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胸胸 膜膜 疾疾 病病2021/2/61胸 膜 疾 病2021/2/61第一节第一节 胸腔积液胸腔积液胸膜腔是一个潜在的腔隙胸膜腔是一个潜在的腔隙胸膜腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡胸膜腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,均可产生胸腔积液均可产生胸腔积液2021/2/62第一节 胸腔积液胸膜腔是一个潜在的腔隙2021/2/62胸水循环机制脏层胸膜薄的动物:液体从壁层胸膜虑过进入胸膜腔,脏层胸膜将胸水吸收脏层胸膜厚的动物：壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收2021/2/63胸水循环机制脏层胸膜薄的动物:液体从壁层胸膜虑过进入胸膜腔,胸膜腔结构模拟图2021/2/64胸膜腔结构模拟图2021/2/64人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比2021/2/65人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比2021/2/65病因和发病机制病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜通透性增加二、胸膜通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌性淋巴管阻塞癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常发育性淋巴管引流异常五、损伤五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂2021/2/66病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高2021/2/66临床表现临床表现一、症状一、症状呼吸困难、胸痛、咳嗽呼吸困难、胸痛、咳嗽（少量积液者症状可不明显）（少量积液者症状可不明显）结核性胸膜炎结核性胸膜炎:多见于青年人多见于青年人恶性胸腔积液：多见于中年以上患者恶性胸腔积液：多见于中年以上患者炎性积液多为渗出液炎性积液多为渗出液;心衰多为漏出液心衰多为漏出液二、体征二、体征少量积液：胸膜摩擦音少量积液：胸膜摩擦音中量至大量积液：中量至大量积液：2021/2/67临床表现一、症状2021/2/67实验室和特殊检查实验室和特殊检查一、诊断性胸穿和胸水检查一、诊断性胸穿和胸水检查外观外观:漏出液、渗出液、血性胸水、乳状胸水、漏出液、渗出液、血性胸水、乳状胸水、巧克力色、黑色、黄绿色等。巧克力色、黑色、黄绿色等。细胞：漏出液细胞：漏出液细胞数细胞数500 x106/L 血胸血胸胸水血细胞比容胸水血细胞比容外周血的外周血的 50、恶性胸水：可查到恶性肿瘤细胞。恶性胸水：可查到恶性肿瘤细胞。2021/2/68实验室和特殊检查一、诊断性胸穿和胸水检查2021/2/68pH:正常胸水正常胸水pH接近接近7.6。降低（降低（pH30g/L,胸水胸水/血清血清0.5 漏出液漏出液1.24mmol/L乳糜胸乳糜胸葡萄糖：漏出液或大多数渗出液糖含量正常葡萄糖：漏出液或大多数渗出液糖含量正常 降低脓胸、降低脓胸、RA、SLE、TB和恶性肿瘤和恶性肿瘤酶：酶：LDH是反映胸膜炎症程度的指标是反映胸膜炎症程度的指标 渗出液中渗出液中LDH增高增高,200U/L 且且胸水胸水/血清血清LDH大于大于0.6 500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染感染2021/2/610类脂:甘油三脂含量1.24mmol/L乳糜胸2021/2淀粉酶淀粉酶:胸水淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。胸水淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）：）：诊断结核性胸膜炎的敏感度较高诊断结核性胸膜炎的敏感度较高,ADA多高于多高于45U/L2021/2/611淀粉酶:2021/2/611免疫学检查免疫学检查 结核性胸膜炎结核性胸膜炎:胸水中胸水中T-细胞增高细胞增高,可达可达90，以，以CD4+为主，为主，-干扰素干扰素 200pg/ml 恶性胸液较低恶性胸液较低肿瘤标志物：肿瘤标志物：CEA在恶性胸水中可升高在恶性胸水中可升高 胸水端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特胸水端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特异性大于异性大于90%其他：肿瘤糖链相关抗原，神经元特异性烯醇其他：肿瘤糖链相关抗原，神经元特异性烯醇酶等酶等2021/2/612免疫学检查2021/2/612X线检查线检查少量少量:肋膈角变钝肋膈角变钝中量：外高内低的弧形线中量：外高内低的弧形线大量：胸部致密影大量：胸部致密影,气管和纵隔推向健侧气管和纵隔推向健侧液气胸：有气液平面液气胸：有气液平面肺底积液肺底积液叶间积液叶间积液包裹性积液包裹性积液2021/2/613X线检查少量:肋膈角变钝2021/2/613超声检查超声检查灵敏度高灵敏度高 