舟骨骨折专业知识讲座培训ppt课件

舟骨骨折的分型舟骨骨折的分型Type AType A：（急性稳定骨折）：（急性稳定骨折）A1A1：舟骨结节骨折：舟骨结节骨折A2A2：无移位的腰部骨折：无移位的腰部骨折A3A3：无移位的近端骨折：无移位的近端骨折Type BType B：（急性不稳定骨折）：（急性不稳定骨折）B1B1：远三分之一的斜行骨折：远三分之一的斜行骨折B2B2：移位的腰部骨折：移位的腰部骨折B3B3：有移位的近端骨折：有移位的近端骨折B4B4：腕部骨折脱位：腕部骨折脱位B5B5：粉碎骨折：粉碎骨折舟骨骨折专业知识讲座6/30/20241舟骨骨折的分型Type A：（急性稳定骨折）舟骨骨折专业知识舟骨骨折的分型舟骨骨折的分型Type C：（骨折延迟愈合）Type D：（骨折不愈合）D1：纤维性不愈合D2：硬化性不愈合（假关节）舟骨骨折专业知识讲座6/30/20242舟骨骨折的分型Type C：（骨折延迟愈合）舟骨骨折专业知识舟骨骨折专业知识讲座6/30/20243舟骨骨折专业知识讲座8/12/20233舟骨骨折石膏固定的争论舟骨骨折石膏固定的争论腕关节制动的位置？相邻的关节是否需要制动？允许何种活动？石膏制动时间？舟骨骨折专业知识讲座6/30/20244舟骨骨折石膏固定的争论腕关节制动的位置？舟骨骨折专业知识讲座 传统的石膏固定制动时间为传统的石膏固定制动时间为812周，延迟愈合后延迟制动周，延迟愈合后延迟制动时间，但带来的是患者无法恢时间，但带来的是患者无法恢复正常的生活与工作。复正常的生活与工作。舟骨骨折专业知识讲座6/30/20245 传统的石膏固定制动时间为812周，延迟愈合远远 极极 骨骨 折折多见舟骨结节桡掌侧撕脱骨折，因骨折血运良好，一般46周短臂石膏制动后可愈合。易发生畸形愈合，出现继发STT退化性关节炎。手术指征：恢复关节面，防止OA。舟骨骨折专业知识讲座6/30/20246远 极 骨 折多见舟骨结节桡掌侧撕脱骨折，因骨折血运良好，一中中 段段 骨骨 折折石膏固定的指征：稳定骨折。石膏固定的指征：稳定骨折。文献报道稳定骨折石膏固定的愈合率为90，但有随访发现骨折愈合的病人伤后612月在轻微外力下发生再骨折或骨折移位，作者认为原来的统计有误差。舟骨骨折专业知识讲座6/30/20247中 段 骨 折石膏固定的指征：稳定骨折。舟骨骨折专业知识讲座中中 段段 骨骨 折折 手术指征：不稳定骨折（骨折移位1mm；背侧不稳定(D I S I)。不稳定骨折意味着骨折端的活动影响愈合。舟骨骨折专业知识讲座6/30/20248中 段 骨 折 手术指征：不稳定骨折（骨折移位中中 段段 骨骨 折折 所有移位骨折均为不稳定骨折，即使是X线所示的某些无移位骨折也是不稳定骨折，常需要CT进一步确定。舟骨骨折专业知识讲座6/30/20249中 段 骨 折 所有移位骨折均为不稳定骨折，中中 段段 骨骨 折折 不稳定骨折在腕骨活动时均存在骨折端的轻微活动，即使有石膏固定，肌肉收缩时亦会使腕骨受力，导致骨折端活动。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202410中 段 骨 折 不稳定骨折在腕骨活动时均存在中中 段段 骨骨 折折对于稳定骨折，可石膏固定，早期推荐过肘石膏，以达到愈合，可利用舟骨轴位CT确定舟骨是否复位。对于不稳定骨折，应早期手术，或在预计时间内骨折未能愈合时二期手术，以缩短治疗时间。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202411中 段 骨 折对于稳定骨折，可石膏固定，早期推荐过肘石膏，以近近 端端 骨骨 折折 文献中报道较少，此类骨折对血运损伤重，且骨折不稳定，所以愈合率低，许多学者认为这种骨折均可视为不稳定骨折，应早期手术治疗。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202412近 端 骨 折 文献中报道较少，此类骨折对血腕腕 关关 节节 制制 动动舟骨骨折专业知识讲座6/30/202413腕 关 节 制 动舟骨骨折专业知识讲座8/12/202313对于制动位置的争论对于制动位置的争论 Squire认为应该固定于旋后、尺偏、背伸的位置：n旋后可以将月骨和舟骨之间固定；n尺偏、背伸可以使舟骨长轴与前臂一致，利用韧带拉紧舟骨。