脊柱侧弯手术的麻醉培训ppt课件

脊柱侧弯手术的麻醉脊柱侧弯手术的麻醉1术前评估 病 因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式2脊柱侧弯手术的麻醉术前评估 病 因2脊柱侧弯手术的麻醉2病因特发性（特发性（70%）神经肌肉性（神经肌肉性（15%）先天性先天性创伤性创伤性其他其他婴幼儿婴幼儿青少年青少年青春期青春期脑瘫脑瘫肌肉病变肌肉病变脊髓灰质炎脊髓灰质炎脊髓空洞症脊髓空洞症半椎体半椎体肋骨融合肋骨融合脊柱裂脊柱裂锥体骨折锥体骨折放射损伤放射损伤手术损伤手术损伤马凡综合症马凡综合症结核结核 骨髓炎骨髓炎3脊柱侧弯手术的麻醉病因特发性（70%）婴幼儿3脊柱侧弯手术的麻醉3位置及方向颈段侧弯胸段侧弯腰段侧弯4脊柱侧弯手术的麻醉位置及方向颈段侧弯4脊柱侧弯手术的麻醉4严重程度手术指征：Cobb角40（腰）或50（胸）Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:2615脊柱侧弯手术的麻醉严重程度手术指征：Cobb，J.(1948):Outline5肺功能 肺活量肺活量 FEV1/FVC动脉血气心脏彩超 EF SV 肺动脉压力、右室形态心电图 严重程度6脊柱侧弯手术的麻醉肺功能心脏彩超严重程度6脊柱侧弯手术的麻醉6肺部听诊 喘鸣 啰音心脏检查 心音 右心衰体征体格检查气道评估7脊柱侧弯手术的麻醉肺部听诊心脏检查体格检查气道评估7脊柱侧弯手术的麻醉7运动耐量1MET4METs10METs生活自理生活自理吃饭、穿衣、大小便吃饭、穿衣、大小便室内行走室内行走平地行走平地行走5001000米，米，5080m/min室内轻微工作：擦桌、洗碗室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯爬楼梯 登小山登小山平地行走平地行走106m/min短距离跑步短距离跑步室内重工作：擦地室内重工作：擦地 搬家具搬家具参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球体格检查8脊柱侧弯手术的麻醉运动耐量1MET生活自理体格检查8脊柱侧弯手术的麻醉8手术目的矫正畸形预防畸形加重预防呼吸循环系统的恶化手术方式 入路 截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定 生长棒手术方式9脊柱侧弯手术的麻醉手术目的手术方式手术方式9脊柱侧弯手术的麻醉9术中管理 术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞10脊柱侧弯手术的麻醉术中管理 术中监测10脊柱侧弯手术的麻醉10BP、ECG、SPO2、ETCO2IBPTCVPPAWP监测项目11脊柱侧弯手术的麻醉BP、ECG、SPO2、ETCO2监测项目11脊柱侧弯手术的11体感诱发电位（SEP）运动诱发电位（MEP）术中唤醒神经功能监测12脊柱侧弯手术的麻醉体感诱发电位（SEP）神经功能监测12脊柱侧弯手术的麻醉12MEP的非麻醉因素原发疾病和神经损伤 脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等技术因素低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血手术因素Neuromonitoring in the Operating Room13脊柱侧弯手术的麻醉MEP的非麻醉因素原发疾病和神经损伤Neuromonito13MEP的麻醉因素吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 -直接影响MEP产生的通路肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 -影响肌肉动作电位的波幅在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHgNeuromonitoring in the Operating Room14脊柱侧弯手术的麻醉MEP的麻醉因素吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮14固定导管口腔填塞麻醉方案15脊柱侧弯手术的麻醉丙泊酚2-4mg/kg快诱导经鼻气管插管固定导管麻醉方案1515西京医院华盛顿大学麻醉方案16脊柱侧弯手术的麻醉西京医院丙泊酚4-10mg/kg/h或2.5-4ug/ml华16俯卧位通气PCV 平台压 30cmH2O 潮气量6-8ml/kg 呼吸频率12-15bpm PEEP 5-10机械通气17脊柱侧弯手术的麻醉俯卧位通气PCV机械通气17脊柱侧弯手术的麻醉17血液保护18脊柱侧弯手术的麻醉控制性降压血液保护血液稀释自体血回输18脊柱侧弯手术的麻醉18血液保护19脊柱侧弯手术的麻醉药物 分期手术血液保护19脊柱侧弯手术的麻醉19气体栓塞诊断血压低、心率快、呼末低。切口冒泡矫形、创伤TEE 微气栓治疗术野灌注生理盐水左低右高、头低脚高纯氧通气加快输液提升CVP血管活性药物维持血压20脊柱侧弯手术的麻醉气体栓塞诊断血压低、心率快、呼末低。