癫痫的发病机制课件

癫痫发病机制癫痫发病机制神经元过度放电神经元过度放电大脑皮层由大脑皮层由120120140140亿个神经元亿个神经元组成，组成，神经元之间以突触的方式进行信神经元之间以突触的方式进行信息传递，其突触方式以化学突触息传递，其突触方式以化学突触为主。为主。神经元的兴奋和抑制恰当配合相神经元的兴奋和抑制恰当配合相互制约，维持正常的生理功能。互制约，维持正常的生理功能。癫痫发癫痫发病机制神病机制神经经元元过过度放度放电电1癫痫发病机制癫痫发病机制1 1 电生理：神经元膜内外存在一定的电位差，电生理：神经元膜内外存在一定的电位差，通常为内负外正，通常为内负外正，6060mVmV90mV90mV2 2 离子及离子通道离子及离子通道:主要钙、钾、钠及氯离子主要钙、钾、钠及氯离子 钙内流钙内流 兴奋递质释放兴奋递质释放 钠内钠内流流 去极化达阈电位去极化达阈电位 产生兴奋性突触产生兴奋性突触后电位（后电位（EPSPEPSP）3 3 神经递质：神经递质：r-r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）是脑内主要的抑制性是脑内主要的抑制性神经递质，谷氨酸（神经递质，谷氨酸（GluGlu）是脑内主要的兴奋性神经是脑内主要的兴奋性神经递质递质4 4 生化、免疫生化、免疫5 5 遗传遗传癫痫发癫痫发病机制病机制2癫痫发病机制癫痫发病机制癫痫产生的基本条件：神经元兴奋性增加癫痫产生的基本条件：神经元兴奋性增加 过度同步化发放（去极化飘移）过度同步化发放（去极化飘移）EPSPEPSP 离子通道异常离子通道异常 静息电位稳定性静息电位稳定性神经元单神经元单 离子分布异常离子分布异常 反复兴奋环路反复兴奋环路个动作电位个动作电位 突触兴奋性突触兴奋性 突触抑制性突触抑制性 高度同步化的动高度同步化的动 作电位爆发作电位爆发 癫痫癫痫癫痫发癫痫发病机制病机制3发病情况发病情况v门诊和急诊门诊和急诊12%-28%12%-28%v人群发病率人群发病率2.5-3.5/2.5-3.5/万万v人群患病率人群患病率35-80/35-80/万万v全国约有患者全国约有患者 700-900700-900万万v我市约有患者我市约有患者 14000-3200014000-32000人人发发病情况病情况4v遗传：遗传：父母亲直接遗传极少见父母亲直接遗传极少见近亲中增加近亲中增加2-6%2-6%患病率患病率特殊类型特殊类型定位定位影响功能影响功能全身性癫痫伴发热全身性癫痫伴发热 1919q13.1q13.1钠通道钠通道良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥2020q13.3q13.3钾通道钾通道夜间额叶癫痫夜间额叶癫痫2020q13.2q13.2钙通道钙通道 遗传遗传：父母父母亲亲直接直接遗传遗传极少极少见见5v年龄：年龄：与发作类型相关与发作类型相关66月月多有脑部器质改变多有脑部器质改变202020岁岁多见继发性癫痫多见继发性癫痫年年龄龄：与与发发作作类类型相关型相关6癫痫及癫痫综合征的国际分类癫痫及癫痫综合征的国际分类特发性癫痫特发性癫痫 (idiopathic epilepsy)idiopathic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性症状性癫痫症状性癫痫 (symptomatic epilepsy)symptomatic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性隐源性癫痫隐源性癫痫 (cryptogenic epilepsy)cryptogenic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性癫痫癫痫及及癫痫综癫痫综合征的国合征的国际际分分类类特特发发性性癫痫癫痫 (idiopath7特发性癫痫（原发）特发性癫痫（原发）发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发作相对稀少发作相对稀少脑电图检查背景活动正常脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常神经放射检查无异常神经放射检查无异常有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈通通常常只只需需单单药药治治疗疗(monotherapy)monotherapy)且且中中小小剂剂量量即即可可奏奏效效，很少需要多药联合治疗很少需要多药联合治疗(polytherapy)polytherapy)。