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202414对于制动位置的争论 Squire认为应该固定对于制动位置的争论对于制动位置的争论 Cooney认为应固定于屈腕、桡偏的位置，避免FCR对舟骨结节的压迫和桡侧副韧带对其的牵拉，同时桡骨茎突远侧关节面对骨折端也有固定和支撑的作用，并且稳定骨折使用短臂石膏，不稳定骨折使用长臂石膏。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202415对于制动位置的争论 Cooney认为应固定关于拇指制动的问题关于拇指制动的问题l lA A组为固定腕关节及拇指组；组为固定腕关节及拇指组；B B组为仅固定腕关节组为仅固定腕关节组。组。l l骨折线消失为完全愈合；骨折线部分硬化为部分骨折线消失为完全愈合；骨折线部分硬化为部分愈合。愈合。完全愈合完全愈合部分愈合部分愈合不愈合不愈合A A组组787812121010B B组组777713131010舟骨骨折专业知识讲座6/30/202416关于拇指制动的问题A组为固定腕关节及拇指组；B组为仅固定腕关 大量随访结果证实石大量随访结果证实石膏固定拇指对舟骨骨折愈膏固定拇指对舟骨骨折愈合并无帮助。合并无帮助。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202417 大量随访结果证实石膏固定拇指对舟骨骨折愈合关于肘关节制动的问题关于肘关节制动的问题 关于是否制动肘关节聚焦于前臂旋转对骨折端的影响，是否损伤骨折的愈合。问题在于前臂旋转时骨折端会产生什么样的活动，且长臂及短臂石膏怎样保护骨折端？舟骨骨折专业知识讲座6/30/202418关于肘关节制动的问题 关于是否制动肘关节聚焦关于肘关节制动的问题关于肘关节制动的问题试验证明：试验证明：n外固定架固定桡骨和第三掌骨，前臂旋转不会影响舟骨骨折端，而固定欠牢靠的短臂石膏是否会有同样的结果？n尸体模型证明，前臂旋转主要导致骨折端桡尺向的移动，对于不稳定骨折更支持长臂石膏。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202419关于肘关节制动的问题试验证明：舟骨骨折专业知识讲座8/12/关于肘关节制动的问题关于肘关节制动的问题临床研究统计：临床研究统计：n多人大量的统计长臂、短臂石膏在愈合时间和愈合机率上无明显差别。n也有小样本统计（排除不稳定骨折），长臂石膏对于短臂石膏来讲，不愈合和延迟愈合的机率小，愈合时间短，支持长臂石膏（6周后改为短臂石膏）。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202420关于肘关节制动的问题临床研究统计：舟骨骨折专业知识讲座8/1关于肘关节制动的问题关于肘关节制动的问题 总之，试验及临床证据均表明长臂石膏优于短臂石膏，但证据并不充分以推荐对于腰部骨折全部采用长臂石膏。因此，对于稳定骨折可采取短臂石膏，对于不稳定骨折，长臂石膏也无法维持骨折位置，但可用于移位轻微且不想手术的病人。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202421关于肘关节制动的问题 总之，试验及临床证据石膏对于成角应力的控制石膏对于成角应力的控制 抓握时，轴向应力通过掌骨腕骨前臂，力量将扩大10倍，舟骨承受50。舟骨近极受舟月骨间韧带（SLL）控制，远极受STT桡背韧带、舟头掌侧韧带控制，轴向受力可导致“弓背畸形”。这并非腕关节活动所致，而是前臂肌肉收缩的轴向应力的结果，因此，石膏无法控制成角应力。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202422石膏对于成角应力的控制 抓握时，轴向应力通制制 动动 时时 间间临床愈合并不可靠，8周拆石膏局部均无压痛；前3个月，X线平片显示的愈合也不可靠，CT或MRI更可靠。