切口冒泡治疗术野灌注20术后管理 术后转归 疼痛管理21脊柱侧弯手术的麻醉术后管理 术后转归21脊柱侧弯手术的麻醉21术后转归机械通气22脊柱侧弯手术的麻醉肺活量低于30%预期值术后转归机械通气22脊柱侧弯手术的麻醉22PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h罗哌卡因 切口浸润凯纷1mg/kg 地佐辛术后镇痛23脊柱侧弯手术的麻醉PCIA罗哌卡因 切口浸润术后镇痛23脊柱侧弯手术的麻23病例一24脊柱侧弯手术的麻醉病例一24脊柱侧弯手术的麻醉24基础情况患者，男性，18岁，60Kg术前诊断：特发型脊椎侧弯术前检查：血常规：RBC 4.851012/L HGB147g/L PLT233109/L HCT0.42 凝血功能、肝肾功、离子五项无异常25脊柱侧弯手术的麻醉基础情况患者，男性，18岁，60Kg25脊柱侧弯手术的麻醉25CobbCobb角角8080度度26脊柱侧弯手术的麻醉Cobb角80度26脊柱侧弯手术的麻醉26基础情况术前心脏彩超示EF56%SV42ml，提示三尖瓣少量返流ECG示：心率106次/分，正常心电图肺功能示轻度限制性通气功能障碍拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定术27脊柱侧弯手术的麻醉基础情况术前心脏彩超示EF56%SV42ml，提示三尖瓣27麻醉准备及诱导常规动脉、外周静脉置管监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流静脉快速诱导：异丙酚 4 g/mL TCI 舒芬太尼 20 g 罗库溴铵35mg 咪达唑仑2mg 经鼻7.0#气管插管 麻醉维持：异丙酚4 g/mL（靶浓度）右美托咪定 0.4 g/Kgmin 瑞芬太尼 0.15 g/Kgmin 翻身前分三次给予舒芬太尼共15g28脊柱侧弯手术的麻醉麻醉准备及诱导常规动脉、外周静脉置管28脊柱侧弯手术的麻醉28显露操作为主。暴露胸1-腰4节段。于T1,T3，T5-8，T10-12，L1-4双侧椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右侧椎弓根处置入螺钉29脊柱侧弯手术的麻醉显露操作为主。暴露胸1-腰4节段。于T1,T3，T5-8，T29血压下降？2g NE IV 万汶 500mL 自体血 202mL 出 入 尿 1800 乳酸钠林格 3500 血 800 万汶 1500 万衡 500 抗生素 200 氯化钠+止血药 200 自体血 202血压无法维持？怎么了？30脊柱侧弯手术的麻醉血压下降？出 30考虑1.已经开始截骨操作，失血会逐渐增多 加快补液 提血（悬浮红细胞2u，血浆400mL）考虑2.麻醉过深？异丙酚3g/mL 2g/mL 瑞芬太尼 0.15 g/Kgmin 0.1 g/Kgmin 停右美托咪定为维持血压，予NE 0.02 g/Kg min持续泵注31脊柱侧弯手术的麻醉考虑1.已经开始截骨操作，失血会逐渐增多31脊柱侧弯手术的麻31术中血气变化手术时长 0h 2h 5h()6h()7h()8h()9h pH 7.41 7.36 7.31 7.25 7.31 7.35 7.29 pCO2 33 37 37 42 40 38 50pO2 245 271 272 258 262 271 518K+3.7 4.1 4.9 5.7 4.6 5.3 4.0 Lac 1.3 1.2 1.6 3.6 4.7 3.9 5.2Hct 37 34 32 29 25 26 33THbc 12.1 11.5 11.2 10.7 9.3 10.1 11.5HCO3 22.7 21.8 19.5 18.4 20.6 21.7 21.3BE -3.0 -4.1 -7.0 -8.4 -5.7 -4.2 -4.832脊柱侧弯手术的麻醉术中血气变化手术时长 0h 2h 32开始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、T7-8、T11-12、T12-L1、L1-2、L2-3）处理后情况更加严重，心率快，血压低！怎么了？如何处理？33脊柱侧弯手术的麻醉开始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、T7-8、33 出（mL）入（mL）尿 1800 晶体 3900 胶体 2000 血 900 自体血 302 尿 1200（300mL/h）乳酸钠林格 4500 血 1800（450mL/h）万汶 1000 自体血 859 悬浮红细胞4u 血浆 760 碳酸氢钠 250 总量 尿 3200 晶体 9150 胶体 3000 血 2700 自体血1161 悬红4u 血浆76034脊柱侧弯手术的麻醉 出（mL）34原因分析1.失血性休克 支持点：有大量失血 不支持点：术中及时补液、血色素一直未低于9g/L ECG未示ST段有变化，尿量200mL/h2.过敏性休克 支持点：有异体血及各种药品输注，使用骨蜡 不支持点：观察无皮疹、红斑 无呼吸道改变（气道压升高、湿罗音等）35脊柱侧弯手术的麻醉原因分析1.失血性休克35脊柱侧弯手术的麻醉35原因分析3.肺栓塞 支持点：手术创面大、小血、气栓可能入血 不支持点：血压下降时PETCO2无变化4.俯卧位+手术操作？左室容积减少，下腔静脉受压回流减少，左心室顺应性降低，胸腔内压力增加，CI降低，肺循环阻力增高1。1Anaesthesia in the prone position.Edgcombe H,Carter k,Yarrow S.Br J Anaesth 2008;100:16583.36脊柱侧弯手术的麻醉原因分析3.