第九章神经系统第四节脑血管疾病综述课件

第九章神第九章神经系系统第四第四节脑血管疾病血管疾病综述述第九章神经系统第四节脑血管疾病综述第九章神经系统第四节脑血管1概述概述n脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。n发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万n致残率高：致残率高：75%75%n死亡率高：死亡率高：100100万万 /年年n给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担概述2脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类n按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。n按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。出血性缺血3复习脑血液循环复习脑血液循环n脑血液供应脑血液供应复习脑血液循环脑血液供应4复习脑血液循环复习脑血液循环n脑底动脉环脑底动脉环复习脑血液循环脑底动脉环5复习脑血液循环复习脑血液循环n颈内动脉：颈内动脉：n椎基底动脉椎基底动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供应大脑半球的前供应大脑半球的前3/53/5血液血液供应大脑半球的后供应大脑半球的后2/52/5血液小血液小脑和脑干脑和脑干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉复习脑血液循环颈内动脉：椎基底动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前6大脑血管结构特点大脑血管结构特点脑动脉脑动脉：内内膜膜层层厚厚，有有较较发发达达的的弹弹力力膜膜，中中层层和和外外层层壁壁较较薄薄，没没有有弹弹力力膜膜，脑脑动动脉脉几几乎乎没没有有搏搏动动，这这样样可可避避免免因因血血管管波动影响脑功能。波动影响脑功能。脑静脉：脑静脉：腔腔大大壁壁薄薄弹弹性性差差；无无静静脉脉瓣瓣；大大多多不不与与动动脉脉伴伴行行；静静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：特点：1 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。血液来的栓子，故易患脑栓塞。2 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。出血。大脑血管结构特点脑动脉：7脑的血流及其调节脑的血流及其调节n正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1400g1400g占体重的占体重的2 23 3，脑血流量占全身脑血流量占全身15152020。n脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 脑的血流及其调节正常脑血流量脑血流量的调节8脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素n可干预可干预n高血压高血压n糖尿病糖尿病n心脏病心脏病nTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史n其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等动脉炎等 n不可干预不可干预n年龄年龄n性别性别n种族种族n遗传因素遗传因素 脑血管疾病的危险因素可干预不可干预9脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因n基本病因基本病因1 1、血管壁病变、血管壁病变1 1）高血压性脑细小动脉硬化）高血压性脑细小动脉硬化2 2）脑动脉粥样硬化为最常见）脑动脉粥样硬化为最常见3 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病）血管先天性发育异常和遗传性疾病4 4）各种感染和非感染性动、静脉炎）各种感染和非感染性动、静脉炎5 5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2 2、心脏病：、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等细菌性心内膜炎、心房纤颤等3 3、其他原因：、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因基本病因10脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因n促发因素促发因素1 1、血液动力学因素：、血液动力学因素：1 1）血压过高或过低：如高血压、低血压、）血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。血压的急骤波动。2 2）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。诱发缺血性脑血管疾病。3 3）心脏疾病：如心功能不全、心律失常）心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。可诱发脑梗死。2 2、血液成分改变：、血液成分改变：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。如血液粘稠度增高、凝血机制异常。脑血管疾病的病因促发因素11脑血管病三级预防脑血管病三级预防n一级预防一级预防n二级预防二级预防n三级预防三级预防脑血管病三级预防一级预防12短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIAtransient ischemic attack,TIA 短暂性脑缺血发作transient ischemic att13TIA概述概述n概概念念：颈颈动动脉脉系系统统或或椎椎基基底底动动脉脉系系统统短短暂暂但但反反复复发发作作的的供供血血障障碍碍，导导致致供供血血区局限性神经功能缺失症状。区局限性神经功能缺失症状。一一般般每每次次发发作作持持续续数数分分钟钟至至数数小小时时，2424小时内完全恢复小时内完全恢复。n短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男岁，男性多于女性。性多于女性。TIATIA患病率为患病率为180/10180/10万万。TIA概述概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的14TIATIA病因和发病机制病因和发病机制n微栓子学说微栓子学说n脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压n血液动力学因素血液动力学因素n血液成分改变血液成分改变TIA病因和发病机制微栓子学说15TIA临床表现临床表现nTIATIA基本临床特征基本临床特征 发作性发作性 短暂性，症状短暂性，症状2424小时内完全缓解；小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区 年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上TIA临床表现TIA基本临床特征16TIA临床表现临床表现n颈内动脉系统：颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不完全病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍性瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血眼动脉缺血:短暂的单眼失明短暂的单眼失明优势半球缺血优势半球缺血:可有失语可有失语n椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状 一般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状：跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 TIA临床表现颈内动脉系统：椎基底动脉系统：17 治治 疗疗n病因治疗病因治疗n药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：血管扩张剂血管扩张剂 n外科治疗外科治疗 治 疗病因治疗18护理诊断及措施护理诊断及措施n知识缺乏知识缺乏1 1疾病知识指导：疾病知识指导：积极治疗原发病积极治疗原发病 释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应应避避免免各各种种引引起起循循环环血血量量减减少少、血血液液浓浓缩缩的的因因素素，如如大大量量呕呕吐吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。