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第二篇第二篇 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 第五章肺结核 1第二篇 呼吸系统疾病 第五章肺结核 1讲授目的和要求讲授目的和要求 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理疗方案，大咯血的处理 熟悉肺结核的熟悉肺结核的X X线特点及与病理变化的关线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种菌素试验，卡介苗接种 1/79 2讲授目的和要求 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应讲授主要内容讲授主要内容概述概述发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其它检查实验室和其它检查诊断标准诊断标准览别诊断览别诊断治疗治疗 23讲授主要内容概述3概概 述述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIVHIV、控制规划的不、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升完善导致全球结核病疫情明显上升 34概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病迟发型迟发型迟发型迟发型(型）变态反应型）变态反应型）变态反应型）变态反应 1.1.型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原接触抗原242448h48h后才出现高峰反应，故后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应称迟发型变态反应 4 4 发病机制发病机制5迟发型(型）变态反应 1.型是由特异性致敏2.2.机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T T细胞转化为致敏淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏进入时，致敏T T细胞识别抗原，出现分化、增细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死组织坏死3.3.发病过程中没有抗体或补体的参与发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 5 5 62.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于结核病的发生与发展结核病的发生与发展结核病的发生与发展结核病的发生与发展:原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应 6 6 吸入吸入TBTB菌微粒菌微粒 细胞免疫细胞免疫 类脂质抵抗溶酶体酶类脂质抵抗溶酶体酶 TB TB体内存活体内存活 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞内外生长繁殖内外生长繁殖 繁殖停止繁殖停止 肺组织炎症肺组织炎症 原发病灶原发病灶 肺内淋巴管肺内淋巴管 肺内淋巴结肿大肺内淋巴结肿大 原发综合征原发综合征 直接直接/血播散血播散 原发性结核原发性结核 原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌炎症吸收、淋巴结缩小、TB被消灭良良性性经经过过少数未被消灭休眠休眠继发性结核继发性结核内源性复发外源性感染白介素-1,6,TNF-分泌淋巴和单核细胞聚集到TB入侵部位TBTB肉芽肿肉芽肿限制TB扩散/杀灭TBCD4CD4+T:T:促免疫反应促免疫反应分化为分化为TH1TH1、TH2TH2相互作用协调白介素-12促:T分化为TH1r干扰分泌,激活巨噬C抑制杀灭TB7结核病的发生与发展:原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反 吸吸入入TBTB菌微粒菌微粒 类脂质抵抗溶酶体酶类脂质抵抗溶酶体酶 TB TB体内存活体内存活 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞内外生长繁殖内外生长繁殖 肺组织炎症肺组织炎症 原发病灶原发病灶 肺内淋巴管肺内淋巴管 肺内淋巴结肿大肺内淋巴结肿大 原发综合征原发综合征 直接直接/血播散血播散 原发性结核原发性结核 7 8 吸入TB菌微粒8 TBTB体内存活体内存活 细胞免疫细胞免疫原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌繁殖停止繁殖停止炎症吸收、淋巴结缩小、炎症吸收、淋巴结缩小、TBTB被消被消灭少数未被消灭少数未被消灭休眠休眠内源性复发内源性复发外源性感染外源性感染继发性结核继发性结核9 TB体内存活 细胞免疫原发病灶、肺门淋巴结、全身CD4CD4+T:T:促免疫反应促免疫反应分化为分化为TH1TH1、TH2TH2相相互互作作用用协协调调肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞白介素白介素-1,6,TNF-分泌分泌淋巴和单核细胞聚淋巴和单核细胞聚集到集到TB入侵部位入侵部位限制限制TB扩散扩散/杀灭杀灭TBTBTB肉芽肿肉芽肿促促:T:T分化为分化为TH1TH1、r