胸部损伤护理查房ppt课件

胸部损伤胸部损伤护理查房护理查房1胸部损伤护理查房胸部损伤护理查房1胸部损伤护理查房1内内 容容 概概 要要健康健康教育教育护理诊护理诊断及措断及措施施相关知相关知识回顾识回顾病史病史汇报汇报2胸部损伤护理查房内 容 概 要健康护理诊断及措施相关知识回顾病史2胸部损伤护2 患者：35床,曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h 2011.12.6入院。平车推入病房。T:36.0 P:108次/分 R:21次/分，SPO2 99%,BP:133/93mmHg。病史汇报病史汇报查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。3胸部损伤护理查房 患者：35床,曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h 2312.6 12.6 影像学检查影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。胸部CT示：左侧第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。12.612.6心电图检查心电图检查示：窦性心律。12.6实验室检查：血Rt示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL 辅助检查辅助检查4胸部损伤护理查房12.6 影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛4既往史既往史“阑尾切除术阑尾切除术”史二十余年史二十余年“高血压病高血压病”史一年，未治史一年，未治疗疗吸烟，一包吸烟，一包/日。日。5胸部损伤护理查房既往史5胸部损伤护理查房5入院诊断入院诊断颅脑损伤颅脑损伤胸骨骨折胸骨骨折左2、3肋骨骨折两肺挫伤两肺挫伤多发伤多发伤右侧少许气胸双侧血胸双侧血胸6胸部损伤护理查房入院诊断颅脑损伤胸骨骨折左2、3肋骨骨折多发伤右侧少许气胸66病情动态病情动态12.8 09:0012.709:002011 12.601:14因车祸致胸痛胸闷因车祸致胸痛胸闷6h6h入院，诉疼痛剧烈，胸闷。入院，诉疼痛剧烈，胸闷。医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。化痰等对症处理。患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗。听诊两肺呼吸音粗。患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿穿,提示抽出气体提示抽出气体,有心血管损伤可能有心血管损伤可能,病情危病情危重重,下病危通知下病危通知,面罩吸氧，行左侧胸腔闭式引面罩吸氧，行左侧胸腔闭式引流流,即引出较多气体及血液约即引出较多气体及血液约200ml200ml。7胸部损伤护理查房病情动态12.812.72011 12.6患者偶有气促，左侧7病情动态病情动态12.809:30 患者患者BP:183/112mmHg,SPO2:96%,BP:183/112mmHg,SPO2:96%,医医嘱予硝甘泵入，氨茶碱嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h5ml/h泵入泵入12.908：30患者胸闷较前有所缓解，患者胸闷较前有所缓解，SPO2:97%SPO2:97%，胸管在，胸管在位，畅，位，畅，24h24h胸液量胸液量25ml25ml。治疗同前。治疗同前。12.109:00胸管在位，畅，引出血性液胸管在位，畅，引出血性液200ml200ml。K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6，SPO2:95%SPO2:95%；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀补达秀。8胸部损伤护理查房病情动态12.8 患者BP:183/112mmHg,8病情动态病情动态12.11 09:00 患者血压一直波动在：患者血压一直波动在：176-134/110-176-134/110-80mmHg,80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。硝甘持续泵入，其他治疗未变。12.1115:00患者胸闷较前明显好转，患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,SPO2:98%,二便正常，二便正常，胸管畅，胸管畅，24h24h引流出引流出150ml150ml淡血性胸液淡血性胸液,血生化：血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6，。患者未诉胸闷，无气促，生命体征平患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。茶碱，停病危。12.1309：009胸部损伤护理查房病情动态12.11 患者血压一直波动在：176-134/19 患者患者x x胸片示胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧左侧腔积液引流术后改变，左侧2 2、3 3肋骨骨折。肋骨骨折。拔除胸管，患者无不适主诉。拔除胸管，患者无不适主诉。12.1909：00 患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院办理出院病情病情动态10胸部损伤护理查房 患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、312.1910胸部损伤相关知识11胸部损伤护理查房胸部损伤相关知识11胸部损伤护理查房11胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类12胸部损伤护理查房胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类1212肋骨骨折肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第是最常见的胸部损伤。多见于第4-74-7肋肋,尖锐的肋骨尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并常合并血气胸。血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折，软软化化胸胸壁壁面面积积比比较较大大时时，患患者者出出现现被被动动呼呼吸吸：吸吸气气时时软软化化区区胸胸壁壁外外突突，呼呼气气时时软软化化区区内内陷陷，患患者者大大多多需需要要人人工工或或者者机机械械辅辅助助呼呼吸吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。