诊断学黄疸课件

诊断学断学黄疸黄疸诊断学 黄疸1一、概述一、概述一、概述一、概述1 1 1 1、定、定、定、定义义：黄疸是由于血清中胆：黄疸是由于血清中胆：黄疸是由于血清中胆：黄疸是由于血清中胆红红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜素升高致使皮肤、粘膜、巩膜素升高致使皮肤、粘膜、巩膜素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发发黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。2 2 2 2、胆、胆、胆、胆红红素的正常素的正常素的正常素的正常值值：血清胆：血清胆：血清胆：血清胆红红素素素素17.1mol/L17.1mol/L17.1mol/L17.1mol/L，为为正常。正常。正常。正常。3 3 3 3、胆、胆、胆、胆红红素的异常素的异常素的异常素的异常值值：（1 1 1 1）17.1mol/L17.1mol/L17.1mol/L17.1mol/L血清胆血清胆血清胆血清胆红红素素素素34.2mol/L34.2mol/L34.2mol/L34.2mol/L，为为“隐隐性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸”；（2 2 2 2）血清胆）血清胆）血清胆）血清胆红红素素素素34.2mol/L34.2mol/L34.2mol/L34.2mol/L，为为“显显性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸”。一、概述1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、2二、胆二、胆红素的正常代素的正常代谢：1 1 1 1、来源：、来源：、来源：、来源：（1 1）主要：占）主要：占80%-85%,80%-85%,由体内由体内红细胞分解后的血胞分解后的血红蛋白蛋白产生；生；（2 2）次要：占）次要：占15%-20%,15%-20%,由骨髓幼稚由骨髓幼稚红细胞的血胞的血红蛋白及肝内含有蛋白及肝内含有亚铁血血红蛋白的蛋白蛋白的蛋白质产生，称生，称“旁路胆旁路胆红素素”。2 2、胆、胆红素的代素的代谢示意示意图：4 4 4 4、分、分、分、分类类：（1 1 1 1）病因学分）病因学分）病因学分）病因学分类类：溶血性黄疸；溶血性黄疸；溶血性黄疸；溶血性黄疸；肝肝肝肝细细胞性黄疸；胞性黄疸；胞性黄疸；胞性黄疸；胆汁淤胆汁淤胆汁淤胆汁淤积积性黄疸（阻塞性黄疸）；性黄疸（阻塞性黄疸）；性黄疸（阻塞性黄疸）；性黄疸（阻塞性黄疸）；先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。（2 2 2 2）按胆）按胆）按胆）按胆红红素性素性素性素性质质分分分分类类：以非以非以非以非结结合胆合胆合胆合胆红红素增高素增高素增高素增高为为主的黄疸；主的黄疸；主的黄疸；主的黄疸；以以以以结结合胆合胆合胆合胆红红素增高素增高素增高素增高为为主的黄疸。主的黄疸。主的黄疸。主的黄疸。二、胆红素的正常代谢：2、胆红素的代谢示意图：4、分类：3血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素红细胞红细胞单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆胆 红红 素素 的的 正正 常常 代代 谢示意图谢示意图血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素红细胞单核巨4小小小小结结：（1 1）血）血红蛋白蛋白非非结合胆合胆红素素结合胆合胆红素素尿胆素尿胆素/粪胆素；胆素；（2 2）由）由结合胆合胆红素素尿胆原尿胆原结合胆合胆红素素尿胆原尿胆原的的过程程称称为“胆胆红素的素的肠肝循肝循环”;”;（3 3）血清血清总胆胆红素素(TB)(TB)等于血清中非等于血清中非结合胆合胆红素素(UCB)(UCB)与与结合胆合胆素素(CB)(CB)之和之和,前者占前者占80%,80%,后者占后者占20%;20%;（4 4）非）非结合胆合胆红素素(UCB)(UCB)：不溶于水，不从尿液排出不溶于水，不从尿液排出；结合胆合胆红素素(CB)(CB)：溶与水，可从尿液排出溶与水，可从尿液排出。小结：5血清TB增高，UCB增高，CB增高；（4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出；（2）血清胆红素34.（2）实验室检查：（2）由结合胆红素尿胆原结合胆红素尿胆原的过程疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）病因肝细胞广泛受损破坏肝脏对UCB代谢力降低血清UCB内科性、外科性黄疸的判断直素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;胆 红 素 的 正 常 代 谢示意图（2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血急性溶血者可有热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及贫血、血红蛋白尿；尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性；（1）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；血清TB增高，CB增高；肝细胞性黄疸发生机制示意图血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解大量溶解红细胞红细胞血清TB增高，UCB增高，CB增高；血红蛋白非结合胆红素与6（1 1）机制：溶血性疾病（先天）机制：溶血性疾病（先天/后天）后天）为病因，如：海洋性病因，如：海洋性贫血、自身免血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。