神经源性膀胱处理培训ppt课件

神经源性膀胱处理神经源性膀胱处理神经源性膀胱处理1膀胱和尿道的主要功能1.以以较低膀胱内低膀胱内压和和较高尿道高尿道压力力储存尿液；存尿液；2.规律地排出尿液。律地排出尿液。n储尿和排尿在中枢神尿和排尿在中枢神经和周和周围神神经（交感、副（交感、副交感和躯体神交感和躯体神经）的控制下）的控制下协调完成。完成。n当神当神经系系统损伤或疾病或疾病导致神致神经功能异常，引功能异常，引起膀胱的起膀胱的储存和排空机制存和排空机制发生障碍生障碍时，即，即发生生神神经源性膀胱。源性膀胱。Page 2神经源性膀胱处理膀胱和尿道的主要功能以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液；P2膀胱控制障碍的病理基础n中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性表现为反射性膀胱。n外周性损伤：骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性表现为真性尿失禁。Page 3神经源性膀胱处理膀胱控制障碍的病理基础中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排3下尿路解剖 n排尿控制的外周结构n逼尿肌n括约肌n内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈n外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌Page 4神经源性膀胱处理下尿路解剖 排尿控制的外周结构Page 4神经源性膀胱处4逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 Page 5神经源性膀胱处理逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 P5尿道括约肌n功能性内括约肌和解剖学外括约肌。n内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈n随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。n外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。Page 6神经源性膀胱处理尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。Page 6神6内括约肌Page 7神经源性膀胱处理内括约肌Page 7神经源性膀胱处理7内括约肌-储尿时塌陷-关闭Page 8神经源性膀胱处理内括约肌-储尿时塌陷-关闭Page 8神经源性膀胱处理8内括约肌-排尿过程变圆-开放Page 9神经源性膀胱处理内括约肌-排尿过程变圆-开放Page 9神经源性膀胱处理9外括约肌内环内环外环外环Page 10神经源性膀胱处理外括约肌内环外环Page 10神经源性膀胱处理10下尿路神经支配n膀胱储尿和排尿控制的神经支配n交感神经n副交感神经n躯体神经n中枢控制下相互协调 Page 11神经源性膀胱处理下尿路神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配Page 1111副交感神经-支配逼尿肌-排尿n副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。n逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。Page 12神经源性膀胱处理副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S24节段12交感神经-支配逼尿肌-储尿n来自脊髓T11L1,2n发出纤维经腹下神经到达腹下神经节n交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌n末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。Page 13神经源性膀胱处理交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11L1,2Page 13躯体神经n主要由第主要由第24骶神骶神经组成阴部神成阴部神经n支配尿道外括约肌，使其收，使其收缩并并维持其持其紧张性。性。Page 14神经源性膀胱处理躯体神经主要由第24骶神经组成阴部神经Page 14神14膀胱的神经支配示意图T11-L2交感交感S2-4副交感副交感阴神经阴神经Page 15神经源性膀胱处理膀胱的神经支配示意图T11-L2交感S2-4副交感Page 15中枢性排尿反射n脊髓内脊髓内排尿反射初级中枢（脊髓圆锥）接受接受脑干及大干及大脑皮皮质高高级中枢的中枢的调节。n膀胱膀胱胀满感感觉经薄束上行达薄束上行达脑干及大干及大脑皮皮质。自。自这些中枢下行的些中枢下行的纤维，经锥体体束及束及锥体外系下行，体外系下行，调节脊髓排尿初脊髓排尿初级中枢。中枢。Page 16神经源性膀胱处理中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢（脊髓圆锥）接受脑干及大16中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用n脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促脊髓排尿反射起促进或或抑制作用。