腹主动脉瘤外科治疗经验课件

南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科 刘长建刘长建 腹主动脉瘤外科治疗腹主动脉瘤外科治疗腹主动脉瘤外科治疗腹主动脉瘤外科治疗南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科腹主动脉瘤外科治疗动脉瘤概念动脉瘤概念动脉瘤不是肿瘤，是动脉病动脉瘤不是肿瘤，是动脉病变或损伤所造成的局限性动脉节变或损伤所造成的局限性动脉节段性持久扩大。常见于主动脉和段性持久扩大。常见于主动脉和下肢主干动脉。下肢主干动脉。动脉瘤概念动脉瘤不是肿瘤，是动脉病变或损伤所造成的局限性 主动脉瘤是严重威胁生命的疾病，一旦破裂，死亡率很高。近年来发病率有不断增高的趋势，治疗上较为复杂，风险大。主动脉瘤是严重威胁生命病因和病理病因和病理病因：病因：动脉硬化、动脉硬化、Marfan综合征、动脉中层坏死、梅综合征、动脉中层坏死、梅毒、铜缺乏症、遗传等毒、铜缺乏症、遗传等分类：分类：真性动脉瘤；真性动脉瘤；假性动脉瘤；假性动脉瘤；夹层动脉瘤夹层动脉瘤预后：预后：胸主动脉瘤：出现症状者，胸主动脉瘤：出现症状者，1年年59%，2年年77%死亡死亡 腹主动脉瘤（腹主动脉瘤（5cm）：）：1年年50%，5年年91%，8年年 100%病因和病理病因：动脉硬化、Marfan综合征、动脉中层坏死、检查和诊断检查和诊断局部搏动性肿块、疼痛局部搏动性肿块、疼痛彩色超声波彩色超声波线摄片线摄片CTCT扫描扫描MRAMRA扫描扫描动脉造影动脉造影检查和诊断影像学检查影像学检查影像学检查腹主动脉瘤腹主动脉瘤(破裂破裂)腹主动脉瘤(破裂)主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤CT扫描扫描主动脉夹层动脉瘤CT扫描影像学检查影像学检查DSADSA造影造影影像学检查DSA造影治疗治疗手术治疗是唯一有效的方法手术治疗是唯一有效的方法动脉瘤切除近远端结扎动脉瘤切除近远端结扎囊状动脉瘤切除及动脉修复囊状动脉瘤切除及动脉修复动脉瘤切除及血管重建动脉瘤切除及血管重建血管腔内支架人造血管置放血管腔内支架人造血管置放治疗主动脉瘤破裂预兆主动脉瘤破裂预兆动脉瘤体直径动脉瘤体直径5cm5cm动脉瘤壁出现子瘤动脉瘤壁出现子瘤动脉瘤体增大迅速动脉瘤体增大迅速腹部或肩背部疼痛腹部或肩背部疼痛主动脉瘤破裂预兆动脉瘤体直径5cm12腹主动脉瘤治疗历史腹主动脉瘤治疗历史19481948年年ReaRea等腹主动脉瘤包裹等腹主动脉瘤包裹19511951年年DubostDubost等首次切除腹主动脉瘤同种动脉移等首次切除腹主动脉瘤同种动脉移植植19661966年年CreechCreech等瘤腔内缝扎各分支动脉、人工血等瘤腔内缝扎各分支动脉、人工血管移植（管移植（标准手术技术标准手术技术）19911991年年ParodiParodi采用支架人造血管治疗腹主动脉瘤采用支架人造血管治疗腹主动脉瘤19981998年年KlinKlin采用腹腔镜技术行腹主动脉瘤修复采用腹腔镜技术行腹主动脉瘤修复12腹主动脉瘤治疗历史1948年Rea等腹主动脉瘤包裹13临床资料临床资料2000200020002000年年年年8 8 8 8月月月月 2010201020102010年年年年8 8 8 8月月月月314314例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤男性男性245245例例(78%)(78%)，女性，女性6969例例(22%)(22%)年龄年龄181890 90 岁岁,平均年龄平均年龄62.16 10.1962.16 10.19岁岁高血压病高血压病 ,动脉硬化，动脉硬化，Marfan综合征综合征 ,外伤，外伤，大主动脉炎大主动脉炎13临床资料2000年8月 2010年8月314例腹主14首发临床表现首发临床表现 