病因病因红细胞大量溶解胞大量溶解产生大量生大量UCBUCB，超出肝，超出肝脏代代谢能力能力血清血清UCBUCB贫血、缺氧、溶解血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝物的毒性作用降低肝脏代代谢能力能力血清血清UCBUCB（2 2）实验室室检查：血清血清TBTB增高增高，以以UCBUCB为主主，CBCB基本正常基本正常；尿中尿胆原尿中尿胆原增高增高，尿色，尿色加深加深，CBCB实验阴性阴性;粪中中粪胆素胆素增高增高，粪色色加深加深；急性溶血急性溶血时尿中可有血尿中可有血红蛋白，蛋白，隐血血实验阳性，阳性，贫血等。血等。三、三种三、三种临床常床常见的黄疸：的黄疸：11、溶血性黄疸、溶血性黄疸 （1）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海洋性7血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素肾肝肠门静脉肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素肝细胞广泛受损肝细胞广泛受损红细胞红细胞血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合胆红素单核巨噬细胞系统8（1 1）机制：使肝）机制：使肝细胞广泛受胞广泛受损的疾病的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎症、中毒性肝炎症、败血症等。血症等。病因病因肝肝细胞广泛受胞广泛受损破坏破坏肝肝脏对UCBUCB代代谢力降低力降低血清血清UCBUCBCBCB返流入血返流入血血清血清CBCB（2 2）实验室室检查：血清血清TBTB增高增高，UCBUCB增高增高，CBCB增高增高；尿中尿胆原尿中尿胆原增高增高，尿色，尿色加深加深，CBCB实验阳性阳性；血血查肝功能有不同程度的肝功能有不同程度的损害。害。2 2、肝、肝细胞性黄疸胞性黄疸2、肝细胞性黄疸9血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红结合胆红结合胆红结合胆红素素素素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素肾肝肠门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素红细胞红细胞血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红单核巨噬细胞系10（1 1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、病因，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等石、胆汁分泌障碍等病因病因CBCB经胆管出肝受阻，胆管出肝受阻，经胆管破裂胆管破裂处返流入血返流入血血清血清CBCB（2 2）实验室室检查：血清血清TBTB增高增高，CBCB增高增高；尿胆原及尿胆原及粪胆素胆素减少或缺如减少或缺如，尿中，尿中CBCB实验阳性阳性；血清碱性磷酸血清碱性磷酸酶及及总胆固醇增高。胆固醇增高。3 3、胆汁淤、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）性黄疸（阻塞性黄疸）（1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫114 4、先天性非溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸先天性溶血性黄疸系由肝先天性溶血性黄疸系由肝细胞胞对胆胆红素的素的摄取、取、结合和排合和排泄有缺陷所致的黄疸，本泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病疾病临床少床少见。包括有：包括有：GilbertGilbert综合征、合征、Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征、合征、RototRotot综合征、合征、Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征。合征。4、先天性非溶血性黄疸12综上所述，黄疸可根据血生化及大、上所述，黄疸可根据血生化及大、小便小便检查作出初步分作出初步分类，再根据，再根据临床表床表现及及辅助助检查确定病因和性确定病因和性质。综上所述，黄疸可根据血生化及大、小便13溶血性黄疸发生机制示意图4、先天性非溶血性黄疸 以非结合胆红素增高为主的黄疸；结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出。