脊柱损伤的早期评估与急诊处理课件

脊柱损伤的早期评估与急诊处理脊柱脊柱损伤损伤的早期的早期评评估与急估与急诊处诊处理理1急诊处置规范的重要性o脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果,因此试验性、随机性处理措施在早期评估中估显然不太合适。危险！急急诊处诊处置置规规范的重要性脊柱范的重要性脊柱创伤创伤病人的不恰当病人的不恰当处处理容易理容易导导致致较为严较为严重重诊断o年轻人的高能量损伤是脊柱损伤最常见的原因,如摩托车碰撞、高危险职业。o老年人低能量损伤是第二常见原因,由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因,在低能量下容易出现脆性骨折。诊断年轻人的高能量损伤是脊柱损伤最常见的原因诊断年轻人的高能量损伤是脊柱损伤最常见的原因,如摩托车碰撞、如摩托车碰撞、3诊断o此外,若发现单节段的脊柱骨折,需警惕其他节段的骨折,近期有研究提示,在对492492名单节段脊柱损伤的患者进行CTCT扫描发现非临近时期的骨折发生率在19%19%左右。p需警惕脊柱损伤的症状易被 其他损伤掩盖,如闭合性的 颅脑和面部损伤,这类损伤 在患者头部遭受暴力时易合并颈椎损伤。诊断此外诊断此外,若发现单节段的脊柱骨折若发现单节段的脊柱骨折,需警惕其他节段的骨折需警惕其他节段的骨折,近期近期4院前评估及处理o对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发现约有25%25%的患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助,以致后期出现不可恢复的神经功能损伤。院前评估及处理对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发院前评估及处理对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发5目前推荐处理措施包括:1 1)坚强的颈托固定;2 2)有力地侧方支持;3 3)在搬运过程中保持脊柱轴线稳定,以幸免进一步的损伤。目前推荐处理措施包括目前推荐处理措施包括:3)在搬运过程中保持脊柱轴线稳定在搬运过程中保持脊柱轴线稳定,以幸以幸6早期急诊评估o早期评估和复苏服从“创伤高级生命支持原则(Advanced Trauma Life Support,ATLS)”、oATLS分类与首次评估的“ABCDE”:A-气道维持及颈髓保护(Airway and in-line immobilization)B-呼吸和通气(Breathing)C-包括循环维持及出血控制(Circulation and control bleeding)D-残疾评估:神经系统状况(Disability)E-暴露/环境控制:(Exposure and environment)、早期急诊评估早期评估和复苏服从早期急诊评估早期评估和复苏服从“创伤高级生命支持原则创伤高级生命支持原则(Adv7气道o在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。o只有颈椎处于稳定位置时才能实施气道管理。气道在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。气道在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。8o假如需要紧急气管插管,由此产生的颈椎损伤的风险亦不容忽视。o使用直视喉镜及经口气管插管时,保持颈椎直线制动(In-line immobilization)而非直线牵引(In-line distraction),),并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的,只有极少部分情况会造成神经功能的恶化。假如需要紧急气管插管假如需要紧急气管插管,由此产生的颈椎损伤的风险亦不容忽视。由此产生的颈椎损伤的风险亦不容忽视。9呼吸o若患者出现C3C3水平以上的脊柱骨折,则在事故现场容易出现急性呼吸暂停,此时需要紧急的气管插管和机械通气、o而C3C3水平以下脊柱骨折的患者,仍存在自主呼吸,但因为膈肌和肋间肌的功能受损,一段时间之后容易出现延迟通气功能障碍。呼吸若患者出现呼吸若患者出现C3水平以上的脊柱骨折水平以上的脊柱骨折,则在事故现场容易出现急则在事故现场容易出现急10o对呼吸情况的预判特别重要。o假如肺部功能监测(VCVC,血气分析等)提示病人有通气功能衰竭的迹象,就应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。对呼吸情况的预判特别重要。对呼吸情况的预判特别重要。11循环o若在事故现场,患者出现低血压,应当首先考虑出血,寻找出血位置应当成为首要任务。o如坐位上绑着安全带的车祸患者假如出现胸部脊柱部位的屈曲牵张损伤,通常容易伴随较为严重的腹部损伤,如大动脉的钝性撕裂。循环若在事故现场循环若在事故现场,患者出现低血压患者出现低血压,应当首先考虑出血应当首先考虑出血,寻找出血寻找出血12o而神经源性休克是另外一种低血压的原因,颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在20%20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分外周交感神经受到损伤,通常表现为低血压合并心动过缓,特别是损伤头侧到T4T4水平常。