血栓性微血管病的肾损害课件

血栓性微血管病的肾损害血栓性微血管病的肾损害血栓性微血管病的肾损害概概述述 血栓性微血管病（血栓性微血管病（血栓性微血管病（血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy,TMAthromboticmicroangiopathy,TMA）于）于）于）于19521952年首先又年首先又年首先又年首先又SymmersSymmers提出，其共同的病理损害特点为提出，其共同的病理损害特点为提出，其共同的病理损害特点为提出，其共同的病理损害特点为l l血管壁增厚（主要为动脉、细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落血管壁增厚（主要为动脉、细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落血管壁增厚（主要为动脉、细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落血管壁增厚（主要为动脉、细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落l l内皮下绒毛状物质沉积内皮下绒毛状物质沉积内皮下绒毛状物质沉积内皮下绒毛状物质沉积l l血管腔血小板栓塞或完全堵塞血管腔血小板栓塞或完全堵塞血管腔血小板栓塞或完全堵塞血管腔血小板栓塞或完全堵塞l l几乎所有患者存在血小板减少和溶血性贫血几乎所有患者存在血小板减少和溶血性贫血几乎所有患者存在血小板减少和溶血性贫血几乎所有患者存在血小板减少和溶血性贫血l l临床表现与临床表现与临床表现与临床表现与TMATMA的病变范围和累及不同器官而引起的功能障碍有关的病变范围和累及不同器官而引起的功能障碍有关的病变范围和累及不同器官而引起的功能障碍有关的病变范围和累及不同器官而引起的功能障碍有关 概 述 血栓性微血管病（thromb概概述述根据是否存在肾或中枢神经系统损害可分为根据是否存在肾或中枢神经系统损害可分为根据是否存在肾或中枢神经系统损害可分为根据是否存在肾或中枢神经系统损害可分为l lhaemolyticuraemicsyndrome,HUShaemolyticuraemicsyndrome,HUSl lthromboticthrombocytopenicpurpura,TTPthromboticthrombocytopenicpurpura,TTPl l19551955年首先由年首先由年首先由年首先由GasserGasser报道报道报道报道5 5例儿童患者，临床特点为溶血性贫血、血例儿童患者，临床特点为溶血性贫血、血例儿童患者，临床特点为溶血性贫血、血例儿童患者，临床特点为溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭，称之为小板减少和急性肾衰竭，称之为小板减少和急性肾衰竭，称之为小板减少和急性肾衰竭，称之为HUSHUS。l l19231923年年年年MoschowitzMoschowitz首先报道一例首先报道一例首先报道一例首先报道一例1616岁女性患者，其临床特点为发热、岁女性患者，其临床特点为发热、岁女性患者，其临床特点为发热、岁女性患者，其临床特点为发热、血小板减少性紫癜、瘫痪和血小板减少性紫癜、瘫痪和血小板减少性紫癜、瘫痪和血小板减少性紫癜、瘫痪和/或昏迷、肾脏血栓性微血管病，称之为或昏迷、肾脏血栓性微血管病，称之为或昏迷、肾脏血栓性微血管病，称之为或昏迷、肾脏血栓性微血管病，称之为TTPTTP。概 述 根据是否存在肾或中枢神经系统损害概概述述l lHUSHUS主要发生于儿童，特别婴幼儿，而主要发生于儿童，特别婴幼儿，而主要发生于儿童，特别婴幼儿，而主要发生于儿童，特别婴幼儿，而TTPTTP主要发生于成主要发生于成主要发生于成主要发生于成年年年年l l最初血细胞形态学异常及神经系统损害是最主要的鉴别要最初血细胞形态学异常及神经系统损害是最主要的鉴别要最初血细胞形态学异常及神经系统损害是最主要的鉴别要最初血细胞形态学异常及神经系统损害是最主要的鉴别要点点点点l l但他们的区别不是主要的，重要的是及早诊断治疗。但他们的区别不是主要的，重要的是及早诊断治疗。但他们的区别不是主要的，重要的是及早诊断治疗。但他们的区别不是主要的，重要的是及早诊断治疗。概 述 HUS主要发生于儿童，特别婴幼儿，血栓性微血管病的肾损害课件TMA的病因和发病机制的病因和发病机制 l l内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤l l血管内皮细胞损伤的后果血管内皮细胞损伤的后果血管内皮细胞损伤的后果血管内皮细胞损伤的后果 l l遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 TMA的病因和发病机制 内皮细胞损伤TMA的病因和发病机制的病因和发病机制 内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤l l志贺菌毒素志贺菌毒素志贺菌毒素志贺菌毒素l l内毒素内毒素内毒素内毒素l l神经氨酸酶神经氨酸酶神经氨酸酶神经氨酸酶l l免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物l l药物药物药物药物TMA的病因和发病机制 内皮细胞损伤TMA的病因和发病机制的病因和发病机制内皮细胞损伤的始动因素内皮细胞损伤的始动因素内皮细胞损伤的始动因素内皮细胞损伤的始动因素遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素病毒（病毒（病毒（病毒（HIVHIV）C3C3降低降低降低降低志贺菌毒素志贺菌毒素志贺菌毒素志贺菌毒素/内毒素内毒素内毒素内毒素因子因子因子因子H H活性活性活性活性/浓度降低浓度降低浓度降低浓度降低抗体和免疫复活物抗体和免疫复活物抗体和免疫复活物抗体和免疫复活物vWFvWF蛋白裂解酶异常蛋白裂解酶异常蛋白裂解酶异常蛋白裂解酶异常药物药物药物药物vWFvWF基因突变基因突变基因突变基因突变(?)(?)