规范化胃癌根治术学习课件

规范化胃癌根治术1 规范化胃癌根治术1 胃癌手术史规范化胃癌根治术病例汇报2胃癌手术史规范化胃癌根治术病例汇报21881年1月29日，Billroth在维也纳大学的和他的助手历时1.5小时，为一位43岁女性胃癌病人行幽门窦部肿瘤切除，术后病人恢复顺利，术后22日出院。(该病例4个月后死于肝转移)。胃癌手术的里程碑31881年1月29日，Billroth在维也纳大学的和他的助胃部分切除术胃大部切除全胃切除淋巴结清扫联合脏器切除（Appleby手术）胃癌缩小手术标准的D2根治术解剖学和手术学的发展1881年1897年1969年1980s1950年肿瘤生物学、病理学、解剖学、循证医学、内镜腔镜技术的发展等胃癌手术历史演变4胃部分切除术胃大部切除全胃切除淋巴结清扫联合脏器切除（App1984199419921994Hosokawa/Yoshida，IT-knife治疗EGC,2004年命名为内镜黏膜下剥离术(ESD)内镜大块黏膜活检技术出现，为临床上广泛运用内镜黏膜切除术(EMR)治疗EGC奠定基础日本Kitano首次报道腹腔镜远端胃癌根治术Goh首次报道腹腔镜远端胃切除、毕式吻合术治疗胃溃疡胃癌手术近代发展51984199419921994Hosokawa/Yoshi1898毕氏I式（BillrothI,1881）残胃、十二指肠吻合毕氏式（Billroth,1885）残胃、空肠吻合胃癌手术经典术式61898毕氏 I 式残胃、十二指肠吻合毕氏式残胃、空肠吻合Braun吻合(1892)Roux-Y吻合(1897)输入输出襻空肠侧侧吻合胃后壁空肠Y型吻合胃癌手术术式发展7Braun吻合(1892)Roux-Y吻合(1897)输入输规范化胃癌根治术（普外二科）123无瘤原则（NoTouch）一体化切除、囊外切除无血切除（NoBlood）4淋巴结清扫（NoLymphNode）8规范化胃癌根治术（普外二科）123无瘤原则（No Touch1898病灶为中心，由远及近，全面仔细。如侵出浆膜，生物胶或敷料封闭无菌纱布间断缝合腹膜和皮肤或切口保护套覆盖，关腹换手套、器械、冲洗切口横结肠系膜下方湿纱布垫覆盖，上下两区分离切口保护探查术区隔离锐性分离(电刀、超声刀ligasure)，腹膜或筋膜间隙进行，解剖平面层次化分离术程术后腹腔冲洗、蒸馏水浸泡术后无瘤原则91898病灶为中心，由远及近，全面仔细。如侵出浆膜，生物胶或无瘤原则10无瘤原则10无瘤原则11无瘤原则11一体化切除研究证实术中癌细胞脱落及手术区域所切断的血管、淋巴管内的癌细胞随血液和淋巴液流入腹腔等是术后复发的重要因素，胃周的融合筋膜与系膜对胃癌的转移扩散起着重要的屏障作用，因此有必要完整切除，且具有分离容易、出血少等优点12一体化切除研究证实术中癌细胞脱落及手术区域所切断的血管、淋巴囊外剥离原则一体化切除13囊外剥离原则一体化切除13一体化切除14一体化切除14淋巴结清扫50胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移15淋巴结清扫50胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身淋巴结清扫n进展期胃癌手术清扫淋巴结范围进展期胃癌手术清扫范围是根据癌灶占据部位和区域淋巴结浸润情况而决定的,这是胃癌外科治疗的最大进展。根据清扫淋巴结范围,依次分为3种不同的根治术(D0-D2)n全胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11、12a(14v)n远端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、11p、12a(14v)n近端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11对于下段食道浸润癌(全胃/近端胃D2)：追加No.19、20、110、111n日本学者将D2淋巴结清扫作为胃癌的标准外科治疗16淋巴结清扫进展期胃癌手术清扫淋巴结范围 16无论肿瘤在什么部位都应该常规清扫这些淋巴结。剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行7、8、9组淋巴结清扫17D2 手术的具体要求无论肿瘤在什么部位都应该常规清扫这些淋巴胃远端癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规肝十二指肠韧带的清扫18D2 手术的具体要求胃远端癌的12组淋巴结转移率较高，因此，第14、15组淋巴结的清扫目前已经作为标准D2手术常规14、15组淋巴结清扫19D2 手术的具体要求第14、15组淋巴结的清扫目前已经作为标10、11组淋巴结清扫No.11dNo.11dNo.10No.1020D2 手术的具体要求10、11组淋巴结清扫No.11dNo.