而神经源性休克是另外一种低血压的原因而神经源性休克是另外一种低血压的原因,颈髓损伤的患者该类型休颈髓损伤的患者该类型休13o为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响,必须及时地纠正低血压。o低血压最初的处理措施包括液体复苏。一旦病人的体内液体补足,若仍存在持续的低血压情况,能够使用多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。o低心输出量估计是由于持续的心动过缓所致,能够使用阿托品等对抗,而若心动过缓持续存在,则可考虑使用临时心脏起搏器。为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响,必须及时地纠正低血压。必须及时地纠正低血压。14残疾和暴露 o搬运脊柱损伤的病人时采纳原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。o若在脊柱后方触及疼痛,水肿,或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。残疾和暴露残疾和暴露 搬运脊柱损伤的病人时采纳原木滚动搬运法有助于对脊搬运脊柱损伤的病人时采纳原木滚动搬运法有助于对脊15o肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。不管该技术是否是神经功能检查中最为重要的,该技术能够对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。肛周皮肤感受肛门括约肌收缩肛门反射球海绵体反射肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。不管该技术是否是神经功能检肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。不管该技术是否是神经功能检16o下肢假如出现有轴向过渡负荷的损伤,如跟骨,pilon或者胫骨平台骨折等,则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折估计。下肢假如出现有轴向过渡负荷的损伤下肢假如出现有轴向过渡负荷的损伤,如跟骨如跟骨,pilon或者胫骨或者胫骨17神经功能评估o在急性脊柱创伤病人评估中,神经功能评估通常采纳ISNCSCI(International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury,脊髓损伤神经功能分级国际标准)标准,该标准由ASIA(American Spinal Injury Association)公布。o运动功能检查o感受功能检查o反射和脊髓休克o损伤程度及神经功能平面神经功能评估在急性脊柱创伤病人评估中神经功能评估在急性脊柱创伤病人评估中,神经功能评估通常采纳神经功能评估通常采纳I18上肢5对关键肌下肢5对关键肌全身28个节段皮节上肢上肢5对关键肌下肢对关键肌下肢5对关键肌全身对关键肌全身28个节段皮节个节段皮节19反射和脊髓休克o脊柱损伤的病人中,反射随着时间变化而变化。反射和脊髓休克脊柱损伤的病人中反射和脊髓休克脊柱损伤的病人中,反射随着时间变化而变化。反射随着时间变化而变化。20o通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态,表现为短暂性的损伤节段尾部的反射功能消失。o脊髓休克恢复的先驱表现是反射功能的逐渐恢复,通常脊髓休克恢复在伤后24-48h24-48h内。o原则上,诊断完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立;通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态,表现为短暂表现为短暂21损伤程度与神经功能平面o脊髓损伤严重程度的标准化评分:ASIA损伤评分量表(AIS)oAISA损伤评分量表是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用的一个评分量表。A:没有神经运动及感受功能保留,B:仅有感受功能保留而运动功能消失;C:有部分运动功能保留,但肌肉的肌力小于2级;D:肌肉功能保留,肌力大于等于3级;E:感受和运动功能均保留。损伤程度与神经功能平面脊髓损伤严重程度的标准化评分损伤程度与神经功能平面脊髓损伤严重程度的标准化评分:ASIA22o神经功能水平面用以描述尚存的人体感受和运动功能。o感受功能平面指靠近尾段的针刺觉和浅触觉均正常的部位,而运动功能平面是指运动功能完整的部位。因为肌肉往往是多神经支配的,因此当一块肌肉肌力至少为3 3级时认为该肌肉神经支配完整。神经功能水平面用以描述尚存的人体感受和运动功能。神经功能水平面用以描述尚存的人体感受和运动功能。23o例如,一个四肢瘫的病人,n肱二头肌及腕伸肌肌力5 5级(C5C5,C6C6),),n肱三头肌肌力3 3级(C7C7),),n中指屈肌肌力2 2级(C8C8),),n指端外展肌力1 1级(T1T1),),o那么病人能够认为有运动功能的节段为C7C7。肱三头肌肌力3 3级能够认为是C7C7功能完整,而C8C8功能缺失。例如例如,一个四肢瘫的病人一个四肢瘫的病人,24o在急救现场对神经功能的预后判断需持谨慎态度,因为早期事故现场复杂的环境,患者的一般情况如神志不清,昏迷,脊髓损伤后估计出现的脊髓休克等现象均可让患者在急救现场的评估出现差错。在急救现场对神经功能的预后判断需持谨慎态度在急救现场对神经功能的预后判断需持谨慎态度,因为早期事故现场因为早期事故现场25影像学评估o创伤事故现场对颈、胸、腰椎情况等进行评估的主要目的在于及时发现脊柱创伤,幸免不适当的创伤处理造成后期的神经功能障碍或残疾。影像学评估创伤事故现场对颈、胸、腰椎情况等进行评估的主要目的影像学评估创伤事故现场对颈、胸、腰椎情况等进行评估的主要目的26不需要影像学检查的病人o目前的临床治疗策略提倡没有症状,而不怀疑颈椎损伤的病人无需接受影像学检查。假如n病人在低能量的事故中受伤,n伤后病人的警觉性特别高,定向力正常,n身体无神经功能受损的征象,n在脊柱中线部位无明显压痛,n颈部能够向双侧灵活的转动45度,n没有其他估计掩盖颈部损伤征象的合并疾病,o那么能够从临床检查上除外颈部损伤而无需影像学检查证实。不需要影像学检查的病人目前的临床治疗策略提倡没有症状不需要影像学检查的病人目前的临床治疗策略提倡没有症状,而不怀而不怀27需要影像学检查的病人o病人假如有颈部疼痛,压痛,或者神经功能损伤,或者反应迟钝等均需要接受影像学评估。o若病人合并有其他特别严重的损伤,或者有短暂的意识丧失,能够当作脊髓损伤的病人行脊柱保护再同时处理上述合并症。需要影像学检查的病人病人假如有颈部疼痛需要影像学检查的病人病人假如有颈部疼痛,压痛压痛,或者神经功能损或者神经功能损28影像学评估的模式o螺旋CT较传统的X片在敏感性,特异性,有效性等各方面全面占优。oCT的不足点在于其软组织分辨率较差。oMRI在诊断韧带,椎间盘突出,脊髓损伤和压迫等方面有得天独厚的优势。影像学评估的模式螺旋影像学评估的模式螺旋CT较传统的较传统的X片在敏感性片在敏感性,特异性特异性,有效性有效性29o对强直性脊柱炎或者弥漫特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言,轻微的外界暴力损伤也估计导致严重的灾难性的神经功能损伤,这类损伤在早期评估中往往容易被忽略。对强直性脊柱炎或者弥漫特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言对强直性脊柱炎或者弥漫特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言,轻微的轻微的30o必须有清醒的认识:假如患者有强直性脊柱炎,这是一个危险的信号;这类病人假如出现颈部或背部疼痛应当被怀疑有脊柱骨折,直到有临床证据表明是其他疾病为止。正常的X X片不能作为强直性脊柱炎患者出院的依据。更精确的手段如高分辨CTCT,MRIMRI等应当作为患者出院评估的依据必须有清醒的认识必须有清醒的认识:假如患者有强直性脊柱炎假如患者有强直性脊柱炎,这是一个危险的信号这是一个危险的信号31急诊处理措施o制动o牵引o神经保护急诊处理措施制动急诊处理措施制动32制动o一旦脊髓损伤确诊,在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对脊柱损伤而出现颈椎不稳定的患者而言,最常见的保护措施是颈部的固定矫形(如PhiladelphiaPhiladelphiacollarcollar),),并在颈部双侧放置沙袋,前额用一绷带固定。制动一旦脊髓损伤确诊制动一旦脊髓损伤确诊,在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对33牵引o如神经功能无明显受损迹象,不管颈椎排列是否紊乱,在术前行牵引治疗的意义都不是太大;o但假如有脊髓神经的压迫,同时脊髓压迫症状因颈椎节段的排列紊乱而呈持续进展,在排除牵引相关禁忌症后(伸展牵张型损伤,枕颈关节脱位等)可对患者实施颈椎牵引治疗。牵引如神经功能无明显受损迹象牵引如神经功能无明显受损迹象,不管颈椎排列是否紊乱不管颈椎排列是否紊乱,在术前行在术前行34o若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐马上使用HaloHalo 头架以维持颈椎稳定性。若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐马上使用若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐马上使用Ha35神经保护 o脊髓损伤的最初时期,脊髓的连续性仍然存在,但脊髓内部的神经细胞结构受到破坏。在脊髓受损后能够特别快发生神经细胞的病理生理改变,并向邻近时期蔓延。o神经保护的策略在于尽估计将 神经损伤的范围缩小到最小,这也是目前应用范围最广的高剂量的激素类药物甲强龙的作用机制。神经保护神经保护 脊髓损伤的最初时期脊髓损伤的最初时期,脊髓的连续性仍然存在脊髓的连续性仍然存在,但脊髓内但脊髓内36o现在的观点是,甲强龙能够作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择,而非治疗的必须用药。起始剂量:30mg/kg,15分钟,间隔45分钟后5、4mg/kg/h23h受伤后3小时以内起始剂量:30mg/kg,15分钟间隔4545分钟后5、4mg/kg/h47h受伤后38小时以内应用激素治疗时,应注意保护胃！-National Acute Spinal Cord Injury Study Bracken 1997-JAMA 277(20)1597-1603现在的观点是现在的观点是,甲强龙能够作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择甲强龙能够作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择,37感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！38