否则大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨肋骨骨折骨折连枷连枷胸胸胸廓碎胸廓碎裂伤裂伤13胸部损伤护理查房肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端13一、临床表现一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。促、呼吸困难、发绀、休克等。局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿感，反常呼吸运动，皮下气肿。症状症状体征体征辅检辅检胸部胸部X X线检查或线检查或CTCT可确诊。可确诊。14胸部损伤护理查房一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼14二、治疗二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症症 。闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折：1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常呼吸反常呼吸:包扎固定、牵引固定、手术内固定。包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.3.维持呼吸功能维持呼吸功能:气管插管或切开气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。4.4.应用抗菌药，预防感染。应用抗菌药，预防感染。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。生素，预防感染。15胸部损伤护理查房二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症。闭合性15气胸气胸胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸分类分类闭合性闭合性气胸气胸开放性开放性气胸气胸Text1张力性张力性气胸气胸16胸部损伤护理查房气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性开放性Text1张力性1616一、闭合性气胸一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展不相通。特点：不再继续发展1.小量气胸小量气胸:无明显症状。无明显症状。2.大量气胸大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3.胸部胸部x线检查线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。肺萎陷、胸膜腔积气、积液。1.1.小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。3.3.抗感染。抗感染。临床表现临床表现诊断诊断概念概念治疗治疗17胸部损伤护理查房一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，17二、开放性气胸二、开放性气胸胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。音减弱或消失。胸部胸部X X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位胸壁有开放性伤口胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点腔特点:继续漏气。继续漏气。纵膈扑动纵膈扑动:开放性气胸时开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移纵膈向健侧移位位,进一步使健侧肺受压进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。概念概念临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗紧急封闭伤口。紧急封闭伤口。.行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难 。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。开胸探查，预防和处理并发症。开胸探查，预防和处理并发症。18胸部损伤护理查房二、开放性气胸胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部18三、张力性气胸三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出,进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压超过大气压超过大气压超过大气压.患肺萎陷患肺萎陷患肺萎陷患肺萎陷,纵纵纵纵膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺,产生呼吸产生呼吸产生呼吸产生呼吸,循环功能的严重障碍。循环功能的严重障碍。循环功能的严重障碍。循环功能的严重障碍。极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸,缺氧严重者缺氧严重者,发绀、烦躁不安、发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小满，呼吸幅度减小,皮下气肿皮下气肿,叩诊呈高度鼓音叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。概念概念临床表现、临床表现、诊断诊断治疗治疗1.1.迅速排气减压。迅速排气减压。2.2.开胸探查。开胸探查。3.胸腔闭式胸腔闭式 引流。引流。3 应用抗菌药防治感染。应用抗菌药防治感染。19胸部损伤护理查房三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能19三种气胸比三种气胸比 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现处理原则处理原则肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气休克，胸穿有高压气体向外冲体向外冲穿刺抽气或胸腔闭式穿刺抽气或胸腔闭式引流引流20胸部损伤护理查房三种气胸比 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因肋骨20血血 胸胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。小量血胸：症状不明显小量血胸：症状不明显中量和大量血胸中量和大量血胸:特别是急性出血时特别是急性出血时,可出现可出现:1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔积液表现感染症状伴有胸腔积液表现感染症状(高热、寒战、出汗和疲乏高热、寒战、出汗和疲乏)血常规血常规:红细胞计数红细胞计数 血红蛋白血红蛋白 红细胞压积降低。红细胞压积降低。