痴呆的诊断与治疗课件

痴呆的诊断与治疗痴呆的诊断与治疗1痴呆发病率痴呆发病率 痴呆与年龄痴呆与年龄 7575岁岁 4%4%80 12%80 12%85 27%85 27%90 40%90 40%痴呆发病率 痴呆与年龄n随着人口寿命的延长，老年人所占比例随着人口寿命的延长，老年人所占比例明显增加，专家预测到明显增加，专家预测到20402040年，我国年，我国6060岁以上老年人将达到岁以上老年人将达到4 4亿。亿。n目前中国痴呆患者目前中国痴呆患者500500万人之多，而且每万人之多，而且每年平均有年平均有3030万新发病例。万新发病例。随着人口寿命的延长，老年人所占比例明显增加，专家预测到204及时识别痴呆及时识别痴呆医生不可推卸的责任！医生不可推卸的责任！n神经内科；神经内科；n精神科；精神科；n老年科；老年科；n内分泌科；内分泌科；n干部病房；干部病房；n其它其它及时识别痴呆医生不可推卸的责任！神经内科；内分泌科；主要的痴呆类型主要的痴呆类型阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD,60%)血管性痴呆血管性痴呆(20%)路易体痴呆路易体痴呆(15%)其它其它(5%)Fratiglioni L et al.Neurology 2000;54:S10-15主要的痴呆类型阿尔茨海默病(AD,60%)血管性痴呆(2DSM-IV AD(阿尔茨海默病阿尔茨海默病)的定义的定义n多种多种认知缺陷认知缺陷：记忆记忆和下述中的和下述中的1 1项或多项项或多项:失语失语;失用失用;失认失认执行功能障碍执行功能障碍n认知缺陷认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退功能水平的显著减退n病程特点是起病徐缓，病程特点是起病徐缓，认知能力不断减退认知能力不断减退n除外其它任何除外其它任何CNSCNS障碍、系统性疾病等所致障碍、系统性疾病等所致n缺陷不只是发生于谵妄时。缺陷不只是发生于谵妄时。Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4th ed.Washington,DC:Am Psychiatr Assoc.1994:154-5;Leifer BP.J Am Geriatr Soc.2003;51:S281-S8.DSM-IV AD(阿尔茨海默病)的定义多种认知缺陷：DiaJ Am Geriatr Soc.AD患者一经诊断，即应考虑用AChE抑制剂治疗（A级推荐）75岁 4%关键部位-小血管性角回附近：Gerstmann syn.眼肌麻痹进行性核上性麻痹舞蹈症亨廷顿病、威尔逊病2011;42:2672-2713阿-罗氏瞳孔神经梅毒眼肌麻痹进行性核上性麻痹关键部位-大血管性混合性痴呆(AD&VD)痴呆的诊断步骤痴呆的诊断步骤一、一、是否痴呆？是否痴呆？二、二、ADAD？VDVD？或其它？或其它？确定痴呆的确定痴呆的类型类型(病因学诊断病因学诊断)三、病情轻重如何？三、病情轻重如何？四、有无行为与精神综合征（四、有无行为与精神综合征（BPSDBPSD）？）？确定痴呆的确定痴呆的附加症状附加症状J Am Geriatr Soc.痴呆的诊断步骤痴呆的病因与分类痴呆的病因与分类原发变性性痴呆原发变性性痴呆血管认知障碍血管认知障碍继发性痴呆继发性痴呆AlzheimerAlzheimer病病PickPick病病额颞叶痴呆额颞叶痴呆路易体痴呆路易体痴呆进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹帕金森病伴痴呆帕金森病伴痴呆大舞蹈病大舞蹈病皮质基底节变性皮质基底节变性混合性痴呆混合性痴呆(AD&VD)(AD&VD)多发性梗死性多发性梗死性关键部位梗死关键部位梗死大块梗死性大块梗死性腔隙性腔隙性脑出血性脑出血性Binswanger病病低灌注性低灌注性慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿大脑深静脉血栓大脑深静脉血栓轻度血管认知障碍轻度血管认知障碍淀粉样血管病淀粉样血管病CADASILCADASIL外伤、占位性外伤、占位性髓鞘脱失或形成障碍髓鞘脱失或形成障碍正常颅压脑积水正常颅压脑积水感染感染(病毒/CJD/GPI/HIV)代谢性代谢性(线粒体线粒体)内分泌内分泌(甲减甲减,甲旁减甲旁减)中毒性中毒性(铊铊 铅铅 酒酒)Marchiafava-bignamiMarchiafava-bignami营养不良营养不良(Wernicke)(Wernicke)海络因脑病海络因脑病结缔组织病结缔组织病痴呆的病因与分类原发变性性痴呆血管认知障碍继发性痴呆Alzh痴呆鉴别诊断的临床表现痴呆鉴别诊断的临床表现 