314314例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤腹部搏动性包块腹部搏动性包块 280 89.2腹腰部疼痛腹腰部疼痛 52 16.6%肠梗阻肠梗阻 6 1.9%便血便血 5 1.6%休克休克 10 3.2%体检发现体检发现 28 8.9%14首发临床表现 314例腹主动脉瘤腹部搏动性包块 Aortic Aneurysm OperatipnAortic Aneurysm Operatipn 主动脉瘤开放手术主动脉瘤开放手术主动脉瘤开放手术主动脉瘤开放手术Aortic Aneurysm Operatipn主动脉瘤开手术方法手术方法腹主动脉瘤切除人造血管移植术腹主动脉瘤切除人造血管移植术手术方法腹主动脉瘤切除人造血管移植术经典腹主动脉瘤手术技术经典腹主动脉瘤手术技术经典腹主动脉瘤手术技术主动脉瘤切除人工血管移植主动脉瘤切除人工血管移植主动脉瘤切除人工血管移植19腹主动脉瘤开放手术腹主动脉瘤开放手术（254例）例）择期手术择期手术230/254 230/254 9191死亡死亡 2/230 2/230 0.90.919腹主动脉瘤开放手术（254例）20腹主动脉瘤开放手术腹主动脉瘤开放手术（254例）例）破裂急诊手术破裂急诊手术24/254 24/254 9%9%死亡死亡4/24 4/24 17%17%20腹主动脉瘤开放手术（254例）术前影像学检查术前影像学检查胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤术前影像学检查胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤腹主动脉瘤外科治疗经验课件人造血管移植前人造血管移植前 人造血管移植后人造血管移植后人造血管移植前 人造血管移胸腹主动脉手术胸腹主动脉手术(先行一侧肾动脉搭桥先行一侧肾动脉搭桥)胸腹主动脉手术(先行一侧肾动脉搭桥)26胸腹主动脉手术胸腹主动脉手术7/254 2.8%7/254 2.8%死亡死亡 1/7 14%1/7 14%(破裂急诊手术破裂急诊手术)26胸腹主动脉手术术中出血原因术中出血原因动脉瘤体内腰或肋间动脉出血动脉瘤体内腰或肋间动脉出血人造血管吻合口缝合不良人造血管吻合口缝合不良手术野创面出血手术野创面出血术中出血原因动脉瘤体内腰或肋间动脉出血松钳性休克的原因松钳性休克的原因血流进入远侧血管扩张组织，后血流进入远侧血管扩张组织，后负荷减少负荷减少高钾、酸性代谢产物和血管活性高钾、酸性代谢产物和血管活性物质影响心脏物质影响心脏远侧静脉容量扩大或体液丢失于远侧静脉容量扩大或体液丢失于第三间隙，前负荷降低第三间隙，前负荷降低松钳性休克的原因血流进入远侧血管扩张组织，后负荷减少 腹主动脉瘤病人伴有腹主动脉瘤病人伴有其他需手术治疗的腹疾病其他需手术治疗的腹疾病时，是否同时手术，是值时，是否同时手术，是值得讨论的问题。得讨论的问题。腹主动脉瘤病人伴有主动脉瘤腔内治疗主动脉瘤腔内治疗 Endovascular aortic aneurysm repair EVAR 主动脉瘤腔内治疗 Endovascular aort腔内支架人造血管置放技术腔内支架人造血管置放技术手术创伤小，失血量少，操作相对简单手术创伤小，失血量少，操作相对简单手术创伤小，失血量少，操作相对简单手术创伤小，失血量少，操作相对简单减轻了病人的生理和心理压力，术后恢复快，降低减轻了病人的生理和心理压力，术后恢复快，降低减轻了病人的生理和心理压力，术后恢复快，降低减轻了病人的生理和心理压力，术后恢复快，降低了手术并发症了手术并发症了手术并发症了手术并发症开创了血管疾病介入治疗的新领域开创了血管疾病介入治疗的新领域开创了血管疾病介入治疗的新领域开创了血管疾病介入治疗的新领域使一些不适宜开放手术的主动脉瘤病人，也能得到使一些不适宜开放手术的主动脉瘤病人，也能得到使一些不适宜开放手术的主动脉瘤病人，也能得到使一些不适宜开放手术的主动脉瘤病人，也能得到治疗治疗治疗治疗缺点是价格昂贵，有一定的形态学要求缺点是价格昂贵，有一定的形态学要求缺点是价格昂贵，有一定的形态学要求缺点是价格昂贵，有一定的形态学要求腔内支架人造血管置放技术手术创伤小，失血量少，操作相对简单支架人造血管支架人造血管Stent