内皮抗血栓能力丧失内皮抗血栓能力丧失内皮抗血栓能力丧失内皮抗血栓能力丧失白细胞粘附至损伤的内皮细胞白细胞粘附至损伤的内皮细胞白细胞粘附至损伤的内皮细胞白细胞粘附至损伤的内皮细胞补体水平降低补体水平降低补体水平降低补体水平降低血管剪切压力增加血管剪切压力增加血管剪切压力增加血管剪切压力增加vWFvWF降解异常降解异常降解异常降解异常TMATMATMA的病因和发病机制 内皮细胞损伤的始动因TMA的病因和发病机制的病因和发病机制志贺菌毒素志贺菌毒素志贺菌毒素志贺菌毒素l l最初在腹泻患者粪便中分离出一种大肠杆菌产生与志贺痢疾杆菌类最初在腹泻患者粪便中分离出一种大肠杆菌产生与志贺痢疾杆菌类最初在腹泻患者粪便中分离出一种大肠杆菌产生与志贺痢疾杆菌类最初在腹泻患者粪便中分离出一种大肠杆菌产生与志贺痢疾杆菌类似的毒素（似的毒素（似的毒素（似的毒素（ShigaShiga或或或或StxStx），对非洲绿猴肾脏细胞有毒性作用，称），对非洲绿猴肾脏细胞有毒性作用，称），对非洲绿猴肾脏细胞有毒性作用，称），对非洲绿猴肾脏细胞有毒性作用，称之为之为之为之为verotoxinverotoxin。l l大肠杆菌血清型超过大肠杆菌血清型超过大肠杆菌血清型超过大肠杆菌血清型超过100100多种，只有很少一部分在人类导致疾病。多种，只有很少一部分在人类导致疾病。多种，只有很少一部分在人类导致疾病。多种，只有很少一部分在人类导致疾病。l l大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌O157O157：H7H7是美国和欧洲是美国和欧洲是美国和欧洲是美国和欧洲HUS/TTPHUS/TTP常见的致病原因，但在常见的致病原因，但在常见的致病原因，但在常见的致病原因，但在其他地区以其他地区以其他地区以其他地区以O111O111：H H常见。常见。常见。常见。TMA的病因和发病机制 志贺菌毒素TMA的病因和发病机制的病因和发病机制l lO157O157：H7H7可产生两种可产生两种可产生两种可产生两种Stx-1Stx-1和和和和Stx-2Stx-2，研究发现，研究发现，研究发现，研究发现Stx-1Stx-1可导致出血性肠炎，可导致出血性肠炎，可导致出血性肠炎，可导致出血性肠炎，但患者不发展为但患者不发展为但患者不发展为但患者不发展为HUSHUS，因而认为，因而认为，因而认为，因而认为Stx-2Stx-2可能是可能是可能是可能是HUSHUS主要的致病毒素。主要的致病毒素。主要的致病毒素。主要的致病毒素。l lO157O157：H7H7主要从动物肠道中分离出来，因此主要从动物肠道中分离出来，因此主要从动物肠道中分离出来，因此主要从动物肠道中分离出来，因此HUSHUS在农村中发病率较高，通在农村中发病率较高，通在农村中发病率较高，通在农村中发病率较高，通过水与食物传播，也可在人与人之间直接传播，食物传播主要与末灭菌的过水与食物传播，也可在人与人之间直接传播，食物传播主要与末灭菌的过水与食物传播，也可在人与人之间直接传播，食物传播主要与末灭菌的过水与食物传播，也可在人与人之间直接传播，食物传播主要与末灭菌的牛肉有关，饮用或在未氯化的水中游泳也可导致传播。牛肉有关，饮用或在未氯化的水中游泳也可导致传播。牛肉有关，饮用或在未氯化的水中游泳也可导致传播。牛肉有关，饮用或在未氯化的水中游泳也可导致传播。l lO157O157：H7H7进入消化道后即通过进入消化道后即通过进入消化道后即通过进入消化道后即通过97KD97KD的外层膜蛋白粘附于十二指肠粘膜上的外层膜蛋白粘附于十二指肠粘膜上的外层膜蛋白粘附于十二指肠粘膜上的外层膜蛋白粘附于十二指肠粘膜上皮细胞，产生大量皮细胞，产生大量皮细胞，产生大量皮细胞，产生大量StxStx毒素，其他如毒素，其他如毒素，其他如毒素，其他如O111O111、O26O26：H11H11或或或或O103O103：H2H2也可产也可产也可产也可产生大量毒素。生大量毒素。生大量毒素。生大量毒素。TMA的病因和发病机制O157：H7可产生两种Stx-1和STMA的病因和发病机制的病因和发病机制l l毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚。毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚。毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚。毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚。l l可能是通过与外周血白细胞的受体结合至中枢或肾小球毛细血管内可能是通过与外周血白细胞的受体结合至中枢或肾小球毛细血管内可能是通过与外周血白细胞的受体结合至中枢或肾小球毛细血管内可能是通过与外周血白细胞的受体结合至中枢或肾小球毛细血管内皮细胞处，经神经酰胺三已糖苷受体（皮细胞处，经神经酰胺三已糖苷受体（皮细胞处，经神经酰胺三已糖苷受体（皮细胞处，经神经酰胺三已糖苷受体（Gb3Gb3受体或受体或受体或受体或Gb4Gb4受体），受体），受体），受体），Gb3Gb3或或或或Gb4Gb4受体介导，受体介导，受体介导，受体介导，Gb3Gb3受体主要表达于肾脏内皮细胞和胃肠道受体主要表达于肾脏内皮细胞和胃肠道受体主要表达于肾脏内皮细胞和胃肠道受体主要表达于肾脏内皮细胞和胃肠道粘膜的上皮细胞。粘膜的上皮细胞。粘膜的上皮细胞。粘膜的上皮细胞。TMA的病因和发病机制毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚TMA的病因和发病机制的病因和发病机制内毒素内毒素内毒素内毒素l l大肠杆菌感染时产生的内毒素脂多糖（大肠杆菌感染时产生的内毒素脂多糖（大肠杆菌感染时产生的内毒素脂多糖（大肠杆菌感染时产生的内毒素脂多糖（LPSLPS）是）是）是）是TMATMA靶靶靶靶器官损害的全面启动因素器官损害的全面启动因素器官损害的全面启动因素器官损害的全面启动因素l lLPSLPS促使内皮细胞凋亡促使内皮细胞凋亡促使内皮细胞凋亡促使内皮细胞凋亡l l激活外周血白细胞释放激活外周血白细胞释放激活外周血白细胞释放激活外周血白细胞释放TNF-TNF-、IL-1IL-1、氧自由基等，参、氧自由基等，参、氧自由基等，参、氧自由基等，参与内皮细胞损伤。与内皮细胞损伤。与内皮细胞损伤。与内皮细胞损伤。