神经系统疾病的评估及观察课件

主要内容n n概述n n评估项目n n观察内容n n颅内常见疾病护理要点主要内容概述1概述n n神经系统由中枢神经系统、周围神经系统组成n n常见的症状及疾病包括:n n颅内压增高颅脑损伤颅脑肿瘤、血管疾病、周围神经疾病、重症肌无力等n n神经系统受损：感觉与运动功能发生障碍概述神经系统由中枢神经系统、周围神经系统组成2神经系统疾病的评估n n连续、动态评估n n评估内容：病史评估体格检查辅助检查心理社会状况神经系统疾病的评估连续、动态评估3一、病史的评估n n一般情况：性别、年龄、职业过敏史本次发病经过n n神经系统既往状况颅内肿瘤：血管性疾病：外伤性疾病：周围神经性疾病：一、病史的评估一般情况：性别、年龄、职业4神经系统既往状况n n颅内肿瘤：头痛、呕吐、意识障碍、肢体功能颅内肿瘤：头痛、呕吐、意识障碍、肢体功能n n血管性疾病：血压及服药、性格、饮食、大小便血管性疾病：血压及服药、性格、饮食、大小便n n外伤性疾病：受伤史、现场情况、有无复合伤外伤性疾病：受伤史、现场情况、有无复合伤n n周围神经疾病：运动、感觉、腱反射、自主神经周围神经疾病：运动、感觉、腱反射、自主神经 障碍障碍神经系统既往状况5呼吸频率加快（大于30次/分）：多见于缺氧或低氧血症，脑脊液酸中毒，高热等偏瘫多不完全，或上肢重，下肢重，可伴有癫痫发作，及失语失认等症状视力障碍，眼球活动正常呼吸频率加快（大于30次/分）：多见于缺氧或低氧血症，脑脊液酸中毒，高热等患侧瞳孔逐渐散大，伴眼外肌瘫痪4：观察病情变化，尤其是血压增高，头痛，防止动脉瘤及畸形血管破裂出血4：急性心梗，心衰，急性肺水肿等2：复合创伤，大面积烧伤3、心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。双侧瞳孔散大、固定，光反射消失1：各种大手术的术中，术后的监测n n外伤疾病受伤过程：如暴力大小、方向、性质、速度n n有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘n n有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏n n是否出现头痛、呕吐n n其他部位有无复合伤呼吸频率加快（大于30次/分）：多见于缺氧或低氧血症，脑脊液6二、体格检查1一般情况：神志、面色、呼吸、血压2神经疾病患者多出现功能障碍：听力、视力、语言运动系统、吞咽功能障碍3瞳孔及眼征：瞳孔大小、对称、直接间接光反射眼外肌活动、眼球异位二、体格检查1一般情况：神志、面色、呼吸、血压74肢体瘫痪及其他锥体束征：肢体肌力、肌张力，肢体感觉、反射的测定、病理反射5生命体征：动态监测、密切观察：6颅内压增高综合征（即两慢一高）的提示：血压增高，脉压差增大，脉搏缓慢，呼吸深慢（晚期：血压降低，心率增快，呼吸不规则）4肢体瘫痪及其他锥体束征：8神经疾病诊断的辅助检查n n辅助检查主要有：n n脑电图、肌电图、经颅多普勒检查n n医学影像学检查、脑核医学检查、n n病理活检、腰椎穿刺、ICP监测n n乙酰胆碱受体抗体测定（AchR-Ab）重症肌无力神经疾病诊断的辅助检查辅助检查主要有：9n n医学影像学检查：头颅X平片检查脑血管造影（DSA）脑电体层检查（CT）磁共振成影检查（MRI）医学影像学检查：10神经疾病的观察n n病情重、变化快、复杂多端n n连续、动态观察，及早发现脑疝n n间隔时间根据病情15min-1h/次n n内容：意识、瞳孔、生命征、锥体束征n n颅内压、伤口、各种引流管神经疾病的观察病情重、变化快、复杂多端 11监护内容n n一般监护：意识，瞳孔，生命征，肢体活动，伤口，皮肤n n专科检测：引流，ICP检测，脑电图，脑血流图，移动CT，MRI，颈内静脉血气n n专病监护：鞍区疾病，动脉瘤，后颅底疾病，外伤n n特殊治疗：脱水剂，亚低温，抗癫痫，尼莫地平监护内容一般监护：意识，瞳孔，生命征，肢体活动，伤口，皮肤12意识状态n