抑制作用。n排尿开始后，膀胱感受排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在力的刺激已在维持排尿反射所需的持排尿反射所需的阈值之下，此之下，此时，脑干的排尿中枢作用干的排尿中枢作用为维持和促持和促进逼尿逼尿肌的肌的继续收收缩及尿道膜部括及尿道膜部括约肌松弛，肌松弛，使膀胱完全排空。使膀胱完全排空。Page 17神经源性膀胱处理中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用脑干排尿中枢对脊髓排尿反射17大脑皮质n（1）额叶：存在逼尿肌运叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常中枢，在正常储尿期，尿期，该中枢抑制排尿中枢抑制排尿反射。反射。损伤时可出可出现逼尿肌反射亢逼尿肌反射亢进，常表，常表现为尿失禁。尿失禁。n（2）旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括）旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。Page 18神经源性膀胱处理大脑皮质（1）额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢18n丘丘脑：在排尿冲：在排尿冲动的的传递方面起上方面起上传下达的作用。下达的作用。n内囊：内囊：为白白质纤维，大，大脑皮皮质所有与排尿有关的神所有与排尿有关的神经纤维均均经过此部。此部。Page 19神经源性膀胱处理丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。Page 119n基底基底节：可影响与控制逼尿肌的活：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核，如帕金森病的患者基底核变性性后会后会产生逼尿肌反射亢生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。如急迫性尿失禁。n边缘系系统：通：通过与下丘与下丘脑和和脑干网状干网状结构构间的的联系，控制全部自主神系，控制全部自主神经系系统。Page 20神经源性膀胱处理基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性20小脑n（1）维持尿道外括持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的肌和盆底肌等骨骼肌的张力；力；n（2）控制尿道外括）控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和律和强度；度；n（3）配合）配合脑桥抑制逼尿肌收抑制逼尿肌收缩；n（4）协调逼尿肌和尿道外括逼尿肌和尿道外括约肌的活肌的活动。Page 21神经源性膀胱处理小脑（1）维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；Page 21脑桥n存在排尿中枢（存在排尿中枢（M区）和区）和储尿中枢（尿中枢（L区），具有排尿、区），具有排尿、储尿两相尿两相转换的开关机制。的开关机制。nM区区兴奋可使逼尿肌收可使逼尿肌收缩，尿道括，尿道括约肌和盆底肌松弛。肌和盆底肌松弛。nL区区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收肌和盆底肌收缩。Page 22神经源性膀胱处理脑桥存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（L区），具有排尿、储尿两22脑桥及其以上的神经通路损伤n（1）自主控制排尿的能力减退，表）自主控制排尿的能力减退，表现为主主动启启动、中断或延中断或延迟排尿的能力减弱；排尿的能力减弱；n（2）排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神）排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢中枢的易化作用，逼尿肌不能的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收生持久而有力的收缩；同同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰中枢和胸腰段交感中枢段交感中枢间失去上位神失去上位神经的的协调作用，出作用，出现逼尿逼尿肌括肌括约肌失肌失协调；n（3）储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作的抑制作用，表用，表现为逼尿肌亢逼尿肌亢进；n（4）传入神入神经通路通路损害，害，储尿期的感尿期的感觉缺失或减退。缺失或减退。Page 23神经源性膀胱处理脑桥及其以上的神经通路损伤（1）自主控制排尿的能力减退，表现23脊髓n控制下尿路活控制下尿路活动的下的下级中枢，根据脊髓在排尿和中枢，根据脊髓在排尿和储尿尿过程的不同作用，将其分程的不同作用，将其分为三个中枢：三个中枢：n（1）骶髓逼尿肌中枢：）骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓的副交感中脊髓的副交感中枢，主要支配逼尿肌的活枢，主要支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收逼尿肌收缩。