神经外科麻醉专题宣讲培训ppt课件

神神经外科麻醉外科麻醉专题宣宣讲神经外科麻醉专题宣讲1脑是身体最重要的脏器脑是身体最重要的脏器脑血流、代谢及其机能有其特殊性脑血流、代谢及其机能有其特殊性脑细胞的需氧量高脑细胞的需氧量高（20%-30%）能量贮备却很少能量贮备却很少（ATP在在7分钟内耗尽）分钟内耗尽）一旦血流供应完全阻断一旦血流供应完全阻断数分钟数分钟4-6min，即可产生不可逆的变化即可产生不可逆的变化神经外科麻醉专题宣讲2脑是身体最重要的脏器神经外科麻醉专题宣讲2第一节第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响的影响神经外科麻醉专题宣讲3第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响神经外科麻一、生理学基础一、生理学基础1 1、脑血流量、脑血流量成人脑的重量约为体重的成人脑的重量约为体重的2%2%脑血流量相当于心排量的脑血流量相当于心排量的12%-15%12%-15%神经外科麻醉专题宣讲4一、生理学基础神经外科麻醉专题宣讲4脑灌注压脑灌注压CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压MAP-MAP-颅内压颅内压ICPICP，其正常值约为其正常值约为100mmHg100mmHg。正常生理状态下正常生理状态下ICPICP基本恒定。基本恒定。正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是量几乎是恒定不变恒定不变的，这种现象称为的，这种现象称为脑血流脑血流的自动调节功能的自动调节功能脑血流自动调节范围为脑血流自动调节范围为MAPMAP在在50-150mmHg50-150mmHg之之间波动时间波动时神经外科麻醉专题宣讲5脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICP，其正常值约为脑血流量（脑血流量（CBFCBF）的变化受化学性调节的影响）的变化受化学性调节的影响;与与PaOPaO2 2成反比，成反比，PaCOPaCO2 2成正比成正比.缺氧和二氧化碳蓄积均可致缺氧和二氧化碳蓄积均可致CBFCBF增加，增加，ICPICP升高。升高。当当PaCOPaCO2 2在在25-80mmHg25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需最敏感，完成该反射大约需30s30sPaCOPaCO2 2低于低于25mmHg25mmHg时，即可发生脑缺血，继而缺时，即可发生脑缺血，继而缺氧引起血管舒张，氧引起血管舒张，PaCOPaCO2 2调节脑血流量的机制灵调节脑血流量的机制灵敏度降低敏度降低神经外科麻醉专题宣讲6脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的影响;与PaO2成反比PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2与与CBFCBF脑血流量的关系脑血流量的关系神经外科麻醉专题宣讲7PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系神经外科麻醉专题宣2 2、脑代谢、脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（率（CMROCMRO2 2）静息时脑平均耗氧量约）静息时脑平均耗氧量约为为3ml/(100gmin),3ml/(100gmin),相当于全身耗氧相当于全身耗氧量的量的20%20%一、生理学基础一、生理学基础神经外科麻醉专题宣讲82、脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）脑能量的来源主要依靠于脑能量的来源主要依靠于有氧氧化有氧氧化提提供能量，无氧代谢提供的少许能量无供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要法维持脑组织代谢需要,因此脑组织对因此脑组织对缺氧的耐受性极差缺氧的耐受性极差。在脑的能量消耗。在脑的能量消耗中，其中约中，其中约60%60%用于支持脑细胞的电生用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。态活动。神经外科麻醉专题宣讲9脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能3 3、颅内压（、颅内压（ICPICP）是指颅内的脑脊液压力。正常人平是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，腰穿测得脑脊液压力可正确反映卧时，腰穿测得脑脊液压力可正确反映颅内压变化，正常值为颅内压变化，正常值为7070200mmH200mmH2 2O O（0.680.681.96kPa1.96kPa）(5-15mmHg)(5-15mmHg)一、生理学基础一、生理学基础神经外科麻醉专题宣讲103、颅内压（ICP）是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时颅内压影响因素：颅腔容积的大小脑组织脑血容量脑脊液其中其中2.3.4任何一部分发生变化将影响到任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度（即其它两部分。若超过了生理限度（即5%），其间失去相互调节，将会使颅，其间失去相互调节，将会使颅内压升高。内压升高。