TMA的病因和发病机制 内毒素RoleofShigaToxin,Cytokines,UnusuallyLargeMultimersofvonRoleofShigaToxin,Cytokines,UnusuallyLargeMultimersofvonWillebrandFactor,andCellularInjury.WillebrandFactor,andCellularInjury.Role of Shiga Toxin,CytokinesTMA的病因和发病机制的病因和发病机制l l大和超大大和超大大和超大大和超大VWVW因子因子因子因子(VWF)(VWF)多聚体多聚体多聚体多聚体l lVWFVWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶(VWFcleavingprotease,VWFCP)(VWFcleavingprotease,VWFCP)缺乏缺乏缺乏缺乏TMA的病因和发病机制大和超大VW因子(VWF)多聚体TMA的病因和发病机制的病因和发病机制l l大和超大大和超大大和超大大和超大VWVW因子因子因子因子(VWF)(VWF)多聚体是多聚体是多聚体是多聚体是TTPTTP发病的重要机制发病的重要机制发病的重要机制发病的重要机制 VWFVWF是血管内是血管内是血管内是血管内皮细胞合成、分泌的一种糖蛋白，其主要功能是介导血小板在损伤的皮细胞合成、分泌的一种糖蛋白，其主要功能是介导血小板在损伤的皮细胞合成、分泌的一种糖蛋白，其主要功能是介导血小板在损伤的皮细胞合成、分泌的一种糖蛋白，其主要功能是介导血小板在损伤的血管内皮下的粘附，从而启动初期止血。血管内皮下的粘附，从而启动初期止血。血管内皮下的粘附，从而启动初期止血。血管内皮下的粘附，从而启动初期止血。l lVWFVWF通过其通过其通过其通过其A1A1区抗原决定部位与血小板膜糖蛋白复合物区抗原决定部位与血小板膜糖蛋白复合物区抗原决定部位与血小板膜糖蛋白复合物区抗原决定部位与血小板膜糖蛋白复合物b/b/V/V结合，结合，结合，结合，通过羧基端的通过羧基端的通过羧基端的通过羧基端的RGDRGD序列与糖蛋白复合物序列与糖蛋白复合物序列与糖蛋白复合物序列与糖蛋白复合物b/b/a a结合。血浆中结合。血浆中结合。血浆中结合。血浆中VWFVWF以以以以多聚体形式存在。多聚体形式存在。多聚体形式存在。多聚体形式存在。TMA的病因和发病机制大和超大VW因子(VWF)多聚体是TTTMA的病因和发病机制的病因和发病机制l l超大超大超大超大VWFVWF多聚体多聚体多聚体多聚体(unusuallylargeVWFmultimers,ULVWFM)(unusuallylargeVWFmultimers,ULVWFM)贮存于贮存于贮存于贮存于血小板和内皮细胞中，可微量出现于正常血浆中。血循环中血小板和内皮细胞中，可微量出现于正常血浆中。血循环中血小板和内皮细胞中，可微量出现于正常血浆中。血循环中血小板和内皮细胞中，可微量出现于正常血浆中。血循环中VWFVWF与血与血与血与血小板结合甚少，由于血小板膜糖蛋白受体处于非活动状态。小板结合甚少，由于血小板膜糖蛋白受体处于非活动状态。小板结合甚少，由于血小板膜糖蛋白受体处于非活动状态。小板结合甚少，由于血小板膜糖蛋白受体处于非活动状态。l l当当当当VWFVWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶(VWFcleavingprotease,VWFCP)(VWFcleavingprotease,VWFCP)缺乏时，形成缺乏时，形成缺乏时，形成缺乏时，形成大和超大大和超大大和超大大和超大VWFVWF多聚体与血小板结合，在微血管床形成富含多聚体与血小板结合，在微血管床形成富含多聚体与血小板结合，在微血管床形成富含多聚体与血小板结合，在微血管床形成富含VWFVWF和血和血和血和血小板的血栓，使两者耗尽，故在慢性小板的血栓，使两者耗尽，故在慢性小板的血栓，使两者耗尽，故在慢性小板的血栓，使两者耗尽，故在慢性TTPTTP复发时大和超大多聚体消失，复发时大和超大多聚体消失，复发时大和超大多聚体消失，复发时大和超大多聚体消失，急性急性急性急性TTPTTP时大和超大时大和超大时大和超大时大和超大VWFVWF多聚体在严重血小板减少时消失，当多聚体在严重血小板减少时消失，当多聚体在严重血小板减少时消失，当多聚体在严重血小板减少时消失，当PEPE后后后后血小板数增加时再现。血小板数增加时再现。血小板数增加时再现。血小板数增加时再现。VWFVWF在在在在TTPTTP血栓形成中起作用，并不仅限于超血栓形成中起作用，并不仅限于超血栓形成中起作用，并不仅限于超血栓形成中起作用，并不仅限于超大多聚体。超大大多聚体。超大大多聚体。超大大多聚体。超大VWFVWF具有高粘附性，比小的具有高粘附性，比小的具有高粘附性，比小的具有高粘附性，比小的VWFVWF多聚体更易结合血多聚体更易结合血多聚体更易结合血多聚体更易结合血小板形成微血栓。小板形成微血栓。小板形成微血栓。小板形成微血栓。TMA的病因和发病机制超大VWF多聚体(unusually TMA的病因和发病机制的病因和发病机制l lVWFCPVWFCP缺乏是缺乏是缺乏是缺乏是TTPTTP的始动因素的始动因素的始动因素的始动因素研究发现研究发现研究发现研究发现VWFCPVWFCP是是是是ADAMTS(aADAMTS(adisintegrinandmetalloproteasewiththrombospondintype1motifs)disintegrinandmetalloproteasewiththrombospondintype1motifs)锌锌锌锌金属蛋白酶家族的一个新成员，命名为金属蛋白酶家族的一个新成员，命名为金属蛋白酶家族的一个新成员，命名为金属蛋白酶家族的一个新成员，命名为ADAMTS13ADAMTS13。近已被提纯，在部分氨。近已被提纯，在部分氨。近已被提纯，在部分氨。近已被提纯，在部分氨基酸序列的基础上编码基因已被克隆。基酸序列的基础上编码基因已被克隆。基酸序列的基础上编码基因已被克隆。基酸序列的基础上编码基因已被克隆。ADAMTS13ADAMTS13能特异地降解能特异地降解能特异地降解能特异地降解VWFVWF，切割，切割，切割，切割位于位于位于位于842842位酪氨酸与位酪氨酸与位酪氨酸与位酪氨酸与843843位蛋氨酸间的肽腱。原位杂交研究提示位蛋氨酸间的肽腱。原位杂交研究提示位蛋氨酸间的肽腱。原位杂交研究提示位蛋氨酸间的肽腱。原位杂交研究提示ADAMTS13ADAMTS13由肝窦周细胞合成。相反，若由肝窦周细胞合成。相反，若由肝窦周细胞合成。相反，若由肝窦周细胞合成。相反，若VWFVWF突变对突变对突变对突变对ADAMTS13ADAMTS13敏感，造成敏感，造成敏感，造成敏感，造成VWFVWF过度过度过度过度裂解，大裂解，大裂解，大裂解，大VWFVWF多聚体减少，则可引起出血倾向。多聚体减少，则可引起出血倾向。多聚体减少，则可引起出血倾向。多聚体减少，则可引起出血倾向。l l 获得性获得性获得性获得性TTPTTP患者患者患者患者ADAMTS13ADAMTS13活性缺乏，系感染、药物、移植、恶性肿瘤等诱活性缺乏，系感染、药物、移植、恶性肿瘤等诱活性缺乏，系感染、药物、移植、恶性肿瘤等诱活性缺乏，系感染、药物、移植、恶性肿瘤等诱生的自身免疫抑制物所致。