n意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮质功能及脑干功能状态n n采用相同种类和相同强度的刺激，定时和反复测定意识状态意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮质功能及脑干13意识传统方法分级清醒深昏迷昏迷浅昏迷昏睡嗜睡意识意识传统方法分级清醒深昏迷昏迷浅昏迷昏睡嗜睡意识14意识状态的分级意识意识语言刺语言刺激反应激反应痛刺激痛刺激反应反应病理生病理生理反应理反应大小便大小便能否自能否自理理是否能是否能配合检配合检查查清醒清醒灵敏灵敏正常正常正常正常能能能能嗜睡嗜睡迟钝迟钝下降下降正常正常有时不有时不能能尚能尚能昏睡昏睡迟钝迟钝迟钝迟钝正常正常有时不有时不能能尚能尚能浅昏迷浅昏迷 无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能昏迷昏迷无无无无减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷 无无无无无无不能不能不能不能意识状态的分级意识语言刺激反应痛刺激反应病理生理反应大小便能15意识评定方法n n1传统方法分六级：n n清醒、嗜睡、昏睡，浅昏迷、昏迷、深昏迷n n2格拉斯哥昏迷评分法（Glasgowcomascale）评定睁眼、语言及运动三方面的反应。意识评定方法1传统方法分六级：16格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）：n n睁眼、语言及运动三方面的反应，将三者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。n n1315分为轻型颅脑损伤n n912分为中型颅脑损伤n n38分为重型颅脑损伤n n8分以下预后较差格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）17格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应睁眼反应 计分计分 语言反应语言反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分自发睁眼自发睁眼4 4回答正确回答正确 5 5遵命动作遵命动作6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4定痛部位定痛部位5 5痛时睁眼痛时睁眼2 2吐词不清吐词不清3 3肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应1 1有音无语有音无语 2 2异常屈曲异常屈曲3 3无反应无反应1 1异常直伸异常直伸2 2无反应无反应1 1格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应 计分 语言反应 计分运动反应 计18意识的临床监护n n定时和反复测定意识障碍水平n n应以相同种类和相同强度刺激n n反应速度和反应程度是否保持一致意识的临床监护定时和反复测定意识障碍水平19神经系病症的观察n n必须必须了解了解三个三个问题问题n n是最初出现的或继后出现的病症是最初出现的或继后出现的病症n n是早期表现的或晚期表现的病症是早期表现的或晚期表现的病症n n是保持稳定的病症或逐步发展的病症是保持稳定的病症或逐步发展的病症神经系病症的观察必须了解三个问题是最初出现的或继后出现的病症20瞳孔变化及其他眼征n n正常瞳孔正常瞳孔大小、形状、对称、对光反射大小、形状、对称、对光反射n n正常人睡眠时瞳孔可缩小正常人睡眠时瞳孔可缩小n n暗室、剧痛或恐惧瞳孔可散大暗室、剧痛或恐惧瞳孔可散大n n注意病人全身或局部是否用过影响瞳孔的药物注意病人全身或局部是否用过影响瞳孔的药物n n排除原有眼病造成的瞳孔陈旧畸形，以免混淆观排除原有眼病造成的瞳孔陈旧畸形，以免混淆观察结果察结果瞳孔变化及其他眼征正常瞳孔 大小、形状、对称、对光反射21瞳孔变化及其他眼征（一）n