压 避免脑组织嵌顿避免脑组织嵌顿避免脑组织嵌顿避免脑组织嵌顿重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗28减压性开颅手术要求骨窗到颅底(颞底减压)重型颅脑颅脑损伤后颅减压性开颅手术指征减压性开颅手术指征脑疝脑疝硬膜下、脑内血肿致中线结构移位硬膜下、脑内血肿致中线结构移位半球性弥漫性脑肿胀半球性弥漫性脑肿胀非手术治疗不可控制的颅内高压非手术治疗不可控制的颅内高压重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗29减压性开颅手术指征脑疝重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个双额减压术指征与疗效双额减压术指征与疗效Richard SPRichard SP（Neurosurg1997;41(1):84-94Neurosurg1997;41(1):84-94）o阶梯保守治疗阶梯保守治疗ICP ICP 仍高仍高oCTCT证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占位病变位病变手术组（手术组（GCS5.62GCS5.62）良好率）良好率37%37%（13/3513/35），），死亡率死亡率23%23%（8/158/15）对照组对照组(GCS5.68)(GCS5.68)良好率良好率16.4%16.4%（25/15325/153），死亡率），死亡率34%34%（52/15352/153）o伤后伤后ICPICP持续持续40mmHg40mmHg应应4848小时内手术小时内手术减压否则预后差减压否则预后差重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗30双额减压术指征与疗效Richard SP（Neurosurg减压性开颅手术指征减压性开颅手术指征Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)o年龄年龄:3:33535岁岁oGCS 4GCS 48 8分分o同时满足以下同时满足以下3 3标准标准:CPP60mmHg CPP60mmHg ICP(ICP(45mmHg45mmHg)保守治疗不保守治疗不能控制能控制 TCD:TCD:舒张期流速下降至仅获舒张期流速下降至仅获得收缩期血流波形得收缩期血流波形o颅内高压不能用颅内高压不能用CTCT占位病变占位病变解释解释重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗31减压性开颅手术指征Matthias HM(Surg Neur双额双额+顶骨去骨瓣减压顶骨去骨瓣减压术术Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)o成功救治成功救治2 2例儿童（例儿童（8 8岁：岁：GCS4GCS4分，上学；分，上学；9 9岁：岁：GCS5GCS5分，轻偏瘫）特分，轻偏瘫）特重型颅脑伤重型颅脑伤o首次：双额减压术首次：双额减压术o第二次：双顶去骨瓣减压第二次：双顶去骨瓣减压术术重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗32双额+顶骨去骨瓣减压术Matthias HM(Surg N大骨瓣减压手术技术大骨瓣减压手术技术o额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术术o双额开颅减压术双额开颅减压术o应用指征：难以控制的颅内高压应用指征：难以控制的颅内高压重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗33大骨瓣减压手术技术额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术重型颅额颞顶枕减压术皮瓣设计额颞顶枕减压术皮瓣设计重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗34额颞顶枕减压术皮瓣设计重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个额颞顶枕减压术骨瓣设计额颞顶枕减压术骨瓣设计重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗35额颞顶枕减压术骨瓣设计重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个腹部皮下腹部皮下腹部皮下腹部皮下冷冻保存冷冻保存冷冻保存冷冻保存骨瓣保存骨瓣保存自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。中国现代神经疾病杂志。中国现代神经疾病杂志。中国现代神经疾病杂志。