遗传性生的自身免疫抑制物所致。遗传性生的自身免疫抑制物所致。遗传性生的自身免疫抑制物所致。遗传性TTPTTP患者则归因于患者则归因于患者则归因于患者则归因于ADAMTS13ADAMTS13基因突变。基因突变。基因突变。基因突变。在获得性在获得性在获得性在获得性TTPTTP患者中患者中患者中患者中70%70%80%80%可测得可测得可测得可测得ADAMTS13ADAMTS13抑制物，多系抗抑制物，多系抗抑制物，多系抗抑制物，多系抗IgGIgGFabFab的自身抗体。的自身抗体。的自身抗体。的自身抗体。TMA的病因和发病机制VWF CP缺乏是TTP的始动因素 ProposedRelationamongtheAbsenceofADAMTS13(vWFcleavingProposedRelationamongtheAbsenceofADAMTS13(vWFcleavingmetalloprotease)metalloprotease)ActivityinVivo,ExcessiveAdhesionandAggregationofActivityinVivo,ExcessiveAdhesionandAggregationofPlatelets,andTTPPlatelets,andTTPProposed Relation among the AbProposedMechanismsofPlateletFibrinFormationintheHUSProposedMechanismsofPlateletFibrinFormationintheHUSProposed Mechanisms of PlateleRelationbetweenDefectsinPlasmavWFCleavingMetalloprotease,RelationbetweenDefectsinPlasmavWFCleavingMetalloprotease,ADAMTS13,andTTP.ADAMTS13,andTTP.Relation between Defects in PlTMA的病因和发病机制的病因和发病机制神经氨酸酶神经氨酸酶神经氨酸酶神经氨酸酶l l肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶l l使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的Thomsen-Thomsen-FriedenerichFriedenerich抗原（抗原（抗原（抗原（T T抗原）暴露，致使出现抗抗原）暴露，致使出现抗抗原）暴露，致使出现抗抗原）暴露，致使出现抗T T抗原抗原抗原抗原的的的的IgMIgM抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细胞损伤胞损伤胞损伤胞损伤 TMA的病因和发病机制 神经氨酸酶TMA的病因和发病机制的病因和发病机制免疫复合物免疫复合物l l肾活检可见肾活检可见IgG和和IgM及纤维蛋白沉积及纤维蛋白沉积l lHUS/TTP可见于可见于SLE及抗心磷脂抗体综合及抗心磷脂抗体综合症症TMA的病因和发病机制 免疫复合物TMA的病因和发病机制的病因和发病机制药物药物药物药物l l化合药物如丝裂霉素、长春新碱、化合药物如丝裂霉素、长春新碱、化合药物如丝裂霉素、长春新碱、化合药物如丝裂霉素、长春新碱、5-5-氟脲嘧啶、顺铂等与氟脲嘧啶、顺铂等与氟脲嘧啶、顺铂等与氟脲嘧啶、顺铂等与TMATMA有关有关有关有关l l环饱素环饱素环饱素环饱素A A（CsACsA）也可致）也可致）也可致）也可致TMATMA，迄今为止已有报道，迄今为止已有报道，迄今为止已有报道，迄今为止已有报道2020多例，多例，多例，多例，CsACsA可可可可促使血小板聚集和促使血小板聚集和促使血小板聚集和促使血小板聚集和TXA2TXA2、VWFVWF产生。他克莫司产生。他克莫司产生。他克莫司产生。他克莫司(tacrolimus)(tacrolimus)l l避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄青霉素、保泰松、奎避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄青霉素、保泰松、奎避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄青霉素、保泰松、奎避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄青霉素、保泰松、奎宁、可卡因、宁、可卡因、宁、可卡因、宁、可卡因、statinsstatins、抵克立得、抵克立得、抵克立得、抵克立得(ticlopidine)(ticlopidine)、氯吡格雷、氯吡格雷、氯吡格雷、氯吡格雷(clopidogrel)(clopidogrel)、肝素等；等也可致、肝素等；等也可致、肝素等；等也可致、肝素等；等也可致TMATMA。TMA的病因和发病机制 药物TMA的病因和发病机制的病因和发病机制 亦见于亦见于亦见于亦见于TTPTTP之外的其他疾患，包括之外的其他疾患，包括之外的其他疾患，包括之外的其他疾患，包括l l妊娠：先兆子痫、妊娠：先兆子痫、妊娠：先兆子痫、妊娠：先兆子痫、HELLPHELLP综合征综合征综合征综合征l l药物：药物：药物：药物：l l移植：异基因骨髓、实体器官移植：异基因骨髓、实体器官移植：异基因骨髓、实体器官移植：异基因骨髓、实体器官l l转移性癌肿转移性癌肿转移性癌肿转移性癌肿l lDICDIC：消耗纤维蛋白原及其他凝血因子：消耗纤维蛋白原及其他凝血因子：消耗纤维蛋白原及其他凝血因子：消耗纤维蛋白原及其他凝血因子l l促凝疾患：阵发性睡眠性血红蛋白尿促凝疾患：阵发性睡眠性血红蛋白尿促凝疾患：阵发性睡眠性血红蛋白尿促凝疾患：阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)(PNH)、抗磷脂抗体综合征、抗磷脂抗体综合征、抗磷脂抗体综合征、抗磷脂抗体综合征l l近期心血管手术或操作：心导管、血管成形术、血管旁路手术近期心血管手术或操作：心导管、血管成形术、血管旁路手术近期心血管手术或操作：心导管、血管成形术、血管旁路手术近期心血管手术或操作：心导管、血管成形术、血管旁路手术l l血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、冷球蛋白血血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、冷球蛋白血血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、冷球蛋白血血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、冷球蛋白血症症症症l l感染性疾病：落矶山斑点热感染性疾病：落矶山斑点热感染性疾病：落矶山斑点热感染性疾病：落矶山斑点热(RockyMountainspottedfever)(RockyMountainspottedfever)、炭疽、炭疽、炭疽、炭疽l l血管内器件植入：心瓣膜修复血管内器件植入：心瓣膜修复血管内器件植入：心瓣膜修复血管内器件植入：心瓣膜修复l l严重高血压：严重高血压：严重高血压：严重高血压：200/100mmHg200/100mmHg。