n视神经损伤：直接光反射消失，间接光反射存在视神经损伤：直接光反射消失，间接光反射存在n n视力障碍，眼球活动正常视力障碍，眼球活动正常n n动眼神经损伤：动眼神经损伤：直接、间接光反射均消失直接、间接光反射均消失n n伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌瘫痪伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌瘫痪n n大脑皮质损伤：（如额叶、枕叶损伤）大脑皮质损伤：（如额叶、枕叶损伤）n n瞳孔散大，但光反射正常瞳孔散大，但光反射正常瞳孔变化及其他眼征（一）视神经损伤：直接光反射消失，间接光22眼征单瞳变化（二）对侧直对侧直接光反接光反射射同侧间同侧间接光反接光反射射对侧直对侧直接光反接光反射射对侧间对侧间接光反接光反射射眼球眼球活动活动上睑上睑下垂下垂视力视力动眼动眼神经神经损伤损伤消失消失消失消失存在存在存在存在受限受限有有有有视神视神经损经损伤伤消失消失存在存在存在存在消失消失正常正常无无无无外伤外伤性散性散瞳瞳消失消失消失消失存在存在存在存在正常正常无无有有眼征单瞳变化（二）对侧直接光反射同侧间接光反射对侧直接光23瞳孔变化及其他眼征（三）n n颞叶沟回疝：瞳孔改变呈进行性发展颞叶沟回疝：瞳孔改变呈进行性发展n n患侧瞳孔逐渐散大，伴眼外肌瘫痪患侧瞳孔逐渐散大，伴眼外肌瘫痪n n散大固定后，继之对侧也发生相似改变散大固定后，继之对侧也发生相似改变n n伴意识恶化、生命征紊乱、对侧肢体瘫痪伴意识恶化、生命征紊乱、对侧肢体瘫痪瞳孔变化及其他眼征（三）颞叶沟回疝：瞳孔改变呈进行性发展24 一侧颞叶沟回疝引起的典型瞳孔变化过程 一侧颞叶沟回疝引起的典型瞳孔变化过程 25瞳孔变化及其他眼征（四）n n脑干受损：n n双瞳交替性的散大或缩小n n光反射减弱或消失，变化无常n n伴意识障碍、生命征紊乱、去大脑强直瞳孔变化及其他眼征（四）脑干受损：26瞳孔变化及其他眼征（五）n n双侧瞳孔缩小：n n见于桥脑损伤n n蛛网膜下腔出血刺激动眼神经n n某些药物：吗啡、氯丙嗪、丙泊酚n n双侧瞳孔散大、固定，光反射消失n n深昏迷、呼吸微弱、伴去脑强直n n或全身肌张力减低，为中枢衰竭瞳孔变化及其他眼征（五）双侧瞳孔缩小：27间隔时间 根据病情15min-1h/次负荷量加维持量2：CVP增高，BP增高：提示后循环负荷过重扩张血管，利尿颅内动脉瘤血管畸形的护理IV级：能做抵抗阻力的运动，但力量不足磁共振成影检查（MRI）1：观察颅内压增高征象，特别是有无呼吸抑制，剧烈头痛及频繁呕吐，警惕小脑扁桃疝过敏史本次发病经过呼吸混乱与相应的脑损伤颅内肿瘤：头痛、呕吐、意识障碍、肢体功能临床表现：颅内压增高症状及定位症状中央前回肿瘤引发视力障碍颅内肿瘤：4：急性心梗，心衰，急性肺水肿等周围神经疾病：运动、感觉、腱反射、自主神经 障碍瞳孔散大，但光反射正常伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌瘫痪肌肉疾病某些深昏迷者瞳孔变化（六）瞳孔变化瞳孔变化可能疾患可能疾患双测缩小双测缩小脑桥出血，吗啡类，巴比妥类，胆碱脑桥出血，吗啡类，巴比妥类，胆碱酯酶抑制剂，苯二氨唑类中毒酯酶抑制剂，苯二氨唑类中毒双侧散大双侧散大濒死状态，乙醇，乙醚，濒死状态，乙醇，乙醚，CO,CO2CO,CO2，肉毒中毒等，癫痫发作，尿毒症等肉毒中毒等，癫痫发作，尿毒症等一侧缩小一侧缩小脑疝早期，眼交感神经麻痹脑疝早期，眼交感神经麻痹一侧散大一侧散大颞叶钩回疝，动眼神经麻痹，视神经颞叶钩回疝，动眼神经麻痹，视神经损伤，外伤性散瞳损伤，外伤性散瞳间隔时间 根据病情15min-1h/次瞳孔变化（六）28肌力的分级n n0级：完全瘫痪n n1级：可见肌肉收缩，但无肢体运动n nII级：去除地心引力影响，肢体可以作主动运动去除地心引力影响，肢体可以作主动运动n nIII级：可克服地心引力作有限的主动运动n nIV级：能做抵抗阻力的运动，但力量不足n