特特发发性性癫痫癫痫（原（原发发）发发病与年病与年龄龄相关性相关性强强，儿童及青少年期，儿童及青少年期发发病病8症状性癫痫（继发）症状性癫痫（继发）年龄相关性不如原发性癫痫明显年龄相关性不如原发性癫痫明显多有较为明确的病因多有较为明确的病因发作相对较多，甚至呈癫痫持续状态发作相对较多，甚至呈癫痫持续状态脑电图检查背景活动欠正常脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影象学异常可有神经系统阳性体征及影象学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人属于难治性癫痫部分病人属于难治性癫痫基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效可选择两种或两基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效可选择两种或两种以上的药物治疗种以上的药物治疗症状性症状性癫痫癫痫（继发继发）年）年龄龄相关性不如原相关性不如原发发性性癫痫癫痫明明显显9国际癫痫发作分类国际癫痫发作分类部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作继发全身性发作继发全身性发作全身性发作全身性发作复杂部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作简单部分性发作失张力发作失张力发作婴儿痉挛症婴儿痉挛症全身性强直阵挛发作全身性强直阵挛发作肌阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作阵挛发作强直发作强直发作AkineticAkinetic失神发作失神发作国国际癫痫发际癫痫发作分作分类类部分性部分性发发作部分性作部分性发发作全身性作全身性发发作复作复杂杂部分性部分性发发作作10部分性发作部分性发作源于数量有限的神经元，通常限于同侧源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围局限化，亦可进一步扩散到全脑范围部分性部分性发发作源于数量有限的神作源于数量有限的神经经元，通常限于同元，通常限于同侧侧大大脑脑半球，整个半球，整个发发11部分性发作（部分性发作（Partial SeizuresPartial Seizures）简单部分性发作（无意识障碍）简单部分性发作（无意识障碍）运动症状运动症状 感觉症状感觉症状 植物神经症状植物神经症状 精神症状精神症状复杂部分性发作复杂部分性发作（有意识障碍）（有意识障碍）从简单部分性发作开始继之从简单部分性发作开始继之 有意识障碍有意识障碍 开始即有意识障碍开始即有意识障碍部分发作继发全身发作部分发作继发全身发作部分性部分性发发作（作（Partial Seizures）12全身性发作（典型大发作）全身性发作（典型大发作）特征：意识丧失和全身抽搐特征：意识丧失和全身抽搐临床分期：临床分期：先兆期：先兆期：痉挛发作期痉挛发作期强直期：强直期：2020秒许秒许阵挛期：阵挛期：1 1分钟许分钟许痉挛后期：痉挛后期：1010余分钟至数小时余分钟至数小时癫痫持续状态：重症和急诊癫痫持续状态：重症和急诊短期、频繁、间歇期意识无恢复短期、频繁、间歇期意识无恢复http:/400-0196-638全身性全身性发发作（典型大作（典型大发发作）特征：意作）特征：意识丧识丧失和全身抽搐失和全身抽搐www.gz13全身性发作全身性发作失失神神发发作作 肌阵挛肌阵挛发作发作 1 1 肌阵挛肌阵挛发作发作 2 2 强直强直发作发作 强直阵强直阵挛发挛发作作 失失张力发作张力发作 1 1 失张力失张力发作发作 2 2 失失张力张力发作发作 3 3 婴儿婴儿痉挛症痉挛症全身性全身性发发作作14简单部分性发作简单部分性发作简单部分性运动性发作简单部分性运动性发作简单部分性感觉性发作简单部分性感觉性发作特殊感觉性发作特殊感觉性发作 视：视：枕枕-单纯性幻视；单纯性幻视；颞颞-复杂性幻视复杂性幻视 听：颞听：颞叶；叶；嗅嗅:钩回、钩回、颞眶面、岛叶颞眶面、岛叶 味：味：杏仁核、岛叶；杏仁核、岛叶；前庭：前庭：岛叶、颞叶岛叶、颞叶植物神经性发作植物神经性发作局部性、不伴意识障碍局部性、不伴意识障碍简单简单部分性部分性发发作作简单简单部分性运部分性运动动性性发发作局部性、不伴意作局部性、不伴意识识障碍障碍15简单部分性发作特殊表现简单部分性发作特殊表现部分性癫痫持续状态部分性癫痫持续状态JacksonJackson（杰克森）发作杰克森）发作继发性全身性发作继发性全身性发作ToddTodd麻痹麻痹间间脑脑癫癫痫痫 头头痛痛型型及及腹腹痛痛型型癫癫痫痫 诊诊断断依依据据：发发作作性性症症状状；EEGEEG痫痫样样放放电电；AEDsAEDs有有效效；排排除除了了其他非癫痫性发作性疾病。