一些医生推荐无论X线表现如何，均要固定812周，而且对于不愈合，如无症状先不处理，待6个月后再观察X线结果。亦有争论：手术时机的把握？不愈合是否会加大退化性关节炎的风险？舟骨骨折专业知识讲座6/30/202423制 动 时 间临床愈合并不可靠，8周拆石膏局部均无压痛；前3总总 结结 石石 膏膏 固固 定定石膏固定适用于腰部的稳定骨折及远极骨折；选择石膏固定的标准是对稳定性的判断，平片可能会误导，CT可以提供更准确的信息；拇指没有必要固定，肘关节固定的证据并不充分；舟骨骨折专业知识讲座6/30/202424总 结 石 膏 固 定石膏固定适用于腰部的稳定骨折及远极骨折总总 结结 石石 膏膏 固固 定定石膏不能控制腕关节的轴向应力，可以造成骨折端的成角应力；1mm移位的腰部骨折为不稳定骨折，需要内固定，否则易造成不愈合或畸形愈合；对于近极骨折，无论移位与否，因其愈合时间的漫长和不愈合的高风险率，均应手术治疗。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202425总 结 石 膏 固 定石膏不能控制腕关节的轴向应力，可以造成舟骨骨折的手术治疗舟骨骨折的手术治疗舟骨骨折专业知识讲座6/30/202426舟骨骨折的手术治疗舟骨骨折专业知识讲座8/12/202326手术治疗的优势手术治疗的优势提供稳定的抚慰，减少骨折不愈合或畸形愈合的风险；允许早期活动，改善功能，加速愈合；不需要或少需要石膏固定，避免石膏的所有并发症；早日恢复工作或运动，对于病人至关重要。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202427手术治疗的优势提供稳定的抚慰，减少骨折不愈合或畸形愈合的风险 大量证据证明对于舟大量证据证明对于舟骨骨折，手术治疗好于保骨骨折，手术治疗好于保守治疗，无论是结果或并守治疗，无论是结果或并发症。发症。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202428 大量证据证明对于舟骨骨折，手术治疗好于保守 内固定手术入路的选择内固定手术入路的选择取决于骨折类型、内固定材取决于骨折类型、内固定材料的选用及病人的情况。料的选用及病人的情况。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202429 内固定手术入路的选择取决于骨折类型、内固定手手 术术 入入 路路 的的 选选 择择舟骨骨折专业知识讲座6/30/202430手 术 入 路 的 选 择舟骨骨折专业知识讲座8/12/20掌掌 侧侧 入入 路路优势：优势：n对于舟骨掌侧的良好显露有助于精确复位及重建；n对于远端23的骨折（不适合保守或闭合穿针）最好的入路；n推荐用于骨折复位导向系统；n不影响血运，不易损伤皮神经。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202431掌 侧 入 路优势：舟骨骨折专业知识讲座8/12/20233掌掌 侧侧 入入 路路劣势：劣势：n瘢痕：位于掌侧，尤其是关节囊，影响腕关节背伸，且有明显的不适感；n损伤掌侧韧带，理论上会导致舟骨不稳定，但临床上未见；n对于急性骨折，无法暴露及修复舟月韧带。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202432掌 侧 入 路劣势：舟骨骨折专业知识讲座8/12/20233掌掌 侧侧 入入 路路适应症：适应症：n远端23骨折不能经皮固定者。禁忌症：禁忌症：n术前X线或CT检查确定有舟月韧带损伤，如有损伤，应行关节镜探查以决定入路。