nV级：正常肌力肌力的分级29n n肌张力检查：在放松、静止状态的张力作被动运动，体会其阻力n n肌张力增高，见于锥体束损伤、中枢性偏瘫、锥体外系损伤n n肌张力减低，见于周围神经疾病、小脑疾病、深感觉障碍疾病、低血钾瘫痪肌肉疾病某些深昏迷者肌张力肌张力检查：在放松、静止状态的张力肌张力30锥体束征n n一侧肢体瘫痪：单瘫和偏瘫n n双侧肢体瘫痪：n n由一侧开始后转为双侧：颞叶钩回疝晚期n n开始出现即为双侧：原发性脑干损伤n n广泛性脑挫裂伤n n高位颈段脊髓损伤锥体束征一侧肢体瘫痪：单瘫和偏瘫31生命体征n n连续、动态观察、综合分析n n“两慢一高”心率减慢、呼吸深大、血压增高，伴进行性意识障碍n n颅内压增高的代偿表现n n上述表现多数情况下并不同时出现，且多会伴随神经系统体征的改变生命体征连续、动态观察、综合分析32生命体征n n外伤、后颅凹疾病首推呼吸n n急性颅内血肿血压升高明显n n亚急性、慢性血肿，脉搏缓慢显著n n颅内动脉瘤及高血压脑出血，血压的观察生命体征33一：体温检测n n发热：感染性发热：感染性n n中枢性中枢性n n其他其他n n中枢性发热的诊断：中枢性发热的诊断：n n11：排除感染的因素：排除感染的因素n n22：有明确说的中枢性病损：如颅脑外伤，：有明确说的中枢性病损：如颅脑外伤，颅脑手术，颅脑病变，脑缺血缺氧性脑病等颅脑手术，颅脑病变，脑缺血缺氧性脑病等n n33：发热与中枢性病损有明确的时间行关系：发热与中枢性病损有明确的时间行关系n n44：多伴随下丘脑反应的其他表现：多伴随下丘脑反应的其他表现一：体温检测发热：感染性34皮肤检查n n水肿，肿胀-容量负荷过重或白蛋白水平或低n n皱缩，干燥-脱水n n多汗-低血压，低血糖n n耳后皮下瘀斑，熊猫眼-颅底骨折皮肤检查水肿，肿胀-容量负荷过重或白蛋白水平或低35二：心率监测n n中枢性心率改变：多见于脑干损伤，脑室出血或脑疝晚期n n非中枢性心率改变：多见于失血，脱水过度，大量出汗，补液不够缺氧等多种原因所致的心功能衰竭以及感染所致的体温升高（一般体温升高1度，脉搏增加15-20次）二：心率监测中枢性心率改变：多见于脑干损伤，脑室 36三：中心静脉压监测n n中心静脉压是指血液流经右心房及上，下腔静脉中心静脉压是指血液流经右心房及上，下腔静脉胸腔段的压力，正常值是胸腔段的压力，正常值是6-12CMH2O,6-12CMH2O,测定中心静测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。量不足还是肾功能衰竭。n nCVPCVP的适应症：的适应症：1 1：各种大手术的术中，术后的监测：各种大手术的术中，术后的监测2 2：复合创伤，大面积烧伤：复合创伤，大面积烧伤3 3：休克，心血管功能：休克，心血管功能 不稳定者不稳定者4 4：急性心梗，心衰，急性肺水肿等：急性心梗，心衰，急性肺水肿等三：中心静脉压监测中心静脉压是指血液流经右心房及上，下腔静37n n1 1：CVPCVP进行性增高，进行性增高，BPBP下降：提示心包填塞，严下降：提示心包填塞，严重心功不足重心功不足强心利尿，去病因治疗，解除心强心利尿，去病因治疗，解除心包填塞包填塞n n2 2：CVPCVP增高，增高，BPBP增高：提示后循环负荷过重增高：提示后循环负荷过重扩张血管，利尿扩张血管，利尿n n3 3：CVPCVP增高，增高，BPBP正常：循环负荷过重或右心衰正常：循环负荷过重或右心衰强心利尿强心利尿n n4 4：CVPCVP正常，正常，BPBP下降：心功能不全，有效血容量下降：心功能不全，有效血容量不足不足强心升压，补液试验强心升压，补液试验n n5 5：CVPCVP下降，下降，BPBP下降：有效血容量不足下降：有效血容量不足补充补充血容量血容量n n6 6：CVPCVP下降，下降，BPBP正常：心肌收缩良好，血容量轻正常：心肌收缩良好，血容量轻度度 不足不足适当补液适当补液1：CVP进行性增高，BP下降：提示心包填塞，严重心功不足38四：血压的监测n n血压过高：多见于原发性高血压，颅内高压所致的高血压，脑血管疾病因血管痉挛所致的血压升高n