日本有明医院佐野武教授21日本有明医院佐野武教授21北大肿瘤医院季加孚教授22北大肿瘤医院季加孚教授22哈医大附属四院张岂凡教授23哈医大附属四院张岂凡教授23第一医院普外二科24第一医院普外二科24日本有明医院佐野武教授哈医大附属四院张启凡教授北大肿瘤医院季加孚教授第一医院普外二科25日本有明医院佐野武教授哈医大附属四院张启凡教授北大肿瘤医院季淋巴结清扫D2手术经验外科医生西方国家清除的淋巴结数目在日本可达到平均37.9个60100个淋巴结支持D2手术的报道逐年增多手术结果按着“日式”标准5年的生存率有所提高26淋巴结清扫D2 手术经验外科医生西方国家清除的淋巴结数目在日No.of lymphIAIBIIIIIAIIIBIVNodes examined(n=1220)(n=745)(n=934)(n=863)(n=482)(n=493)1-14(n=431)93755726*30-15(n=4306)93856953311815-19(n=527)91806246152120-24(n=673)95796351261325-29(n=721)91857551241730-34(n=604)92856349321635-39(n=563)9192705644 18 40(n=1218)9387755839 195-year survival rate(%)*p 0.001 versus 15 nodes examined,p 0.05 versus 15-19 nodes examinedBritish J Surgery 88:1408-1412,2001 淋巴结清扫数目与生存期的关系送检淋巴结不得少于25个（D2）27No.of lymphIAIB II IIIAIII淋巴结清扫28淋巴结清扫53个淋巴结46个淋巴结28病例汇报29病例汇报29赵XX，男，47岁。因“体检发现胃癌2天”入院患者于2天前，体检行胃镜检查，诊断为胃癌，无恶心及呕吐，无腹痛及腹胀，无发热，无反酸，无黑便患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化为进一步诊治来我院就医，在门诊拟诊断为胃癌收入院科室病例简介（一）30赵XX，男，47岁。因“体检发现胃癌2天”入院病 例 实验室检查31实验室检查31显著窦性心动过缓47次/分阿托品试验心功能：EF值67%肺功能：轻度限制性通气功能障碍32显著窦性心动过缓 47次/分阿托品试验心功能：EF值67%肺胃镜:(胃窦部)低分化腺癌33胃镜:(胃窦部)低分化腺癌33腹腔A干脾A肝总A门V胃十二指肠A脾V胃左A根部胃右A根部胃网膜右A根部肠系膜上V结肠中V结肠右V结肠右A结肠中A34腹腔A干脾A肝总A门V胃十二指肠A脾V胃左A根部胃右A根部胃辛XX，男，62岁。因“阵发性心前区不适1个月”入心内科。因“发现胃癌”转入我科患者于入院前1个月出现阵发性心前区不适，发作与活动及进食无明显关系，伴恶心、呕吐，伴头晕、头痛，发病后未系 统 治 疗，今 为 系 统 诊 治 来 我 院 就 诊，测 血 压 为180/120mmHg，口服“利血平、倍他乐克”降压治疗后，行心电图检查示：窦性心动过缓、ST-T改变。发现血压增高2天。入我院后行胃镜检查示：胃癌查体：心率52次/分，结膜苍白，腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常病例简介（二）35辛XX，男，62岁。因“阵发性心前区不适1个月”入心内科。因脾A门V肝固有A肝总A胃十二指肠A腹腔A干脾A胃右A根部胃左A根部36脾A门V肝固有A肝总A胃十二指肠A腹腔A干脾A胃右A根部胃左肠系膜上V结肠中V37肠系膜上V结肠中V37李X，女，45岁。因“今日黑便1次”入消化一科.既往2013年2月因胃癌行手术治疗，术后化疗6次。入院后行胃镜检查，提示：残胃癌。转入我科。患者于今日晨起无明显诱因突然出现黑便，不成形，量不详，不伴有恶心、呕吐，患者发病同时不伴发热、腹痛、黄疸、头晕、乏力、心悸、口渴、出冷汗、黑蒙、晕厥、意识模糊，曾自服云南白药，尿量少，色正常。查体：结膜略苍白，腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常病例简介（三）38李X，女，45岁。因“今日黑便1次”入消化一科.既往20133939脾A肝总A腹腔A干40脾A肝总A腹腔A干40前景展望腹腔镜胃癌根治术Appleby手术（左上腹脏器联合切除）残胃癌再次手术与消化内科、化疗科、放疗科、中西医结合肿瘤科、影像学科、病理科、营养科等兄弟科室共同努力规范我院胃癌疾病的治疗41前景展望腹腔镜胃癌根治术41感谢院领导对我科的关心与支持，感谢麻醉科、手术室等相关兄弟科室的大力支持，希望在大家的支持下我院规范化腹部外科事业不断进步，在根治胃癌上，我们还有很长的路要走！42感谢院领导对我科的关心与支持，感谢麻醉科、手术室等相关兄弟科ThankYou43Thank You43