r干干扰素分泌扰素分泌,激激活巨噬细胞活巨噬细胞抑制、杀灭抑制、杀灭TBTB白介素白介素-1210CD4+T:促免疫反应相肺泡巨噬细胞白介素-1,6,淋巴和单耐药性耐药性 概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌仍能生长的结核菌称该药耐药菌称该药耐药菌 天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药 10 10 11耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,S A A 快速繁殖，多位于巨快速繁殖，多位于巨噬细胞外、空洞干酪液化部噬细胞外、空洞干酪液化部分，易生耐药变异分，易生耐药变异 B B 巨噬细胞内酸性环境巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中中和空洞壁坏死组织中，C C 半静止可突然间半静止可突然间歇性短暂生长繁殖歇性短暂生长繁殖 D D 休眠菌休眠菌异烟肼异烟肼链霉素链霉素利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平异烟肼异烟肼利福平利福平异烟肼异烟肼结核菌生长速度结核菌生长速度 慢慢 快快 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图间歇化疗间歇化疗:药药延缓生长延缓生长间歇用药间歇用药顿服顿服：药：药峰浓度峰浓度3倍杀菌作用倍杀菌作用 12 A 快速繁殖，多位于巨噬细胞外、空洞干酪液化部分，（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播散至播散至全身、全身、死亡死亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 1213（36周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播散至全身、死亡病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与过敏反应状态抵抗力与过敏反应状态1.基本病理基本病理改变：渗出、增生改变：渗出、增生2.病变进展病变进展改变改变:干酪样坏死、液化与空洞形干酪样坏死、液化与空洞形成、播散成、播散3.3.病变愈合病变愈合改变改变:消散、纤维化、钙化消散、纤维化、钙化14病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与1渗出性病变 病病变变区区肺肺组组织织充充血血水水肿肿，肺肺泡泡腔腔内内有有中中性性粒粒、淋淋巴巴和和单单核核细细胞胞浸浸润润，纤纤维维蛋蛋白白的的渗渗出出，并并有有少少量量的的类类上上皮皮细细胞胞和和多多核核巨巨细细胞胞 渗渗出出性性病病变变小小至至肺肺泡泡、腺腺泡泡、肺肺小小叶叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎大至肺段、肺叶的结核性肺炎 抗酸染色可发现结核杆菌抗酸染色可发现结核杆菌 14 151渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性2增生性病变 典型改变：典型改变：结核结节结核结节0.1mm,0.1mm,多个融合多个融合,结节中央可出现坏死结节中央可出现坏死 淋巴细胞淋巴细胞 上皮样细胞：多角型，巨噬上皮样细胞：多角型，巨噬C C吞噬吞噬TBTB体积体积 变大而成，染色变大而成，染色-淡伊红色淡伊红色 成纤维细胞成纤维细胞 郎格汉斯细胞：大量上皮样细胞聚集形成郎格汉斯细胞：大量上皮样细胞聚集形成 多核细胞多核细胞 15组成162增生性病变 典型改变：结核结节0.1mm,多个融 结节中央：结节中央：郎罕斯巨细胞郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部核有几十个之多，位于胞质之边缘部17 17外围：类上皮细胞成层状排列和包绕外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径结节直径:为为0.10.1至数毫米，可相互融合至数毫米，可相互融合 肺结核病肺结核病 （结核结节）（结核结节）18外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 肺结（二）病变进展改变（二）病变进展改变1.1.干酪样坏死干酪样坏死2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成3.3.播散播散19（二）病变进展改变1.干酪样坏死19 肉眼：肉眼：坏死组织呈坏死组织呈 淡黄色淡黄色,似乳酪样的似乳酪样的 半固体或固体物质，半固体或固体物质，故称干酪样坏死故称干酪样坏死 镜检：镜检：变性、细胞变性、细胞 核碎裂、溶解、坏死核碎裂、溶解、坏死 含脂质多含脂质多多发在TB毒力强、菌量多、超敏反应强、抵抗力低者1.1.干酪样坏死干酪样坏死20 干干酪酪样样坏坏死死病病变变出出现现液液化化，经经支支气气管管排排出后，即形成空洞出后，即形成空洞其其内内壁壁含含有有大大量量代代谢谢活活跃跃、生生长长旺旺盛盛的的结核杆菌结核杆菌2.液化与空洞形成212.液化与空洞形成21通过淋巴管经胸导管进入血流，经右通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、心、肺动脉造成肺内血行播散肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通通过支气管播散到其他肺部过支气管播散到其他肺部 213.