n血压降低：多见于容量不足，脱水过度，感染或过敏性休克所致的有效循环血量不足以及心血管调节中枢受损所致的血压下降四：血压的监测血压过高：多见于原发性高血压，颅内高压所致的39五：呼吸监测n n呼吸频率加快（大于30次/分）：多见于缺氧或低氧血症，脑脊液酸中毒，高热等n n呼吸频率减慢（小于10次/分）：多见于酸中毒，颅内压增高等五：呼吸监测呼吸频率加快（大于30次/分）：多见于缺氧或低40呼吸混乱与相应的脑损伤呼吸混乱形式呼吸混乱形式脑损伤脑损伤潮式呼吸潮式呼吸重症脑缺氧，双侧大脑半重症脑缺氧，双侧大脑半球病变球病变叹息样呼吸叹息样呼吸脑桥上部被盖部损伤脑桥上部被盖部损伤点头样呼吸点头样呼吸濒死状态濒死状态间停呼吸间停呼吸脑炎，颅内压增高，剧烈脑炎，颅内压增高，剧烈疼痛时疼痛时叹气样呼吸叹气样呼吸癔症，焦虑感癔症，焦虑感呼吸混乱与相应的脑损伤呼吸混乱形式脑损伤潮式呼吸重症脑缺氧，41六：颅内压监护n n动态监测颅内压n n为调整用脱水剂间隔时间提供依据n n正常成人515mmHg，持续20mmHg须处理n n颅内压增高三主征：剧烈头痛n n频繁呕吐、视乳头水肿六：颅内压监护动态监测颅内压42避免引起颅内压骤然升高的因素：n n休息，保持情绪稳定n n保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽n n防治便秘，禁高压灌肠n n预防和控制癫痫发作n n防止躁动n n对抗高热，中枢性高热，亚低温治疗疗效最佳避免引起颅内压骤然升高的因素：休息，保持情绪稳定43体位n n去骨瓣手术后，患者不能向患侧n n脑脊液漏体位治疗：偏向患侧n n平卧位可增高颅内压，因此颅内低压患者应当平卧位体位去骨瓣手术后，患者不能向患侧44头部各种引流管n n1：分类：脑室，创腔。硬膜外，硬膜下，皮下，腰大池持续引流n n2：引流管位置n n3：安置时间n n4:引流性状n n5：引流量n n6：慢性硬膜下血肿引流管的位置头部各种引流管1：分类：脑室，创腔。硬膜外，硬膜下，皮下，腰45头部各种引流管n n保持引流管通畅、固定良好n n观察引流液的颜色、性状、量n n了解各引流管放置位置，行针对性护理n n观察伤口有无渗血渗液头部各种引流管46低温冬眠的实施及护理观察n n实施：冬眠药物n n负荷量加维持量n n快速降温n n护理观察：寒战反应，烦躁等情况通常提示药量不足瞳孔异常变化的观察（冬眠下患者应该双瞳缩小）复温：先复温再逐步停药低温冬眠的实施及护理观察实施：冬眠药物47颅内常见疾病n n颅内肿瘤：来源于脑组织，脑膜，脑血管，垂体，脑神经等组织的原发和继发肿瘤n n发病部位：大脑半球最多，其次为鞍区，小脑脑桥角，小脑，脑室及脑干n n类型：胶质瘤多见，脑膜瘤，听神经瘤，垂体腺瘤，神经纤维瘤，颅咽管瘤，转移瘤n n临床表现：颅内压增高症状及定位症状颅内常见疾病颅内肿瘤：来源于脑组织，脑膜，脑血管，垂体，脑神48定位症状以病变部位各异n n中央前回肿瘤引发视力障碍n n顶叶肿瘤表现为感觉障碍n n鞍区肿瘤：垂体功能亢进或低下n n小脑肿瘤常有共济失调等定位症状以病变部位各异中央前回肿瘤引发视力障碍49大脑半球病变n n1：有烦躁，精神异常或幻觉者，应防止自伤或伤人，走失，预防癫痫n n2：偏瘫，失语，失用，偏盲者做好生活护理防止压疮大脑半球病变1：有烦躁，精神异常或幻觉者，应防止自伤或伤人50鞍区肿瘤n n1 1：监测体温，观察下丘脑反应，亚低温治疗：监测体温，观察下丘脑反应，亚低温治疗n n2 2：记小时尿量及：记小时尿量及2424小时出人量，早期发现尿崩症小时出人量，早期发现尿崩症n n3 3：监测电解质，尿比重，激素，据尿补钾，防止电解：监测电解质，尿比重，激素，据尿补钾，防止电解质失衡质失衡n n4 4：监测血糖：防止渗透性利尿：监测血糖：防止渗透性利尿6-8MMOL/L6-8MMOL/Ln n5 5：CVPCVP监测：监测：CVPCVP大于大于8MMHG8MMHG观察皮肤弹性早发现脱观察皮肤弹性早发现脱水指征水指征n n6 