2 2饮食指导：饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食3 3用药指导：用药指导：在在抗抗凝凝药药物物治治疗疗期期间间，应应密密切切观观察察有有无无出出血血倾倾向向，及及时时测测定定出出凝凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，护理诊断及措施知识缺乏19 脑脑 梗梗 死死 cerebral infarction,CIcerebral infarction,CI 脑 梗 死 cerebral infarcti20概述n是是指指局局部部脑脑组组织织由由于于血血液液供供应应中中断断而而发发生的缺血性坏死或脑软化。生的缺血性坏死或脑软化。n在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。n临床最常见的类型：临床最常见的类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞概述是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化21 脑脑 血血 栓栓 形形 成成 cerebral thrombosis,CT 脑 血 栓 形 成 cerebral th22 概概 念念n指指颅颅内内外外供供应应脑脑部部的的动动脉脉血血管管壁壁因因各各种种原原因因而而发发生生狭狭窄窄或或闭闭塞塞，在在此此基基础础上上形形成成血血栓栓，引引起起该该血血管管供供血血范范围围内内的的脑脑组组织织梗梗塞塞性性坏坏死死，出出现现相相应应的的神神经经系统症状和体征。系统症状和体征。概 念指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄23 病病 因因n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称落引起的栓塞称血栓血栓-栓塞栓塞n其次为各种病因所致的脑动其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等性血管内凝血的早期等 病 因脑动脉粥样硬化，24发病机制发病机制n血栓形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止发病机制血栓形成机制动脉粥样硬化血管内皮损伤血小板黏附白色血25发病机制发病机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制 脑血流障碍脑血流障碍 脑血流降至脑血流降至20ml/20ml/（100g100g脑组织脑组织*minmin）时，）时，脑细胞电活动停止。脑细胞电活动停止。脑血流降至脑血流降至10ml/10ml/（100g100g脑组织脑组织*minmin）时，）时，神经细胞膜功能完全衰竭神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断脑血流完全阻断5-10min5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。时间内恢复血流。发病机制脑梗死形成机制26发病机制发病机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制n脑血流障碍脑血流障碍n神经细胞缺血性损害神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等等 发病机制脑梗死形成机制27发病机制发病机制发病机制28临床表现临床表现n好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于50506060岁以上的病人岁以上的病人n起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-31-3天达高峰天达高峰n先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约约25%25%人有人有TIATIA发作史发作史n多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人29临床表现临床表现n颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫病灶对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍失语、失认等失语、失认等临床表现颈内动脉系统脑梗死30临床表现临床表现n椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。临床表现椎-基底动脉系统31临床表现（分型）临床表现（分型）1 1、可逆性缺血性神经功能缺失（、可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND）时时间间超超过过2424小小时时，但但在在1-31-3周周内内恢恢复复，不不留留任任何何后后遗遗症。症。2 2、完全型：、完全型：起起病病6 6小小时时症症状状即即达达到到高高峰峰，为为完完全全性性偏偏瘫瘫，病病情情重重，甚至出现昏迷，多见于血栓甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。栓塞。3 3、进展型：、进展型：局局灶灶性性脑脑缺缺血血症症状状逐逐渐渐进进展展，阶阶梯梯式式加加重重，可可持持续续6 6小小时至数日。时至数日。4 4、缓慢进展型：、缓慢进展型：症状在症状在2 2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。栓形成。临床表现（分型）1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）32实验室和其他检查实验室和其他检查n脑脊液脑脊液nCTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描：在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死灶；MRIMRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查脑脊液33实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查34诊断要点诊断要点n年龄、病史年龄、病史n发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病n症状、体征症状、体征nCTCT、脑血管造影等、脑血管造影等诊断要点年龄、病史35治疗要点治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗1.1.抗血小板聚集抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.2.抗凝抗凝防止凝血酶原变为凝血酶防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：肝素：50-100mg50-100mg静点，静点，3 3天左右，天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间随时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等速避凝、法安明、立迈青等3.3.降纤降纤使纤维蛋白原降解而清除使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.4.溶栓溶栓促进纤溶系统活性促进纤溶系统活性治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗1.抗血小板聚集 36治疗要点治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗4 4、溶栓、溶栓 适应症：适应症：年龄小于年龄小于7070岁岁 无意识障碍无意识障碍 CT CT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于200/120mmHg200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：溶栓时间窗：6 6小时内小时内 常用制剂：常用制剂：尿激酶尿激酶 、东菱克栓酶、链激酶、东菱克栓酶、链激酶、t-PAt-PA等等 用法：用法：50-15050-150万单位冲击治疗，监测凝血相万单位冲击治疗，监测凝血相 治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗37治疗要点治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环二、增加局部脑血流，改善微循环1.1.