显示显示显示显示TMATMA作为一种组织病理学状态是多种病因发病机制中共有的中间环节作为一种组织病理学状态是多种病因发病机制中共有的中间环节作为一种组织病理学状态是多种病因发病机制中共有的中间环节作为一种组织病理学状态是多种病因发病机制中共有的中间环节 TMA的病因和发病机制 亦见于TTP之外的其他疾患，包括TMA的病因和发病机制的病因和发病机制遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素l l过去过去过去过去2020年来已报道年来已报道年来已报道年来已报道7070个家族的个家族的个家族的个家族的140140例例例例HUS/TTPHUS/TTP，其中补，其中补，其中补，其中补体体体体C3C3和因子和因子和因子和因子H H遗传异常引起注意遗传异常引起注意遗传异常引起注意遗传异常引起注意l l有几位作者报道因子有几位作者报道因子有几位作者报道因子有几位作者报道因子H H的点突变（的点突变（的点突变（的点突变（CGCG）可能与）可能与）可能与）可能与HUSHUS有有有有关。关。关。关。l lHUSHUS为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。TMA的病因和发病机制 遗传因素TMA的病因和发病机制的病因和发病机制血管内皮细胞损伤的后果血管内皮细胞损伤的后果l l血管内皮细胞可合许多与凝血纤维相关的因子，如前列血管内皮细胞可合许多与凝血纤维相关的因子，如前列血管内皮细胞可合许多与凝血纤维相关的因子，如前列血管内皮细胞可合许多与凝血纤维相关的因子，如前列环素（环素（环素（环素（PGI2PGI2）、）、）、）、NONO、VWFVWF、血栓调节素、血栓调节素、血栓调节素、血栓调节素、PAI-1PAI-1及蛋白及蛋白及蛋白及蛋白S S等等等等l l血管内皮细胞受上述致病因素与损伤后导致血管内皮细胞受上述致病因素与损伤后导致血管内皮细胞受上述致病因素与损伤后导致血管内皮细胞受上述致病因素与损伤后导致PGI2PGI2减少，减少，减少，减少，血清补体耗竭，如血清补体耗竭，如血清补体耗竭，如血清补体耗竭，如C3C3降低、降低、降低、降低、PAFPAF增加、增加、增加、增加、VWFVWF产生和降解产生和降解产生和降解产生和降解异常等。异常等。异常等。异常等。TMA的病因和发病机制 血管内皮细胞损伤的后果THANK YOUSUCCESS2024/6/302024/6/302727可编辑可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/122TMA的病因和发病机制的病因和发病机制损伤因素损伤因素损伤因素损伤因素 主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积 使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网 红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破裂，引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。裂，引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。裂，引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。裂，引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。肾脏毛细血管内皮细胞肿胀引起广泛的肾内微血管的血肾脏毛细血管内皮细胞肿胀引起广泛的肾内微血管的血肾脏毛细血管内皮细胞肿胀引起广泛的肾内微血管的血肾脏毛细血管内皮细胞肿胀引起广泛的肾内微血管的血栓栓塞，导致栓栓塞，导致栓栓塞，导致栓栓塞，导致ARFARF TMA的病因和发病机制 损伤因素病病理理l l急性期的急性期的急性期的急性期的HUS/TTPHUS/TTP患者肾脏肿胀、出血、皮质及肾小囊患者肾脏肿胀、出血、皮质及肾小囊患者肾脏肿胀、出血、皮质及肾小囊患者肾脏肿胀、出血、皮质及肾小囊可见许多斑点或较大的出血灶可见许多斑点或较大的出血灶可见许多斑点或较大的出血灶可见许多斑点或较大的出血灶l l慢性肾脏大小正常或偏小，坏死区域收缩，可伴钙化，慢性肾脏大小正常或偏小，坏死区域收缩，可伴钙化，慢性肾脏大小正常或偏小，坏死区域收缩，可伴钙化，慢性肾脏大小正常或偏小，坏死区域收缩，可伴钙化，引起皮质瘢痕和肾小囊粘连。引起皮质瘢痕和肾小囊粘连。引起皮质瘢痕和肾小囊粘连。引起皮质瘢痕和肾小囊粘连。l l肾小球病理改变与上述病变持续时间及严重程度相关，肾小球病理改变与上述病变持续时间及严重程度相关，肾小球病理改变与上述病变持续时间及严重程度相关，肾小球病理改变与上述病变持续时间及严重程度相关，甚至同一患者邻近的肾小球病变都可以不相同。甚至同一患者邻近的肾小球病变都可以不相同。甚至同一患者邻近的肾小球病变都可以不相同。甚至同一患者邻近的肾小球病变都可以不相同。病 理急性期的HUS/TTP病病理理特征性的急性期病变特征性的急性期病变特征性的急性期病变特征性的急性期病变l l肾小球毛细血管襻增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完肾小球毛细血管襻增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完肾小球毛细血管襻增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完肾小球毛细血管襻增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完全堵塞，使肾小球呈无血样。