播 散22通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播消散消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶生形式修复，形成纤维化灶钙化钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶最终形成钙化灶 22（三）病变愈合改变23消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索临床表现 症状症状l全全身身症症状状有有午午后后低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、消消瘦、食欲不振瘦、食欲不振l呼呼吸吸系系统统症症状状：咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、痰痰中中带带血血丝丝或或咯咯血血、胸胸痛痛等等;空空洞洞合合并并其其它它细细菌菌感感染染脓性痰脓性痰l结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 体征体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围 2324临床表现 症状 体征24浸润性肺结核浸润性肺结核25浸润性肺结核25结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液26结核性胸膜炎26干酪样肺炎干酪样肺炎27干酪样肺炎27继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺28继发性肺结核281.1.影像学影像学 特点：特点：“新老新老”并存，无特异性并存，无特异性 方法方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，造影，CTCT2.结核菌的检查结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链3.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 实验室和其他检查实验室和其他检查291.影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片4.结核菌素试验结核菌素试验 旧结素的纯蛋白衍化物旧结素的纯蛋白衍化物(purified(purified protein derivative,PPD)protein derivative,PPD)方法方法：左前臂屈侧皮内注射左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 结果判断结果判断：硬结直径硬结直径5mm5mm 阴性阴性，5 59mm9mm 弱阳性弱阳性，101019mm19mm阳性阳性，20mm20mm或水泡、硬或水泡、硬结、坏死结、坏死强阳性强阳性 2929304.结核菌素试验 旧结素的纯蛋白衍化物(purified肺结核的诊断程序 可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类分类 治疗治疗 31肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰结核分支杆菌检查痰结核分支杆菌检查1.1.标本收集标本收集:多次多次 涂阳者涂阳者:1:1个标本阳性率个标本阳性率80%80%2 2个个 90%90%3 3个个 95%95%初诊初诊:3:3份份,含晨、夜痰；含晨、夜痰；复诊：复诊：2 2份份/次次2.2.痰涂痰涂:不能区分是不能区分是TBTB还是非还是非TBTB分枝杆菌分枝杆菌3.3.痰培痰培:费时长费时长,26,26周周;确诊的确诊的“金标准金标准”4.4.药敏药敏:5.5.其它检测枝术其它检测枝术:PCR:PCR、核酸探针、核酸探针.32痰结核分支杆菌检查1.标本收集:多次321.1.原发型肺结核原发型肺结核 2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5.5.肺外结核肺外结核 肺结核分类原发综合征原发综合征 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核急、亚急、慢性急、亚急、慢性1.浸润性结核浸润性结核 2.空洞性肺结核空洞性肺结核3.结核球结核球 4.干酪样肺炎干酪样肺炎 5.纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 干性、渗出性、结核性脓胸干性、渗出性、结核性脓胸6.菌阴肺结核菌阴肺结核 32骨关节结核、肾结核、肠结核骨关节结核、肾结核、肠结核331.