糖尿病围手术期的处理ppt课件

糖尿病围手术期的处理课件糖尿病围手术期的处理课件糖尿病围手术期的处理课件糖尿病围手术1一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理一、概述2一、概述（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率n n我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%4%4%，患病人数超过，患病人数超过，患病人数超过，患病人数超过3000300030003000万万万万n n糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者n n25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术n n接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者一、概述（一）糖尿病患病率3（二二）糖糖尿尿病病患患者者接接受受手手术术，血血糖糖控控制制不良会导致的不良后果：不良会导致的不良后果：n n代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱、急急急急慢慢慢慢性性性性并并并并发发发发症症症症、易易易易感感感感染染染染、抵抵抵抵抗抗抗抗力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差n n手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大n n住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致的不良后果：4二、手术对糖尿病人的影响二、手术对糖尿病人的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术本身的影响：手术、麻醉、创伤、高热手术本身的影响：手术、麻醉、创伤、高热手术本身的影响：手术、麻醉、创伤、高热手术本身的影响：手术、麻醉、创伤、高热手手手手术术术术对对对对生生生生理理理理心心心心理理理理的的的的影影影影响响响响：焦焦焦焦虑虑虑虑、疼疼疼疼痛痛痛痛、低低低低血血血血压压压压、低低低低温温温温1.1.1.1.应激的影响应激的影响应激的影响应激的影响n n胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素拮拮拮拮抗抗抗抗激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加（糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、GHGHGHGH、CACACACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）n n胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重n n胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加n n胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素减减减减少少少少：肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素抑抑抑抑制制制制胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素释释释释放放放放；胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的清除在应激时加速的清除在应激时加速的清除在应激时加速的清除在应激时加速 二、手术对糖尿病人的影响（一）应激状态 52 2 2 2应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响VIPVIPVIPVIP、PRLPRLPRLPRL、血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素(VP)VP)VP)VP)等水平升高等水平升高等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素白介素白介素-1-1-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1)1)1)1)白白白白介介介介素素素素-1(-1(-1(-1(内内内内源源源源性性性性致致致致热热热热原原原原)刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成和和和和释释释释放放放放免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白、刺刺刺刺激激激激粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞、单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞、细胞集落刺激因子、释放白介素细胞集落刺激因子、释放白介素细胞集落刺激因子、释放白介素细胞集落刺激因子、释放白介素-2-2-2-2、干扰素等、干扰素等、干扰素等、干扰素等2)2)2)2)肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤坏坏坏坏死死死死因因因因子子子子(中中中中毒毒毒毒性性性性休休休休克克克克表表表表现现现现)低低低低血血血血压压压压、代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、高高高高血血血血糖糖糖糖、高高高高血血血血钾钾钾钾、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道出出出出血血血血、急性肾小管坏死等急性肾小管坏死等急性肾小管坏死等急性肾小管坏死等2应激的其它影响63 3应应激激状状态态加加重重糖糖尿尿病病并并容容易易使使病病情情恶化恶化n n血糖波动血糖波动n n诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症n n麻麻醉醉、失失血血和和抗抗感感染染用用药药有有可可能能使使原原来来处处于于边边缘缘状状态态的的心心、肾肾功功能能加加重重3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化7（二）代谢率升高二）代谢率升高l l应应应应激激激激时时时时代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，择择择择期期期期手手手手术术术术代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加1010101015151515，有有有有感感感感染染染染者者者者可可可可增增增增加加加加2020202045454545，能量消耗过多能量消耗过多能量消耗过多能量消耗过多l l手手手手术术术术、麻麻麻麻醉醉醉醉、禁禁禁禁食食食食状状状状态态态态下下下下，体体体体内内内内供供供供能能能能的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖主主主主要要要要来来来来源源源源于于于于糖糖糖糖原原原原分分分分解解解解和和和和糖糖糖糖异异异异生生生生。而而而而糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者缺缺缺缺乏乏乏乏糖糖糖糖原原原原储储储储备备备备，易易易易导导导导致致致致能能能能量量量量供供供供给给给给不足不足不足不足（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加108（三）致酮症倾向三）致酮症倾向l l择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后3 3 3 3小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍l l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l l应应应应激激激激状状状状态态态态：升升升升糖糖糖糖激激激激素素素素释释释释放放放放，刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝糖糖糖糖产产产产生生生生，限限限限制制制制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l l能量消耗：能量消耗：能量消耗：能量消耗：CACACACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加l l胰岛素减少胰岛素减少胰岛素减少胰岛素减少l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍9三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊一）糖尿病增加误诊n n糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆n n老老老老年年年年糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病者者者者患患患患急急急急腹腹腹腹症症症症时时时时腹腹腹腹部部部部体体体体征征征征可可可可不不不不明明明明显显显显，因因因因而延误治疗而延误治疗而延误治疗而延误治疗三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊10（二）糖尿病增加手术死亡率二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.51.51.5倍。突出倍。突出倍。突出倍。