Graft支架人造血管Stent Graft支架人造血管支架人造血管 Stent Graft支架人造血管 Stent Graft腹主动脉瘤的分型腹主动脉瘤的分型SchumacherI I I I型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm，远端大于，远端大于，远端大于，远端大于1.0cm1.0cm1.0cm1.0cmIIAIIAIIAIIA型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm，累及主动脉分叉，累及主动脉分叉，累及主动脉分叉，累及主动脉分叉IIBIIBIIBIIB型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm，累及髂总动脉，累及髂总动脉，累及髂总动脉，累及髂总动脉IICIICIICIIC型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm，累及髂动脉分叉，累及髂动脉分叉，累及髂动脉分叉，累及髂动脉分叉IIIIIIIIIIII型：近端瘤颈小于型：近端瘤颈小于型：近端瘤颈小于型：近端瘤颈小于1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm腹主动脉瘤的分型SchumacherI型：近端瘤颈大于1.35腹主动脉瘤的分型腹主动脉瘤的分型Schumacher35腹主动脉瘤的分型Schumacher腹主动脉瘤腔内手术禁忌证腹主动脉瘤腔内手术禁忌证主动脉瘤近端瘤颈距肾动脉长度主动脉瘤近端瘤颈距肾动脉长度1.5cm1.5cm动脉瘤颈严重成角动脉瘤颈严重成角6060动脉瘤颈处广泛钙化动脉瘤颈处广泛钙化漏斗状瘤颈漏斗状瘤颈髂动脉直径髂动脉直径1.2cm1.2cm，或弯曲成角，或弯曲成角9090动脉瘤体内充满粥样物质和血栓，易脱落者动脉瘤体内充满粥样物质和血栓，易脱落者以上分型分级不适合者以上分型分级不适合者血管造影剂过敏者血管造影剂过敏者腹主动脉瘤腔内手术禁忌证主动脉瘤近端瘤颈距肾动脉长度1.5腹主腹主动脉瘤腔内支架人造血管修复术动脉瘤腔内支架人造血管修复术EVAR体位：平卧位体位：平卧位麻醉：全麻或局麻麻醉：全麻或局麻显露股总动脉，肝素显露股总动脉，肝素1mg/kg1mg/kg造影定位造影定位控制血压控制血压释放支架人造血管释放支架人造血管腹主动脉瘤腔内支架人造血管修复术EVAR体位：平卧位EVAREVAR手术中手术中EVAR手术中腹主动脉瘤外科治疗经验课件40主动脉腔内修复术（主动脉腔内修复术（60例例）Endovascular aortic repair EVAR死亡死亡 1/60 1.7%1/60 1.7%40主动脉腔内修复术（60例）Endovascular ao腹主动脉瘤外科治疗经验课件腹主动脉瘤外科治疗经验课件直管支架人造血管置直管支架人造血管置放股股动脉人造放股股动脉人造血管转流术血管转流术直管支架人造血管置放股股动脉人造血管转流术腹主动脉瘤外科治疗经验课件术后形态学和病理学改变术后形态学和病理学改变术后形态学和病理学改变46支架导入顺利支架导入顺利,准确定位和释放准确定位和释放,无持久性渗漏无持久性渗漏腔内支架无扭曲和打折腔内支架无扭曲和打折,动脉管腔无明显狭动脉管腔无明显狭窄窄(直径缩小直径缩小2020)术后术后3030天无死亡天无死亡,无需血管外科手术干预无需血管外科手术干预EVAREVAR技术成功技术成功(technical success)(technical