6：经口鼻蝶手术观察呼吸及伤口有无脑脊液漏：经口鼻蝶手术观察呼吸及伤口有无脑脊液漏n n7 7：视力视野与术前比较：视力视野与术前比较鞍区肿瘤1：监测体温，观察下丘脑反应，亚低温治疗51颅后凹肿瘤n n1：观察颅内压增高征象，特别是有无呼吸抑制，剧烈头痛及频繁呕吐，警惕小脑扁桃疝n n2：早期枕颈部疼痛及时通知n n3：吞咽困难或呛咳者予管喂，抬高床头，卧向健侧以免呛人气道n n4：面摊眼睑闭合不全者，点抗生素滴眼液或眼膏，眼罩护理颅后凹肿瘤1：观察颅内压增高征象，特别是有无呼吸抑制，剧烈头52颅内动脉瘤血管畸形的护理1 1：血压管理：密切监测血压，维持相对水平，高于：血压管理：密切监测血压，维持相对水平，高于基础血压的基础血压的10%-15%10%-15%2 2：情绪稳定，避免剧烈运动：情绪稳定，避免剧烈运动3 3：保持大便通畅，禁忌用力排便：保持大便通畅，禁忌用力排便4 4：观察病情变化，尤其是血压增高，头痛，防止动：观察病情变化，尤其是血压增高，头痛，防止动脉瘤及畸形血管破裂出血脉瘤及畸形血管破裂出血5 5：术后：术后2424小时内严密观察有无血管痉挛引起的的剧小时内严密观察有无血管痉挛引起的的剧烈头痛，意识障碍，偏瘫，失语等脑缺血征兆烈头痛，意识障碍，偏瘫，失语等脑缺血征兆6 6：观察神经功能恢复情况：观察神经功能恢复情况颅内动脉瘤血管畸形的护理1：血压管理：密切监测血压，维持相对53动脉瘤神经功能观察n n前交通动脉瘤：观察双下肢肢体肌力前交通动脉瘤：观察双下肢肢体肌力n n后交通动脉瘤：对侧肢体肌力后交通动脉瘤：对侧肢体肌力n n大脑中动脉动脉瘤：对侧肢体肌力大脑中动脉动脉瘤：对侧肢体肌力n n后循环动脉瘤：双侧肢体肌力，呼吸后循环动脉瘤：双侧肢体肌力，呼吸n n动脉瘤介入术后：除神经系统体征外动脉瘤介入术后：除神经系统体征外还须注意下肢血栓的形成还须注意下肢血栓的形成 关注肢端循环如皮温，感觉关注肢端循环如皮温，感觉血管搏动等血管搏动等动脉瘤神经功能观察前交通动脉瘤：观察双下肢肢体肌力54颅脑外伤n n病情变化快，表现多样n n脑脊液漏病人体位，防止堵漏n n颅底大出血可考虑介入，压迫颈动脉n n双额叶脑挫裂伤，颞叶损伤，后颅凹血肿颅脑外伤病情变化快，表现多样55脑疝n n颞叶沟回疝n n枕骨大孔疝n n重在早期发现早期处理n n急救处理：1：气道通畅，呼吸支持n n2：甘露醇+速尿n n3：复查CTn n4：通知医生，做好术前准备脑疝颞叶沟回疝56肢体运动障碍中枢性瘫痪中枢性瘫痪周围性瘫痪周围性瘫痪受损部位受损部位大脑皮质运动区大脑皮质运动区脑周围神经的运动纤维脑周围神经的运动纤维瘫痪分布瘫痪分布整个肢体（单瘫，偏瘫，整个肢体（单瘫，偏瘫，截瘫，四肢瘫）截瘫，四肢瘫）肌群为主肌群为主肌张力肌张力增高，呈痉挛性瘫痪增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈弛缓性瘫痪降低，呈弛缓性瘫痪腱反射腱反射增强增强减弱或消失减弱或消失病理反应病理反应有有无无肌萎缩肌萎缩无或轻度萎缩无或轻度萎缩明显明显肌电图肌电图神经传导正常，无失神神经传导正常，无失神经电位经电位神经传导正常，有失神神经传导正常，有失神经电位经电位肢体运动障碍中枢性瘫痪周围性瘫痪受损部位大脑皮质运动区脑周围57常见各种病变引起的偏瘫病变部位病变部位临床特点临床特点皮质及皮质皮质及皮质下下偏瘫多不完全，或上肢重，下肢重，可伴有癫痫发偏瘫多不完全，或上肢重，下肢重，可伴有癫痫发作，及失语失认等症状作，及失语失认等症状内囊内囊偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍脑干脑干交叉性瘫痪交叉性瘫痪脊髓脊髓不伴面，舌瘫痪的上下肢瘫痪不伴面，舌瘫痪的上下肢瘫痪常见各种病变引起的偏瘫病变部位临床特点皮质及皮质下偏瘫多不完58甘露醇的使用n n甘露醇的输入速度以甘露醇的输入速度以10ml/min10ml/min15ml/min15ml/min为宜，为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。