全堵塞，使肾小球呈无血样。全堵塞，使肾小球呈无血样。全堵塞，使肾小球呈无血样。l l沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质，和（或）系膜沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质，和（或）系膜沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质，和（或）系膜沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质，和（或）系膜细胞，内皮细胞与基底膜分裂及膜样物质形成，造成毛细胞，内皮细胞与基底膜分裂及膜样物质形成，造成毛细胞，内皮细胞与基底膜分裂及膜样物质形成，造成毛细胞，内皮细胞与基底膜分裂及膜样物质形成，造成毛细血管袢双轨样改变。细血管袢双轨样改变。细血管袢双轨样改变。细血管袢双轨样改变。l lMassonMasson染色可见袢腔内破碎的红细胞及栓子染色可见袢腔内破碎的红细胞及栓子染色可见袢腔内破碎的红细胞及栓子染色可见袢腔内破碎的红细胞及栓子l lPASPAS及及及及PAMPAM可识别系膜区病变过后，系膜水肿，基质呈可识别系膜区病变过后，系膜水肿，基质呈可识别系膜区病变过后，系膜水肿，基质呈可识别系膜区病变过后，系膜水肿，基质呈纤维丝样改变，系膜细胞肿胀，系膜溶解。纤维丝样改变，系膜细胞肿胀，系膜溶解。纤维丝样改变，系膜细胞肿胀，系膜溶解。纤维丝样改变，系膜细胞肿胀，系膜溶解。病 理 特征性的急病病理理特征性的急性期病变特征性的急性期病变特征性的急性期病变特征性的急性期病变l l毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称为纤维素样坏死。纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称为纤维素样坏死。纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称为纤维素样坏死。纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称为纤维素样坏死。l l疾病急性期可见不同程度的肾小球缺血病变，毛细血管疾病急性期可见不同程度的肾小球缺血病变，毛细血管疾病急性期可见不同程度的肾小球缺血病变，毛细血管疾病急性期可见不同程度的肾小球缺血病变，毛细血管塌陷，伴基底膜皱缩和增强，随疾病进展，可见基底膜塌陷，伴基底膜皱缩和增强，随疾病进展，可见基底膜塌陷，伴基底膜皱缩和增强，随疾病进展，可见基底膜塌陷，伴基底膜皱缩和增强，随疾病进展，可见基底膜分裂，肾小球进展为完全缺血性废弃。分裂，肾小球进展为完全缺血性废弃。分裂，肾小球进展为完全缺血性废弃。分裂，肾小球进展为完全缺血性废弃。l l急性期小动脉改变轻微，仅见内皮细胞肿胀，内皮下腔急性期小动脉改变轻微，仅见内皮细胞肿胀，内皮下腔急性期小动脉改变轻微，仅见内皮细胞肿胀，内皮下腔急性期小动脉改变轻微，仅见内皮细胞肿胀，内皮下腔隙增宽。隙增宽。隙增宽。隙增宽。病 理 特征性的急病病理理特征性的急性期病变特征性的急性期病变特征性的急性期病变特征性的急性期病变l l病变严重时内皮细胞肿胀及内皮细胞分层引起袢腔狭窄病变严重时内皮细胞肿胀及内皮细胞分层引起袢腔狭窄病变严重时内皮细胞肿胀及内皮细胞分层引起袢腔狭窄病变严重时内皮细胞肿胀及内皮细胞分层引起袢腔狭窄或完全堵塞，水肿增宽的内膜组织常呈粘液状，或完全堵塞，水肿增宽的内膜组织常呈粘液状，或完全堵塞，水肿增宽的内膜组织常呈粘液状，或完全堵塞，水肿增宽的内膜组织常呈粘液状，TTPTTP患患患患者子动脉纤维蛋白的栓子常见，严重者动脉及小动脉可者子动脉纤维蛋白的栓子常见，严重者动脉及小动脉可者子动脉纤维蛋白的栓子常见，严重者动脉及小动脉可者子动脉纤维蛋白的栓子常见，严重者动脉及小动脉可见纤维素样坏死，叶间动脉偶而弓状动脉也可受累。见纤维素样坏死，叶间动脉偶而弓状动脉也可受累。见纤维素样坏死，叶间动脉偶而弓状动脉也可受累。见纤维素样坏死，叶间动脉偶而弓状动脉也可受累。l l重度患者检查示沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤重度患者检查示沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤重度患者检查示沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤重度患者检查示沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤维蛋白原维蛋白原维蛋白原维蛋白原/纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶尔纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶尔纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶尔纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶尔IgMIgM、C3C3、IgGIgG沿毛细血管袢分布。沿毛细血管袢分布。沿毛细血管袢分布。沿毛细血管袢分布。l lTMATMA除肾脏受累外，也可累及中枢神经系统、胃肠道、除肾脏受累外，也可累及中枢神经系统、胃肠道、除肾脏受累外，也可累及中枢神经系统、胃肠道、除肾脏受累外，也可累及中枢神经系统、胃肠道、肺、心脏及其他器官。肺、心脏及其他器官。肺、心脏及其他器官。肺、心脏及其他器官。病 理 特征性的急临临床床表表现现 儿童儿童HUS（1 1）StxStx相关的相关的相关的相关的HUSHUS（2 2）神经氨酸酶相关的）神经氨酸酶相关的）神经氨酸酶相关的）神经氨酸酶相关的HUSHUS（3 3）阵发性或非典型的）阵发性或非典型的）阵发性或非典型的）阵发性或非典型的HUSHUS临 床 表 现 儿童HUSl lHUSHUS成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，也称之为腹泻相关的也称之为腹泻相关的也称之为腹泻相关的也称之为腹泻相关的HUSHUSl l多与大肠杆菌多与大肠杆菌多与大肠杆菌多与大肠杆菌O157O157：H7H7感染有关。其他如感染有关。其他如感染有关。其他如感染有关。其他如O111O111、O26O26：HIIHII、或、或、或、或O103O103：H2H2也可能是致病因素。