原发型肺结核 肺结核分类原发综合征 (一)原发型肺结核包括包括:原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征及胸内淋巴结结核原原发发综综合合征征：原原发发病病灶灶+引引流流淋淋巴巴管管炎炎+肿肿大大的的肺肺门门淋巴结淋巴结胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核纵纵隔隔淋淋巴巴结结:气气管管旁旁、气气管管前前和和腔腔静静脉脉后后淋淋巴巴结结增大增大肺门淋巴结肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大纵隔和肺门淋巴结均增大增增大大的的淋淋巴巴结结边边缘缘光光滑滑或或毛毛糙糙，少少有有融融合合现现象象，密度较均匀，可见钙化密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化增强扫描呈环形强化 3334(一)原发型肺结核包括:原发综合征及胸内淋巴结结核34原发综合征原发综合征 右上肺肺边缘模糊的片状阴影片状阴影，淋巴管炎淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形哑铃形的病灶35原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋(二)血行播散型肺结核l急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核l亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 3536(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核36急性粟粒型肺结核l细细小小结结节节影影，广广泛泛分分布布于于两两肺肺的的肺肺实实质质内内或或支支气气管管血血管管束束旁旁、小小叶叶间间隔隔旁旁、叶叶裂裂旁旁和和胸胸膜膜下下（肺肺尖尖至至肺肺底底结结节节大大小小、密度、分布三均匀密度、分布三均匀）l可融合较大的结节影可融合较大的结节影l可伴有小的肺泡性渗出病变可伴有小的肺泡性渗出病变 3637急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样38双肺弥漫性粟粒样38 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠新老病灶重叠细小结节影细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞还可有小的空洞 3839 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠39（三）继发型肺结核l多位于两肺上叶后段或下叶背段多位于两肺上叶后段或下叶背段l包括包括:浸润性肺结核浸润性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪样肺炎干酪样肺炎 结核球结核球 纤维空洞性肺结核等纤维空洞性肺结核等 3940（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段40l渗出渗出性病变性病变-呈呈小小斑斑片片状状，密密度度不不均均，边边缘缘模模糊糊不不清清，或或为为毛毛玻玻璃璃样样渗渗出出，周周边边有有小小的的播播散散性性结节，沿支气管血管束分布结节，沿支气管血管束分布-局局部部肺肺小小叶叶间间隔隔的的增增厚厚、支支气气管管血血管管束束增粗和支气管管壁增厚增粗和支气管管壁增厚 40/79 浸浸 润润 性性 肺肺 结结 核核 浸润性肺结核浸润性肺结核 纤维空洞性肺结纤维空洞性肺结 核核干干 酪酪 性性 肺肺 炎炎 41渗出性病变 浸 润 性 肺 结 核 41l增生增生性病变性病变-病病变变可可为为一一个个或或几几个个，密密度度增增高高，边边缘清楚缘清楚-多多数数与与肺肺内内渗渗出出性性病病变变、空空洞洞性性病病变变同时存在同时存在 4142增生性病变42浸润性肺结核浸润性肺结核43浸润性肺结核43l干酪样肺炎干酪样肺炎-大大或或小小的的斑斑片片状状阴阴影影，可可占占据据一一个个肺肺大大叶叶，其其内内密密度度不不均均，有有多多发发的的虫虫蚀蚀样样空洞或小的不规则空洞空洞或小的不规则空洞-病病变变周周围围、一一侧侧或或两两侧侧肺肺内内可可见见支支气气管管播播散散病病灶灶，呈呈小小结结节节状状或或密密度度不不均均的的斑片状影像，沿支气管血管束分布斑片状影像，沿支气管血管束分布 43特殊类型特殊类型44干酪样肺炎4445454646l结核球结核球-通通常常边边缘缘光光滑滑，或或不不太太光光滑滑，有有小小的的棘棘状突起状突起-多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化-周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶 4647结核球47右上肺结核球右上肺结核球 48右上肺结核球 48左上肺结核球钙化49左上肺结核球钙化49慢性纤维空洞性肺结核l一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影l周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索l肺肺门门区区血血管管扭扭曲曲，还还可可见见曲曲张张型型支支气气管管扩张扩张l两下肺有肺气肿征象两下肺有肺气肿征象l或伴多发散在增殖、纤维化灶或伴多发散在增殖、纤维化灶l严严重重者者可可见见主主肺肺动动脉脉、左左右右肺肺动动脉脉明明显显扩张扩张 49 50慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影5051515252（四）结核性胸膜炎IV型53（四）结核性胸膜炎53菌阴肺结核菌阴肺结核l定义：定义：3次痰涂次痰涂+1 1次痰培阴性的肺结核次痰培阴性的肺结核l诊断标准：诊断标准：1.1.典型肺结核临床症状典型肺结核临床症状+胸部胸部X X线表现线表现 2.2.抗结核治疗有效抗结核治疗有效 3.PPD 3.PPD强阳性强阳性,Tb-Ig(+),Tb-Ig(+)4.4.