神经外科麻醉专题宣讲11颅内压影响因素：其中2.3.4任何一部分发生变化将影响到其它二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影响的影响1 1、血管活性药物、血管活性药物（1 1）单胺类血管活性药物）单胺类血管活性药物这些药物一般这些药物一般不透过不透过血脑屏障，对脑代血脑屏障，对脑代谢、脑血流量谢、脑血流量无无明显影响，但在血脑屏明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显的影响生明显的影响神经外科麻醉专题宣讲12二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时，均可素或异丙肾上腺素升高血压时，均可增加增加脑血流量脑血流量多巴胺在多巴胺在2-62-6g/(kgmin)g/(kgmin)时，则增加脑血时，则增加脑血流量，在流量，在2 6 6g/(kgmin)g/(kgmin)时时,则则降低降低脑血流量脑血流量神经外科麻醉专题宣讲13比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压（2 2）控制性降压药物）控制性降压药物硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油当脑血流量当脑血流量自动调节功能受损自动调节功能受损时，此类药时，此类药物可明显物可明显增加增加脑血流量，使颅内压升高。脑血流量，使颅内压升高。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1 1、血管活性药物、血管活性药物脑血流量增加脑血流量增加神经外科麻醉专题宣讲14（2）控制性降压药物硝普钠硝酸甘油当脑血流量自动调节（3 3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应伴随着血压下降，脑血流量相应减少减少。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1 1、血管活性药物、血管活性药物神经外科麻醉专题宣讲15（3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药（1 1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降降低低脑代谢和脑血流量，唯一只有脑代谢和脑血流量，唯一只有氯胺酮氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药可增加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过对脑血流的影响，主要通过降低脑代谢降低脑代谢率率以及对以及对脑血管平滑肌脑血管平滑肌的的直接直接作用。作用。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响神经外科麻醉专题宣讲162、麻醉药和肌松药（1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低脑（2 2）吸入麻醉药）吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量，颅内压氟化类吸入麻醉药使脑血流量，颅内压扩张血管的效能依次为：扩张血管的效能依次为：氟烷安氟醚氟烷安氟醚异异氟醚氟醚 七七氟醚氟醚七七氟醚和氟醚和地地氟醚与氟醚与异异氟醚对脑血管的作用氟醚对脑血管的作用相似。相似。2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响神经外科麻醉专题宣讲17（2）吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量，颅内压扩张血（3 3）麻醉性镇痛药）麻醉性镇痛药芬太尼可芬太尼可中度降低中度降低脑血流量和脑代谢率，脑血流量和脑代谢率，从而从而降低降低颅内压和脑血容量，并且不影颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对响脑血流量自身调节以及脑血流对COCO2 2的的反应。吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑反应。吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢血流、脑代谢无无明显影响。明显影响。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药神经外科麻醉专题宣讲18（3）麻醉性镇痛药芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药（4 4）肌松药）肌松药去极化肌松药司可林由于产生去极化肌松药司可林由于产生肌颤肌颤，可导致，可导致一过性一过性颅内压颅内压升高升高非去极化肌松药非去极化肌松药 维库溴铵（万可松）和阿维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁）对脑血流和颅内压曲库铵（卡肌宁）对脑血流和颅内压无无明显明显影响，可安全用于颅脑手术影响，可安全用于颅脑手术神经外科麻醉专题宣讲19二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2、麻醉药和肌松药（4二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药（5 5）另外）另外苯二氮卓类药也能苯二氮卓类药也能降低降低脑血流量和脑脑血流量和脑代谢率代谢率氟哌利多可引起脑灌注压氟哌利多可引起脑灌注压降低降低，脑血，脑血流量相应减少流量相应减少神经外科麻醉专题宣讲20二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2、麻醉药和肌松药（53 3、其他：、其他：机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。