滤过率下降而致急性肾功能损害。n n 甘露醇应用注意点：静点过快，短时间内血容量甘露醇应用注意点：静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素露醇中加入氨茶碱、维生素C C可提高疗效，减少用可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿量。每克甘露醇约排尿10ml10ml。进行性肾衰，肺水。进行性肾衰，肺水肿，颅内活动性出血肿，颅内活动性出血(开颅手术除外开颅手术除外)者慎用，老者慎用，老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。甘露醇的使用甘露醇的输入速度以10ml/min15ml/m59n n甘露醇静点要求甘露醇静点要求:静点时，护士必须及时巡视，严静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，应守护床前，有异常情况及时报告医压滴注者，应守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。换注射静脉部位或使用静脉留置针。甘露醇静点要求:静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和60输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取取50%50%硫酸镁局部湿敷、硫酸镁局部湿敷、0.01%0.01%酚妥拉明溶液浸酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过24h24h多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。增加，加重组织坏死。输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局61甘露醇静点护理问题及措施:n n1 1、如果注射静脉出现、如果注射静脉出现疼痛、发红疼痛、发红等变化及时采取等变化及时采取热敷热敷或或应用有效药物，防止静脉炎发生。应用有效药物，防止静脉炎发生。n n2 2、避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发、避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行处行硫酸镁热敷硫酸镁热敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。n n3 3、心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内、心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。n n4 4、大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。质。n n5 5、可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿、可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。甘露醇静点护理问题及措施:1、如果注射静脉出现疼痛、发红等变62心理、社会状况n n患者对疾病的认知程度；n n心理状况：有无焦虑、恐惧、抑郁、绝望n n家庭、社会支持：n n家庭组成、经济、文化、n n工作、医疗、人际关系、n n家属对患者支持、关心、n n属对病情的认知心理、社会状况患者对疾病的认知程度；63小结n n根据专科评估情况采取措施降低颅内压n n保持呼吸道通畅，及时准确使用脱水药n n密切观察病情n n对症处理如高热、癫痫、尿崩n n改善脑循环，促进神经功能恢复小结64谢谢65神经系统疾病的评估及观察课件66