糖皮质激素引起的骨质疏松症培训ppt课件

糖皮质激素引起的骨质糖皮质激素引起的骨质疏松症疏松症糖皮质激素引起的骨质疏松症1o糖皮质激素（糖皮质激素（GC）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗n英国报道，口服英国报道，口服GC者约占该国成人人口的者约占该国成人人口的1%n在年龄在年龄70-79岁的老人中增加到岁的老人中增加到2.4%n该国约有该国约有35万人存在万人存在GIOP的风险的风险o长期使用长期使用GC易出现许多并发症，其中易出现许多并发症，其中GIOP最常见最常见概述概述糖皮质激素引起的骨质疏松症2糖皮质激素（GC）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗概述糖GC治疗常见并发症治疗常见并发症Ann Rheum Dis.2002 Jan;61(1):32-6.糖皮质激素引起的骨质疏松症3GC治疗常见并发症Ann Rheum Dis.2002 J骨质疏松症（骨质疏松症（OP）分类）分类o原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等o继发性骨质疏松症：如甲旁亢、继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP（最常见）（最常见）o特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等 糖皮质激素引起的骨质疏松症4骨质疏松症（OP）分类原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质GIOP指南指南 o美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR，2001年）年）o英国皇家医师学会（伦敦，英国皇家医师学会（伦敦，2003年）年）o美国退伍军人医学部（美国退伍军人医学部（VAMC，2003年）年）o荷兰风湿病学会（荷兰，荷兰风湿病学会（荷兰，2002年）年）糖皮质激素引起的骨质疏松症5GIOP指南 美国风湿病学会（ACR，2001年）糖皮质激剂量与疗程剂量与疗程o骨骨质丢失程度与失程度与GCGC剂量、量、疗程和使用方法有关，但程和使用方法有关，但对个体来个体来说，根据根据GCGC剂量和量和疗程很程很难预测患骨患骨质疏松及其程度疏松及其程度 o就发生就发生GIOPGIOP来说，相当于泼尼松剂量来说，相当于泼尼松剂量2.5mg/d 2.5mg/d 为小剂量为小剂量,2.5-,2.5-7.5mg/d7.5mg/d为中等剂量为中等剂量,7.5mg/d7.5mg/d为大剂量为大剂量o多数研究把泼尼松多数研究把泼尼松7.5mg/d7.5mg/d作为引起作为引起GIOPGIOP的阈值，但未达成共识，的阈值，但未达成共识，认为无最小安全剂量认为无最小安全剂量o疗程小于疗程小于3 3个月为短期，个月为短期，3-63-6个月为中短期，超过个月为中短期，超过6 6个月为长期使用个月为长期使用 糖皮质激素引起的骨质疏松症6剂量与疗程骨质丢失程度与GC剂量、疗程和使用方法有关，但对个流行病学流行病学oGIOP发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第3位位o但医生和患者均未对此引起足够的重视但医生和患者均未对此引起足够的重视n一项调查显示，仅一项调查显示，仅5%采用激素替代（采用激素替代（HRT）和）和1.8%采用二磷酸盐来采用二磷酸盐来预防和治疗预防和治疗 o强的松强的松7.5mg日，使大部分人出现明显骨丢失，日，使大部分人出现明显骨丢失，BMD下降下降o与绝经后骨质疏松症比较，与绝经后骨质疏松症比较，GIOP发生骨折的发生骨折的BMD阈值明显提高，即阈值明显提高，即T-T-score score 在在-1-1-1.51.5，而不是低于，而不是低于-2.5-2.5 o长期应用长期应用GC骨折风险增加骨折风险增加n椎体骨折危险性增加椎体骨折危险性增加4倍，髋部和桡骨骨折增加倍，髋部和桡骨骨折增加2倍倍糖皮质激素引起的骨质疏松症7流行病学GIOP发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第3o50%of glucocorticoid users lose bone(genetic variability)o30-50%of glucocorticoid users sustain vertebral fracturesoRate of bone loss:up to 15%per annumoBone loss most pronounced in the first 6-12 months of therapy GIOP糖皮质激素引起的骨质疏松症850%of glucocorticoid users lo GIOP Dose and Duration DependentoPrednisone 7.5 mg will double the fracture riskoCumulative dose affects the severity of bone lossoAlternate day dosing does workoInhaled steroids do result in bone