突出表表表表现现现现于于于于老老老老年年年年、病病病病程程程程长长长长、血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制不不不不佳佳佳佳并并并并合合合合并并并并心心心心、脑脑脑脑、肾神经血管等并发症者，使：肾神经血管等并发症者，使：肾神经血管等并发症者，使：肾神经血管等并发症者，使：n n麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加n n组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合n n免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手术死亡率11l l微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l l大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 心心心心血血血血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失失失失常、常、常、常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等微血管病变12（三）低血糖危险性三）低血糖危险性n n1 1 1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大n n2 2 2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖n n药物影响：药物影响：药物影响：药物影响：b b b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACACACA反应反应反应反应 不足不足不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖n n临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷（三）低血糖危险性13四、术前处理四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则n n需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同n n病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果n n手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等n n制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）四、术前处理（一）一般原则14（二）手术类别（二）手术类别l l小小小小型型型型手手手手术术术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查、体体体体表表表表手手手手术术术术、血血血血管管管管造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入等等等等）0.50.50.50.51 1 1 1小小小小时时时时完完完完成成成成，局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉，不不不不需需需需禁禁禁禁食食食食，无菌手术无菌手术无菌手术无菌手术l l中中中中、大大大大型型型型手手手手术术术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）1 1 1 1小小小小时时时时以以以以上上上上，椎椎椎椎管管管管或或或或全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉，需需需需禁禁禁禁食食食食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介15（三）术前检查（三）术前检查l病史和查体病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（三）术前检查病史和查体16（四）血糖控制（四）血糖控制1 1 1 1控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的n n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢n n不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率n n有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合n n控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失n n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖（四）血糖控制1控制血糖的目的172 2 2 2血糖控制水平血糖控制水平血糖控制水平血糖控制水平n n择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.58.58.58.5mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L左右（左右（左右（左右（7 7 7 710101010mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）n n眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.75.8-6.75.8-6.75.8-6.7mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ln n急诊手术：急诊手术：急诊手术：急诊手术：（1 1 1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定命体征稳定命体征稳定（2 2 2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在14141414mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以下再施行手术以下再施行手术以下再施行手术以下再施行手术（3 3 3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血糖素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4 4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖2血糖控制水平18（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者n n2 2 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人n n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症n n单单单单纯纯纯纯饮饮饮饮食食食食或或或或饮饮饮饮食食食食加加加加口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖在在在在8.08.08.08.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以下以下以下以下n n手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术*处理处理处理处理a.a.a.a.术前术前术前术前3 3 3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等c.c.c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量（五）术前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需变更者192.2.2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者n n1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n2 2 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症n n空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在8.08.08.08.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以上以上以上以上n n手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理处理处理n n原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素n n原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c c c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量2.需要用胰岛素者20 （六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性n n解解解解决决决决胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素不不不不足足足足（胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌障障障障碍碍碍碍、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）n n维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化n n防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症n n保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证n n利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合（六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性21五、术中处理五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者n n不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者n n小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/31/32/31/32/31/32/3剂量剂量剂量剂量(皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射)n n中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：a.a.a.a.