n（2）骶髓阴部神）骶髓阴部神经中枢：中枢：S1-S4脊髓前角脊髓前角为尿道尿道外括外括约肌的初肌的初级控制中枢，冲控制中枢，冲动经阴部神阴部神经传出，出，控制尿道外括控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒和舒张。n（3）胸腰段交感神）胸腰段交感神经中枢：中枢：T11-L2为脊髓的交感脊髓的交感中枢，中枢，兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道和近端尿道括括约肌收肌收缩。Page 24神经源性膀胱处理脊髓控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和储尿过程的不同24储尿过程n良好的良好的储尿反射是由副交感神尿反射是由副交感神经的完全抑制，交感神的完全抑制，交感神经及躯体神及躯体神经的的激活来完成的。激活来完成的。n副交感神副交感神经的抑制作用机制的抑制作用机制为：膀胱充盈的：膀胱充盈的兴奋冲冲动沿盆神沿盆神经传入骶入骶髓，其中一部分冲髓，其中一部分冲动对骶髓逼尿肌中枢直接骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制；另一部分冲生抑制；另一部分冲动从骶髓上从骶髓上传到大到大脑皮皮质，当大，当大脑皮皮质没有没有发出排尿指令出排尿指令时，大，大脑经下下行神行神经纤维对骶髓逼尿肌中枢也骶髓逼尿肌中枢也产生抑制。生抑制。Page 25神经源性膀胱处理储尿过程良好的储尿反射是由副交感神经的完全抑制，交感神经及躯25交感神经的激活作用机制n膀胱充盈的膀胱充盈的兴奋冲冲动沿盆神沿盆神经传入脊髓，上行入脊髓，上行兴奋脊髓胸腰段的交感脊髓胸腰段的交感神神经元，元，发出冲出冲动经腹下神腹下神经作用于：作用于：n兴奋逼尿肌的逼尿肌的受体，松弛逼尿肌，保持膀胱内低受体，松弛逼尿肌，保持膀胱内低压状状态；n兴奋膀胱膀胱颈和后尿道的和后尿道的受体，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；受体，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；n抑制副交感神抑制副交感神经的活性。的活性。Page 26神经源性膀胱处理交感神经的激活作用机制膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入脊髓，上26n另外，在另外，在储尿尿过程中，如果大程中，如果大脑没有排尿指令，将加没有排尿指令，将加强阴部神阴部神经（属（属于躯体神于躯体神经）的）的兴奋，产生随意性的尿道外括生随意性的尿道外括约肌收肌收缩。随着膀胱容。随着膀胱容量的增加，尿道外括量的增加，尿道外括约肌的活肌的活动也逐步增加。也逐步增加。Page 27神经源性膀胱处理另外，在储尿过程中，如果大脑没有排尿指令，将加强阴部神经（属27排尿过程n在充盈初始在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱；当膀胱充盈到一定程度充盈到一定程度时，膀胱壁的，膀胱壁的牵张感受器受到刺感受器受到刺激而激而兴奋，发出冲出冲动沿盆神沿盆神经传入骶髓排尿中枢，入骶髓排尿中枢，再再经脊髓上脊髓上传至至脑桥排尿中枢和大排尿中枢和大脑额叶皮叶皮层。n当大当大脑额叶叶发出允出允许排尿的指令排尿的指令时，脑桥启启动排排尿尿过程，排尿中枢程，排尿中枢M区活区活动，兴奋骶髓逼尿肌中骶髓逼尿肌中枢，通枢，通过副交感神副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收受体使逼尿肌收缩；同同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神抑制阴部神经的的兴奋性，性，松弛尿道外括松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。肌，从而排出尿液。Page 28神经源性膀胱处理排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定28 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质大脑皮质:允许允许&注意力注意力脑干脑干:开关和协调开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维副交感神经纤维:排尿排尿S2-4:阴部神经阴部神经:控制外括约肌控制外括约肌Page 29神经源性膀胱处理 膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开29概要n排尿控制的解剖生理基排尿控制的解剖生理基础n排尿控制障碍的分排尿控制障碍的分类和和处理原理原则Page 30神经源性膀胱处理概要排尿控制的解剖生理基础Page 30神经源性膀胱处理30膀胱障碍分类n失禁失禁n膀胱：无抑制性收膀胱：无抑制性收缩、容量减少、容量减少、顺应性低性低n流出道：膀胱流出道：膀胱颈压下降、外括下降、外括约肌肌压下降下降 