胸部损伤Chesttraumappt课件

胸部损伤胸部损伤 Chest trauma段明科段明科教授教授胸部损伤Chesttrauma1胸部损伤Chesttrauma胸部损伤Chestt 概概 念念 胸部损伤胸部损伤 胸胸部部受受到到暴暴力力（挤挤压压、冲冲撞撞等等）、钝钝器器（拳拳、脚脚、棍棍、棒棒等等击击打打）、锐锐器器(刀刀、锥锥等等割割砍砍刺刺）或或火器火器（枪弹）所致的损伤。（枪弹）所致的损伤。约占全身损伤的约占全身损伤的 25%25%！胸部损伤Chesttrauma2概念胸部损伤Chesttra分分类类：以以胸胸壁壁的的伤伤口口是是否否穿穿破破壁壁层层胸胸膜膜，分分为为开放性开放性与与闭合性闭合性胸部损伤。胸部损伤。按受伤性质分为：按受伤性质分为：闭合性：闭合性：挫伤挫伤 爆震伤爆震伤开放性：开放性：穿透伤（贯通伤）穿透伤（贯通伤）非穿透伤（切线伤、盲管伤）非穿透伤（切线伤、盲管伤）胸部损伤Chesttrauma3分类：胸部损伤Chesttrauma3闭合性损伤闭合性损伤:常常合合并并肋肋骨骨骨骨折折、肺肺挫挫裂裂伤伤致致胸胸膜膜腔腔积积气气或或积积血血（即即气气胸胸、血血胸胸、血血气气胸胸、张张力力性性气气胸胸）及心脏挫裂伤、创伤性窒息。及心脏挫裂伤、创伤性窒息。开放性损伤开放性损伤:1、开放性气胸、血胸、血气胸、张力性气胸张力性气胸（可合并其它胸内脏器损伤）2、胸腹联合伤:胸部损伤同时伤及腹部脏器。胸部损伤Chesttrauma4胸部损伤Chesttrauma4 临床表现临床表现（1）1 1、胸痛：伤处痛、压痛、挤压痛，呼吸及活动时、胸痛：伤处痛、压痛、挤压痛，呼吸及活动时加重加重2 2、呼吸困难：、呼吸困难：浅快、气促、端坐呼吸、反常呼吸、紫浅快、气促、端坐呼吸、反常呼吸、紫绀、呼吸衰竭绀、呼吸衰竭。原原 因：因：胸痛胸痛胸廓运动受限胸廓运动受限 气道阻塞气道阻塞血液或分泌物血液或分泌物 肺挫伤肺挫伤肺水肿、肺水肿、ARDSARDS 呼吸面积减少呼吸面积减少肺受压或损伤肺受压或损伤 胸壁软化胸壁软化多根多处肋骨骨折或胸骨骨折多根多处肋骨骨折或胸骨骨折 胸部损伤Chesttrauma5临床表现（1）胸部损伤临床表现临床表现（2）3、休克：严重损伤、休克：严重损伤、大出血、张力性气胸、心包填塞 4、咳嗽、咯血、咳嗽、咯血 5、气胸、气胸 6、血胸、血胸 7、皮下气肿、皮下气肿 8、浮动胸壁、浮动胸壁连枷胸连枷胸胸部损伤Chesttrauma6临床表现（2）3、休克：严重损伤、大出血、张力性气胸、心包胸外伤后休克的原因胸外伤后休克的原因 Tensionpneumothorax Hemothorax Cardiactamponade Myocardialdysfunctionduetocontusion Airemboli Injuryofthegreatvessels Largepulmonarycontusion Ruptureddiaphragm胸部损伤Chesttrauma7胸外伤后休克的原因Tensionpneumothorax胸诊诊 断断 （Diagnosis）1、病病史史：受受伤伤时时间间、伤伤因因、受受伤伤机机制制、作作用用力力及及方方向向、伤伤后后情情况况与与治治疗疗经经过过、效效果果等等等等2、临床表现：、临床表现：3、诊断性穿刺：胸穿、心包穿刺、诊断性穿刺：胸穿、心包穿刺4、胸胸部部X线线或或CT检检查查：骨骨折折、积积血血、积积气气，肺改变、心影形态、纵隔及皮下气肿肺改变、心影形态、纵隔及皮下气肿5、要要特特别别注注意意受受伤伤附附近近器器官官有有无无复复合合伤伤，尤尤其其要要注注意意头头颅颅、腹腹部部、颈颈部部、脊脊柱柱及及四四肢肢有无损伤。