其他非癫痫性发作性疾病。http:/http:/http:/400-0059-826简单简单部分性部分性发发作特殊表作特殊表现现部分性部分性癫痫癫痫持持续续状状态态16复杂部分性发作复杂部分性发作精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶特殊感觉性发作：幻嗅、幻视、幻听等特殊感觉性发作：幻嗅、幻视、幻听等记忆障碍发作：熟悉感、陌生感、失真实感记忆障碍发作：熟悉感、陌生感、失真实感情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、欣快欣快思维障碍发作：妄想、强迫思维思维障碍发作：妄想、强迫思维自动症自动症 简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症 复杂自动症：夜游症、漫（神）游症复杂自动症：夜游症、漫（神）游症复复杂杂部分性部分性发发作作精神运精神运动动性性癫痫癫痫；伴意；伴意识识障碍；病灶多在障碍；病灶多在颞颞叶特殊叶特殊17失神发作失神发作简单性失神发作简单性失神发作自动症性失神发作自动症性失神发作肌阵挛性失神发作肌阵挛性失神发作失张力性发作失张力性发作少年期失神发作少年期失神发作失神失神发发作作简单简单性失神性失神发发作作18典型失神发作：小发作典型失神发作：小发作短暂意识丧失，短暂意识丧失，5-205-20秒，秒，3030秒秒无先兆和局部症状无先兆和局部症状突发和突止突发和突止脑电图呈脑电图呈3 3HzHz棘棘-慢波发放慢波发放年龄：年龄：5-125-12岁，岁，1515岁以上极少岁以上极少典型失神典型失神发发作：小作：小发发作短作短暂暂意意识丧识丧失，失，5-20秒，秒，30秒秒19单纯性失神发作单纯性失神发作（典型失神发作）（典型失神发作）6 61212岁儿童多见岁儿童多见突发突止意识障碍，持续突发突止意识障碍，持续5 53030秒秒工工作作、活活动动、步步行行时时发发生生，动动作作中中顿顿，不跌倒。不跌倒。日发数次至上百次日发数次至上百次发作过程不能回忆发作过程不能回忆EEGEEG：3Hz3Hz棘棘慢慢波波综综合合，过过度度换换气气（HVHV）易诱发易诱发单纯单纯性失神性失神发发作作（典型失神（典型失神发发作）作）612岁岁儿童多儿童多见见20自动症性失神发作自动症性失神发作 （失神发作自动症）（失神发作自动症）发作性意识障碍发作性意识障碍简单自动症的表现（摄食、行为自动症）简单自动症的表现（摄食、行为自动症）与与CPSCPS（脉脉络络丛丛卒卒中中）鉴鉴别别：发发作作时时间间短短；无无先先兆兆；无无颞颞叶叶损损害害证证据据；3 3Hz Hz S&W S&W complex,HVcomplex,HV易诱发易诱发自自动动症性失神症性失神发发作作 （失神（失神发发作自作自动动21肌阵挛性失神发作肌阵挛性失神发作两侧对称眼、面、上肢、躯干短暂肌阵挛两侧对称眼、面、上肢、躯干短暂肌阵挛伴或不伴意识障碍伴或不伴意识障碍EEGEEG：3Hz S&W3Hz S&W或多棘波慢波综合或多棘波慢波综合2/3 2/3 HVHV可诱发；可诱发；1/21/2闪光可诱发闪光可诱发肌肌阵挛阵挛性失神性失神发发作两作两侧对侧对称眼、面、上肢、躯干短称眼、面、上肢、躯干短暂暂肌肌阵挛阵挛22儿童期良性中央儿童期良性中央颞区棘波灶癫颞区棘波灶癫痫（痫（BCECTBCECT）多在多在3 31313岁发病，约占儿童癫痫岁发病，约占儿童癫痫15%15%20%20%局局限限性性口口面面部部运运动动或或感感觉觉性性发发作作、继继发发性性全全身身性发作性发作多在睡眠中发作多在睡眠中发作EEGEEG：中央中央-颞区棘波发放颞区棘波发放注意与睡眠肌阵挛鉴别注意与睡眠肌阵挛鉴别预后良好：对预后良好：对AEDsAEDs有良效，青春期自愈有良效，青春期自愈儿童期良性中央儿童期良性中央颞颞区棘波灶区棘波灶癫痫癫痫（BCECT）多在）多在313岁发岁发23WestWest综合征（婴儿痉挛）综合征（婴儿痉挛）婴儿期（生后婴儿期（生后4 46 6个月）起病个月）起病多种原因引起（胎儿期、围产期、生后）多种原因引起（胎儿期、围产期、生后）点头样、鞠躬样痉挛发作点头样、鞠躬样痉挛发作醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次智力发育障碍智力发育障碍可伴失神发作、跌倒发作可伴失神发作、跌倒发作EEGEEG：高幅失律高幅失律West综综合征（合征（婴婴儿儿痉挛痉挛）婴婴儿期（生后儿期（生后46个月）起病个月）起病24获得性癫痫失语症获得性癫痫失语症多在多在1010岁前发病岁前发病一次癫痫后急性失语或多次癫痫后逐渐失语一次癫痫后急性失语或多次癫痫后逐渐失语运动性、感觉性或混合性失语运动性、感觉性或混合性失语AEDsAEDs治疗发作控制后言语功能可获改善治疗发作控制后言语功能可获改善获获得性得性癫痫癫痫失失语语症多在症多在10岁岁前前发发病病25热热 