n潴留：潴留：n膀胱：逼尿肌反射消失、容量大膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高性高n流出道：高排出流出道：高排出压伴低尿流率、内外括伴低尿流率、内外括约肌肌协调不良、括不良、括约肌肌过度活度活跃n失禁失禁+潴留：潴留：n逼尿肌逼尿肌过度度兴奋合并尿道括合并尿道括约肌活肌活动下降下降 Page 31神经源性膀胱处理膀胱障碍分类失禁Page 31神经源性膀胱处理31逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系Page 32神经源性膀胱处理逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系Page 32神经源性膀32失禁逼尿肌张力异常增高逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常括约肌张力正常副交感兴奋副交感兴奋Page 33神经源性膀胱处理失禁逼尿肌张力异常增高副交感兴奋Page 33神经源性膀33失禁逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤Page 34神经源性膀胱处理失禁逼尿肌张力正常骶丛损伤Page 34神经源性膀胱处理34失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤+副交感兴奋副交感兴奋Page 35神经源性膀胱处理失禁逼尿肌张力增高骶丛损伤+Page 35神经源性膀胱处35潴留逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力增高括约肌张力增高SCI早期早期交感兴奋交感兴奋副交感抑制副交感抑制Page 36神经源性膀胱处理潴留逼尿肌张力正常SCI早期Page 36神经源性膀胱处36潴留逼尿肌张力降低逼尿肌张力降低括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感兴奋+副交感抑制副交感抑制Page 37神经源性膀胱处理潴留逼尿肌张力降低交感兴奋+Page 37神经源性膀胱处37潴留+失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重肾脏返流严重交感和副交交感和副交感均兴奋感均兴奋Page 38神经源性膀胱处理潴留+失禁逼尿肌张力增高交感和副交感均兴奋Page 3838损伤位于T11和S2之间n交感神交感神经控制控制丧失失n副交感神副交感神经过度度兴奋n逼尿肌收逼尿肌收缩n尿道括尿道括约肌收肌收缩n膀胱内膀胱内压增高增高n膀胱容量减少膀胱容量减少n出出现急迫性尿失禁急迫性尿失禁n导致致肾脏返流和返流和损害害Page 39神经源性膀胱处理损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失Page 39神39脊髓S2-4损伤n下尿路的神下尿路的神经控制全部控制全部丧失失n逼尿肌松弛逼尿肌松弛n尿道外括尿道外括约肌松弛肌松弛n膀胱膀胱颈机制存在机制存在n大膀胱大膀胱n尿失禁尿失禁Page 40神经源性膀胱处理脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失Page 40神40治疗目标n控制或消除感染控制或消除感染n使膀胱使膀胱贮尿期保持低尿期保持低压并适当排空并适当排空n保持或改善膀胱功能保持或改善膀胱功能Page 41神经源性膀胱处理治疗目标控制或消除感染Page 41神经源性膀胱处理41核心要素核心要素保持膀胱低压保持膀胱低压!避免肾脏返流避免肾脏返流!没有感染没有感染+没有漏尿没有漏尿 =安全？安全？Page 42神经源性膀胱处理核心要素保持膀胱低压!Page 42神经源性膀胱处理42失禁型障碍治疗n此型相当于此型相当于传统分分类的部分反射膀胱，尿的部分反射膀胱，尿流流动力学分力学分类中逼尿肌反射亢中逼尿肌反射亢进、括、括约肌肌协同失同失调，逼尿肌无反射，外括，逼尿肌无反射，外括约肌失神肌失神经。n治治疗原原则：促：促进膀胱膀胱贮尿和尿和彻底排空。底排空。Page 43神经源性膀胱处理失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的部分反射膀胱，尿流动力学分43（一）一线治疗1.膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底肌训练2.药物治疗：首选药物-M受体拮抗剂托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁（二）二线治疗1.肉毒毒素膀胱壁注射2.膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTXPage 44神经源性膀胱处理（一）一线治疗Page 44神经源性膀胱处理44其它n外部集尿器外部集尿器n间歇和持歇和持续性性导尿尿n尿流改道尿流改道术Page 45神经源性膀胱处理其它Page 45神经源性膀胱处理45潴留型障碍n相当于相当于传统分分类的感的感觉及运及运动麻痹性膀麻痹性膀胱、部分反射性膀胱，尿流胱、部分反射性膀胱，尿流动力学分力学分类中逼尿肌无反射、外括中逼尿肌无反射、外括约肌肌痉挛、逼尿、逼尿肌反射亢肌反射亢进合并内、外括合并内、外括约肌肌协同失同失调或或痉挛。n治治疗原原则：促：促进膀胱排空。膀胱排空。