胸部线检查胸部线检查:显示胸腔积液的大片密度增高阴影显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合并合并血气胸时显示气液平面。血气胸时显示气液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念临床表现临床表现辅检辅检21胸部损伤护理查房血 胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。小量血胸：症状不明显血21血胸血胸1.1.非进行性血胸非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。2.2.进行性血胸进行性血胸:抗休克，同时手术探查。抗休克，同时手术探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸:出血停止后手术出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理。对已感染者按脓胸处理。1.1.脉搏逐渐增快脉搏逐渐增快,血压持续下降血压持续下降,经输血补液后血压不回经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。升或升高后又迅速下降。2.2.血红蛋白、红细胞持续下降血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影进行性增大。但胸片阴影进行性增大。3.3.胸腔闭式引流量胸腔闭式引流量200ml/h,200ml/h,持续持续3 3小时小时.进行性血胸在进行性血胸在输血补液的同时，须及时剖胸止血。输血补液的同时，须及时剖胸止血。治疗治疗进行性进行性血胸血胸22胸部损伤护理查房血胸1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。1.22护理诊断护理诊断23胸部损伤护理查房护理诊断23胸部损伤护理查房23护理诊断P2 P2 气体交换受损气体交换受损 与肺损伤、胸廓运与肺损伤、胸廓运 动受限有关动受限有关12.6 01:15 P1 P1 舒适的改变舒适的改变 与多发伤致疼痛有关与多发伤致疼痛有关12.6 01:15 P3 P3 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有与缺乏疾病相关知识有关关12.6 01:15 P4P4焦虑焦虑 与担心病情及愈后有关与担心病情及愈后有关12.6 01:15 24胸部损伤护理查房护理诊断12.6 01:15 12.6 01:15 12.24护理诊断P5P512.8 09:00 12.8 09:0012.8 09:0012.8 09:00 P8 P8 恐惧恐惧 与病情变化有关与病情变化有关P6 有引流低效的可能有引流低效的可能 与引流管受压扭曲与引流管受压扭曲 脱有关脱有关P7 特殊药物应用特殊药物应用硝酸甘油、氨茶碱硝酸甘油、氨茶碱清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关与疼痛咳嗽发力有关25胸部损伤护理查房护理诊断12.8 09:00 12.8 09:0012.25护理诊断 P10 P10 潜在并发症潜在并发症 电解质紊乱电解质紊乱 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 12.9 08:00 P9 P9 自理能力缺陷自理能力缺陷 与损伤和置管有关与损伤和置管有关12.8 09:0012.9 09:00 P12 P12 潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染 肺水肿肺水肿12.10 08:00 P11 P11 营养失调营养失调 与不能正常进食有关与不能正常进食有关RBC3.31 HB:110gL 26胸部损伤护理查房护理诊断 26护理措施护理措施27胸部损伤护理查房护理措施27胸部损伤护理查房27护理措施护理措施：舒适的改变 与多发伤致疼痛有关 P11 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。程度。2 2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。和鼓励。3 3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。4 4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5 5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。清洁舒适。12.1112.11 08:0008:000 0：患者主诉疼痛减轻：患者主诉疼痛减轻28胸部损伤护理查房护理措施 P11、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。28护理措施护理措施：气体交换受损：气体交换受损 与肺挫伤与肺挫伤及胸廓运动受限有关及胸廓运动受限有关1 1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物物2 2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。3 3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。绪，指导其调整呼吸。4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。和度，及有无气促、呼吸困难等症状。5 5、供氧：必要时给予面罩吸氧。、供氧：必要时给予面罩吸氧。P22011 12.12 10:002011 12.12 10:00O:O:患者无胸闷、气促患者无胸闷、气促29胸部损伤护理查房护理措施：气体交换受损 与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、清理呼29护理措施护理措施：知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识1 1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。、向患者介绍胸部损伤的相关知识。2 2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知 识识3 3、指导患者正确用药，配合治疗、指导患者正确用药，配合治疗。P312.9 09:0012.9 09:000:0:患者了解疾病相关知识患者了解疾病相关知识30胸部损伤护理查房护理措施：知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、向患者介绍胸部损伤的30护理措施 焦虑：与担心病情及愈后有关焦虑：与担心病情及愈后有关 P41 1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。病。2 2、介绍床位医生，科室环境。、介绍床位医生，科室环境。