性性 惊惊 厥厥febrile convulsion,FCfebrile convulsion,FC又称高热惊厥又称高热惊厥乳幼儿期（乳幼儿期（6 6m-6ym-6y）非非CNSCNS感染及颅内疾病所引起的感染及颅内疾病所引起的发热期出现的惊厥发作发热期出现的惊厥发作FCFC前无无热惊厥前无无热惊厥 非非FCFC：CNSCNS感染；感染；CNSCNS疾病；疾病；严重全身代谢紊乱；严重全身代谢紊乱；明显遗传性疾病；明显遗传性疾病；新生儿期惊厥（新生儿期惊厥（19831983）热热 性性 惊惊 厥厥febrile convulsion,FC又又26热性惊厥临床类型热性惊厥临床类型热热性惊厥性惊厥临临床床类类型型热性惊厥与癫痫热性惊厥与癫痫FCFC转变为转变为EpEp发病率发病率2%2%7%7%转变时间转变时间 1 1年年40%40%70%70%，33年年37%37%77%77%，44年年85%85%危险因素：复杂性危险因素：复杂性FCFC；EPEP家族史；家族史；CNSCNS缺陷；缺陷；EEGEEG有有异常异常热热性惊厥与性惊厥与癫痫癫痫FC转变为转变为Ep发发病率病率2%7%28热性惊厥复发热性惊厥复发复发率：复发率：33%33%（25%25%40%40%）复发时间：首发后复发时间：首发后2 2年内年内危险因素：初发危险因素：初发11岁；复杂型；岁；复杂型；NSNS异常体征；家族异常体征；家族FCFC、EPEP史史热热性惊厥复性惊厥复发发复复发发率：率：33%（25%40%）29热性惊厥复发预防方案热性惊厥复发预防方案热期突击短期用热期突击短期用AEDsAEDs凡凡FCFC均用均用AEDsAEDs数年数年复杂型、高危因素者长期使用复杂型、高危因素者长期使用AEDsAEDs高危因素高危因素1 1岁内起病岁内起病 -CNSCNS缺陷缺陷多次复发多次复发 -产伤、缺氧史产伤、缺氧史近亲近亲EPEP史史 -EEGEEG有异常有异常有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥热热性惊厥复性惊厥复发预发预防方案防方案30热性惊厥的治疗热性惊厥的治疗发作期发作期安定：安定：0.20.20.50.5mg/kgmg/kg，静缓注；静缓注；0.50.5mg/kgmg/kg直肠给药直肠给药频繁发作、持续状态：按持续状态治疗频繁发作、持续状态：按持续状态治疗降低体温、降低体温、治疗原发病治疗原发病发作间期：有高危因素者用发作间期：有高危因素者用AEDsAEDs在在2 2年以上年以上主要药物：德巴金（主要药物：德巴金（VPAVPA）20 2030mg/kg.d30mg/kg.d 苯苯巴巴比比妥妥（PBPB）4 45mg/kg.d 5mg/kg.d TPM TPM 3-3-5mg/kg.d5mg/kg.d热热性惊厥的治性惊厥的治疗发疗发作期作期31癫痫诊断步骤癫痫诊断步骤是不是癫痫是不是癫痫是哪种发作类型是哪种发作类型 或癫痫综合征或癫痫综合征病因病因生活质量评估生活质量评估癫痫诊癫痫诊断步断步骤骤是不是是不是癫痫癫痫32癫痫诊断要靠癫痫诊断要靠“他他”（HEHE）H H：HistoryHistory（病史）病史）E E：EEGEEG癫痫诊癫痫诊断要靠断要靠“他他”（HE）33确确 诊诊 不能不能 依靠它依靠它 “地形地形”“”“血流血流”CTCT、核磁核磁 找病因找病因 功能磁共振功能磁共振 脑磁图脑磁图确确 诊诊 不能不能 依靠它依靠它34 病史关键在发作病史关键在发作 发作重点有三个发作重点有三个 开始、中间和结束开始、中间和结束 逐项询问莫漏过逐项询问莫漏过 35发发作的三个重点阶段发发作的三个重点阶段发作开始：先兆、起始部位、有发作开始：先兆、起始部位、有无意识丧失？无意识丧失？发作中间：发作形式、持续时间发作中间：发作形式、持续时间发作结束：发作后状态，有无肢发作结束：发作后状态，有无肢体瘫痪？体瘫痪？发发发发作的三个重点作的三个重点阶阶段段发发作开始：先兆、起始部位、有无意作开始：先兆、起始部位、有无意识丧识丧失？失？36鉴别诊断鉴别诊断癔病癔病晕厥晕厥短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作偏头痛偏头痛代谢性疾病（糖、氨基酸及钙代谢）代谢性疾病（糖、氨基酸及钙代谢）鉴别诊鉴别诊断断癔癔病病37我国癫痫治疗存在的问题我国癫痫治疗存在的问题 我国癫痫治疗存我国癫痫治疗存在的问题在的问题大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗,据统计据统计有有70%-80%70%-80%的癫痫患者未治疗或治疗不正规，其中的癫痫患者未治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗缺口达到活动性癫痫的治疗缺口达到61.8%-75.6%61.8%-75.6%社会对癫痫病人的认识理解支持不够，有歧视现象社会对癫痫病人的认识理解支持不够，有歧视现象 我国我国癫痫癫痫治治疗疗存在的存在的问题问题 我国我国癫痫癫痫治治疗疗存在的存在的问题问题大部分没有得到大部分没有得到38癫痫治疗新目标癫痫治疗新目标癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作更重要的是使健康状况得到全面改善更重要的是使健康状况得到全面改善没有癫痫发作没有癫痫发作提高生活质量提高生活质量癫痫治疗目标是：在控制发作与提高生活质量间找寻癫痫治疗目标是：在控制发作与提高生活质量间找寻最佳结合点最佳结合点癫痫癫痫治治疗疗新目新目标癫痫标癫痫治治疗疗目目标标不不仅仅仅仅在于控制在于控制发发作作39抗癫痫机制抗癫痫机制调节电压依赖性钠离子通道调节电压依赖性钠离子通道增加增加r-r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）介导的抑制性介导的抑制性神经传递神经传递调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道道阻断兴奋性神经传递阻断兴奋性神经传递抗抗癫痫癫痫机制机制调节电压调节电压依依赖赖性性钠钠离子通道离子通道40治疗治疗病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗间歇期的药物治疗间歇期的药物治疗癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗一般治疗中的问题一般治疗中的问题治治疗疗病因治病因治疗疗41治疗的必要性治疗的必要性癫痫发作的自愈问题：癫痫发作的自愈问题：30%30%上下上下良性癫痫：儿童良性癫痫等良性癫痫：儿童良性癫痫等发作对脑部的影响：神经元丧失等发作对脑部的影响：神经元丧失等发作的危险性：外伤、突然意外的发作的危险性：外伤、突然意外的 死亡死亡治治疗疗的必要性的必要性癫痫发癫痫发作的自愈作的自愈问题问题：30%上下上下制定最适合的制定最适合的治疗治疗方案方案必须考虑患者年龄、病史、目前发作形必须考虑患者年龄、病史、目前发作形式和病因，也应考虑我们是否熟悉备选式和病因，也应考虑我们是否熟悉备选药物的药化动力学，适用范围和副作用药物的药化动力学，适用范围和副作用制定最适合的治制定最适合的治疗疗方案必方案必须须考考虑虑患者年患者年龄龄、病史、目前、病史、目前发发作形式和病作形式和病43开始治疗的时间开始治疗的时间 l应遵循个体化原则。传统的观点认为，应遵循个体化原则。传统的观点认为，“单次痫样发单次痫样发作不是癫痫作不是癫痫”，“第二次发作可确诊癫痫第二次发作可确诊癫痫”，“不必不必行脑电图检查行脑电图检查”开始治开始治疗疗的的时间时间 应应遵循个体化原遵循个体化原则则。传统传统的的观观点点认为认为，“单单次次痫样痫样44l首次不明原因发作后，复发的危险性为首次不明原因发作后，复发的危险性为33%33%，在这，在这些复发患者中，些复发患者中，25%25%仅发生两次。对于许多儿童发作仅发生两次。对于许多儿童发作并未造成严重危胁，不必急于治疗。初次发作的惊并未造成严重危胁，不必急于治疗。初次发作的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗并厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗并控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越少，控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越少，对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗可能产生灾难性后果可能产生灾难性后果 首次不明原因首次不明原因发发作后，复作后，复发发的危的危险险性性为为33%，在，在这这些复些复发发患者中，患者中，45经典抗癫痫药作用机制经典抗癫痫药作用机制+谷氨酸谷氨酸+乙琥胺乙琥胺+VPA+鲁米那鲁米那+CBZ+苯妥英苯妥英GABAaCa 2+Ca2+(T)Na+AED经经典抗典抗癫痫药癫痫药作用机制作用机制+谷氨酸谷氨酸+乙琥胺乙琥胺+VPA+传统的一线传统的一线AEDAED能控制能控制80%80%新诊断的癫痫病人发作新诊断的癫痫病人发作仍有仍有20%20%左右的发作虽经正左右的发作虽经正 