调整血压、扩容：调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。2.2.扩张血管：扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂急性期不宜使用血管扩张剂 原因原因:1:1）引起颅内盗血）引起颅内盗血 2 2）加重脑水肿使颅内压增高）加重脑水肿使颅内压增高 3 3）易导致出血性梗塞）易导致出血性梗塞 4 4）使血压下降）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环1.调整血压、扩容38治疗要点治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环二、增加局部脑血流，改善微循环3.3.血液稀释：血液稀释：可降低血液黏度，改善血流速度可降低血液黏度，改善血流速度4.4.降低血液黏度：降低血液黏度：1 1）血液稀释）血液稀释 2 2）抗血小板聚集）抗血小板聚集 3 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4 4）增加红细胞的变形能力：）增加红细胞的变形能力：ATPATP、Co-ACo-A 5)5)降低血浆黏度降低血浆黏度治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环39治疗要点治疗要点三、保护脑组织三、保护脑组织1.1.抗自由基：抗自由基：V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、激素等、甘露醇、激素等2.2.抑制脑代谢抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢，急性期时应降低脑代谢，减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3.3.钙离子拮抗剂：西比灵钙离子拮抗剂：西比灵 、尼莫地平等尼莫地平等4.4.亚低温亚低温5.5.胰岛素维持血糖正常低限水平胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿，降低颅内压四、控制脑水肿，降低颅内压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水治疗要点三、保护脑组织1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇40治疗要点治疗要点五、改善脑代谢五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧 、能量合剂等、能量合剂等六、血疗六、血疗 自血光量子疗法、氦自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射氖激光血管内照射七、中医中药七、中医中药八、防止并发症八、防止并发症治疗要点五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后41治疗要点治疗要点恢复期治疗恢复期治疗目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等体疗、针灸等治疗要点恢复期治疗42主要护理诊断主要护理诊断n躯体移动障碍躯体移动障碍:与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关肢体瘫痪有关 n自理能力缺陷综合征自理能力缺陷综合征:与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关 n有废用综合征的危险有废用综合征的危险:与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 主要护理诊断躯体移动障碍:43护理措施n防止脑部血流量减少防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少脑血流量减少监测血压，监测血压，使血压维持在略高于病前水平，使血压维持在略高于病前水平，以免血压以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理或过低应及时通知医师并配合处理 护理措施防止脑部血流量减少 44护理措施护理措施n饮食护理饮食护理 低低盐盐低低脂脂饮饮食食，如如有有吞吞咽咽困困难难、呛呛咳咳者者，可可予予糊糊状状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。n心理护理心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心增强病人自我照顾能力和信心护理措施饮食护理 45护理措施护理措施n用药护理用药护理 1 1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏 反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2 2、服用阿司匹林后注意有无黑便、服用阿司匹林后注意有无黑便3 3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并 定定时时测测出出凝凝血血时时间间，还还需需备备维维生生素素K K、硫硫酸酸鱼鱼精精蛋蛋白白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4 4、甘露醇：溶解、速度应快，、甘露醇：溶解、速度应快，30min30min内输完内输完护理措施用药护理 46护理措施护理措施n促进瘫痪肢体功能的恢复促进瘫痪肢体功能的恢复 1 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2 2、起坐锻炼：、起坐锻炼：抬头仰卧起坐床边坐位抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐双腿下垂稳坐30306060分站立分站立 3 3、步行锻炼、步行锻炼 扶助站立稳站扶助站立稳站15153030分不疲劳迈步训练分不疲劳迈步训练4 4、增进日常生活自理能力、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，经顽强训练，1 13 3年内肢体功能可基本恢复。年内肢体功能可基本恢复。护理措施促进瘫痪肢体功能的恢复 47护理措施护理措施n安全护理安全护理 防止窒息防止窒息 防止跌伤防止跌伤 防止烫伤防止烫伤 护理措施安全护理48保健指导保健指导n告知病人及家属应积极治疗原发病告知病人及家属应积极治疗原发病 n生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环血管功能，改善脑血液循环 n老年人防体位性低血压致脑血栓形成老年人防体位性低血压致脑血栓形成 n病人及家属学会康复功能训练的基本方法病人及家属学会康复功能训练的基本方法 n定期到医院复查定期到医院复查 保健指导告知病人及家属应积极治疗原发病 49 脑脑 栓栓 塞塞cerebral embolism 脑 栓 塞cerebral50 概概 述述n指指各各种种栓栓子子随随血血流流进进入入颅颅内内动动脉脉系系统统使使血血管管腔腔急急性性闭闭塞塞引引起起相相应应供供血血区区脑脑组组缺缺血血坏坏死死及及脑脑功功能障碍。能障碍。n起病急，在活动中起病起病急，在活动中起病n局局限限性性神神经经缺缺失失症症状状多多在在数数秒秒至至数数分分钟钟内内发发展展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 n栓子来源：心源性、非心源性、来源不明栓子来源：心源性、非心源性、来源不明 概 述指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞51第九章神经系统第四节脑血管疾病综述课件52病理与病理生理病理与病理生理n多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。n病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。症状可有所缓解。