临床可排除非结核性疾患临床可排除非结核性疾患5.5.痰痰TB-PCRTB-PCR和探针检测阳性和探针检测阳性6.6.肺外组织病理证实肺外组织病理证实TBTB病变病变7.7.支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗TBTB阳性阳性8.8.支气管或肺部组织病理证实支气管或肺部组织病理证实TBTB病变病变 1-61-6中中3 3项或项或7-87-8中任一项可确诊中任一项可确诊 535354菌阴肺结核定义：3次痰涂+1次痰培阴性的肺结核54肺肺结结核核病病自自然然过过程程示示意意图图肺外结核肺外结核 V型型55肺结核病自然过程示意图肺外结核 V型55(一一)分类分类(二二)病变部位及范围病变部位及范围(三三)痰菌检查：阳性（痰菌检查：阳性（+），阴性），阴性()(四四)化疗史化疗史 1 1、初初治：未开始治疗者；正在治疗治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2 2、复复治：初治失败者；规则化疗后治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者慢性排菌者 5556(一)分类56（五）并发症（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病（六）并存病（七）手术（七）手术 57（五）并发症57继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治）、初治）、初治）、初治1818岁岁,男，乏力、盗男，乏力、盗汗半月，胸片提示汗半月，胸片提示右中肺结核（渗出右中肺结核（渗出性病变为主），入性病变为主），入院后查痰，连续三院后查痰，连续三次痰涂片未找到结次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺核杆菌。既往无肺结核病史结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例58继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18血行播散型肺结核（急性栗粒型）血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂双肺、涂（+）复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后）复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 3535岁岁,女，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，女，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，3030年前因佝偻胸行胸廓成型术；年前因佝偻胸行胸廓成型术；2020年前有肺结核病年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；糖尿病史史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；糖尿病史5 5年；年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术59血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）复治、肺不张1.1.肺炎肺炎 浸润型浸润型 干酪性肺炎干酪性肺炎2.2.肺癌肺癌 中央型与肺门淋巴结结核中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球周围型与结核球3.3.肺脓肿肺脓肿 慢纤洞型慢纤洞型4.4.支扩，慢支支扩，慢支5.5.纵隔和肺门疾病纵隔和肺门疾病6.6.其他发热性疾病其他发热性疾病 59 59 鉴别诊断601.肺炎 浸润型 干酪性肺炎2.肺癌 中央右上肺肺炎右上肺肺炎61右上肺肺炎61肺癌肺癌62肺癌62肺结核肺结核肺癌肺癌 6263肺结核肺癌 63右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿 6364右上肺肺脓肿64期矽肺65期矽肺65先天性肺囊肿66先天性肺囊肿66支气管扩张支气管扩张 6667支气管扩张 6667(一一)化疗化疗(原则、药物、方案原则、药物、方案)1 1、原则、原则:早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程2 2、化疗药物、化疗药物3.3.方案方案 6767治 疗68(一)化疗(原则、药物、方案)1、原则:早期、联用、适量 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 1 1.异烟肼（异烟肼（isoniazid Hisoniazid H）2 2.利福平（利福平（rifampin Rrifampin R）3 3.链霉素（链霉素（streptomycin Sstreptomycin S）4 4.吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide Zpyrazinamide Z）5 5.乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol Eethambutol E）68 抗结核药物69 一线药物，二线药物 1.