生不同影响。过度通气过度通气是临床上常用的降低颅内压的方法是临床上常用的降低颅内压的方法二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响降低降低PaCOPaCO2 2脑血流量脑血流量颅内压颅内压神经外科麻醉专题宣讲213、其他：机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。现常规用于心内直视手术现常规用于心内直视手术也可用于心肺复苏也可用于心肺复苏二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响3 3、其他：、其他：低温低温减轻水肿减轻水肿降低颅内压降低颅内压神经外科麻醉专题宣讲22现常规用于心内直视手术也可用于心肺复苏二、麻醉对脑第二节第二节 颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理神经外科麻醉专题宣讲23第二节颅内高压的常见原因和处理神经外科麻醉专题一、颅内高压常见原因一、颅内高压常见原因颅内高压颅内高压:颅内压超过颅内压超过200mmH200mmH2 2O O或或15mmHg颅内高压分为三类：颅内高压分为三类：轻度：轻度：15-2015-20mmHg中度：中度：20-40mmHg重度：40mmHg以上神经外科麻醉专题宣讲24一、颅内高压常见原因颅内高压:颅内压超过200mmH2O一、颅内高压常见原因一、颅内高压常见原因颅内因素颅内因素颅内占位：颅内出血颅内占位：颅内出血血肿血肿肿瘤肿瘤脓肿脓肿脑体积增加：各种原因引起的脑水肿脑体积增加：各种原因引起的脑水肿脑脊液的分泌和吸收障碍：如脑积水脑脊液的分泌和吸收障碍：如脑积水颅外因素颅外因素颅腔狭小，如狭颅症，颅底陷入症。颅腔狭小，如狭颅症，颅底陷入症。动脉压或静脉压持续动脉压或静脉压持续输液过量输液过量。体位、缺氧、体位、缺氧、COCO2 2蓄积均可使颅内压升高。蓄积均可使颅内压升高。神经外科麻醉专题宣讲25一、颅内高压常见原因神经外科麻醉专题宣讲25二、颅内高压二、颅内高压 三联症：三联症：喷射性呕吐喷射性呕吐头痛头痛视神经乳头水肿视神经乳头水肿神经外科麻醉专题宣讲26二、颅内高压三联症：喷射性呕吐头痛视神经乳头水肿神经外科天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅窝病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。神经外科麻醉专题宣讲27天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：要针对原发病因进行处理要针对原发病因进行处理1 1、利尿剂及体液限制、利尿剂及体液限制 它是通过它是通过脱水脱水降低颅内压，每日入降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的液量控制在正常需要量的1/31/31/21/2，几，几天以后可达到脱水效果天以后可达到脱水效果神经外科麻醉专题宣讲28三、颅内高压的处理：要针对原发病因进行处理1、利尿剂及体利尿药利尿药 可分为可分为（1 1）渗透性利尿药：）渗透性利尿药：甘露醇甘露醇首选，常用量首选，常用量0.50.52g/kg2g/kg即即20%20%甘露醇甘露醇250-500ml250-500ml于于15-15-20/45min20/45min内快速静滴，必要时内快速静滴，必要时4-6h4-6h可重复用药可重复用药.给药后给药后20min/10-15min20min/10-15min开始降颅压，开始降颅压，30-30-45min45min达高峰。中等剂量（达高峰。中等剂量（1.5-2g/Kg1.5-2g/Kg）使）使ICPICP降降低低50-90%50-90%，维持，维持1h1h，然后渐回升，然后渐回升，4-6h4-6h回到用回到用药前水平。药前水平。三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：神经外科麻醉专题宣讲29利尿药可分为（1）渗透性利尿药：甘露醇首选，常用量0（2）袢利尿剂：）袢利尿剂：呋噻米呋噻米常用，可急剧降常用，可急剧降低颅内压，常用量：低颅内压，常用量：2040mg静脉注射。静脉注射。静注后一般静注后一般5min尿量开始增多，尿量开始增多，30min开始发挥降颅压作用。开始发挥降颅压作用。1h后尿量达到高后尿量达到高峰，药效可持续峰，药效可持续4-6h/5-7h（3）人体白蛋白人体白蛋白：可选用：可选用20%人体白蛋人体白蛋白白2040ml静脉注射静脉注射神经外科麻醉专题宣讲30（2）袢利尿剂：呋噻米常用，可急剧降低颅内压，常用量：202 2、皮质激素：、皮质激素：三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：原理：激素使毛细血管通透性降低，原理：激素使毛细血管通透性降低，减减少脑脊液的产生少脑脊液的产生，从而减轻脑水肿。，从而减轻脑水肿。常用量：地塞米松常用量：地塞米松101020mg20mg和氢化可的和氢化可的松松100100200mg200mg静滴。静滴。毛细血管通透性毛细血管通透性类固醇药物类固醇药物脑水肿脑水肿颅内压颅内压神经外科麻醉专题宣讲312、皮质激素：三、颅内高压的处理：原理：激素使毛细血管通透性3 3、过度通气：、过度通气：三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：降低降低PaCOPaCO2 2脑血管收缩脑血管收缩脑血流量减少脑血流量减少脑静脉压降低脑静脉压降低使颅内压降低使颅内压降低神经外科麻醉专题宣讲323、过度通气：三、颅内高压的处理：降低PaCO2脑血管收缩脑4 4、降低静脉压：、降低静脉压：采用采用头高位足低位头高位足低位降低脑静脉压降低脑静脉压应用肌松药和镇静药可应用肌松药和镇静药可减少机械通减少机械通气阻力气阻力，间接间接降低病人的颅内压。