success)46支架导入顺利,准确定位和释放,EVAR技术成功(tech手术并发症手术并发症介入通路动脉损伤介入通路动脉损伤远侧动脉栓塞远侧动脉栓塞内漏（内漏（1型内漏移植物相关内漏）型内漏移植物相关内漏）（2型内漏非移植物相关内漏）型内漏非移植物相关内漏）移植后综合征移植后综合征支架人造血管血栓形成支架人造血管血栓形成手术并发症介入通路动脉损伤Leak after EVARLeak after EVAR49复杂腹主动脉瘤复杂腹主动脉瘤EVAREVAR治疗治疗49复杂腹主动脉瘤EVAR治疗50复杂腹主动脉瘤复杂腹主动脉瘤EVAREVAR治疗治疗50复杂腹主动脉瘤EVAR治疗51复杂腹主动脉瘤复杂腹主动脉瘤EVAREVAR治疗治疗51复杂腹主动脉瘤EVAR治疗腹主动脉瘤外科治疗经验课件53胸腹主动脉瘤联合手术胸腹主动脉瘤联合手术(Hybrid Operation)(Hybrid Operation)53胸腹主动脉瘤联合手术(Hybrid Operation杂交手术治疗胸腹主动脉瘤杂交手术治疗胸腹主动脉瘤Hybrid OperationCT of after operation杂交手术治疗胸腹主动脉瘤Hybrid OperationC55关于手术指证关于手术指证确诊腹主动脉瘤，无手术禁忌证；确诊腹主动脉瘤，无手术禁忌证；动脉瘤直径不是手术的标准；动脉瘤直径不是手术的标准；有破裂预兆，应尽早手术；有破裂预兆，应尽早手术；伴有其它需要手术的腹部疾病时，是否伴有其它需要手术的腹部疾病时，是否同期手术，是值得讨论的问题同期手术，是值得讨论的问题55关于手术指证确诊腹主动脉瘤，无手术禁忌证；56OPEN与与EVAR的比较的比较手术死亡手术死亡 6 6（2.3%2.3%）1 1（1.6%1.6%）*手术时间手术时间 180min180min 150min 150min术中输血量术中输血量 800800mlml 0 0mlml内漏内漏 0 0 8(13.3%)8(13.3%)重要器官并发症重要器官并发症 36(14.2%)36(14.2%)4(6.7%)*4(6.7%)*禁食禁食 3d3d 1d 1d 术后住院日术后住院日 18d18d 9 9 d*d*费用费用 4 4万万 1313万万*年龄年龄 59y 59y 73y73y 开放手术（开放手术（254254）腔内手术（腔内手术（6060）56OPEN与EVAR的比较手术死亡 6（2.3%57小小 结结AAAAAA开放手术仍是血管外科的基本手术技术开放手术仍是血管外科的基本手术技术开放手术仍是血管外科的基本手术技术开放手术仍是血管外科的基本手术技术EVAREVAR手术应由有手术应由有手术应由有手术应由有AAAAAA开放手术经验的医生施行开放手术经验的医生施行开放手术经验的医生施行开放手术经验的医生施行EVAREVAR手术创伤小，失血量少，并发症少，操作相对手术创伤小，失血量少，并发症少，操作相对手术创伤小，失血量少，并发症少，操作相对手术创伤小，失血量少，并发症少，操作相对简单，术后恢复快简单，术后恢复快简单，术后恢复快简单，术后恢复快EVAREVAR手术技术和材料不断提高，扩大了应用范围手术技术和材料不断提高，扩大了应用范围手术技术和材料不断提高，扩大了应用范围手术技术和材料不断提高，扩大了应用范围EVAREVAR术后需长期随访，后继治疗多，费用昂贵，并术后需长期随访，后继治疗多，费用昂贵，并术后需长期随访，后继治疗多，费用昂贵，并术后需长期随访，后继治疗多，费用昂贵，并有一定形态学要求有一定形态学要求有一定形态学要求有一定形态学要求EVAREVAR的主要适应证应为年老弱，不适宜开放手术的的主要适应证应为年老弱，不适宜开放手术的的主要适应证应为年老弱，不适宜开放手术的的主要适应证应为年老弱，不适宜开放手术的AAAAAA57小 结AAA开放手术仍是血管外科的基本手术技术58谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科58谢谢！南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科