有无损伤。胸部损伤Chesttrauma8诊断（Diagnosis）胸部损伤ChesttrauTreatment(1)治疗原则治疗原则:1 1、轻伤：镇痛、固定胸廓、清创缝合、轻伤：镇痛、固定胸廓、清创缝合 2 2、开放性损伤：封闭伤口变闭合性，反、开放性损伤：封闭伤口变闭合性，反常呼吸常呼吸-包扎固定包扎固定 3 3、抗菌素：预防感染、抗菌素：预防感染 4 4、血、气胸：胸穿或胸腔引流血、气胸：胸穿或胸腔引流 5 5、血心包：穿刺、血心包：穿刺 胸部损伤Chesttrauma9胸部损伤ChesttraumaTreatment(2)6 6、防防治治休休克克，补补充充血血容容量量、快快速速处处理理张力性气胸和心包填塞。张力性气胸和心包填塞。7 7、呼呼吸吸道道：排排痰痰、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、插管、气管切开、呼吸机使用插管、气管切开、呼吸机使用胸部损伤Chesttrauma10胸部损伤ChesttraumTreatment(3)8、剖胸探查指征：、剖胸探查指征：a.胸膜腔进行性出血胸膜腔进行性出血b.持续大量漏气、呼吸困难不断加持续大量漏气、呼吸困难不断加剧剧c.心脏损伤心脏损伤d.胸腹联合伤胸腹联合伤e.胸内较大异物胸内较大异物f.开放性刀刺伤胸部损伤Chesttrauma11Treatment(3)8、剖胸探查指征：胸部损伤CheTreatment(3)胸腔胸腔闭式引流术闭式引流术适应症：适应症：（1 1）各种原因的中、大量气胸、血胸、血气胸）各种原因的中、大量气胸、血胸、血气胸需持续排气、血者需持续排气、血者（2）气胸、血气胸需要呼吸机治疗者）气胸、血气胸需要呼吸机治疗者（3）张力性气胸）张力性气胸（4）大量胸腔积液（或积脓）大量胸腔积液（或积脓）需持续排液和脓需持续排液和脓者者 （5 5）所有开胸术的患者）所有开胸术的患者 （6）气胸、血胸拔管后再发气胸者）气胸、血胸拔管后再发气胸者胸部损伤Chesttrauma12Treatment(4)穿刺与引流的位置穿刺与引流的位置气体：气体：气体：气体：2nd.2nd.ICSICS 液体：液体：液体：液体：6 6thth/7/7thth ICSICS胸部损伤Chesttrauma13Treatment(4)穿刺与引流的位置气体：2ndTreatment(5)闭式引流术后注意事项闭式引流术后注意事项1、保持引流系统密闭、不漏气，防止管道脱落。、保持引流系统密闭、不漏气，防止管道脱落。2、避免引流管受压、曲折、扭曲，、避免引流管受压、曲折、扭曲，定时挤压、定时挤压、保持通畅。保持通畅。3、观察水柱波动情况。、观察水柱波动情况。4、观察引流液的性状、颜色，引流量和速度。、观察引流液的性状、颜色，引流量和速度。怀疑活动出血时，每小时计量一次。怀疑活动出血时，每小时计量一次。5、观察有无漏气及其程度。、观察有无漏气及其程度。胸部损伤Chesttrauma14Treatment(5)闭式引流术后注意事项胸部损伤ChTreatment(6)拔除闭式引流管的指证：拔除闭式引流管的指证：临床查体并经临床查体并经X线检查证实胸腔线检查证实胸腔已无积液、积气，肺膨胀良好。已无积液、积气，肺膨胀良好。一般开胸术后一般开胸术后2-3天。天。胸部损伤Chesttrauma15Treatment(6)拔除闭式引流管的指证：胸部损伤C Ribfracture肋骨骨折肋骨骨折胸部损伤Chesttrauma16胸部损伤Chesttrauma16概概 述述1.1.