静静静静脉脉脉脉内内内内葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖滴滴滴滴注注注注，并并并并按按按按比比比比例例例例静静静静脉脉脉脉给给给给短短短短效效效效胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素（GIKGIKGIKGIK）b.b.b.b.血血血血糖糖糖糖宜宜宜宜控控控控制制制制在在在在6.76.76.76.711.11.11.11.mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，不不不不宜宜宜宜低低低低于于于于3.03.03.03.0mmol/mmol/mmol/mmol/或或或或超过超过超过超过14.014.014.014.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lc.c.c.c.胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素泵泵泵泵（有有有有条条条条件件件件可可可可应应应应用用用用），仅仅仅仅给给给给基基基基础础础础量量量量，但但但但需需需需根根根根据据据据血血血血糖监测临时追加糖监测临时追加糖监测临时追加糖监测临时追加d.d.d.d.术术术术中中中中血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测每每每每2 2 2 2小小小小时时时时1 1 1 1次次次次，鞍鞍鞍鞍区区区区手手手手术术术术、心心心心脏脏脏脏直直直直视视视视手手手手术术术术、器官移植等器官移植等器官移植等器官移植等 每小时一次每小时一次每小时一次每小时一次 五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者22葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5 5 5或或或或10101010）短短短短效效效效胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素（葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖:胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素比比比比例例例例为为为为2.52.52.52.5g g g g4g4g4g4g：1u1u1u1u）氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾(20(20(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000ml）n n5 5 5 5GSGSGSGS或或或或5 5 5 5GNS500ml GNS500ml GNS500ml GNS500ml+Novolin Novolin Novolin Novolin R R R R 8u8u8u8u10101010u u u u+10+10+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mll l10101010GS500ml GS500ml GS500ml GS500ml+Novolin Novolin Novolin Novolin R R R R 16u16u16u16u20u 20u 20u 20u+10101010KCl KCl KCl KCl 7.5 ml7.5 ml7.5 ml7.5 ml葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5或1233.3.3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n n基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，摄摄摄摄食食食食不不不不足足足足，消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加，糖糖糖糖尿尿尿尿病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加n n术术术术中中中中葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖成成成成人人人人每每每每分分分分钟钟钟钟2 2 2 24 4 4 4mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg，儿儿儿儿童童童童每每每每分分分分钟钟钟钟5 5 5 5mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg4.4.4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量n n通常情况每通常情况每通常情况每通常情况每3 3 3 34 4 4 4克葡萄糖需要胰岛素克葡萄糖需要胰岛素克葡萄糖需要胰岛素克葡萄糖需要胰岛素1 1 1 1u u u un n肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病、肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者、严严严严重重重重感感感感染染染染时时时时、糖糖糖糖类类类类皮皮皮皮质质质质激激激激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量3.术中葡萄糖需要量24六、术后处理六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 n n监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质n n控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.08.08.08.08.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖8.08.08.08.010.0 10.0 10.0 10.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ln n调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素n n注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况n n有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素六、术后处理（一）小型手术 25(二）中、大型手术二）中、大型手术1 1 1 1监测指标监测指标监测指标监测指标n n血血血血糖糖糖糖，尿尿尿尿糖糖糖糖，尿尿尿尿酮酮酮酮体体体体（术术术术后后后后当当当当天天天天约约约约每每每每2 2 2 24 4 4 4小小小小时时时时监监监监测测测测一一一一次次次次，以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）n n电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护n n血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2 2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症n n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKADKADKA）n n非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDCNHDCNHDC）n n乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALALALA）(二）中、大型手术1监测指标263 3 3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养n n每日糖类每日糖类每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于200200200200g g g gn n肾肾肾肾功功功功能能能能、消消消消化化化化功功功功能能能能允允允允许许许许前前前前提提提提下下下下，适适适适当当当当增增增增加加加加蛋蛋蛋蛋白白白白质比例质比例质比例质比例n n术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKGIKGIKn n能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食n n不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIKGIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养3维持水、电解质平衡，保证足够营养274 4胰岛素应用胰岛素应用l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度l术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注或泵注，小时持续静脉滴注或泵注，直至能进食改为皮下注射直至能进食改为皮下注射l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药岛素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗4胰岛素应用285 5 5 5防止感染防止感染防止感染防止感染n n加加加加用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素，有有有有显显显显性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿者者者者避避避避免免免免用用用用有有有有肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性的的的的氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素6 6 6 6预防血管栓塞预防血管栓塞预防血管栓塞预防血管栓塞n n早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等5防止感染29谢谢！30谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏31