脊髓损伤的疼痛管理—康复科资料课件

1 1脊髓损伤的疼痛管理脊髓损伤的疼痛管理北京大学第三医院北京大学第三医院XXX1脊髓损伤的疼痛管理脊髓损伤的疼痛管理脊髓损伤的疼痛管理一一、背景背景二、治疗二、治疗三、病例三、病例脊髓损伤的疼痛管理一、背景一、背景一、背景疼痛的发生率疼痛的发生率65-95%的脊髓损伤患者都有疼痛的问题的脊髓损伤患者都有疼痛的问题50%肌肉骨骼肌肉骨骼30%神经源性神经源性5-45%重度疼痛重度疼痛一、背景疼痛的发生率一、背景一、背景在下述人群中疼痛发生率高在下述人群中疼痛发生率高:枪击伤或暴力损伤枪击伤或暴力损伤低节段损伤低节段损伤脊髓的不完全损伤脊髓的不完全损伤痉挛痉挛一、背景在下述人群中疼痛发生率高:一、背景一、背景心理问题心理问题抑郁抑郁焦虑焦虑易怒易怒性格变化性格变化一、背景心理问题患者疼痛评估患者疼痛评估详细的病史详细的病史疼痛的性质疼痛的性质疼痛的范围疼痛的范围缓解因素缓解因素加重因素加重因素体格检查体格检查诊断实验诊断实验患者疼痛评估详细的病史疼痛综合征的分类疼痛综合征的分类肌肉骨骼源性肌肉骨骼源性神经源性神经源性内脏源性内脏源性疼痛综合征的分类肌肉骨骼源性疼痛分类疼痛分类损伤水平之上损伤水平之上损伤水平损伤水平损伤水平之下损伤水平之下疼痛分类损伤水平之上肌肉骨骼源性疼痛肌肉骨骼源性疼痛骨骨,关节关节,肌肉损伤肌肉损伤肌腱炎症肌腱炎症肌肉痉挛肌肉痉挛过度使用过度使用脊柱稳定性问题脊柱稳定性问题肌肉骨骼源性疼痛骨,关节,肌肉损伤脊柱的稳定性脊柱的稳定性颈脊髓损伤后影响大颈脊髓损伤后影响大脊柱韧带损伤脊柱韧带损伤痉挛痉挛脊柱的稳定性颈脊髓损伤后影响大诊断手段诊断手段体格检查体格检查X线线MRI肌电图肌电图诊断手段体格检查二、治疗二、治疗休息休息康复训练康复训练药物治疗药物治疗神经调控技术神经调控技术二、治疗休息二二治疗治疗制动制动休息休息,护具护具药物治疗药物治疗非甾体类药物非甾体类药物阿片类药物阿片类药物外科固定外科固定二治疗制动二、二、治疗治疗二、治疗二二、治疗、治疗疼痛伴随有可见或可以触摸的痉挛疼痛伴随有可见或可以触摸的痉挛抗炎药抗炎药肌肉松弛剂肌肉松弛剂巴氯芬巴氯芬替扎尼定替扎尼定二、治疗疼痛伴随有可见或可以触摸的痉挛二、治疗二、治疗脊髓损伤神经病理性疼痛的药物治疗脊髓损伤神经病理性疼痛的药物治疗抗惊厥药物抗惊厥药物抗抑郁药物抗抑郁药物Alpha受体激动剂受体激动剂阿片类药物阿片类药物肌肉松弛剂肌肉松弛剂二、治疗脊髓损伤神经病理性疼痛的药物治疗神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛抗癫痫药抗癫痫药加巴喷丁加巴喷丁卡马西平卡马西平托吡脂托吡脂抗癫痫药GABAPENTINNEURONTINVULTINGABAPENTINNEURONTINVTable3Benefit-RiskAnalysisofAgentsUsedtoTreatNeuropathicPainMedicationNumberofPatientsNeededtoTreat(NNT)forEfficacy/AdverseEffectsPainful/DiabeticNeuropathyPostherpeticNeuralgiaPeripheralNerveInjuryTrigeminalNeuralgiaTricyclicantidepressantsAmitriptylineDesipramine2.4/4.92.0/9.73.4/202.3/62.3/6.21.9/4.82.5/ND2.5/NDSSRIsParoxetineCitalopram6.7/ND2.9/ND7.7/NDPhenytoin2.1/9.5Carbamazepine3.3/1.92.6/3.4Gabapentin3.7/1.83.2/3.4Lamotrigine2.1/NDMexiletine10.0/6.3Baclofen1.4/NDTramadol3.4/NDOxycodone2.5/NDSource:References 15,21,22,26,27,30-32,37Table3Benefit-RiskAnalysis加巴加巴喷丁的机理丁的机理提高提高脑内内GABA,增加谷氨酸的合成增加谷氨酸的合成抑制抑制钠电流流对GABAAorGABAB受体没作用受体没作用加巴喷丁的机理提高脑内GABA,增加谷氨酸的合成GBP&PGBBindstothe2SubunitofVoltage-gatedCa2+ChannelsintheBrainNoradrenalineGlutamateSubstancePModulatesneurotransmitterreleasee.g.PostsynapticNeurotransmitterBindingSitePresynapticVoltage-GatedCa2+channel 2 SubunitNeurotransmitterTransporterGBP&PGBBindstothe2Subu神神经病理性疼痛病理性疼痛18岁以上以上适适应症症神经病理性疼痛适应症使用方法使用方法 药药物滴定物滴定物滴定物滴定DoseDoseDay1Day1Day2Day2Day3Day3900mg900mg 300mg300mgQQDD300mgBID300mgBID 300mgTID300mgTID根据患者的疼痛根据患者的疼痛缓解情况和用解情况和用药的不良的不良反反应和副作用和副作用进行行调整，最大整，最大剂量一般不量一般不超超过3600mg/day(givenasthreeequallydivideddoses)使用方法副作用副作用 嗜睡嗜睡,头晕,共共济失失调,疲疲劳,眼球震眼球震颤等。