降低病人的颅内压。三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：神经外科麻醉专题宣讲334、降低静脉压：采用头高位足低位降低脑静脉压三、颅内高压的处5 5、脑血管收缩药物的应用：、脑血管收缩药物的应用：硫喷妥钠、依托咪酯硫喷妥钠、依托咪酯r-羟丁酸钠（羟丁酸钠（GABA）为有效的为有效的血管收缩药血管收缩药，可增加脑血管阻力，从，可增加脑血管阻力，从而而 降低降低颅内压。颅内压。三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：6 6、降低脑温：、降低脑温：降低脑温可降低脑温可降低脑代谢降低脑代谢达到降低颅内压。温达到降低颅内压。温度不宜过低，以度不宜过低，以32-3532-35为准。降温前给予氯为准。降温前给予氯丙嗪冬眠药以抑制机体御寒反应。丙嗪冬眠药以抑制机体御寒反应。神经外科麻醉专题宣讲345、脑血管收缩药物的应用：硫喷妥钠、依托咪酯r-羟丁酸钠7 7、减少脑脊液的容量（、减少脑脊液的容量（CSFCSF）：）：脑积水病人可采用脑积水病人可采用脑室腹腔分流脑室腹腔分流术或脑术或脑室外引流术降低颅内压。室外引流术降低颅内压。三、颅内高压的处理：三、颅内高压的处理：8 8、可通过、可通过手术手术减压或手术切除颅内占减压或手术切除颅内占位性病变，降低颅内压。位性病变，降低颅内压。神经外科麻醉专题宣讲357、减少脑脊液的容量（CSF）：脑积水病人可采用脑室腹腔分第三节第三节 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备神经外科麻醉专题宣讲36第三节神经外科麻醉专题宣讲36一、一、术前估计术前估计1 1、神经系统检查：、神经系统检查：作为评估的重要内容作为评估的重要内容病人的神志病人的神志肢体活动度肢体活动度瞳孔对光反射瞳孔对光反射CTCT、MRIMRI（磁共振成像）检查，以判断有无（磁共振成像）检查，以判断有无脑水肿脑水肿、脑积水或是颅内占位性病变，这样脑积水或是颅内占位性病变，这样我们可以了解到手术的风险及困难程度，对我们可以了解到手术的风险及困难程度，对可能发生的问题做出判断，并做好准备。可能发生的问题做出判断，并做好准备。神经外科麻醉专题宣讲37一、术前估计神经外科麻醉专题宣讲372 2、水和电解质的变化、水和电解质的变化一、一、术前估计术前估计脱水脱水电解质紊乱电解质紊乱比较常见比较常见原因原因神经调节功能紊乱神经调节功能紊乱医源性限水医源性限水神经内分泌异常神经内分泌异常呕吐呕吐神经外科麻醉专题宣讲382、水和电解质的变化一、术前估计脱水比较常见原因神经调节3 3、全身状况的评估：术前应了解病人、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查。肝、肾功能检查。4 4、术前用药：以不能抑制呼吸功能、术前用药：以不能抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。不增加颅内压为原则。一、一、术前估计术前估计神经外科麻醉专题宣讲393、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心二、二、麻醉方案的确定麻醉方案的确定神经外科手术一般选择神经外科手术一般选择静脉复合插管静脉复合插管全麻。全麻。三、三、麻醉药物和麻醉方法麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法：麻醉药物的选择原、麻醉药和麻醉方法：麻醉药物的选择原则：则：诱导快，半衰期短，蓄积少，不发生麻醉苏醒诱导快，半衰期短，蓄积少，不发生麻醉苏醒后二次抑制；后二次抑制；镇静镇痛作用强，无术中知晓；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增不增加颅内压和脑代谢；加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对不影响脑血管对CO2的反应性和的反应性和和脑血流和脑血流；不破坏血脑屏障，无神经毒性；不破坏血脑屏障，无神经毒性；临床剂临床剂量对呼吸抑制轻微；量对呼吸抑制轻微；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；精神症状；无药物残余作用。无药物残余作用。神经外科麻醉专题宣讲40二、麻醉方案的确定神经外科手术一般选择静脉复合插管全麻（1 1）吸入麻醉药：）吸入麻醉药：异氟醚异氟醚是目前颅脑手是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另外，术最常用的吸入麻醉药，另外，地氟醚地氟醚术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格但价格昂贵昂贵，尚未普及。，尚未普及。三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法：、麻醉药和麻醉方法：神经外科麻醉专题宣讲41（1）吸入麻醉药：异氟醚是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另（2 2）静脉麻醉药：除）静脉麻醉药：除氯胺酮氯胺酮外，外，其他其他静静脉麻醉药均可增加脑血管阻力，脉麻醉药均可增加脑血管阻力，降低降低脑脑血流，脑代谢及颅内压，可用于治疗颅血流，脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑容量增加。内高压和脑容量增加。三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法：、麻醉药和麻醉方法：神经外科麻醉专题宣讲42（2）静脉麻醉药：除氯胺酮外，其他静脉麻醉药均可增加脑血管阻现今有两种药物可用于神经外科进行全现今有两种药物可用于神经外科进行全凭静脉麻醉凭静脉麻醉异丙酚麻醉诱导快，苏醒迅速完全异丙酚麻醉诱导快，苏醒迅速完全咪达唑仑（国产药力月西），术后可咪达唑仑（国产药力月西），术后可用特异性拮抗药氟马西尼拮抗，使患者用特异性拮抗药氟马西尼拮抗，使患者苏醒迅速。苏醒迅速。神经外科麻醉专题宣讲43现今有两种药物可用于神经外科进行全凭静脉麻醉神经外科麻醉专题（3 3）肌松药：去极化肌松药琥珀胆）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）由于有很多副作用（其碱（司可林）由于有很多副作用（其中有一条就升高颅内压）现基本不用中有一条就升高颅内压）现基本不用三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法1 1、麻醉药和麻醉方法：、麻醉药和麻醉方法：神经外科手术病人应采用短效非去极神经外科手术病人应采用短效非去极化肌松药，如维库溴铵（万可松）和化肌松药，如维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁），这两种药物不阿曲库铵（卡肌宁），这两种药物不升高颅内压升高颅内压心率及血压。心率及血压。神经外科麻醉专题宣讲44（3）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）由于有很多副作用2 2麻醉方法的选择麻醉方法的选择（1 1）局部麻醉：适用于头皮及表浅部）局部麻醉：适用于头皮及表浅部位，短小手术，如颅骨修补。位，短小手术，如颅骨修补。三、麻醉药物和麻醉方法三、麻醉药物和麻醉方法（2 2）全身麻醉：多数神经外科手术均）全身麻醉：多数神经外科手术均可在全麻下完成，临床多采用可在全麻下完成，临床多采用静脉静脉复合复合麻醉或麻醉或静吸静吸复合麻醉。复合麻醉。神经外科麻醉专题宣讲452麻醉方法的选择（1）局部麻醉：适用于头皮及表浅部位，短 第四节第四节 颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项神经外科麻醉专题宣讲46第四节神经外科麻醉专题宣讲46一一 控制颅内压控制颅内压措施：措施：麻醉诱导与维持要平稳麻醉诱导与维持要平稳保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积脱水药及其他药物合理应用脱水药及其他药物合理应用防止颅内压升高的主要措施防止颅内压升高的主要措施神经外科麻醉专题宣讲47一控制颅内压神经外科麻醉专题宣讲47二选择合理的呼吸方式二选择合理的呼吸方式1 1自主呼吸：有些病人在手术过程中自主呼吸：有些病人在手术过程中应保持自主呼吸，以便及时观察病情和应保持自主呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如脑干部位肿瘤切除手术脑干部位肿瘤切除手术，但要注意，自，但要注意，自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，应给予辅助呼吸。碳蓄积，应给予辅助呼吸。神经外科麻醉专题宣讲48二选择合理的呼吸方式1自主呼吸：有些病人在手术过程中应2 2辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。进呼吸功能。3 3过度通气：可使过度通气：可使PaCOPaCO2 2降低，脑血管收缩，降降低，脑血管收缩，降当低颅内压，要注意当低颅内压，要注意PaCOPaCO2 2应维持在应维持在25mmHg25mmHg以上以上为为宜。宜。PaCO2低于低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏调节脑血流量的机制灵敏度降低度降低二选择合理的呼吸方式二选择合理的呼吸方式神经外科麻醉专题宣讲492辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。3三三 低温及控制性降压的应用低温及控制性降压的应用 低温可使脑血流减少，脑代谢率下低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压降低颅内压 控制性降压主要是为了减少手术出控制性降压主要是为了减少手术出血，血，脑动脉瘤手术脑动脉瘤手术时用的多。时用的多。神经外科麻醉专题宣讲50三低温及控制性降压的应用低温可使脑血流减少，四四 体位及手术操作的影响体位及手术操作的影响神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，比如，动脉瘤手术时采取比如，动脉瘤手术时采取坐位坐位。在坐位时在坐位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意别注意；还可能会发生空气栓塞。；还可能会发生空气栓塞。神经外科麻醉专题宣讲51四体位及手术操作的影响神经外科手术体位经常给麻醉带来五五 严格掌握输血输液严格掌握输血输液 神经外科手术，输血输液管理尤为重要神经外科手术，输血输液管理尤为重要限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。不输含糖液不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压，防止，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压，防止脑水肿。