肋肋骨骨、胸胸骨骨和和脊脊柱柱构构成成骨骨性性胸胸廓廓，对对胸胸腔腔脏脏器器起起重重要要保保护护作作用用，肋肋骨骨骨骨折折在在胸胸外伤最多见外伤最多见2.2.可以单根、多根，一处、多处可以单根、多根，一处、多处(组合组合)3.3.易易折折：第第4-74-7肋肋；成成年年和和老老年年人人骨骨质质疏松疏松4.4.不不易易折折:第第810810肋肋、第第11-1211-12及及第第113 3肋，儿童肋，儿童胸部损伤Chesttrauma17概述胸部损伤Chesttrauma17Anatomy胸部损伤Chesttrauma18Anatomy胸部损伤Chesttrauma18直接直接直接直接暴力暴力暴力暴力 病因病因病因病因1 1 1 1 直接暴力直接暴力直接暴力直接暴力2 2间接暴力间接暴力间接暴力间接暴力3 3病病病病理理理理性性性性（恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤或或或或转转转转移移移移瘤瘤瘤瘤、严严严严重重重重骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松患患患患者者者者，轻微外力轻微外力轻微外力轻微外力-病理骨折病理骨折病理骨折病理骨折 ）间接暴力间接暴力间接暴力间接暴力胸部损伤Chesttrauma19直接暴力病因间接暴力胸部损伤Chesttrauma19病理生理病理生理病理生理病理生理1.1.1.1.刺破胸膜、肋间血管和肺刺破胸膜、肋间血管和肺刺破胸膜、肋间血管和肺刺破胸膜、肋间血管和肺-血胸、血胸、血胸、血胸、气胸、皮下气肿、血痰、咯血气胸、皮下气肿、血痰、咯血气胸、皮下气肿、血痰、咯血气胸、皮下气肿、血痰、咯血2.2.2.2.胸壁软化胸壁软化胸壁软化胸壁软化-反常呼吸（连枷胸）反常呼吸（连枷胸）反常呼吸（连枷胸）反常呼吸（连枷胸）缺氧、二氧化碳滞留缺氧、二氧化碳滞留缺氧、二氧化碳滞留缺氧、二氧化碳滞留-呼吸循环呼吸循环呼吸循环呼吸循环衰竭衰竭衰竭衰竭 反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动胸部损伤Chesttrauma20胸部损伤Che治治 疗疗1.1.单处或小范围骨折：单处或小范围骨折：止止痛痛药药；制制动动（宽宽胶胶布布固固定定见见图图示示）；防防治治并发症。并发症。2.多根多处骨折：多根多处骨折：软软化化区区较较小小者者，局局部部压压迫迫包包扎扎，大大块块软软化化区区明明显显反反常常呼呼吸吸者者：(1)包包扎扎固固定定,(2)牵牵引引固固定定,(3)手术内固定。手术内固定。胸部损伤Chesttrauma21胸部损伤Chesttrauma21气气 胸胸-Pneumothorax1.1.概念：概念：通通过过肺肺、气气管管、支支气气管管、食食管管破破裂裂口口或或胸胸壁壁伤伤口口空空气气进进入入胸胸膜膜腔腔，形形成成胸胸膜膜腔腔积积气。气。2.2.分类：分类：闭合性、开放性、张力性闭合性、开放性、张力性胸部损伤Chesttrauma22气胸-Pneumothorax胸部损伤Chesttr 闭合性气胸闭合性气胸-Closed pueumothorax 1、气气胸胸形形成成后后，随随着着胸胸内内积积气气和和肺肺萎萎陷陷增增加加，破破裂裂口口可可缩缩小小、或或不不再再漏漏气气，病情趋于稳定。病情趋于稳定。2、伤侧胸腔内负压消失、伤侧肺萎陷。、伤侧胸腔内负压消失、伤侧肺萎陷。胸部损伤Chesttrauma23胸部损伤Chesttrauma23闭合性气胸闭合性气胸3、症状：、症状：与与气气胸胸量量有有关关，根根据据胸胸部部体体征征、X线检查来判断气胸量和诊断。