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202433掌 侧 入 路适应症：舟骨骨折专业知识讲座8/12/2023掌掌 侧侧 入入 路路手术方法：手术方法：n切口：以舟骨结节为中心，远端转向拇指基底，近端位于桡侧屈腕肌（FCR）桡侧2cm；n保护桡动脉，切开FCR腱鞘，牵向尺侧，暴露掌侧关节囊并切开；舟骨骨折专业知识讲座6/30/202434掌 侧 入 路手术方法：舟骨骨折专业知识讲座8/12/202掌掌 侧侧 入入 路路保护舟骨关节面，清理骨折端；暴露STT关节；复位骨折，暂由克氏针固定，方向是舟骨结节尺侧近端掌侧；螺钉固定；舟骨骨折专业知识讲座6/30/202435掌 侧 入 路保护舟骨关节面，清理骨折端；舟骨骨折专业知识讲掌掌 侧侧 入入 路路修复掌侧关节囊；暂时制动；伤口愈合后，主动功能锻炼，防止关节僵硬，除非有韧带损伤。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202436掌 侧 入 路修复掌侧关节囊；舟骨骨折专业知识讲座8/12/掌掌 侧侧 入入 路路注意事项：注意事项：nMRI检查如果发现近端有缺血情况，宜行带血管蒂骨移植，防止发生骨坏死；n伤口愈合后，恢复腕关节活动，再2周后可恢复工作（除重体力劳动和运动项目）；n切口采取Z字形，避免瘢痕挛缩。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202437掌 侧 入 路注意事项：舟骨骨折专业知识讲座8/12/202 侧侧 方方 入入 路路 极少使用，暴露及固定困极少使用，暴露及固定困难，适用于暴露切除桡骨茎突。难，适用于暴露切除桡骨茎突。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202438 侧 方 入 路 极少使用，暴露及固定困难，背背 侧侧 入入 路路适应症：适应症：n适用于舟骨近端13骨折；n推荐用于合并舟月韧带损伤；n推荐用于带血管蒂骨移植。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202439背 侧 入 路适应症：舟骨骨折专业知识讲座8/12/2023背背 侧侧 入入 路路缺点：缺点：n骨折暴露不佳（尤其对于远端23骨折），特别掌侧塌陷需要掌侧植骨；n对于导向系统难定位；n易损伤血运及皮神经，但可以避免。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202440背 侧 入 路缺点：舟骨骨折专业知识讲座8/12/20234背背 侧侧 入入 路路手术方法：手术方法：n切口：以Lister结节为中心，保护桡神经浅支，在2、4腱鞘之间切开；n切开关节囊，屈腕暴露骨折端，去除桡骨茎突，复位骨折并固定；n保护背侧血运。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202441背 侧 入 路手术方法：舟骨骨折专业知识讲座8/12/202 对于近端骨折，因其骨折对于近端骨折，因其骨折块小，又有桡骨遮盖，平片难块小，又有桡骨遮盖，平片难以辨别，可用以辨别，可用CT检查辅助诊断，检查辅助诊断，以防漏诊。以防漏诊。近端依靠骨内的血液供应，近端依靠骨内的血液供应，易发生骨折不愈合或缺血坏死。易发生骨折不愈合或缺血坏死。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202442 对于近端骨折，因其骨折块小，又有桡骨遮盖 对于无移位的近端骨折，保守治疗应延对于无移位的近端骨折，保守治疗应延长固定时间至长固定时间至36个月，随之而来的是关个月，随之而来的是关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松，因此有学节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松，因此有学者认为应早期手术治疗。者认为应早期手术治疗。对于移位（对于移位（1mm）及不稳定骨折）及不稳定骨折（粉碎、成角、掌侧塌陷），应早期手术（粉碎、成角、掌侧塌陷），应早期手术治疗。治疗。舟骨骨折专业知识讲座6/30/202443 对于无移位的近端骨折，保守治疗应延长固定舟骨骨折专业知识讲座6/30/202444谢谢舟骨骨折专业知识讲座8/12/202344