脑水肿。输入等渗含糖液即使血脑屏障输入等渗含糖液即使血脑屏障BBB完整也会导致完整也会导致ICP升高。成年升高。成年 非糖非糖尿病患者手术时间尿病患者手术时间4h者，不会发生手术期低血糖，而即使术中不给于外源者，不会发生手术期低血糖，而即使术中不给于外源性葡萄糖，手术期间也可能会发生高血糖，因此不必输含糖液。性葡萄糖，手术期间也可能会发生高血糖，因此不必输含糖液。术中应该严格记录病人出入量，出血较多时应输血；补液以胶术中应该严格记录病人出入量，出血较多时应输血；补液以胶体液为主，但大量输注时应考虑对凝血功能的影响。体液为主，但大量输注时应考虑对凝血功能的影响。神经外科麻醉专题宣讲52五严格掌握输血输液神经外科手术，输血输液管理尤为重六六 加强麻醉期监测加强麻醉期监测常规监测血压心电图常规监测血压心电图SpOSpO2 2和呼吸和呼吸有条件的应监测有条件的应监测CVPCVP（中心静脉压）（中心静脉压）有创动脉压，有创动脉压，P PETETCOCO2 2，颅内压，脑电，颅内压，脑电图等。图等。神经外科麻醉专题宣讲53六加强麻醉期监测常规监测血压心电图SpO2和呼吸神七七 术后护理术后护理术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不保留气管插管，这样能使外科医生尽快地完般不保留气管插管，这样能使外科医生尽快地完成神经系统检查和术后病情评估。成神经系统检查和术后病情评估。神经外科麻醉专题宣讲54七术后护理术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一第五节第五节几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲55第五节神经外科麻醉专题宣讲55一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理颅脑损伤颅脑损伤软组织开放性损伤软组织开放性损伤颅骨骨折颅骨骨折脑实质损伤脑实质损伤颅内血肿颅内血肿神经外科麻醉专题宣讲56一颅脑损伤手术的麻醉处理颅脑损伤软组织开放性损伤颅骨骨折脑术前术前CTCT扫描可做出鉴别诊断。扫描可做出鉴别诊断。颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为多为急诊急诊入院，这样难以做到充分的术入院，这样难以做到充分的术前准备。前准备。颅脑损伤颅脑损伤可产生可产生急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急慢性硬膜下血肿急慢性硬膜下血肿出血性脑挫裂伤出血性脑挫裂伤一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲57术前CT扫描可做出鉴别诊断。颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂颅脑损伤病人的特点颅脑损伤病人的特点:1 1病人处于病人处于昏迷昏迷状态状态2 2难以询问病史及受伤经过难以询问病史及受伤经过3 3且为且为饱食饱食后受伤，易产生反流误吸后受伤，易产生反流误吸4 4意识不清可使意识不清可使舌根后坠舌根后坠导致呼吸道导致呼吸道阻塞引阻塞引起起二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积5 5外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。神经外科麻醉专题宣讲58颅脑损伤病人的特点:1病人处于昏迷状态神经外科麻醉专题宣麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对病人的全身状况及损伤程度进行全面了病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择。解，综合判断，以决定麻醉选择。一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲59麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对病人的全身状况及损伤程度进昏迷指数（GCS），评估病人昏迷程度的指标。即Glasgow评分睁眼反应4分：自然睁眼3分：呼唤会睁眼2分：有刺激或疼痛会睁眼1分：对于刺激无反应C分：肿到睁不开语言反应5分：说话有条理4分：可应答，但有答非所问的情形3分：可说出单字2分：可发出声音1分：无任何反应T分：插管或气切无法正常发声肢体运动6分：可听指挥5分：可定位疼痛位置4分：疼痛刺激肢体回缩3分：疼痛刺激肢体异常屈曲2分：对疼痛刺激肢体异常伸展1分：无任何反应神经外科麻醉专题宣讲60昏迷指数（GCS），评估病人昏迷程度的指标。即Glasgo昏迷程度昏迷程度(GCS)昏迷程度以三者分数之和来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，积分8时其预后较好，7分以下为昏迷，35时其预后不良。昏迷程度越重者的昏迷指数越低，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。神经外科麻醉专题宣讲61昏迷程度(GCS)昏迷程度以三者分数之和来评估，得分值评分在评分在7 7分以下分以下的昏迷病人可的昏迷病人可直接直接进行进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。