3 3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4 4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。12.11 08:0012.11 08:000:0:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗31胸部损伤护理查房护理措施 焦虑：与担心病情及愈后有关 P41、耐心解释病情与31护理措施护理措施 清理呼吸道低效：与疼痛清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关咳嗽乏力有关 P51 1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。以及咳痰是否顺畅。2 2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸盐酸氨溴索。氨溴索。3 3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，拍背，指导病人有效咳嗽。指导病人有效咳嗽。4 4、保持病室空气清新，温湿度适宜。、保持病室空气清新，温湿度适宜。12.11 09:0012.11 09:00O:O:患者能进行有效咳嗽患者能进行有效咳嗽32胸部损伤护理查房护理措施 清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关 P51、病32护理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。并有明显标识。2 2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。3 3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。；4 4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。水柱波动情况，及时记录。P6有引流低效的可能有引流低效的可能 与引流管与引流管 受压折曲滑脱有关受压折曲滑脱有关12.15 09:0012.15 09:00O:O:患者胸管拔除患者胸管拔除33胸部损伤护理查房护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，；4、加强33护理措施特殊药物的应用特殊药物的应用 硝酸甘油、硝酸甘油、氨茶碱氨茶碱 P71 1、密切监测血压变化，严格控制输入速、密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。度，如有变化及时记录。2 2、采用专一通道输入，标识明显。、采用专一通道输入，标识明显。3 3、合理选择静脉，加强对输注部位的观、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。察，防止药物外渗。4 4、及时、快速更换药物。、及时、快速更换药物。5 5、加强巡视。、加强巡视。6 6、遵医嘱停用药物。、遵医嘱停用药物。12.13 16:0012.13 16:000:0:患者血压平稳，患者血压平稳，SPO2 99%,SPO2 99%,遵医嘱停药遵医嘱停药34胸部损伤护理查房护理措施特殊药物的应用 硝酸甘油、氨茶碱 P71、密切34护理措施护理措施恐惧恐惧：与病情变化有关与病情变化有关 P81 1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。能出现的症状，使病人正确认识疾病。2 2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。3 3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。12.10 08:0012.10 08:000:0:患者恐惧予已缓解患者恐惧予已缓解35胸部损伤护理查房护理措施恐惧：与病情变化有关 P81、耐心解释病情，向其介绍35护理措施 自理能力缺陷：与损伤和置管有关自理能力缺陷：与损伤和置管有关 P91 1、根据病情落实各项基础护理。、根据病情落实各项基础护理。2 2、加强巡视，及时解决病人所需。、加强巡视，及时解决病人所需。12.13 09:0012.13 09:000:0:患者自理能力有所改善患者自理能力有所改善36胸部损伤护理查房护理措施 自理能力缺陷：与损伤和置管有关 P91、根据病情落36护理措施 潜在病发症潜在病发症 电解质紊乱电解质紊乱 P101 1、遵医嘱补、遵医嘱补NaNa补补K K，合理安排补液顺序。，合理安排补液顺序。2 2、根据病情控制输液速度。、根据病情控制输液速度。3 3、指导患者按时、正确服药。、指导患者按时、正确服药。4 4、定时监测电解质变化。、定时监测电解质变化。5 5、监测心率、心律、心电图的变化。、监测心率、心律、心电图的变化。12.11 09:0012.11 09:000:0:电解质得到纠正电解质得到纠正 K:3.7 Na:138.3 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6Cl:98.6 37胸部损伤护理查房护理措施 潜在病发症 电解质紊乱 P101、遵医嘱补Na补K37护理措施 营养失调：与不能正常进食有关营养失调：与不能正常进食有关 P111 1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。消化饮食。2 2、遵医嘱静脉补充营养、遵医嘱静脉补充营养。12.15 09:0012.15 09:000:0:患者患者 RBC4.05RBC4.05 HBHB：128g128gL38胸部损伤护理查房护理措施 营养失调：与不能正常进食有关 P111、指导其高蛋38护理措施：潜在并发症潜在并发症 肺部感染、肺水肿肺部感染、肺水肿1 1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理处理2 2、遵医嘱应用抗炎药物、遵医嘱应用抗炎药物 3 3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。4 4、严格控制补液速度（、严格控制补液速度（60滴滴min）。）。P1212.18 10:0012.18 10:00O:O:患者未出现并发症患者未出现并发症WBC:12.76 6、预防交叉感染。、预防交叉感染。5 5、协助患者有效正确咳嗽排痰、协助患者有效正确咳嗽排痰 39胸部损伤护理查房护理措施：潜在并发症 肺部感染、肺水肿1、密切观察体温若有39健康教育健康教育Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text1 1、饮食指导。、饮食指导。2 2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。3 3、胸腔闭式引流管的健康指导、胸腔闭式引流管的健康指导。4 4、复查时间及指征。、复查时间及指征。40胸部损伤护理查房健康教育Add Your TextAdd Your Text40Thank You!李李 雷雷 41胸部损伤护理查房Thank You!李 雷 41胸部损伤护理查房41