Page 46神经源性膀胱处理潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、部分反射性膀46治疗原则n保持保持规律的排尿律的排尿n减少残余尿量（减少残余尿量（100ml）n避免避免肾脏返流返流n减少泌尿系感染减少泌尿系感染Page 47神经源性膀胱处理治疗原则保持规律的排尿Page 47神经源性膀胱处理47增加膀胱内压与促进膀胱收缩n药物治物治疗：拟胆碱能制胆碱能制剂n康复治康复治疗：清：清洁导尿、膀胱尿、膀胱训练、手法、手法n电刺激：作用于膀胱及骶神刺激：作用于膀胱及骶神经运运动支。可支。可采用采用经皮皮电刺激或直刺激或直肠内刺激内刺激Page 48神经源性膀胱处理增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：拟胆碱能制剂Page 48减低膀胱出口阻力n解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或除和尿道狭窄修复或扩张n尿道内括尿道内括约肌：肌：经尿道膀胱尿道膀胱颈切除和切除和YV膀胱膀胱颈成型成型术，药物治物治疗采用采用受体阻滞受体阻滞剂，降低膀胱出口，降低膀胱出口压力力n尿道外括尿道外括约肌：尿道肌：尿道扩张、阴神、阴神经阻滞阻滞和尿道外括和尿道外括约肌切开肌切开术n药物治物治疗：baclofen，肉毒毒素，肉毒毒素Page 49神经源性膀胱处理减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭49处理策略和流程n对于神于神经源性膀胱的源性膀胱的处理，理，应从整体上考从整体上考虑患者患者的膀胱管理，采取个体化的的膀胱管理，采取个体化的处理方案。理方案。总的原的原则是：（是：（1）恢复膀胱的正常容量；（）恢复膀胱的正常容量；（2）增加膀胱）增加膀胱的的顺应性，恢复低性，恢复低压储尿功能，减少膀胱尿功能，减少膀胱-输尿管尿管返流，保返流，保护上尿路；（上尿路；（3）减少尿失禁；（）减少尿失禁；（4）恢）恢复控尿能力；（复控尿能力；（5）减少和避免泌尿系感染和）减少和避免泌尿系感染和结石石形成等并形成等并发症。症。n总体目体目标是使患者能是使患者能够规律排出尿液，排尿律排出尿液，排尿间隔隔时间不短于不短于34h，以便从事日常活，以便从事日常活动，并且夜，并且夜间睡眠不受排尿干睡眠不受排尿干扰，减少并，减少并发症。症。Page 50神经源性膀胱处理处理策略和流程对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀50神经源性膀胱处理培训ppt课件51恢复期的处理策略n进入恢复期后，入恢复期后，应尽早拔除留置尽早拔除留置导尿管，尿管，评估逼尿肌和括估逼尿肌和括约肌功能，肌功能，制定制定针对性的治性的治疗方案，及早采取膀胱再方案，及早采取膀胱再训练、间歇歇导尿等方法，促尿等方法，促进患者达到患者达到预期的康复目期的康复目标。n当患者自解尿量与残余尿量的比当患者自解尿量与残余尿量的比值接近接近3:1时，称，称为平衡膀胱。平衡膀胱。n如果如果连续1周都达到周都达到3:1的比的比值，即，即谓膀胱膀胱训练成功。成功。Page 52神经源性膀胱处理恢复期的处理策略进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿52膀胱再训练n膀胱再膀胱再训练是根据学是根据学习理理论和条件反射原理，通和条件反射原理，通过患者的主患者的主观意意识活活动或功能或功能锻炼来改善膀胱的来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的机体的损害。主要包括：行害。主要包括：行为技巧、技巧、反射性排尿反射性排尿训练、代、代偿性排尿性排尿训练（Valsalva屏气法和屏气法和Crede手法）、手法）、肛肛门牵张训练及盆底肌及盆底肌训练。n目的：促目的：促进膀胱排空，避免感染，保膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活功能，提高患者生活质量。量。Page 53神经源性膀胱处理膀胱再训练膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的53习惯训练n习惯训练是基于排尿是基于排尿规律安排患者如律安排患者如厕时间的方法。的方法。这种种训练方法不方法不仅能提醒患者定能提醒患者定时排尿，排尿，还可保持患者会阴部皮肤干可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者鼓励患者避免在安排避免在安排时间以外排尿，但以外排尿，但这在尿急在尿急时常会常会难以控制。以控制。Page 54神经源性膀胱处理习惯训练习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训54延时排尿n对于因膀胱逼尿肌于因膀胱逼尿肌过度活度活跃而而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收定收缩启启动前可感前可感觉尿急，并能尿急，并能收收缩括括约肌阻断尿流出肌阻断尿流出现，最，最终中断逼尿肌的收中断逼尿肌的收缩。治。治疗目目标为形成形成3-4h的排尿的排尿间期，无尿失禁期，无尿失禁发生。生。Page 55神经源性膀胱处理延时排尿对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失55排尿意识训练（意念排尿）n适用于留置尿管的患者。