病理与病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理53临床表现临床表现n发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的血管病中最快的n多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展逐渐进展n可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍n神经系统定位体征神经系统定位体征n原发病的症状和体征原发病的症状和体征n易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血临床表现发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快54辅助检查辅助检查n头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞密度影提示为出血性梗塞n腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞出血性梗塞可有红细胞n心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等n拍胸片拍胸片n脑血管造影脑血管造影辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血55治疗及预后治疗及预后n治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起 栓塞的原发病的治疗栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范主要目的为改善脑循环，减少梗塞范 围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗n预后：死亡率为预后：死亡率为5 515%15%，存活者，存活者505060%60%可复发可复发。n预防：防治各种原发病。预防：防治各种原发病。治疗及预后治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起 56 脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH 脑 出 血intracerebral 57学习目标n了解脑出血的发病机制、诊断、治疗；n掌握脑出血的病因、内囊出血、脑桥出血、小脑出血、脑室出血的临床的表现、护理措施；学习目标了解脑出血的发病机制、诊断、治疗；58 概概 述述n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，n高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 概 述是指原发性非外伤性脑实质59 病病 因因n高血压和动脉粥样硬化最高血压和动脉粥样硬化最常见常见n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 病 因高血压和动脉粥样硬化最常见60高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血61第九章神经系统第四节脑血管疾病综述课件62第九章神经系统第四节脑血管疾病综述课件63临床表现临床表现n高血压病史高血压病史n多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展n有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高血压明显增高n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临床表现高血压病史64临床表现临床表现n壳核出血（内囊外侧型出壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见血）：最常见n头和眼转向出血病灶侧，头和眼转向出血病灶侧，呈双眼呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧n三偏三偏：出血灶对侧偏瘫、：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏身感觉障碍和对侧同向偏盲偏盲 n出血灶在优势半球，可伴出血灶在优势半球，可伴有失语有失语临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见65临床表现n丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）n占脑出血占脑出血15-24%15-24%n向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状n向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变n向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。能衰竭而死亡。临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）66临床表现临床表现n脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 、凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现脑桥出血67临床表现临床表现n小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛、枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但和平衡障碍，但无肢体瘫痪。无肢体瘫痪。临床表现小脑出血 68临床表现临床表现n脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内出血内出血破入脑室者。破入脑室者。原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：占脑出血的3 35 5。轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），酷似蛛网膜下腔出血；酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。临床表现脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下69辅助检查辅助检查n常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等n头部头部 CT CT：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室n腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性n血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等70第九章神经系统第四节脑血管疾病综述课件71诊断要点n病史病史+急性起病急性起病+症状症状+脑脑CTCT诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT72治疗治疗n急性期治疗原则急性期治疗原则:防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗急性期治疗原则:防止进一步出血73治疗治疗1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床安静卧床,如需搬动应尽量保持平稳。如需搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.3.调控血压：调控血压：收缩压收缩压220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.5.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水治疗1.就地治疗,安静卧床,如需搬动应尽量保持平稳。