也可能是致病因素。也可能是致病因素。也可能是致病因素。l l夏季为发病高峰。感染后夏季为发病高峰。感染后夏季为发病高峰。感染后夏季为发病高峰。感染后1818天（平均天（平均天（平均天（平均3 3天）出现症状。天）出现症状。天）出现症状。天）出现症状。Stx相关的相关的HUSHUS成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，也称之为腹Stx相关的相关的HUSl l在散发地区在散发地区在散发地区在散发地区3%7%O1573%7%O157感染病人可发展至感染病人可发展至感染病人可发展至感染病人可发展至HUSHUS，而在局，而在局，而在局，而在局部流行地区则约为部流行地区则约为部流行地区则约为部流行地区则约为20%20%。l l典型病例腹痛、腹泻，典型病例腹痛、腹泻，典型病例腹痛、腹泻，典型病例腹痛、腹泻，20%20%病例病例病例病例1212天内进展至出血性腹天内进展至出血性腹天内进展至出血性腹天内进展至出血性腹泻，泻，泻，泻，30%60%30%60%病人有呕吐，只有病人有呕吐，只有病人有呕吐，只有病人有呕吐，只有30%30%病人有发热症状。病人有发热症状。病人有发热症状。病人有发热症状。l l急性期则以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭晚为主要表现。急性期则以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭晚为主要表现。急性期则以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭晚为主要表现。急性期则以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭晚为主要表现。Stx相关的HUS在散发地区3%7%O157感染病人可发展Stx相关的相关的HUSl l溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般至溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般至溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般至溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般至7090g/L7090g/L，末稍血，末稍血，末稍血，末稍血网织红计数升高及可见形成多样的破碎红细胞网织红计数升高及可见形成多样的破碎红细胞网织红计数升高及可见形成多样的破碎红细胞网织红计数升高及可见形成多样的破碎红细胞.l lLDHLDH及丙酮酸脱氢酶均升高，结合珠蛋白降低，抗人球蛋白试验阳性。及丙酮酸脱氢酶均升高，结合珠蛋白降低，抗人球蛋白试验阳性。及丙酮酸脱氢酶均升高，结合珠蛋白降低，抗人球蛋白试验阳性。及丙酮酸脱氢酶均升高，结合珠蛋白降低，抗人球蛋白试验阳性。l l出血是由血小板减少所致，出血是由血小板减少所致，出血是由血小板减少所致，出血是由血小板减少所致，90%90%病例血小板减少，可表现为全身多部病例血小板减少，可表现为全身多部病例血小板减少，可表现为全身多部病例血小板减少，可表现为全身多部位出血。位出血。位出血。位出血。l l血白细胞计数升高。血白细胞计数升高。血白细胞计数升高。血白细胞计数升高。Stx相关的HUS溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般Stx相关的相关的HUSl l肾损害导致轻重不等的肾损害导致轻重不等的肾损害导致轻重不等的肾损害导致轻重不等的ARFARF，轻者呈非少尿型，重者呈，轻者呈非少尿型，重者呈，轻者呈非少尿型，重者呈，轻者呈非少尿型，重者呈少尿型，可有高血压、高钾血症及高尿酸血压，尿检有少尿型，可有高血压、高钾血症及高尿酸血压，尿检有少尿型，可有高血压、高钾血症及高尿酸血压，尿检有少尿型，可有高血压、高钾血症及高尿酸血压，尿检有蛋白、红、白细胞及管型。蛋白、红、白细胞及管型。蛋白、红、白细胞及管型。蛋白、红、白细胞及管型。l l约约约约10%20%10%20%儿童病例有持续性蛋白尿，和（或）高血压，儿童病例有持续性蛋白尿，和（或）高血压，儿童病例有持续性蛋白尿，和（或）高血压，儿童病例有持续性蛋白尿，和（或）高血压，或轻度肾功能不全。或轻度肾功能不全。或轻度肾功能不全。或轻度肾功能不全。l l10%20%10%20%发展至慢性肾衰竭，发展至慢性肾衰竭，发展至慢性肾衰竭，发展至慢性肾衰竭，2%9%2%9%为终未期肾病。为终未期肾病。为终未期肾病。为终未期肾病。l l病情达临床治愈或缓解者，可反复发作，复发前常见典病情达临床治愈或缓解者，可反复发作，复发前常见典病情达临床治愈或缓解者，可反复发作，复发前常见典病情达临床治愈或缓解者，可反复发作，复发前常见典型的前驱症状。型的前驱症状。型的前驱症状。型的前驱症状。Stx相关的HUS肾损害导致轻重不等的ARF，轻者呈非少尿型神经氨酸酶相关的神经氨酸酶相关的HUSl l较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎、脑较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎、脑较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎、脑较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎、脑膜炎等。膜炎等。膜炎等。膜炎等。l l临床症状严重，如出现呼吸困难、无尿、可累及临床症状严重，如出现呼吸困难、无尿、可累及临床症状严重，如出现呼吸困难、无尿、可累及临床症状严重，如出现呼吸困难、无尿、可累及中枢神经系统，出现头痛、精神症状、偏瘫、昏中枢神经系统，出现头痛、精神症状、偏瘫、昏中枢神经系统，出现头痛、精神症状、偏瘫、昏中枢神经系统，出现头痛、精神症状、偏瘫、昏迷等。迷等。迷等。迷等。