线检查来判断气胸量和诊断。胸部损伤Chesttrauma24闭合性气胸3、症状：胸部损伤Chesttrauma24胸部损伤Chesttrauma25胸部损伤Chesttrauma254.4.治疗：治疗：小小 量量 气气 胸胸（肺肺 压压 缩缩 30%）-不不需需特特殊殊治治疗疗，观观察察 中中 量量 气气 胸胸(肺肺 压压 缩缩 50%)-胸胸穿穿抽抽气气或或胸胸腔腔引引流流，使肺膨胀，预防感染，使肺膨胀，预防感染大大量量气气胸胸(肺肺压压缩缩50%)胸胸腔腔引引流流，使使肺肺膨膨胀胀，预预防防感感染染胸部损伤Chesttrauma26胸部损伤Chesttrauma26开放性气胸开放性气胸-Open pneumothrax 胸膜腔与外界相通，胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由出入。空气随呼吸自由出入。（1 1）伤侧肺部分或全部）伤侧肺部分或全部）伤侧肺部分或全部）伤侧肺部分或全部萎陷，萎陷，萎陷，萎陷，严重影响呼吸功严重影响呼吸功严重影响呼吸功严重影响呼吸功能；能；能；能；（2 2）纵隔扑动，严重影）纵隔扑动，严重影）纵隔扑动，严重影）纵隔扑动，严重影响循环功能。响循环功能。响循环功能。响循环功能。（3 3）含氧低的气体来回）含氧低的气体来回）含氧低的气体来回）含氧低的气体来回于两肺间，加重缺氧。于两肺间，加重缺氧。于两肺间，加重缺氧。于两肺间，加重缺氧。胸部损伤Chesttrauma27开放性气胸-Openpneumothrax临临 床床 表表 现现（1）气促、呼吸困难、休克）气促、呼吸困难、休克（2）伤口处随呼、吸发出气流哨音）伤口处随呼、吸发出气流哨音（3）叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失，气）叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失，气管纵隔移向健侧管纵隔移向健侧（4）X线检查见肺压缩边缘。线检查见肺压缩边缘。胸部损伤Chesttrauma28胸部损伤Chesttrauma28急急救救1、封封盖盖伤伤口口、包包扎扎固固定定，使使开开放放性性气气胸胸变变为为闭闭合性。合性。2、胸穿抽气或引流、胸穿抽气或引流3、给氧、补液抗休克、清创缝合、预防感染。、给氧、补液抗休克、清创缝合、预防感染。胸部损伤Chesttrauma29急救胸部损伤Chesttrauma29张力性气胸（高压性气胸）张力性气胸（高压性气胸）Tension pneumothorax 为肺或气管、支气管、食管破裂，形成为肺或气管、支气管、食管破裂，形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并不断增活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并不断增多，导致胸膜腔压力高于大气压，故又称为多，导致胸膜腔压力高于大气压，故又称为高压性气胸高压性气胸（此型亦常见于（此型亦常见于肺大泡破裂肺大泡破裂）。胸部损伤Chesttrauma30张力性气胸（高压性气胸）胸部损伤Chesttrauma30临临床床表表现现1、呼吸困难：缺氧、紫绀。、呼吸困难：缺氧、紫绀。2、休克：大汗淋漓、意识障、休克：大汗淋漓、意识障碍。碍。3、体征：可见广泛皮下气肿、体征：可见广泛皮下气肿、纵隔气肿，伤侧胸廓饱满、叩纵隔气肿，伤侧胸廓饱满、叩鼓音、呼吸音消失。胸穿有高鼓音、呼吸音消失。胸穿有高压空气冲出。压空气冲出。