2006200620062006；6 6 6 6（3 3 3 3）：）：）：）：168-173168-173168-173168-173重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗36腹部皮下骨瓣保存自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经骨瓣保存二期修复骨瓣保存二期修复重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗37骨瓣保存二期修复重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗38单侧额颞顶去骨瓣减压术重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗39单侧额颞顶去骨瓣减压术重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个不不 规规 范范 减减 压压 术术首首 次次 减减 压压 术术第第 二二 次次 减减 压压 术术重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗40不 规 范 减 压 术首 次 减 压 术第 二 次 减 压 重型颅脑损伤大骨瓣组和常重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较规骨瓣组预后比较组别组别组别组别 大骨瓣组大骨瓣组大骨瓣组大骨瓣组 常规骨瓣组常规骨瓣组常规骨瓣组常规骨瓣组 例数例数例数例数 120120120120良好良好良好良好/中残中残中残中残 重残重残重残重残/长期昏迷长期昏迷长期昏迷长期昏迷 死亡死亡死亡死亡 22.5%22.5%（2727）17.5%17.5%（21 21）34.2%34.2%（41 41）24.2%24.2%（2929）43.3%43.3%（52 52）*58.3%58.3%（70 70）*Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury.Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury.Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury.Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury.CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY(ENGLISH EDITION).2003;6(5):302-304.CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY(ENGLISH EDITION).2003;6(5):302-304.CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY(ENGLISH EDITION).2003;6(5):302-304.CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY(ENGLISH EDITION).2003;6(5):302-304.重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗41重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较组别 大骨瓣组 常规特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效-死亡率死亡率组别组别 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 多发血肿多发血肿常规骨瓣组常规骨瓣组常规骨瓣组常规骨瓣组 71.4%(15/21)71.4%(10/14)71.4%(15/21)71.4%(10/14)87.5%(21/24)5%(21/24)大骨瓣组大骨瓣组大骨瓣组大骨瓣组 58.2%(39/67)57.1%(12/21)61.3%(38/62)58.2%(39/67)57.1%(12/21)61.3%(38/62)特重型颅脑损伤患者的综合救治（附特重型颅脑损伤患者的综合救治（附特重型颅脑损伤患者的综合救治（附特重型颅脑损伤患者的综合救治（附253253253253例报告）。第二军医大学学报。例报告）。第二军医大学学报。例报告）。第二军医大学学报。例报告）。第二军医大学学报。2004200420042004；25252525（8 8 8 8）：）：）：）：825-829825-829825-829825-829重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗42特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效-死亡率特重型颅脑损伤患者的综合双额减压术皮瓣、骨瓣设计双额减压术皮瓣、骨瓣设计重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗43双额减压术皮瓣、骨瓣设计重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗培训ppt课件44大骨瓣减压并发症大骨瓣减压并发症oo急性脑膨出急性脑膨出急性脑膨出急性脑膨出大骨瓣组发生率大骨瓣组发生率大骨瓣组发生率大骨瓣组发生率21.7%,21.7%,21.7%,21.7%,死亡率死亡率死亡率死亡率73.1%73.1%73.1%73.1%（26262626例，例，例，例，19191919例）例）例）例）常规骨瓣组发生率常规骨瓣组发生率常规骨瓣组发生率常规骨瓣组发生率18.3%,18.3%,18.3%,18.3%,死亡率死亡率死亡率死亡率81.8%81.8%81.8%81.8%（22222222例，死亡例，死亡例，死亡例，死亡18181818例）例）例）例）oo迟发性血肿和再次手术率迟发性血肿和再次手术率迟发性血肿和再次手术率迟发性血肿和再次手术率大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（p