神经氨酸酶相关的HUS较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎阵发性或非典型的阵发性或非典型的HUSl l在流行病学临床表现、实验室检查及预后不同于在流行病学临床表现、实验室检查及预后不同于在流行病学临床表现、实验室检查及预后不同于在流行病学临床表现、实验室检查及预后不同于StxStx相关相关相关相关的的的的HUSHUSl l通常隐匿性起病，可有前驱性腹泻，约通常隐匿性起病，可有前驱性腹泻，约通常隐匿性起病，可有前驱性腹泻，约通常隐匿性起病，可有前驱性腹泻，约1/31/3病例可缓解，病例可缓解，病例可缓解，病例可缓解，以神经系统症状为首要表现以神经系统症状为首要表现以神经系统症状为首要表现以神经系统症状为首要表现l l偶尔呈家族性，易复发，预后差偶尔呈家族性，易复发，预后差偶尔呈家族性，易复发，预后差偶尔呈家族性，易复发，预后差l l约约约约30%30%病例有上呼吸道感染前驱症状，临床特征类似于病例有上呼吸道感染前驱症状，临床特征类似于病例有上呼吸道感染前驱症状，临床特征类似于病例有上呼吸道感染前驱症状，临床特征类似于TTPTTP阵发性或非典型的HUS在流行病学临床表现、实验室检查及预后不临临床床表表现现 成人成人HUS/TTPl lStxStx相关的相关的相关的相关的HUS/TTPHUS/TTPl l急性特发性急性特发性急性特发性急性特发性HUS/TTPHUS/TTPl l复发性和反复发作的复发性和反复发作的复发性和反复发作的复发性和反复发作的HUS/TTPHUS/TTP临 床 表 现 成人HUS/TTP成人成人HUS/TTPStx相关的相关的HUS/TTPl l可见于成人甚至老年人可见于成人甚至老年人可见于成人甚至老年人可见于成人甚至老年人l l流行病学及发病与儿童流行病学及发病与儿童流行病学及发病与儿童流行病学及发病与儿童HUSHUS类似类似类似类似l l肾功能不全及神经系统症更为严重，死亡率高肾功能不全及神经系统症更为严重，死亡率高肾功能不全及神经系统症更为严重，死亡率高肾功能不全及神经系统症更为严重，死亡率高达达达达90%90%。成人HUS/TTP Stx相关的HUS/TTP成人成人HUS/TTP急性特发性急性特发性HUS/TTPl l临床表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血、临床表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血、临床表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血、临床表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾功能不全、神经系统症状及发热。肾功能不全、神经系统症状及发热。肾功能不全、神经系统症状及发热。肾功能不全、神经系统症状及发热。l l神经系统症状通常是主要的临床特征。神经系统症状通常是主要的临床特征。神经系统症状通常是主要的临床特征。神经系统症状通常是主要的临床特征。成人HUS/TTP 急性特发性HUS/TTP成人成人HUS/TTP复发性和反复发作的复发性和反复发作的HUS/TTPl l由于治疗水平的提高，由于治疗水平的提高，由于治疗水平的提高，由于治疗水平的提高，HUS/TTPHUS/TTP急性期后可复急性期后可复急性期后可复急性期后可复发或反复发作发或反复发作发或反复发作发或反复发作l l复发前常见典型的前驱症状。复发前常见典型的前驱症状。复发前常见典型的前驱症状。复发前常见典型的前驱症状。成人HUS/TTP 复发性和反复发作的HUS/TTP实验室检查实验室检查l l血小板减少和微血管性溶血性贫血是血小板减少和微血管性溶血性贫血是血小板减少和微血管性溶血性贫血是血小板减少和微血管性溶血性贫血是HUS/TTPHUS/TTP的典型。的典型。的典型。的典型。l l多数病例血小板数降低，血小板生存时间缩短，继发性多数病例血小板数降低，血小板生存时间缩短，继发性多数病例血小板数降低，血小板生存时间缩短，继发性多数病例血小板数降低，血小板生存时间缩短，继发性纤溶亢进；纤溶亢进；纤溶亢进；纤溶亢进；l l99%99%病例贫血要比较严重，病例贫血要比较严重，病例贫血要比较严重，病例贫血要比较严重，40%40%病例血红蛋白低于病例血红蛋白低于病例血红蛋白低于病例血红蛋白低于6565g/Lg/L，网织红计数明显开高，外周血中可见多种形态的破，网织红计数明显开高，外周血中可见多种形态的破，网织红计数明显开高，外周血中可见多种形态的破，网织红计数明显开高，外周血中可见多种形态的破碎红细胞。碎红细胞。碎红细胞。碎红细胞。实验室检查血小板减少和微血管性溶血性贫血是HUS/T实验室检查实验室检查l l血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常明显开高；血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常明显开高；血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常明显开高；血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常明显开高；l l可出现高胆红素血症，通常是非结合胆红素，结合球蛋可出现高胆红素血症，通常是非结合胆红素，结合球蛋可出现高胆红素血症，通常是非结合胆红素，结合球蛋可出现高胆红素血症，通常是非结合胆红素，结合球蛋白降低及抗人球蛋白的试验阳性。白降低及抗人球蛋白的试验阳性。白降低及抗人球蛋白的试验阳性。白降低及抗人球蛋白的试验阳性。实验室检查血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常明显开高；诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l lTMATMA典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及实验室检查特典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及实验室检查特典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及实验室检查特典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及实验室检查特征时均应考虑本病。征时均应考虑本病。征时均应考虑本病。征时均应考虑本病。l l确诊需经肾活检证实为确诊需经肾活检证实为确诊需经肾活检证实为确诊需经肾活检证实为肾脏微血管病变、微血管栓塞肾脏微血管病变、微血管栓塞肾脏微血管病变、微血管栓塞肾脏微血管病变、微血管栓塞，但肾活检不，但肾活检不，但肾活检不，但肾活检不一定具备表中的所有病变。因此若出现任何一种形态学改变，都应一定具备表中的所有病变。因此若出现任何一种形态学改变，都应