等。副作用抗抑郁药物抗抑郁药物三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药对神经病理性疼痛有效对神经病理性疼痛有效影响疼痛的下行抑制系统影响疼痛的下行抑制系统可以和抗惊厥药联合使用可以和抗惊厥药联合使用抗抑郁药物三环类抗抑郁药骨骼肌松弛剂骨骼肌松弛剂缓解肌肉痉挛缓解肌肉痉挛巴氯芬巴氯芬氯硝西泮硝西泮丹曲洛林丹曲洛林骨骼肌松弛剂缓解肌肉痉挛Alpha受体激动剂受体激动剂缓解神经病理性疼痛缓解神经病理性疼痛可乐定可乐定替扎尼定替扎尼定Alpha受体激动剂缓解神经病理性疼痛辣椒素辣椒素外用外用应用于疼痛区域表面应用于疼痛区域表面辣椒素外用阿片类药物的使用阿片类药物的使用可以用于神经病理性疼痛可以用于神经病理性疼痛副作用副作用便秘便秘认知功能认知功能耐受耐受成瘾成瘾阿片类药物的使用可以用于神经病理性疼痛侵袭性手段侵袭性手段针灸针灸脊髓电刺激脊髓电刺激脊髓背根入髓区切开脊髓背根入髓区切开侵袭性手段针灸FDA-approvedtherapytotreatchronicpainofthetrunkand/orlimbsUsedtotreatpatientswithneuropathicpainSCSisconsideredathirdtierpaintherapySCSisnotacure脊髓电刺激治疗脊髓电刺激治疗FDA-approvedtherapytotreat脊髓电刺激治疗脊髓电刺激治疗3333脊髓电刺激治疗33OverviewofTrialProcedureApercutaneousleadispositionedintheApercutaneousleadispositionedintheepiduralspaceonthedorsalaspectoftheepiduralspaceonthedorsalaspectofthespinalcordattheappropriatenerverootspinalcordattheappropriatenerverootlevel(s).level(s).ElectricalcurrentfromtheleadgeneratesElectricalcurrentfromtheleadgeneratesparesthesiasthatcanbeadjustedinintensityparesthesiasthatcanbeadjustedinintensityandlocationtoachievethebestpainandlocationtoachievethebestpaincoverage.coverage.LeadsareattachedtoanexternalpulseLeadsareattachedtoanexternalpulsegenerator(screener)whichsuppliesthegenerator(screener)whichsuppliesthecurrent.current.PatientscanusethescreenertoadjustPatientscanusethescreenertoadjuststimulationtomeetpainmanagementneeds.stimulationtomeetpainmanagementneeds.OverviewofTrialProcedureApPercutaneousLeadPlacementPercutaneousLeadPlacement设备设备SCS植入试验SCS植入试验试验试验试验试验电极位置上肢上肢T1-2下腰痛下腰痛T8-10下肢下肢T10-12电极位置上肢T1-2试验试验试验女性，女性，46岁，岁，2009年由于车祸导致胸年由于车祸导致胸4以下以下截瘫。截瘫。5个月前出现疼痛，位于双下肢、胸背部个月前出现疼痛，位于双下肢、胸背部、烧灼样、抽搐样、电击样疼痛。进行性加烧灼样、抽搐样、电击样疼痛。进行性加重，体位变动、气候变化时疼痛加重。重，体位变动、气候变化时疼痛加重。VAS评分评分4-7分。分。自服扶他林，外用膏药不能缓解自服扶他林，外用膏药不能缓解。三、病例三、病例女性，46岁，2009年由于车祸导致胸4以下截瘫。三、病例加巴喷丁加巴喷丁度洛西汀度洛西汀神经妥乐平神经妥乐平治疗治疗加巴喷丁治疗谢谢！谢谢！谢谢！