n病史病史:未加防护的性生活、静脉药瘾、血友病、未加防护的性生活、静脉药瘾、血友病、输血史输血史爱滋病痴呆综合征爱滋病痴呆综合征n家族史家族史亨廷顿病亨廷顿病 、威尔逊病、威尔逊病n头痛头痛脑肿瘤、慢性硬膜下血肿脑肿瘤、慢性硬膜下血肿n低体温、低血压、心动过缓低体温、低血压、心动过缓甲减甲减n高血压高血压多梗死性痴呆多梗死性痴呆n黄疸、扑翼样震颤黄疸、扑翼样震颤获得性肝脑变性获得性肝脑变性nK-FK-F环环威尔逊病威尔逊病痴呆鉴别诊断的临床表现 病史:未加防护的性生活、静脉药瘾、血痴呆鉴别诊断的临床表现痴呆鉴别诊断的临床表现n阿-罗氏瞳孔神经梅毒n眼肌麻痹进行性核上性麻痹n假性球麻痹多梗死性痴呆、进行性核上性麻痹n肌阵挛克克-雅病、雅病、爱滋病痴呆综合征n舞蹈症亨廷顿病、威尔逊病n步态失用正常压力脑积水n震颤路易体痴呆、皮质基底核变性、获得性肝脑变性、威尔逊病、克-雅病痴呆鉴别诊断的临床表现阿-罗氏瞳孔神经梅毒血管性痴呆血管性痴呆(VaD)的概念的概念Vascular Dementia含义含义:不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的综合征。综合征。2.2.存在存在痴呆痴呆和和脑血管病脑血管病。3.3.痴呆与脑血管病之间有关联性。痴呆与脑血管病之间有关联性。4.4.仅次于仅次于ADAD第第2 2个常见痴呆类型个常见痴呆类型血管性痴呆(VaD)的概念Vascular Dementi卒中与认知障碍卒中与认知障碍n20-30%20-30%卒中后卒中后3 3个月发生个月发生痴呆。还有痴呆。还有 25%25%出现迟出现迟发性痴呆发性痴呆 (年龄相关年龄相关)n卒中后认知障碍发生率卒中后认知障碍发生率高达高达61.7%61.7%n认知功能障碍增加卒中认知功能障碍增加卒中患者的死亡危险患者的死亡危险Tarja Pohjasvsara.Dementia three months after stroke.Stroke,1997,28:785-792Gale CR,et al.BMJ,1996,Mar9,312(7031):608-61138.3%61.7%倍倍相对危险比相对危险比卒中与认知障碍20-30%卒中后3个月发生痴呆。还有 25%美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会的神经科学研究国际协会的VaD标准标准定向定向语言语言视空间功能视空间功能注意注意执行功能执行功能应用功能应用功能多发性大血管多发性大血管关键部位关键部位(丘脑丘脑/PCA/ACA)/PCA/ACA)多发腔隙性多发腔隙性广泛脑室周广泛脑室周围白质病变围白质病变痴呆与血管病有关联痴呆与血管病有关联排除卒中前有排除卒中前有ADAD突然或快速起病突然或快速起病病程波动或阶梯样病程波动或阶梯样美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会的Va血管性痴呆的认知改变特点血管性痴呆的认知改变特点表现多样多变表现多样多变,尤其是多发性梗死性痴呆尤其是多发性梗死性痴呆和重要区域梗死性痴呆和重要区域梗死性痴呆主要的缺陷是注意力、信息处理和执行功主要的缺陷是注意力、信息处理和执行功能损害能损害采用的测验如言语流畅性、画钟、逆行数采用的测验如言语流畅性、画钟、逆行数字字 MoCAMoCA等测验等测验血管性痴呆的认知改变特点表现多样多变,尤其是多发性梗死性痴认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退深部白质病变和脑室旁白质病变Neurology 2000;54:S10-15皮质性-大血管性还有 25%出现迟发性痴呆(年龄相关)脑静脉窦和深静脉血栓形成血管性痴呆(VaD)的概念Vascular DementiaTarja Pohjasvsara.卒中后认知障碍发生率高达61.Tarja Pohjasvsara.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.路易体痴呆(15%)认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退内分泌(甲减,甲旁减)AChE抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗。Dementia three months after stroke.75岁 4%VaD的血管危险因素的血管危险因素n高高/低血压低血压n心脏病心脏病n糖尿病糖尿病n脑血管病脑血管病n高脂血症高脂血症n肥胖肥胖n代谢综合征代谢综合征n血栓性疾病血栓性疾病n偏头痛偏头痛n高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症n高血黏度高血黏度n高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症n摄入过多饱和脂肪酸摄入过多饱和脂肪酸n吸烟吸烟和酗酒和酗酒 认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减脑灌注血流与痴呆脑灌注血流与痴呆老年晚发性痴呆与脑血流受损有关。老年晚发性痴呆与脑血流受损有关。脑血流减少脑血流减少(脑灌注压降低所致脑灌注压降低所致)能加速痴呆能加速痴呆的发展过程。的发展过程。防止脑灌注压降低对于痴呆的预防非常重要。防止脑灌注压降低对于痴呆的预防非常重要。脑灌注血流与痴呆老年晚发性痴呆与脑血流受损有关。血管性认知障碍的具体病因血管性认知障碍的具体病因1.1.脑梗死脑梗死 皮层皮层(大面积大面积)梗死梗死 皮层下梗死皮层下梗死 关键部位梗死关键部位梗死 低灌注低灌注(分水岭分水岭)性梗死性梗死 多发多发(腔隙性腔隙性)梗死梗死 血管性认知障碍的具体病因1.脑梗死血管性认知障碍的具体病因血管性认知障碍的具体病因2.2.脑出血脑出血3.3.白质疏松症白质疏松症4.4.大脑淀粉样血管病大脑淀粉样血管病(CAA)(CAA)5.5.大脑动脉炎大脑动脉炎和和CARASILCARASIL7.7.慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿8.8.颈动脉狭窄颈动脉狭窄9.9.血管发育异常血管发育异常:烟雾病烟雾病,AVM,AVM等等10.10.脑静脉窦和深静脉血栓形成脑静脉窦和深静脉血栓形成血管性认知障碍的具体病因2.脑出血血管性认知障碍的神经影像学血管性认知障碍的神经影像学核磁的结构影像核磁的结构影像血管性认知障碍的神经影像学核磁的结构影像19血管性认知障碍的神经影像学血管性认知障碍的神经影像学颞顶叶大面积梗死颞顶叶大面积梗死血管性认知障碍的神经影像学颞顶叶大面积梗死20深部白质病变和脑室旁白质病变深部白质病变和脑室旁白质病变血管性认知障碍的神经影像学血管性认知障碍的神经影像学深部白质病变和脑室旁白质病变血管性认知障碍的神经影像学21皮质性皮质性-大血管性大血管性皮质性-大血管性关键部位关键部位-大血管性大血管性角回附近：角回附近：Gerstmann syn.精神症状精神症状(躁动躁动)+偏盲偏盲关键部位-大血管性角回附近：Gerstmann syn.关键部位关键部位-大血管性大血管性手部精细手部精细动作失用动作失用关键部位-大血管性手部精细动作失用关键部位关键部位-小血管性小血管性丘脑相关性痴呆丘脑相关性痴呆关键部位-小血管性丘脑相关性痴呆多发腔隙性脑梗塞多发腔隙性脑梗塞白质疏松症(Binswanger病)白质疏松症(Binswanger病)脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿硬膜外血肿硬膜外血肿慢性硬膜下血肿硬膜外血肿男性男性2222岁，岁，头痛三天伴头痛三天伴智能减退。智能减退。MRIMRI病变不符病变不符合血管分布合血管分布.短短 T1 T1 信号信号烟雾病烟雾病男性22岁，头痛三天伴智能减退。MRI病变不符合血管分布.短No MCANo MCA信号信号No MCA信号胆碱酯酶抑制剂 权威推荐n中国痴呆与认知障碍诊治指南、美国神经科学会AAN、欧洲神经科联盟EFNS根据药物的临床研究和循证医学的证据级别，制定了AD治疗药物推荐级别：以安理申为代表的胆碱酯酶抑制剂是循证医学证据最为充分、推荐级别最高的AD治疗药物之一。胆碱酯酶抑制剂 权威推荐中国痴呆与认知障碍诊治指南、美ASA推荐Philip B.Gorelick,et al.Stroke.2011;42:2672-2713ASA推荐Philip B.Gorelick,et al2010年中国痴呆与认知障碍诊治指南n明确诊断为轻中度AD患者可选用AChE抑制剂治疗（A级推荐）n安理申可用于治疗轻中度VaD患者（B级推荐）nAChE抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗。2010年欧洲神经科联盟EFNS2nAD患者一经诊断，即应考虑用AChE抑制剂治疗（A级推荐）n具有认知和非认知症状的轻中重度AD患者，均能获益（A级推荐）2010年中国痴呆与认知障碍诊治指南明确诊断为轻中度AD患者谢谢观看谢谢观看谢谢观看35谢谢观看谢谢观看谢谢观看36