lossn1000 g/day per year BMD 0.1 SDnSignificant loss over 10-20 years糖皮质激素引起的骨质疏松症9 GIOP GIOPoTrabecular bone is affected earlier and more severely than cortical boneoGlucocorticoids often coexist with other risk factorsnRheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral fracture risk by 4-5 fold compared to RA alonenRheumatoid arthritis and glucocorticoids double hip fracture risk compared to RA aloneoMen and women are equally susceptible to the effects of glucocorticoids糖皮质激素引起的骨质疏松症10 GIOPTraGIOP发病率发病率 徐胜前等，临床内科杂志，2004，21，11.糖皮质激素引起的骨质疏松症11GIOP发病率 徐胜前等，临床内科杂志，2004，21，GC治疗明显提高骨折的风险治疗明显提高骨折的风险糖皮质激素治疗组（n=244,235）对照组（n=244,235）经调整的相对风险率95%可信区间病例数比例(%)病例数比例(%)非脊椎63952.085951.31.331.29-1.38前臂13380.421900.31.091.01-1.17髋骨10720.311020.21.611.47-1.76脊椎10330.34650.12.602.31-2.92J Bone Miner Res.2000 Jun;15(6):993-1000.糖皮质激素引起的骨质疏松症12GC治疗明显提高骨折的风险糖皮质激素治疗组对照组经调整的相对GC剂量越大剂量越大,骨折风险越高骨折风险越高低剂量组（n=50,649）中剂量组(n=104,833)高剂量组（n=87,949）病例数经调整RR(95%CI)病例数经调整RR(95%CI)病例数经调整RR(95%CI)非脊椎21921.17(1.10-1.25)24861.36(1.28-1.43)16651.64(1.54-1.76)前臂5311.10(0.96-1.25)5261.04(0.93-1.17)2731.19(1.02-1.39)髋骨2360.99(0.82-1.20)4941.77(1.55-2.02)3282.27(1.94-2.66)脊椎1911.55(1.20-2.01)4402.59(2.16-3.10)4005.18(4.25-6.31)J Bone Miner Res.2000 Jun;15(6):993-1000.糖皮质激素引起的骨质疏松症13GC剂量越大,骨折风险越高低剂量组中剂量组高剂量组病例数经调GIOP发病机制发病机制糖皮质激素雌、雄激素尿钙肠钙吸收成骨细胞雄激素肌力血钙破骨细胞、骨吸收PTHPTH成骨细胞、骨形成骨密度下降Preventive Medicine 36(2003)243249.糖皮质激素引起的骨质疏松症14GIOP发病机制糖皮质激素雌、雄激素尿钙肠钙吸收雄激素临床表现临床表现o早期无明显临床症状，后期可出现早期无明显临床症状，后期可出现乏力、骨痛、骨折乏力、骨痛、骨折o部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病o皮质醇增多症特有的体征在皮质醇增多症特有的体征在GIOP患者多不明显患者多不明显糖皮质激素引起的骨质疏松症15临床表现早期无明显临床症状，后期可出现乏力、骨痛、骨折糖皮质诊诊 断断o骨密度（骨密度（BMD）：）：n双能双能X线吸收仪（线吸收仪（DEXA）：诊断金标准）：诊断金标准n高灵敏度定量超声法（高灵敏度定量超声法（QUA）等）等o骨生化指标：骨生化指标：n如骨钙素水平降低如骨钙素水平降低n护骨素水平降低护骨素水平降低糖皮质激素引起的骨质疏松症16诊 断骨密度（BMD）：糖皮质激素引起的骨质疏松症16GIOP治疗选择治疗选择糖皮质激素雌、雄激素尿钙钙吸收成骨细胞雄激素肌力血钙破骨细胞、骨吸收PTHPTH成骨细胞、骨形成骨密度下降Preventive Medicine 36(2003)243249.thiazidescalciumVitamin Dcalcitoninbisphosphonatesfluorideanabolic steroidsestrogensVitamin DPTH糖皮质激素引起的骨质疏松症17GIOP治疗选择糖皮质激素雌、雄激素尿钙钙吸收雄激素表表1 GC1 GC所致骨丢失或骨质疏松的处理所致骨丢失或骨质疏松的处理 1 1减少减少GCGC剂量或尽可能停用剂量或尽可能停用 2 2一般措施一般措施 定期负重锻炼定期负重锻炼 维持钙摄入（绝经前妇女、男子维持钙摄入（绝经前妇女、男子1000mg/1000mg/日，绝经后妇女日，绝经后妇女1500-2000mg/1500-2000mg/日）日）摄入维生素摄入维生素D D（400-800IU/d400-800IU/d）或活性维生素）或活性维生素D3D3（监测血和尿钙水平）（监测血和尿钙水平）3 