神经外科麻醉专题宣讲62评分在7分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管，这样可保持呼吸麻醉注意事项：麻醉注意事项：加强监测：颅内压超过加强监测：颅内压超过30mmHg30mmHg时，预后差时，预后差支持呼吸：充分给氧，避免支持呼吸：充分给氧，避免COCO2 2蓄积。蓄积。一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲63麻醉注意事项：一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲颅内高压处理：颅内高压处理：药物降低颅内压药物降低颅内压去骨瓣减压去骨瓣减压脑脊液引流脑脊液引流控制躁动：用镇静药控制躁动：用镇静药一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲64颅内高压处理：一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣麻醉选择与维持：麻醉选择与维持：宜平稳，用异丙酚依托咪酯万可松宜平稳，用异丙酚依托咪酯万可松.配合吸入。配合吸入。低血压处理：低血压处理：输血胶体液（羟乙基淀粉，复方右旋糖输血胶体液（羟乙基淀粉，复方右旋糖酐，聚明胶肽）酐，聚明胶肽）一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲65麻醉选择与维持：一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣并发症处理：有些病人有高热、躁动、并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压升高及代抽搐、肌肉强直，导致颅内压升高及代谢率、耗氧量上升谢率、耗氧量上升；高热可采用物理降高热可采用物理降温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药，另温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药，另外还应防止肺部并发症发生。外还应防止肺部并发症发生。一颅脑损伤手术的麻醉处理一颅脑损伤手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲66并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压二二 后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术：后颅窝手术：多为切除多为切除小脑肿瘤小脑肿瘤和和听神经瘤听神经瘤 小脑小脑 听神经瘤听神经瘤神经外科麻醉专题宣讲67二后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术：多为切除小脑肿瘤小脑肿瘤小脑肿瘤：累及：累及脑室脑室，中脑阻塞脑脊，中脑阻塞脑脊液通路致液通路致脑积水脑积水,颅内压升高，小脑扁颅内压升高，小脑扁桃体疝。桃体疝。听神经瘤听神经瘤：系第：系第脑神经的良性肿瘤，脑神经的良性肿瘤，后颅窝手术后颅窝手术邻近生命中枢邻近生命中枢，手术难度大，手术难度大，并发症多，死亡率高，此类手术大多用并发症多，死亡率高，此类手术大多用显微镜外科技术来完成。显微镜外科技术来完成。二二 后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲68小脑肿瘤：累及脑室，中脑阻塞脑脊液通路致脑积水,颅内压升高体位：体位：坐位：坐位：易引起易引起气栓气栓，肺栓塞，肺栓塞侧卧位：侧卧位：现在常用，提高了手术安全性现在常用，提高了手术安全性后颅窝手术时间长，手术操作对生命中枢的后颅窝手术时间长，手术操作对生命中枢的活动影响大，麻醉药物活动影响大，麻醉药物易蓄积易蓄积，苏醒期延长苏醒期延长反应迟钝，若术后自主呼吸难以恢复，可保反应迟钝，若术后自主呼吸难以恢复，可保留气管插管或进行气管切开留气管插管或进行气管切开。二二 后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术的麻醉处理神经外科麻醉专题宣讲69体位：坐位：易引起气栓，肺栓塞侧卧位：现在常用，提高了手神经外科麻醉专题宣讲培训ppt课件70三脑血管手术的麻醉处理三脑血管手术的麻醉处理脑血管病多见于中年人病死率高，后脑血管病多见于中年人病死率高，后遗症多遗症多缺血性缺血性出血性出血性分类分类神经外科麻醉专题宣讲71三脑血管手术的麻醉处理脑血管病多见于中年人病死率高，后1 1出血性脑血管疾病：出血性脑血管疾病：高血压性动脉硬化高血压性动脉硬化颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑动脉畸形脑动脉畸形包括包括神经外科麻醉专题宣讲721出血性脑血管疾病：高血压性动脉硬化包括神经外科麻醉专题宣高血压动脉硬化高血压动脉硬化是脑出血的常见原因，病人突然发病，是脑出血的常见原因，病人突然发病，剧烈头痛呕吐，伴有不同程度意识障剧烈头痛呕吐，伴有不同程度意识障碍，大量出血可进入深昏迷，几小时内碍，大量出血可进入深昏迷，几小时内可死亡，此类病常须可死亡，此类病常须急诊急诊手术，宜采用手术，宜采用气管插管全麻。全麻诱导维持应气管插管全麻。全麻诱导维持应避免血避免血压波动压波动。神经外科麻醉专题宣讲73高血压动脉硬化神经外科麻醉专题宣讲73颅内动脉瘤颅内动脉瘤是是自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，术前应采的主要原因，术前应采取措施预防动脉瘤破裂，包括镇静药的应用，控取措施预防动脉瘤破裂，包括镇静药的应用，控制动脉压。麻醉处理原则：力求诱导平稳，制动脉压。麻醉处理原则：力求诱导平稳，避免避免呛咳呛咳，麻醉维持应，麻醉维持应避免血管痉挛避免血管痉挛。其防治措施有：。其防治措施有：应用应用1.