74主要护理诊断主要护理诊断n疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 n急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 n躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关有关 n潜在并发症潜在并发症：脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 主要护理诊断疼痛：头痛 75护理措施护理措施n避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周,避免搬动避免搬动,保持环境安静保持环境安静2 2避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内静脉回流，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅和保持呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔柔6 6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施避免颅内压升高 76护理措施护理措施n观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 T T 发病后迅速出现高热发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损呼吸中枢严重受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 77护理措施护理措施n观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 P P和和BPBP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化，如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。延髓血管中枢受损，病情危重。护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化78护理措施护理措施n观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识：意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变79护理措施护理措施n脑疝观察：脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅速降颅压急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素护理措施脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍80护理措施护理措施n饮食饮食n急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食n此后开始流质饮食此后开始流质饮食n昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。n保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；n一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2000ml护理措施饮食81护理措施护理措施n用药护理用药护理n脱水剂脱水剂:20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml（3030分钟内滴注完成），分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加尿量加500ml500ml液体为宜）液体为宜）n降压药降压药:根据血压情况调整滴数根据血压情况调整滴数,血压不能过低血压不能过低护理措施用药护理82护理措施护理措施n皮肤护理皮肤护理1 1向向家家属属解解释释发发生生压压疮疮的的危危险险因因素素，协协调调做做好好预预防防皮皮肤肤损损伤的措施。伤的措施。2 2每每1 12 2小小时时给给病病人人变变换换体体位位，操操作作过过程程中中避避免免拖拖、拉拉、推等动作。推等动作。3 3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4 4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5 5给给高高蛋蛋白白、高高维维生生素素、高高热热量量且且营营养养丰丰富富饮饮食食，以以增增强强机体抵抗力。机体抵抗力。6 6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤烫伤、冻伤 护理措施皮肤护理83保健指导保健指导n告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性病的重要性 n避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 n教会病人家属测量血压教会病人家属测量血压 n饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒方式，戒除烟酒 保健指导告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重84 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 蛛网膜下腔出血subarachnoid hemor85学习目标n了解蛛网膜下腔出血的病因、发病机制、治疗；n掌握蛛网膜下腔出血的临床表现、护理措施；学习目标了解蛛网膜下腔出血的病因、发病机制、治疗；86概述n概概念念：是是多多种种病病因因所所致致脑脑底底部部或或脑脑及及脊脊髓髓表表面面血血管管破破裂裂，血血液液直直接接进进入入蛛蛛网网膜膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。n以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。n动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁概述概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直87第九章神经系统第四节脑血管疾病综述课件88临床特点临床特点n突然发病突然发病,剧烈头痛剧烈头痛n最具特征体征最具特征体征:脑膜刺激征脑膜刺激征n最具特征性检查最具特征性检查:腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液临床特点突然发病,剧烈头痛89临床表现临床表现n青壮年多发青壮年多发n活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病n突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状一过性意识障碍，少数可有精神症状n脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性n少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血n老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍障碍临床表现青壮年多发90辅助检查辅助检查n腰穿：腰穿：脑脊液压力增高，脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性nCTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶n血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术辅助检查腰穿：脑脊液压力增高，91诊断诊断n诊断：主要根据下腔出血三主征诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液诊断诊断：主要根据下腔出血三主征92治疗治疗n治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周，避免一切能引起血压和颅压周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素增高的因素2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术手术治疗治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原93 脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞1.发病年龄发病年龄 60岁以下岁以下 多多60岁以上岁以上2.TIA史史 多无多无 常有常有3.起病状态起病状态 活动中活动中 安静状态或睡眠中安静状态或睡眠中4.起病速起病速 急急(分、时分、时)较缓较缓(时、日时、日)5.血压血压 明显增高明显增高 正常或增高正常或增高6.全脑症状全脑症状 明显明显 多无多无7.意识障碍意识障碍 较重较重 较轻或无较轻或无8.颈强直颈强直 可有可有 无无9.头颅头颅CT 高密度病灶高密度病灶 低密度病灶低密度病灶10.脑脊液脑脊液 血性血性,洗肉水样洗肉水样 无色透明无色透明其中最重要的是其中最重要的是2、3.两条。两条。脑出血和脑梗塞的鉴别要点94谢谢！谢谢！谢谢！95