异烟肼（iso 表表1 1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNARNA合成合成0.751.0E E，EMBEMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z,PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾听力障碍，眩晕，肾功能损害功能损害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S S，SMSM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNAmRNA合成合成0.450.6R R，RFPRFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功周围神经炎，偶有肝功能损害能损害DNADNA合成合成0.3H H，INHINH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日剂量每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重50kg50kg用用0.450.45，50kg50kg用用0.60.6；S S和和Z Z用量亦按用量亦按体重调节；体重调节；老年人每次老年人每次0.75g0.75g；前前2 2月月25mg/kg25mg/kg；其后减至其后减至15mg/kg15mg/kg70 表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神初治涂阳初治涂阳:每日用药：每日用药：2HRZE/4HR2HRZE/4HR 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳复治涂阳:每日用药：每日用药：2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3初治涂阴初治涂阴:每日用药：每日用药：2HRZ/4HR2HRZ/4HR 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 70 统一标准化学治疗方案71初治涂阳:每日用药：2HRZE/4HR 考核指标：症状，痰菌，考核指标：症状，痰菌，X X线线 治疗失败治疗失败 临床治愈临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败病情判断，疗效考核，治疗失败72 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床（二）其他治疗（二）其他治疗对症治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗73（二）其他治疗73对症治疗（咯血）小量咯血小量咯血 休息、镇静、止血休息、镇静、止血 中等或大量咯血中等或大量咯血 患侧卧位患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因咯血窒息是咯血致死的主要原因 74对症治疗（咯血）小量咯血74糖皮质激素在结核病的应用仅用于结核毒性症状严重者仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用在使用有效抗结核药物的同时，加用 糖皮质激素糖皮质激素75糖皮质激素在结核病的应用仅用于结核毒性症状严重者75TB化疗与转归关系示意图 TB经化疗经化疗 未经化疗未经化疗渗出病变渗出病变 增生增生 小干酪样小干酪样 免疫强免疫强 干酪样坏死干酪样坏死 免疫弱免疫弱 病灶病灶 毒力弱毒力弱 菌量菌量多多完全吸收完全吸收 吸收逐渐纤维化吸收逐渐纤维化 菌量少菌量少 液化液化空洞空洞 强超敏强超敏 或仅留少或仅留少 或纤维组织增生或纤维组织增生 低超敏低超敏 毒力毒力强强许纤维索许纤维索 反应反应 经支气管播散经支气管播散 条条 小硬结灶、钙化小硬结灶、钙化 对侧肺、同侧对侧肺、同侧 其它部位其它部位 形成新病灶形成新病灶 7576TB化疗与转归关系示意图 TB经化疗 肺结核的外科手术治疗1.1.合理化疗后治疗无效合理化疗后治疗无效2.2.多重耐药的厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞 3.3.大块干酪灶大块干酪灶4.4.结核性脓胸结核性脓胸 5.5.支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 6.6.大量咯血大量咯血 7.7.结核球与肺癌难以鉴别结核球与肺癌难以鉴别 77肺结核的外科手术治疗1.合理化疗后治疗无效77 建立健全防治机构，管好病人，接种好卡建立健全防治机构，管好病人，接种好卡 介苗介苗（bacillus of Calmette and Guerin）预预 防防78预 防78复习思考题 1.1.肺结核的常见临床类型是哪些？它们各肺结核的常见临床类型是哪些？它们各 自是如何形成的？自是如何形成的？2.2.试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点3.3.常用的抗结核药物有哪些？常用的抗结核药物有哪些？4.4.合理抗结核化疗的原则是什么？试写出合理抗结核化疗的原则是什么？试写出 适用于初治涂阳病例的适用于初治涂阳病例的2 2种化疗方案种化疗方案 78 79复习思考题 1.肺结核的常见临床类型是哪些？它们各79
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