钙通道阻滞剂（如尼莫地平）钙通道阻滞剂（如尼莫地平）2.夹闭动脉夹闭动脉瘤瘤 3.三三H疗法疗法:即控制性高血压即控制性高血压、实施高血容量、实施高血容量、血液稀释。血液稀释。神经外科麻醉专题宣讲74颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，术前应采取措施颅内动脉瘤分五级：I级无症状，或轻微头痛及轻微颈强直;II级中度及重度头痛，颈强直，有神经麻痹，无其他神经功能缺失；III级倦怠，意识模糊，或轻微灶性功能缺失；IV级木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期去脑强直及自主神经系统功能障碍；V级深昏迷，去脑强直，濒死状态。若伴有严重的全身疾患，如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺部疾患及动脉造影示严重血管痉挛者，其评级需降一级。神经外科麻醉专题宣讲75颅内动脉瘤分五级：I级无症状，或轻微头痛及轻微颈动脉瘤手术动脉瘤手术需进行需进行控制性降压控制性降压,用用吸入麻醉药吸入麻醉药或其或其他降压药可取得满意的效果他降压药可取得满意的效果应注意控制性降压时间不宜过长，避免造成应注意控制性降压时间不宜过长，避免造成缺血缺血性脑损害性脑损害，术前病人收缩压应控制在，术前病人收缩压应控制在100cmH100cmH2 2O(9.8kPa)O(9.8kPa)1mmHg=1.36cmH2O,1KPa=7.5mmHg=10.2cmH2O可防止脑血管痉挛，若可防止脑血管痉挛，若血压反跳血压反跳，可考虑用肼苯哒嗪，术后滴注酚妥拉明，可考虑用肼苯哒嗪，术后滴注酚妥拉明，罂粟碱罂粟碱等扩张血管药。等扩张血管药。神经外科麻醉专题宣讲76动脉瘤手术需进行控制性降压,用吸入麻醉药或其他降压药可取得满2 2缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病是指脑血栓形成和脑栓塞，多见于老年是指脑血栓形成和脑栓塞，多见于老年人，常合并有高血压，糖尿病肾功能人，常合并有高血压，糖尿病肾功能不全及肺部疾病。不全及肺部疾病。临床多采用颈内动脉剥脱术和颅内外动临床多采用颈内动脉剥脱术和颅内外动脉转流术。脉转流术。神经外科麻醉专题宣讲772缺血性脑血管疾病是指脑血栓形成和脑栓塞，多见于老年人，四垂体瘤手术的麻醉处理四垂体瘤手术的麻醉处理垂体肿瘤可使垂体亢进或功能受到抑制。垂体肿瘤可使垂体亢进或功能受到抑制。垂体瘤的分类：垂体瘤的分类：.泌乳素细胞瘤（泌乳素细胞瘤（PRLPRL）.生长生长激素细胞腺瘤（激素细胞腺瘤（GHGH）.无分泌功能细胞腺瘤无分泌功能细胞腺瘤.促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（ACTHACTH）.多分泌功多分泌功能腺瘤能腺瘤.促甲状腺激素细胞腺瘤（促甲状腺激素细胞腺瘤（TSHTSH）.促性促性腺激素细胞腺瘤（腺激素细胞腺瘤（LH,FSHLH,FSH）.侵袭性垂体瘤。其侵袭性垂体瘤。其中中较罕见较罕见神经外科麻醉专题宣讲78四垂体瘤手术的麻醉处理垂体肿瘤可使垂体亢进或功能受到抑制功能亢进功能亢进：肢端肥大，下颌突出，此：肢端肥大，下颌突出，此类病人类病人插管困难插管困难，应有准备，应有准备功能抑制功能抑制：术前、术中应用肾上腺皮：术前、术中应用肾上腺皮质激素对麻醉药耐受量降低，应控制麻质激素对麻醉药耐受量降低，应控制麻醉深度。醉深度。手术径路有两种：经颅入路、蝶窦入路手术径路有两种：经颅入路、蝶窦入路神经外科麻醉专题宣讲79功能亢进：肢端肥大，下颌突出，此类病人插管困难，应有准备功五脑膜瘤手术的麻醉处理五脑膜瘤手术的麻醉处理脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，肿瘤脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，肿瘤血运丰富血运丰富，接受来自，接受来自颈内颈外双重颈内颈外双重血供血供，术中极易出血，麻醉力求平稳，术中极易出血，麻醉力求平稳，避免缺氧，二氧化碳蓄积，在分离瘤避免缺氧，二氧化碳蓄积，在分离瘤体前也可进行体前也可进行控制性降压控制性降压，这类病人，这类病人由于病程长，全身状况较差，麻醉时由于病程长，全身状况较差，麻醉时应注意深度。应注意深度。神经外科麻醉专题宣讲80五脑膜瘤手术的麻醉处理脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，肿瘤血第六节第六节脊髓手术的麻醉脊髓手术的麻醉神经外科麻醉专题宣讲81第六节神经外科麻醉专题宣讲81脊髓手术脊髓手术脊髓肿瘤（恶性肿瘤）脊髓肿瘤（恶性肿瘤）脊髓受压脊髓受压脊髓外伤脊髓外伤脊髓肿瘤：脊髓肿瘤：主要起源于脊髓的神经胶质细胞主要起源于脊髓的神经胶质细胞多为多为恶性恶性肿瘤肿瘤神经外科麻醉专题宣讲82脊髓手术脊髓肿瘤（恶性肿瘤）脊髓受压脊髓外伤脊髓肿脊髓手术体位很重要，侧俯卧位脊髓手术体位很重要，侧俯卧位神经根刺激期神经根刺激期脊髓受压期脊髓受压期脊髓瘫痪期脊髓瘫痪期病程分三个阶段病程分三个阶段神经外科麻醉专题宣讲83脊髓手术体位很重要，侧俯卧位神经根刺激期病程分三个阶段神经外脊髓手术大多在全麻下完成，脊髓手术大多在全麻下完成，避免用避免用琥珀胆碱琥珀胆碱，以防止，以防止血钾升高血钾升高，严重时，严重时会导致心脏停搏。会导致心脏停搏。脊髓损伤常是由于椎骨骨折移位，脊髓损伤常是由于椎骨骨折移位，造成完全性截瘫或不完全性截瘫，及造成完全性截瘫或不完全性截瘫，及早解决脊髓受压是保证神经功能恢复早解决脊髓受压是保证神经功能恢复的首要措施。的首要措施。神经外科麻醉专题宣讲84脊髓手术大多在全麻下完成，避免用琥珀胆碱，以防止血钾升高，严 谢谢大家神经外科麻醉专题宣讲85谢谢大家神经外科麻醉专题宣讲85