协助胸穿定位协助胸穿定位胸膜活检胸膜活检:阳性诊断率为阳性诊断率为4075%禁忌证：脓胸或有出血倾向禁忌证：脓胸或有出血倾向 恶性胸水防止针道种植恶性胸水防止针道种植胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检纤支镜检查纤支镜检查2021/2/614超声检查灵敏度高 协助胸穿定位2021/2/614诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、确定在无胸腔积液一、确定在无胸腔积液二、区别漏出液和渗出液二、区别漏出液和渗出液渗出液渗出液:胸液胸液/血清蛋白比血清蛋白比0.5 胸液胸液/血清血清LDH0.6 胸液中胸液中LDH大于血清正常值高限的大于血清正常值高限的2/3符合以上任何一条可诊断渗出液符合以上任何一条可诊断渗出液2021/2/615诊断与鉴别诊断一、确定在无胸腔积液2021/2/615三、寻找胸液的病因三、寻找胸液的病因:漏出液：心、肝、肾疾病和低蛋白血症等漏出液：心、肝、肾疾病和低蛋白血症等渗出液：渗出液：结核性胸膜炎结核性胸膜炎 结核中毒症状、胸水以淋巴细胞为主结核中毒症状、胸水以淋巴细胞为主,蛋白质蛋白质40g/L、ADA、-干扰素增高，找干扰素增高，找BK可阳性。胸膜活检阳性率达可阳性。胸膜活检阳性率达6080%，PPD强强阳性。阳性。类肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿、支扩等感类肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿、支扩等感染引起的胸腔积液染引起的胸腔积液 根据症状、胸水外观，根据症状、胸水外观，WBC升高，升高，N，糖，糖、pH。脓胸呈脓性。脓胸呈脓性;涂片革兰氏染色找到细涂片革兰氏染色找到细菌。菌。2021/2/616三、寻找胸液的病因:2021/2/616恶性肿瘤恶性肿瘤:肺癌、乳腺癌和淋巴瘤肺癌、乳腺癌和淋巴瘤 胸水呈血性胸水呈血性,生长迅速，生长迅速，CEA20g/L，LDH500U/L，胸水脱落细胞、胸膜活检、纤支镜及胸腔镜等胸水脱落细胞、胸膜活检、纤支镜及胸腔镜等检查可为阳性。检查可为阳性。2021/2/617恶性肿瘤:2021/2/617治疗治疗结核性胸膜炎结核性胸膜炎一般治疗一般治疗:休息、营养、对症休息、营养、对症抽液治疗：抽液治疗：应尽快抽尽胸液。可解除压迫症状、减应尽快抽尽胸液。可解除压迫症状、减轻毒性症状。首次抽液不超过轻毒性症状。首次抽液不超过700ml。过快、过多抽液可发生过快、过多抽液可发生复张后肺水肿复张后肺水肿或循环衰竭。或循环衰竭。立即采取措施：吸氧立即采取措施：吸氧,激素及利尿剂，控制入量，严激素及利尿剂，控制入量，严密监测病情与酸碱平衡。密监测病情与酸碱平衡。胸膜反应：胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、苍白、脉细。头晕、冷汗、心悸、苍白、脉细。必要时皮下注射肾上腺素必要时皮下注射肾上腺素0.5ml抗结核治疗抗结核治疗激素：激素：强的松强的松2030mg/d，一般疗程，一般疗程34周周2021/2/618治疗结核性胸膜炎2021/2/618类肺炎性胸腔积液和脓胸类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感染控制感染 积液过多引流积液过多引流 反复抽脓或闭式引流反复抽脓或闭式引流慢性脓胸应改进胸腔引流或外科胸膜剥脱术慢性脓胸应改进胸腔引流或外科胸膜剥脱术支持疗法支持疗法2021/2/619类肺炎性胸腔积液和脓胸2021/2/619恶性胸腔积液恶性胸腔积液原发病治疗原发病治疗化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术:在抽吸胸水或细管引流后在抽吸胸水或细管引流后,胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素。注胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素。注入胸膜粘连剂，如滑石粉等。入胸膜粘连剂，如滑石粉等。注入生物免疫调节剂：注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫苗、如短小棒状杆菌疫苗、IL-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。膜粘连。