3双氢克尿塞（双氢克尿塞（25-50mg25-50mg，每日二次）以较少尿钙排泄（当，每日二次）以较少尿钙排泄（当24h24h尿钙尿钙4mg/kg4mg/kg时）时）4 4绝经后妇女采用绝经后妇女采用HRTHRT治疗；男子如有性激素低下，服用雄性激素治疗；男子如有性激素低下，服用雄性激素5 5高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐、降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐、降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗糖皮质激素引起的骨质疏松症18表1 GC所致骨丢失或骨质疏松的处理 1减少GC剂量GIOP防治指南（防治指南（ACR 2001年）年）开始开始GC治疗（治疗（pred5mg/d），），并计划治疗并计划治疗3个月个月 改变生活方式改变生活方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 双膦酸盐双膦酸盐Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001 Update.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum.2001 Jul;44(7):1496-503.糖皮质激素引起的骨质疏松症19GIOP防治指南（ACR 2001年）开始GC治疗（predGIOP防治指南（防治指南（ACR 2001年）年）长期长期GC治疗（治疗（pred5mg/d）改变生活方式改变生活方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 HRT（激素缺乏或有指征者）（激素缺乏或有指征者）BMD监测（腰椎和监测（腰椎和/或髋部）或髋部）3个个月月），GC剂量剂量5mg/d未特定说明未特定说明5-7.5mg/d7.5mg/d一般措施一般措施+补充钙和维生素补充钙和维生素D+（低低钙钙饮饮食食和和维维生素生素D不足者）不足者）+未特定说明未特定说明使使 用用 二二 磷磷 酸酸 盐盐 前前 行行BMD检查检查+（GC治治疗疗6个个月）月）+（65岁岁以以下下无无骨骨折者）折者）+（泼泼尼尼松松7.5-15mg、绝绝经经后后、70岁岁以以上上男男子）子）使使 用用 二二 磷磷 酸酸 盐盐 的的 T-score未特定说明未特定说明-1.5未特定说明未特定说明7.5mg/天治疗的疾病o福善美剂量福善美剂量 5mg 10mgo研究期限研究期限 48周o骨密度值在入选时为非考虑因素骨密度值在入选时为非考虑因素糖皮质激素引起的骨质疏松症34阿仑膦酸钠治疗与预防GIOP病例数 477例糖阿仑膦酸钠治疗与预防阿仑膦酸钠治疗与预防GIOPP=0.02糖皮质激素引起的骨质疏松症35阿仑膦酸钠治疗与预防GIOPP=0.02糖皮质激素引起的骨质阿仑膦酸钠治疗与预防阿仑膦酸钠治疗与预防GIOP不同疾病腰椎骨密度变化糖皮质激素引起的骨质疏松症36阿仑膦酸钠治疗与预防GIOP不同疾病腰椎骨密度变化糖皮质激素阿仑膦酸钠治疗与预防阿仑膦酸钠治疗与预防GIOPGC使用不同期限腰椎骨密度变化糖皮质激素引起的骨质疏松症37阿仑膦酸钠治疗与预防GIOPGC使用不同期限腰椎骨密度变化糖阿仑膦酸钠治疗阿仑膦酸钠治疗儿童儿童骨质疏松骨质疏松年龄：年龄：5-18岁，平均岁，平均12.8 3.6岁岁性别性别:每组每组38人人,各男各男12，女，女26BMD:Z5mg/天o福善美剂量福善美剂量 5mg 10mgo研究期限研究期限2年ALN+Ca 罗盖全罗盖全+CaCaALN+Ca 罗盖全罗盖全+CaCa糖皮质激素引起的骨质疏松症40与其他治疗方案比较病例数 195例ALN+Ca ALN+Co至至于于GIOP预预防防和和治治疗疗的的疗疗程程，只只要要泼泼尼尼松松超超过过7.5mg/d仍仍在使用，就必须维持二磷酸盐的治疗。在使用，就必须维持二磷酸盐的治疗。o一一旦旦停停用用GC，延延长长治治疗疗是是不不合合理理的的，因因为为有有证证据据说说明明停停用用GC可恢复骨量。可恢复骨量。o当然患者已确诊为绝经后骨质疏松症应接受相关治疗。当然患者已确诊为绝经后骨质疏松症应接受相关治疗。o正正如如绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松症症一一样样，两两种种抗抗骨骨吸吸收收药药物物联联合合、抗抗骨骨吸吸收收与与促促骨骨形形成成药药联联合合治治疗疗GIOP尚尚缺缺乏乏依依据据，没没有有证证据据提提示示同同时时应应用用两两种种药药物物（钙钙剂剂+维维生生素素D除除外外）可可提提高高治疗的有效性。治疗的有效性。小结小结糖皮质激素引起的骨质疏松症41至于GIOP预防和治疗的疗程，只要泼尼松超过7.5mg/d仍总结总结oGIOP是长期糖皮质激素治疗最严重的并发症是长期糖皮质激素治疗最严重的并发症o维生素及其活性物是防治维生素及其活性物是防治GIOP的基础补充的基础补充o双膦酸盐是双膦酸盐是GIOP预防和治疗的一线用药预防和治疗的一线用药o如有禁忌或不能耐受可选用二线药物如降钙素如有禁忌或不能耐受可选用二线药物如降钙素糖皮质激素引起的骨质疏松症42总结糖皮质激素引起的骨质疏松症42谢谢谢谢糖皮质激素引起的骨质疏松症43谢谢糖皮质激素引起的骨质疏松症43