肺栓塞36脊柱侧弯手术的麻醉36Cardiac function changes with switching from the supine to prone position:Analysis by quantitative semiconductor gated single-photon emission computed tomography.Masato Shimizu,ea al.J Nucl Cardiol 2015;4:301-307.37脊柱侧弯手术的麻醉Cardiac function changes with 37 Heart Rate MAP CVP (bpm)(mmHg)(mmHg)supine prone supine prone supine prone 94.96.4 102.68.4 75.04.9 65.74.4 8.71.3 17.72.5 LVEDD LVESD FAS (mm)(mm)supine prone supine prone supine prone 37.12.9 33.23.0 20.11.1 19.32.4 45.02.0 43.02.0TEE监测脊椎侧弯俯卧位手术中血流动力学变化38脊柱侧弯手术的麻醉 Heart Rate 38侧弯手术俯卧位致血压降低个案 Severe Hypotension in the Prone Position in a Child with Scoliosis and Pectus Excavatum Presenting for Posterior Spinal Fusion.Alexianu Daniela.et al.Anesthsia Analgesia.2004.Feb.334-335.Hemodynamic instability during prone spine surgery in a patient with merosin-deficient congenital muscular dystrophy.Nathalia Jimenez,et al.Pediatric Anesthesia.2012 DEC.39脊柱侧弯手术的麻醉侧弯手术俯卧位致血压降低个案 Severe Hypo39脊柱侧弯手术的麻醉培训ppt课件40改仰卧位术后带管转入麻醉ICU急查血气分析：pH7.44 pCO2 39 pO2 128 Lac1.9 HCO3 27.1 Hb8.9急查血常规：RBC3.681012/L HCT0.33 HGB112g/L PLT119109/L41脊柱侧弯手术的麻醉改仰卧位术后带管转入麻醉ICU41脊柱侧弯手术的麻醉41术后转归2日后转回普通病房5日后出院2月前门诊复诊无神经功能障碍表现42脊柱侧弯手术的麻醉术后转归2日后转回普通病房42脊柱侧弯手术的麻醉42经验教训 1.俯卧位体位需给胸腹腔留出适度空间，减少对胸腹腔脏器压迫。2.外科医生胸段操作时SVV不再准确，需要判断时及时与外科沟通，减少对监测的影响。3.尝试开展术中TEE以指导治疗43脊柱侧弯手术的麻醉经验教训 1.俯卧位体位需给胸腹腔留出适度空间，43病病 例例 二二44脊柱侧弯手术的麻醉病 例 二44脊柱侧弯手术的麻醉44病例资料v女性，24岁，身高 147cm，体重 39kgv主诉：发现脊柱侧弯 22 年，加重 10 年v肺功能检查：中度限制性通气功能障碍v脊柱骨密度：骨质疏松v实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功等均正常45脊柱侧弯手术的麻醉病例资料女性，24岁，身高 147cm，体重 39kg4545病例资料100100100100 46脊柱侧弯手术的麻醉病例资料10046脊柱侧弯手术的麻醉46病例资料47脊柱侧弯手术的麻醉病例资料47脊柱侧弯手术的麻醉47Narcotrend48脊柱侧弯手术的麻醉Narcotrend48脊柱侧弯手术的麻醉48肺保护策略v气道平台压 30cmH2O，尽量选择PCV模式v最佳的PEEP：静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2Ov限制性液体治疗策略：减少毛细血管静水压v膨肺49脊柱侧弯手术的麻醉肺保护策略气道平台压 30cmH2O，尽量选择PCV模式49容量治疗三原则v保证有效循环血容量v增强血液携氧功能v电解质酸碱平衡内环境稳定50脊柱侧弯手术的麻醉容量治疗三原则保证有效循环血容量50脊柱侧弯手术的麻醉50Flotrac+Vigileo51脊柱侧弯手术的麻醉Flotrac+Vigileo51脊柱侧弯手术的麻醉51输血策略自体血回输异体血输注52脊柱侧弯手术的麻醉输血策略自体血回输52脊柱侧弯手术的麻醉52输血指南共识v建议目标HGB水平为 7090 g/Lv建议将 Lac 或 BE 作为监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化敏感指标v建议输注Platelets，以维持其计数大于50109/L；血浆FIB低于1.52.0 g/L，建议输注 Cryo 或 FIB浓缩物v建议对于创伤出血或有明显出血危险的患者，尽早给予氨甲环酸 20-25mg/kg ESA围术期严重出血管理指南-欧洲麻醉学杂志 2013.6 欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南-重症监护2013.453脊柱侧弯手术的麻醉输血指南共识建议目标HGB水平为 7090 g/L53脊柱53术中维持54脊柱侧弯手术的麻醉术中维持54脊柱侧弯手术的麻醉54