2021/2/620恶性胸腔积液2021/2/620第二节第二节 气胸气胸（pneumothorax）当气体进入胸膜腔造成积气状态时当气体进入胸膜腔造成积气状态时,称为气胸，称为气胸，使胸膜腔负压变为正压，静脉回流受阻，产使胸膜腔负压变为正压，静脉回流受阻，产生心肺功能障碍生心肺功能障碍分类分类:自发性、外伤性、医源性自发性、外伤性、医源性自发性气胸自发性气胸 原发性：无基础肺疾病的人原发性：无基础肺疾病的人 继发性：有基础肺疾病的人继发性：有基础肺疾病的人2021/2/621第二节 气胸（pneumothorax）当气体进入胸膜病因和发病机制病因和发病机制肺泡与胸膜腔之间产生破口肺泡与胸膜腔之间产生破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内有产气的微生物胸腔内有产气的微生物机制机制:原发性自发性气胸：原发性自发性气胸：多为瘦高体型多为瘦高体型;胸片胸膜下大疱。可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先胸片胸膜下大疱。可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。天性发育不良有关。继发性自发性气胸：继发性自发性气胸：有基础疾病者有基础疾病者,如肺结核、如肺结核、COPD、肺癌、肺癌、尘肺等。月经性气胸。尘肺等。月经性气胸。自发性血气胸自发性血气胸 胸腔正压对肺的压迫胸腔正压对肺的压迫 V/Q比例失调比例失调 大量气胸：休克大量气胸：休克2021/2/622病因和发病机制2021/2/622临床类型临床类型闭合性闭合性（单纯性）气胸（单纯性）气胸:胸腔内压力胸腔内压力 正压或负压正压或负压交通性交通性（开放性）气胸：（开放性）气胸：胸腔内压力胸腔内压力 0 cmH2O上下波动上下波动张力性张力性（高压性）气胸：（高压性）气胸：胸腔内压力胸腔内压力 常超过常超过10 cmH2O 高达高达20 cmH2O2021/2/623临床类型闭合性（单纯性）气胸:2021/2/623临床表现临床表现症状症状:胸痛、剌激性咳嗽、胸闷、呼吸困难。胸痛、剌激性咳嗽、胸闷、呼吸困难。张力性气胸：张力性气胸：表情紧张、胸闷、挣扎、烦躁、发绀、冷汗、脉速、表情紧张、胸闷、挣扎、烦躁、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常虚脱、心律失常,意识不清、呼吸衰竭。意识不清、呼吸衰竭。体征：体征：气胸：隆起、鼓音、呼吸音减低气胸：隆起、鼓音、呼吸音减低;Hammam征征 血气胸：失血性休克血气胸：失血性休克稳定型：稳定型：RR24/min、HR 60120/min；BP正常；正常；呼吸室内空气时呼吸室内空气时SaO290%；说话成句；说话成句不稳定型：不符合上述者不稳定型：不符合上述者2021/2/624临床表现症状:2021/2/624影像学检查影像学检查X线胸片线胸片:被压缩肺边缘可见气胸线。被压缩肺边缘可见气胸线。大量气胸或张力性气胸大量气胸或张力性气胸局限包裹性气胸与肺大疱鉴别局限包裹性气胸与肺大疱鉴别气胸容量大小气胸容量大小,依据后前位胸片判断：依据后前位胸片判断：侧胸壁至肺边缘的距离为侧胸壁至肺边缘的距离为 1cm时，约占单侧胸腔容量的时，约占单侧胸腔容量的25%左右左右;2cm时，约占单侧胸腔容量的时，约占单侧胸腔容量的50%左右。左右。2021/2/625影像学检查X线胸片:被压缩肺边缘可见气胸线。2021/2/6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断支哮与支哮与COPD急性心梗急性心梗肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺大疱肺大疱其他其他:胃肠穿孔、胸膜炎等胃肠穿孔、胸膜炎等2021/2/626诊断与鉴别诊断支哮与COPD2021/2/626治疗治疗1 保守治疗保守治疗2 排气疗法排气疗法 胸腔穿剌抽气胸腔穿剌抽气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流:适用于不稳定型适用于不稳定型 闭式负压吸引闭式负压吸引3 化学性胸膜固定术：化学性胸膜固定术：适用于：持续性或复发性气适用于：持续性或复发性气胸胸;双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全。硬化剂：双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全。硬化剂：多西环素、滑石粉等。转动体位。多西环素、滑石粉等。转动体位。4 手术治疗手术治疗2021/2/627治疗1 保守治疗2021/2/627水封瓶闭式引流装置2021/2/628水封瓶闭式引流装置2021/2/6282021/2/6292021/2/6295 并发症及其处理并发症及其处理脓气胸脓气胸:抗生素抗生素,插管引流，胸腔冲洗。插管引流，胸腔冲洗。血气胸：血气胸：抽气排液及输血，开胸术。抽气排液及输血，开胸术。纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿2021/2/6305 并发症及其处理2021/2/630思考题1、何谓胸腔积液?2、何谓复张后肺水肿？3、简述胸腔积液的病因和发病机制。4、简述自发性气胸的临床类型。5、何谓Hamman征6、简述气胸有哪些治疗措施及各自的适应征。2021/2/631思考题1、何谓胸腔积液?2021/2/631
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