规治疗仍然不能控制规治疗仍然不能控制,此此即难治性癫痫即难治性癫痫传统传统的一的一线线AED能控制能控制80%理想的抗癫痫药理想的抗癫痫药&口服吸收迅速，高生物利用度口服吸收迅速，高生物利用度&长长t t1/21/2，病人间药动学易变性低，体内病人间药动学易变性低，体内 不会代谢，不和血浆蛋白结合，不会不会代谢，不和血浆蛋白结合，不会 诱导或抑制肝酶，相互作用少诱导或抑制肝酶，相互作用少&从肾排出，为线性动力学从肾排出，为线性动力学&长期应用无慢性不良反应长期应用无慢性不良反应,无畸变无畸变&更理想的是作用机制是多种的，且为更理想的是作用机制是多种的，且为 广谱的，最好价廉的广谱的，最好价廉的理想的抗理想的抗癫痫药癫痫药口服吸收迅速，高生物利用度口服吸收迅速，高生物利用度药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物的选择 部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽有效，但因其毒性多见故不常用药药物治物治疗疗的一般原的一般原则药则药物的物的选择选择49药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则全身强直一阵挛性发作全身强直一阵挛性发作 首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半控制其余病人的一半药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则全身全身强强直一直一阵挛阵挛性性发发作作50药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 失神发作失神发作 首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则 失神失神发发作作51药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 强直性发作强直性发作 首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英英药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则 强强直性直性发发作作52药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 失张力性发作或非典型失神发作失张力性发作或非典型失神发作 以氯硝西泮及丙戊酸为首选药以氯硝西泮及丙戊酸为首选药药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则53药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 肌阵挛发作肌阵挛发作 首选药物为氯硝西泮，丙戊酸首选药物为氯硝西泮，丙戊酸药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则54药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则常用抗癫痫药物的合理应用常用抗癫痫药物的合理应用 苯妥英：常用剂量为苯妥英：常用剂量为200200350350mg/dmg/d，儿童儿童5 58 8mg/(kgd)mg/(kgd)，有效血浓度有效血浓度10201020ug/mlug/ml，TssTss为为771010d d，主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生，低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统性红斑生，低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统性红斑狼疮等狼疮等药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则常用抗常用抗癫痫药癫痫药物的合理物的合理应应用用55药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则常用抗癫痫药物的合理应用常用抗癫痫药物的合理应用 丙戊酸丙戊酸:常用剂量常用剂量60020006002000mg/dmg/d，儿童儿童30403040mg./kgdmg./kgd，分分3434次口服，次口服，TssTss为为3636d,d,有效血浓有效血浓度为度为5010050100ug/mlug/ml，主要副作用为皮疹，共济失调，体主要副作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板减少重增加，肝病，血小板减少药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则常用抗常用抗癫痫药癫痫药物的合理物的合理应应用用56药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则卡马西平卡马西平:常用剂量为常用剂量为30012003001200mg/d,mg/d,儿儿童为童为7.5207.520mg/kgdmg/kgd。