胸部损伤Chesttrauma31临床表现1、呼吸困难：缺氧、紫绀。胸部损体体征征：胸胸饱饱满满、肋肋间间宽宽、呼呼吸吸低低、皮皮下下气气肿肿,胸胸穿穿有有高高压压空气冲出，气管移向健侧。空气冲出，气管移向健侧。X X线线检检查查:气气管管、纵纵隔隔移移向向健健侧侧，肺肺压压缩缩到到肺肺门门，皮皮下下或或纵纵隔隔气肿气肿胸部损伤Chesttrauma32体征：胸饱满、肋间宽、呼吸低、皮下气肿,胸穿有高压空气冲出，现场急救：现场急救：立即排气。（危急时用粗针立即排气。（危急时用粗针头头1212、1616号）穿刺、或接指套号）穿刺、或接指套尾端剪孔排气（上图）。尾端剪孔排气（上图）。院内抢救：院内抢救：立即胸腔引流立即胸腔引流,（一（一般一周内可闭合），长期漏气般一周内可闭合），长期漏气者手术治疗（下图）者手术治疗（下图）胸部损伤Chesttrauma33现场急救：胸部损伤Chesttrauma33血胸血胸-Hemothorax1 1 各种损伤引起胸腔积血各种损伤引起胸腔积血2 2 出血来源：出血来源：肺裂伤、肋间血管肺裂伤、肋间血管或胸廓内动脉破损、心脏、大或胸廓内动脉破损、心脏、大血管破裂均可致血胸。血管破裂均可致血胸。3 3 影响呼吸和循环功能，影响呼吸和循环功能，4 4 易发展为脓胸易发展为脓胸胸部损伤Chesttrauma34血胸-Hemothorax1各种损伤引起胸腔积血胸部损伤Clinical findings1 1 与出血量有关与出血量有关,小量小量(500ml),500ml),中量中量(500ml-1000ml),(500ml-1000ml),大量大量(1000ml)(1000ml)2 2 低血容量及休克表现，胸腔积液征象，低血容量及休克表现，胸腔积液征象，X X线改变：大片积液阴影、纵隔移位、线改变：大片积液阴影、纵隔移位、胸穿抽出血液胸穿抽出血液胸部损伤Chesttrauma35Clinicalfindings胸部损伤Chesttrau 活动性血胸活动性血胸下述征象应考虑有活动性出血：下述征象应考虑有活动性出血：（1 1）脉搏增快、血压持续下降）脉搏增快、血压持续下降 （2 2）输血输液后血压不能稳定）输血输液后血压不能稳定（3 3）HbHb、RBCRBC、红细胞压积持续下降、红细胞压积持续下降（4 4）X X线示胸腔阴影增大线示胸腔阴影增大（5 5）引流血量连续）引流血量连续3 3小时超过小时超过200ml/h200ml/h胸部损伤Chesttrauma36胸部损伤Chesttrauma36治治 疗疗1 1 非进行性血胸：小量可自然吸收，积血非进行性血胸：小量可自然吸收，积血 较多应及早抽出，主张早期引流。较多应及早抽出，主张早期引流。2 2 进行性血胸：防治休克，及时手术。进行性血胸：防治休克，及时手术。3 3 凝固性血胸：及时清除积血、血块，防凝固性血胸：及时清除积血、血块，防 治感染。机化血块和纤维组织尽早清除。治感染。机化血块和纤维组织尽早清除。胸部损伤Chesttrauma37治疗胸部损伤Chesttrauma37ENDThankyou胸部损伤Chesttrauma38ENDThankyou胸部损伤Chesttrauma38思思考考题题1、胸部损伤的分类与临床表现有哪些、胸部损伤的分类与临床表现有哪些？2、肋骨骨折的好发部位与治疗原则。、肋骨骨折的好发部位与治疗原则。3、开放性气胸的病理生理变化。、开放性气胸的病理生理变化。4、张力性气胸的急救治疗。、张力性气胸的急救治疗。5、胸腔闭式引流的适应症与注意事项。、胸腔闭式引流的适应症与注意事项。胸部损伤Chesttrauma39思考题1、胸部损伤的分类与临床表现有哪些？胸部损伤C