p p p0.010.010.010.01）oo大大大大骨骨骨骨瓣瓣瓣瓣组组组组迟迟迟迟发发发发性性性性血血血血肿肿肿肿14141414例例例例：对对对对侧侧侧侧硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外7 7 7 7例例例例，对对对对侧侧侧侧硬硬硬硬膜膜膜膜下下下下1 1 1 1例例例例，同同同同侧侧侧侧脑脑脑脑内内内内2 2 2 2例例例例，同同同同侧侧侧侧硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外1 1 1 1例，死亡例，死亡例，死亡例，死亡3 3 3 3例例例例常规骨瓣组迟发性血肿常规骨瓣组迟发性血肿常规骨瓣组迟发性血肿常规骨瓣组迟发性血肿5 5 5 5例：例：例：例：对侧硬膜外对侧硬膜外对侧硬膜外对侧硬膜外3 3 3 3例，对侧硬膜下例，对侧硬膜下例，对侧硬膜下例，对侧硬膜下2 2 2 2例例例例oo大大大大骨骨骨骨瓣瓣瓣瓣组组组组再再再再次次次次手手手手术术术术13131313例例例例：迟迟迟迟发发发发性性性性血血血血肿肿肿肿7 7 7 7例例例例，原原原原血血血血肿肿肿肿扩扩扩扩大大大大3 3 3 3例例例例，皮皮皮皮瓣瓣瓣瓣下下下下血血血血肿肿肿肿1 1 1 1例例例例，急急急急性性性性梗阻性脑积水梗阻性脑积水梗阻性脑积水梗阻性脑积水2 2 2 2例。例。例。例。常规骨瓣组再次手术常规骨瓣组再次手术常规骨瓣组再次手术常规骨瓣组再次手术3 3 3 3例，例，例，例，均为迟发性血肿均为迟发性血肿均为迟发性血肿均为迟发性血肿oo切口疝切口疝切口疝切口疝大骨瓣组发生切口疝大骨瓣组发生切口疝大骨瓣组发生切口疝大骨瓣组发生切口疝2 2 2 2例，常规骨瓣组为例，常规骨瓣组为例，常规骨瓣组为例，常规骨瓣组为7 7 7 7例（例（例（例（p p p p0.050.050.0540mmHg40mmHg40mmHg40mmHg（15min15min15min15min）。术后）。术后）。术后）。术后20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg，伤后，伤后，伤后，伤后10101010天出院。天出院。天出院。天出院。作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿缺点：无法清除挫伤脑组织。缺点：无法清除挫伤脑组织。缺点：无法清除挫伤脑组织。缺点：无法清除挫伤脑组织。重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗49硬膜网格状切开P.Mitchell,M.Tseng,and血管隧道技术血管隧道技术Andras Csokay,et al Andras Csokay,et al(Neurological Research.2002;24(2):157-160):(Neurological Research.2002;24(2):157-160):手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：GCS5GCS5GCS5GCS30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg达达达达3 3 3 3小时以上。小时以上。小时以上。小时以上。相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：CTCTCTCT可见严重脑干损伤。可见严重脑干损伤。可见严重脑干损伤。可见严重脑干损伤。减压术式：减压术式：减压术式：减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。双侧或单侧额颞顶开颅减压。双侧或单侧额颞顶开颅减压。双侧或单侧额颞顶开颅减压。治疗结果：治疗结果：治疗结果：治疗结果：血管隧道手术组血管隧道手术组血管隧道手术组血管隧道手术组（28282828例）：良好例）：良好例）：良好例）：良好/中残率中残率中残率中残率43%43%43%43%（12121212），死），死），死），死亡率亡率亡率亡率39%39%39%39%（11111111），重残），重残），重残），重残/植物状态植物状态植物状态植物状态18%18%18%18%（5 5 5 5）传统手术组传统手术组传统手术组传统手术组（20202020例）：良好例）：良好例）：良好例）：良好/中残率中残率中残率中残率10%10%10%10%（2 2 2 2），死亡率），死亡率），死亡率），死亡率80%80%80%80%（16161616），），），），重残重残重残重残/植物状态植物状态植物状态植物状态10%10%10%10%（2 2 2 2）重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗50血管隧道技术Andras Csokay,et al(Neu血管隧道技术手术要点血管隧道技术手术要点oo硬膜星状切开：主要血管位于硬膜星状切开：主要血管位于硬膜星状切开：主要血管位于硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间切缘两角之间切缘两角之间切缘两角之间oo止血海绵垫止血海绵垫止血海绵垫止血海绵垫(可吸收缝线绑扎可吸收缝线绑扎可吸收缝线绑扎可吸收缝线绑扎)：放置在血管：放置在血管：放置在血管：放置在血管 