有效血浓度为有效血浓度为410410ug/ml,Tssug/ml,Tss为为514514日，副作用为皮日，副作用为皮疹，白细胞减少和共济失调疹，白细胞减少和共济失调药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则卡卡马马西平西平:常用常用剂剂量量为为3001200mg/57药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则苯巴比妥苯巴比妥:主要对强直阵挛性发作及部主要对强直阵挛性发作及部分性发作有效，成人常用分性发作有效，成人常用6018060180mg/dmg/d，有效血浓度为有效血浓度为10401040ug/ml,Tssug/ml,Tss为为14281428日，副作用为皮疹，共济失调，嗜睡，日，副作用为皮疹，共济失调，嗜睡，乏力乏力药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则 苯巴比妥苯巴比妥:主要主要对对强强直直阵挛阵挛性性发发作及部分性作及部分性58药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则氯硝西泮（氯硝安定）氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小发用于失神小发作，肌阵挛发作，作，肌阵挛发作，Lennox-GastantLennox-Gastant综综合征。剂量：成人合征。剂量：成人4848mg/dmg/d，儿童儿童0.010.030.010.03mg/kgd(mg/kgd(0.050.05mg/kgd)mg/kgd)。副作用为嗜睡，眩晕，共济失调副作用为嗜睡，眩晕，共济失调药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则 氯氯硝西泮（硝西泮（氯氯硝安定）硝安定）:用于失神小用于失神小发发作，作，59药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotriginelamotrigine）:作用机制作用机制为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，用于为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，用于难治的部分性发作的继发全身强直阵难治的部分性发作的继发全身强直阵挛发作。片剂为挛发作。片剂为5050mgmg或或100100mgmg药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则 拉莫三拉莫三嗪嗪（lamotrigine）:作作60药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotriginelamotrigine）:5050mg qd(2W),mg qd(2W),50mg 50mg Bid(2W),100mg Bid,Bid(2W),100mg Bid,一般用量为一般用量为400400mgmg，最大最大600700600700mgmg。儿童剂量儿童剂量2 2mg/kgd,mg/kgd,分早晚分早晚2 2次服，次服，第第3 3，4 4周增为周增为5 5mg/kgdmg/kgd，分早晚分早晚2 2次服，第次服，第5 5周开周开始每周增加始每周增加2.52.5mg/kgdmg/kgd，分分2 2次服，最大不超过次服，最大不超过1515mg/kgdmg/kgd药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则拉莫三拉莫三嗪嗪（lamotrigine）:50m61药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则妥泰（妥泰（topirametetopiramete）：）：作用机制为减少作用机制为减少痫样放电，加强痫样放电，加强GABAGABA作用，及对抗谷氨作用，及对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部分发作及全身性酸。