每次放尿前适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指，患者卧于床上，指导其全其全身放松，想象自己在一个安静、身放松，想象自己在一个安静、宽敞的敞的卫生生间，听着潺潺的流水声，听着潺潺的流水声，准准备排尿，并排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象放尿。想象过程中，程中，强调患者利用全部感患者利用全部感觉。开始。开始时可由可由护士指士指导，当患者掌握正确方法，当患者掌握正确方法后由患者自己后由患者自己训练，护士每天督促、士每天督促、询问训练情况。情况。Page 56神经源性膀胱处理排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5m56膀胱括约肌控制力训练n常用盆底肌常用盆底肌练习法：主法：主动收收缩耻骨尾骨耻骨尾骨肌（肛肌（肛门括括约肌），每次收肌），每次收缩持持续10 s，重复，重复10次，每日次，每日35次。次。Page 57神经源性膀胱处理膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛57肛门牵拉技术n肛肛门缓慢慢牵拉使盆底肌拉使盆底肌痉挛缓解解n促使尿道括促使尿道括约肌肌痉挛缓解解n改善流出道阻力改善流出道阻力Page 58神经源性膀胱处理肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解Page 58神58排尿反射训练n发现或或诱发“触触发点点”，促，促进反射性排尿。反射性排尿。n常常见“触触发点点”：叩：叩击/触摸耻骨上区、触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎阴茎龟头等。等。n听流水声、听流水声、热饮、洗温水浴等均、洗温水浴等均为辅助性措施。叩助性措施。叩击时宜宜轻而快，避而快，避免重叩。免重叩。击频率率50100次次/min，扣，扣击次数次数100500次。次。n高位高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。患者一般都可以恢复反射性排尿。Page 59神经源性膀胱处理排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。Page 59代偿性排尿训练nValsalva法：患者取坐位，放松腹部身法：患者取坐位，放松腹部身体前体前倾，屏住呼吸，屏住呼吸1012 s，用力将腹，用力将腹压传到膀胱、直到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲和骨盆底部，屈曲髋关关节和膝关和膝关节，使大腿，使大腿贴近腹部，防止腹近腹部，防止腹部膨出，增加腹部部膨出，增加腹部压力。力。Page 60神经源性膀胱处理代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前60代偿性排尿训练nCrede手法：双手拇指置于手法：双手拇指置于髂嵴处，其余，其余手指放在膀胱手指放在膀胱顶部（部（脐下方），逐下方），逐渐施施力向内下方力向内下方压，也可用拳，也可用拳头由由脐部深按部深按压向耻骨方向向耻骨方向滚动。加。加压时须缓慢慢轻柔，柔，避免使用暴力和耻骨上直接加避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高高的膀胱的膀胱压力可力可导致膀胱致膀胱损伤和尿液返流和尿液返流到到肾脏。n现在有人不主在有人不主张使用使用Page 61神经源性膀胱处理代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放61水出入量控制训练n定定时、定量、定量饮水和定水和定时排尿制度是各种排尿制度是各种膀胱膀胱训练的基的基础措施。措施。n膀胱安全生理容量膀胱安全生理容量400 ml，每次，每次饮水量水量以以450500 ml为宜，以使其后排尿宜，以使其后排尿时的的膀胱容量达到膀胱容量达到400 ml左右。每日左右。每日总尿量尿量1000 ml左右。左右。n饮水和排尿的水和排尿的间隔一般在隔一般在13 h，与体位，与体位和气温有关。卧位和气温低和气温有关。卧位和气温低时排尿排尿间隔隔缩短，反之延短，反之延长。Page 62神经源性膀胱处理水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的62注意事项n开始开始训练时必必须加加强膀胱残余尿量的膀胱残余尿量的监测，避免，避免发生尿潴留。生尿潴留。n避免由于膀胱避免由于膀胱过度充盈或者手法加度充盈或者手法加压过分，分，导致尿液返流到致尿液返流到肾脏。n膀胱反射出膀胱反射出现需要一定的需要一定的时间积累，因累，因此此训练时注意循序注意循序渐进。n合并合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。的关系。Page 63神经源性膀胱处理注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留63InterStim骶神经刺激治疗植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急Page 64神经源性膀胱处理InterStim骶神经刺激治疗植入式可程控的骶神经调节系64植入电极Thanks!Page 65神经源性膀胱处理植入电极Thanks!Page 65神经源性膀胱处理65