穿越硬膜缘的穿越硬膜缘的穿越硬膜缘的穿越硬膜缘的两边两边两边两边-“-“-“-“血管隧道血管隧道血管隧道血管隧道”oo硬膜扩大修补硬膜扩大修补硬膜扩大修补硬膜扩大修补oo防止疝出脑组织血管受压及继防止疝出脑组织血管受压及继防止疝出脑组织血管受压及继防止疝出脑组织血管受压及继发性缺血、缺氧性损害发性缺血、缺氧性损害发性缺血、缺氧性损害发性缺血、缺氧性损害Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth.Neurosurg Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth.Neurosurg Rev.2001;24:209-213Rev.2001;24:209-213重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗51血管隧道技术手术要点硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间A血管隧道手术血管隧道手术CTCT表现表现Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth.Neurosurg Rev.2001;24:209-213Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth.Neurosurg Rev.2001;24:209-213重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗52血管隧道手术CT表现Andras Csokay,L.Nagy临时骨瓣的应用临时骨瓣的应用“甲基丙烯酸甲酯甲基丙烯酸甲酯甲基丙烯酸甲酯甲基丙烯酸甲酯”临时骨临时骨临时骨临时骨瓣瓣瓣瓣略大于骨窗（略大于骨窗（略大于骨窗（略大于骨窗（12121212 13cm13cm13cm13cm）微板固定于颅骨上微板固定于颅骨上微板固定于颅骨上微板固定于颅骨上可临时保护脑组织可临时保护脑组织可临时保护脑组织可临时保护脑组织防止硬膜与皮肤或颞肌粘连防止硬膜与皮肤或颞肌粘连防止硬膜与皮肤或颞肌粘连防止硬膜与皮肤或颞肌粘连Bostrom S,et al.Acta Neurochir(Wien).2005;147(3):279-81重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗53临时骨瓣的应用“甲基丙烯酸甲酯”临时骨瓣Bostrom S,“巴比妥昏迷巴比妥昏迷”疗疗法法重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗54“巴比妥昏迷”疗法重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化巴比妥疗法对重型巴比妥疗法对重型TBITBI难治性颅内高压病难治性颅内高压病人脑氧、脑温与脑血管自身调节的影响人脑氧、脑温与脑血管自身调节的影响o澳大利亚澳大利亚 Thorat,JD;Wang,EC;Lee,KK;Seow,WT;Ng,I Thorat,JD;Wang,EC;Lee,KK;Seow,WT;Ng,I o前瞻性研究巴比妥昏迷对脑氧与脑血管反应性前瞻性研究巴比妥昏迷对脑氧与脑血管反应性(PRx)(PRx)的作用。的作用。o20022002年年4 4月月-2005-2005年年5 5月月1212例重型例重型TBITBI病人，均行病人，均行ICUICU监测：监测：ICPICP，脑温，脑温 (BT)(BT)和脑氧和脑氧(PTiO2)(PTiO2)。脑血管反应性。脑血管反应性(PRx)(PRx)观察观察ICPICP与动脉血压之间的与动脉血压之间的关系。关系。oICPICP难以控制难以控制(ICP20 mmHg)(ICP20 mmHg)时施行巴比妥昏迷疗法。时施行巴比妥昏迷疗法。o1212例巴比妥昏迷疗法，例巴比妥昏迷疗法，8 8例平均例平均ICPICP降低降低(占占75%),75%),但是仅但是仅4 4例例20 mmHg.10 mmHg,6PTiO210 mmHg,6例进一步改例进一步改善。生存病人巴比妥治疗后善。生存病人巴比妥治疗后ICP,PRx ICP,PRx 和和 PTiO2 PTiO2 均得到一致的改善。均得到一致的改善。o结论：通过观察结论：通过观察 PTiO2 PTiO2 和和PRxPRx改善证实巴比妥对重型改善证实巴比妥对重型TBITBI病人治疗有效病人治疗有效J-Clin-Neurosci.2008 Feb;15(2):143-8 J-Clin-Neurosci.2008 Feb;15(2):143-8 重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗55巴比妥疗法对重型TBI难治性颅内高压病人脑氧、脑温与脑血管自巴比妥疗法应用指征巴比妥疗法应用指征o其他治疗无效，作为最后控制其他治疗无效，作为最后控制ICPICP的方法的方法o术中脑肿胀术中脑肿胀o存在高风险脑缺血的大血管损伤存在高风险脑缺血的大血管损伤重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化和个体化治疗56巴比妥疗法应用指征其他治疗无效，作为最后控制ICP的方法重