用于单纯和复杂部分发作及全身性强直阵挛发作强直阵挛发作药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则妥泰（妥泰（topiramete）：作用机制）：作用机制为为减减62药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则坚持单药治疗坚持单药治疗 对新诊断的初治病人临床应主张单药治对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗，在排除（剂量不足，选药错误，服疗，在排除（剂量不足，选药错误，服药不规则等）而确认单药治疗失败后，药不规则等）而确认单药治疗失败后，方可加有用第方可加有用第2 2种药物种药物药药物治物治疗疗的一般原的一般原则坚则坚持持单药单药治治疗疗63药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则l换药原则换药原则 当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。在转换期间两药均应达到足量添加治疗。在转换期间两药均应达到足量 药药物治物治疗疗的一般原的一般原则换药则换药原原则则64药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则换药原则换药原则 单一种药物经过一定时间应用确认无效，需要换另一单一种药物经过一定时间应用确认无效，需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时间，至少有间，至少有3 37 7日作为过渡时间（递减旧药及递增新日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药药药物治物治疗疗的一般原的一般原则换药则换药原原则则65药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物剂量的调整药物剂量的调整 一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测药物血浓度测定可作为重要依据定可作为重要依据药药物治物治疗疗的一般原的一般原则药则药物物剂剂量的量的调调整整66药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物之间的相互作用药物之间的相互作用 苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各种导同一肝酶代谢系统，合用时会使各种药物的血浓度降低药物的血浓度降低药药物治物治疗疗的一般原的一般原则药则药物之物之间间的相互作用的相互作用67药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物之间的相互作用药物之间的相互作用 苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加增加药药物治物治疗疗的一般原的一般原则药则药物之物之间间的相互作用的相互作用68药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则药物之间的相互作用药物之间的相互作用苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增加加药药物治物治疗疗的一般原的一般原则药则药物之物之间间的相互作用的相互作用69药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则合理联合用药合理联合用药 最好搭配最好搭配丙戊酸丙戊酸+乙琥胺乙琥胺全部全部+拉莫三嗪（丙戊酸拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平、卡马西平*）全部全部+妥泰（苯巴比妥妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥妥 *可能发生认知可能发生认知或精神不良反应或精神不良反应药药物治物治疗疗的一般原的一般原则则合理合理联联合用合用药药 70p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写71谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢谢谢你的到来演你的到来演讲讲人：人：XXXXXX 72