先天性溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发血清TB增高，UCB增高，CB增高；尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性；急性溶血者可有热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及贫血、血红蛋白尿；2、胆红素的代谢示意图：2、胆红素的正常值：血清胆红素17.四、三种黄疸四、三种黄疸鉴别 项项目目目目溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝细细胞性胞性胞性胞性胆汁淤胆汁淤胆汁淤胆汁淤积积性性性性TBTBTBTBCBCBCBCBCB/TBCB/TBCB/TBCB/TB尿胆尿胆尿胆尿胆红红素素素素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原正常正常正常正常15%20%15%20%15%20%15%20%30%40%30%40%30%40%30%40%+轻轻度度度度50%60%50%60%50%60%50%60%+减少或消失减少或消失减少或消失减少或消失ALTALTALTALT、ASTASTASTASTALPALPALPALPGGTGGTGGTGGT正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常可可可可PTPTPTPT对对VitKVitKVitKVitK的反的反的反的反应应胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇血血血血浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白正常正常正常正常无无无无正常正常正常正常正常正常正常正常延延延延长长差差差差轻轻度度度度或或或或AlbGlobAlbGlobAlbGlobAlbGlob延延延延长长好好好好正常正常正常正常1 1、实验室室检查的区的区别溶血性黄疸发生机制示意图四、三种黄疸鉴别 项目溶血性肝细胞性142 2、临床表床表现的区的区别项项目目目目溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝细细胞性胞性胞性胞性胆汁淤胆汁淤胆汁淤胆汁淤积积性性性性肤色肤色肤色肤色尿色尿色尿色尿色粪粪色色色色其它其它其它其它浅浅浅浅柠柠檬色檬色檬色檬色加深加深加深加深加深加深加深加深急性溶血者可有急性溶血者可有急性溶血者可有急性溶血者可有热热、寒寒寒寒战战、头头痛、呕吐、痛、呕吐、痛、呕吐、痛、呕吐、腰痛及腰痛及腰痛及腰痛及贫贫血、血血、血血、血血、血红红蛋蛋蛋蛋白尿；白尿；白尿；白尿；重者可有急性重者可有急性重者可有急性重者可有急性肾肾衰；衰；衰；衰；慢性者可有慢性者可有慢性者可有慢性者可有贫贫血及血及血及血及脾大。脾大。脾大。脾大。浅黄至深黄色浅黄至深黄色浅黄至深黄色浅黄至深黄色加深加深加深加深 疲乏、食欲减退；疲乏、食欲减退；疲乏、食欲减退；疲乏、食欲减退；严严重者可有出血重者可有出血重者可有出血重者可有出血倾倾向向向向暗黄色或黄暗黄色或黄暗黄色或黄暗黄色或黄绿绿色色色色加深加深加深加深变变浅或浅或浅或浅或白陶土色白陶土色白陶土色白陶土色皮肤瘙痒及心皮肤瘙痒及心皮肤瘙痒及心皮肤瘙痒及心动过动过速速速速2、临床表现的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性肤色浅柠檬色浅153 3、伴随症状、伴随症状1 1、黄疸伴、黄疸伴发热2 2、黄疸伴腹痛、黄疸伴腹痛3 3、黄疸伴肝、黄疸伴肝肿大大4 4、黄疸伴胆囊、黄疸伴胆囊肿大大5 5、黄疸伴脾、黄疸伴脾肿大大6 6、黄疸伴腹水、黄疸伴腹水3、伴随症状164 4、辅助助检查：1 1、B B型超声波型超声波检查2 2、X X线检查3 3、经十二指十二指肠镜逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影（ERCPERCP）4 4、经皮肝穿刺胆管造影（皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）5 5、电子子计算机体算机体层扫描（描（CTCT）6 6、磁共振成像、磁共振成像(MRI)(MRI)7 7、放射性核素、放射性核素检查8 8、肝穿刺活、肝穿刺活检及腹腔及腹腔镜检查4、辅助检查：17五、五、问诊要点要点1 1、确定是否有黄疸、确定是否有黄疸2 2、黄疸的起病、黄疸的起病3 3、黄疸伴随的症状、黄疸伴随的症状4 4、黄疸的、黄疸的时间与波与波动情况情况5 5、黄疸、黄疸对全身健康的影响全身健康的影响五、问诊要点18总之，黄疸患者之，黄疸患者应首先确定高胆首先确定高胆红素血症素血症类型，型，再确定黄疸的病因。肝再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区的区别最最为困困难，应从从临床、床、实验室等多室等多项指指标入手，入手，认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的接关系到病人的处理和安危，需要理和安危，需要认真分析真分析资料，合料，合理安排必要理安排必要检查，及，及时作出判断作出判断。总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，19谢谢谢 谢20诊断学黄疸课件21