胸腔积液教学查房实用版课件

胸腔积液教学查房胸腔积液教学查房1（优选）胸腔积液教学查房（优选）胸腔积液教学查房（优选）胸腔积液教学查房胸腔积液教学查房实用版课件胸腔积液教学查房实用版课件一、胸水的循一、胸水的循环机制机制n正常人的胸膜正常人的胸膜腔内含有少量腔内含有少量液体液体(1015ml)起着起着润滑作用。胸液滑作用。胸液的的滤出和吸收出和吸收处于于动态平衡。平衡。一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015m胸水的循胸水的循环机制机制n任何任何原因使原因使胸水的胸水的产生生超超过吸收吸收则导致胸腔致胸腔积液液(Pleural Effusion)胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(P胸水的循胸水的循环机制机制-正常情况下正常情况下n胸腔内的液体是来自壁胸腔内的液体是来自壁层和和脏层胸膜体胸膜体循循环血管的血管的滤过。n胸水的排出主要是依靠壁胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。n正常情况下，正常情况下，脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作的作用用较小。小。胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压胸腔内压5cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+5cmH2O静水压静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O2929=0cmH2O胸水胸水形成的形成的压力梯度力梯度淋巴管微孔淋巴管微孔(stomas)(stomas)壁层胸膜胸膜腔 脏层胸膜 静水压 胸腔内压 静水压 胸水形胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。小结寻找胸水病因的主要特殊检查胸膜毛细血管内胶体渗透压包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动胸水细胞学检查：反复多次检查多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术胸水酶学检查：LDH、ADA如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。吸氧、皮质激素、利尿剂建立胸腔积液的诊断思维停止抽液、平卧、在我国，是胸腔积液最常见病因积液区呼吸音和语音传导减弱或消失中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；胸水胸水吸收的吸收的压力梯度力梯度n壁壁层淋巴管重吸收胸液的淋巴管重吸收胸液的动力主要是由力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能，能产生生约 10cmH2O的的低于大气低于大气压的的压力。力。类似于类似于“泵泵”的作用的作用 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水吸收的压力梯度壁胸水的循胸水的循环机制机制-病理情况下病理情况下n病理状病理状态下，当胸液的形成超下，当胸液的形成超过淋巴管淋巴管的最大引流量的最大引流量时，胸液的交，胸液的交换取决于静取决于静水水压和胶体渗透和胶体渗透压之之间的的压力梯度；力梯度；n如胸液形成低于淋巴管最大引流量如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。胸液排泄的主要途径。胸水的循环机制-病理情况下病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管病因和病因和发病机制病机制胸膜毛细血管内静水压胸膜毛细血管内静水压胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜通透性胸膜通透性常见病因和常见病因和发病机制发病机制壁层胸膜淋巴引流壁层胸膜淋巴引流损损 伤伤医源性医源性二、二、病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压胸膜毛细血管内胶体渗透压三、三、临床表床表现nChest pain Chest pain：与呼吸相关：与呼吸相关 ndyspneadyspnea：最常：最常见症状症状 ncoughcough nFeverFeversymptom三、临床表现Chest pain：与呼吸相关 sympto临床表床表现n气管偏向健气管偏向健侧 n患患侧胸廓胸廓饱满 n语颤减弱或消失减弱或消失 n积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音 n积液区呼吸音和液区呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs临床表现气管偏向健侧 signs四、四、诊断与断与鉴别诊断断诊断步骤诊断步骤四、诊断与鉴别诊断诊断步骤建建立立胸胸腔腔积积液液的的诊诊断断思思维维建立胸腔积液的诊断思维寻找胸腔积液的病因渗出液和漏出液的鉴别如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程46周如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。区别漏出液和渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约10cmH2O的低于大气压的压力。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，肾上腺素皮下注射寻找胸水病因的主要特殊检查抗菌治疗：选用敏感抗生素胸水病原体检测：涂片、培养胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，蛋白50g/L更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低+34cmH2O2929=0cmH2O影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多区别漏出液和渗出液确定有无胸腔确定有无胸腔积液液n症状症状+体征可以初步体征可以初步诊断断 n证实诊断：胸部断：胸部X线和和B超超检查如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。确定有无胸腔积液症状胸部胸部X线n少量少量积液液(0.3-0.5L，为第四第四前肋以下前肋以下)，X X线仅见肋膈角肋膈角变钝胸部X线少量积液(0.3-0.5L，为第四前肋以下)，X线胸部胸部X线n中量中量积液（第二液（第二至第四前肋）：至第四前肋）：为外高内低的弧外高内低的弧形形积液影；液影；液影液影掩盖一掩盖一侧膈面至膈面至相当于下肺野范相当于下肺野范围可可视为中量。中量。胸部X线中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；胸部胸部X线n大量大量积液（第二液（第二前肋以上）：外前肋以上）：外高内低的弧形高内低的弧形液液影影超超过下肺野范下肺野范围可可视为大量。大量。胸部X线大量积液（第二前肋以上）：外高内低的弧形液影超过下肺胸部胸部X线n包裹性包裹性积液液边缘光滑光滑饱满，不随体，不随体位而位而变动胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动B超表超表现 n能诊断能诊断100ml100ml的少量胸腔的少量胸腔积液，积液，B B超显超显示为透声良示为透声良好的液性暗好的液性暗区。可用于区。可用于穿刺定位。穿刺定位。B超表现 能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良胸腔胸腔积液的病因液的病因诊断断如果如果为漏出液，无需漏出液，无需进一步一步检查：病因主要是：病因主要是静水静水压增高和低蛋白血症，常增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝于心衰、肝硬化、硬化、肾病病综合征、低蛋白血症等。合征、低蛋白血症等。如果如果为渗出液，渗出液，需要需要进一步一步检查明确病因。明确病因。n结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 n胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液胸腔积液的病因诊断如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静区区 别别 漏漏 出出 液液 和和 渗渗 出出 液液 传统标准传统标准 漏出液漏出液漏出液漏出液(transudative effusion)(transudative effusion)(transudative effusion)(transudative effusion)渗出液渗出液渗出液渗出液(exudative effusion)(exudative effusion)(exudative effusion)(exudative effusion)外观外观外观外观清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄色多见，可凝固色多见，可凝固色多见，可凝固色多见，可凝固 李凡他试验李凡他试验李凡他试验李凡他试验阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性 比重比重比重比重1.0181.0181.0181.0181.0181.0181.0181.018蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量25g25g25g25gL L L L30g30g30g30gL L L L 细胞数细胞数细胞数细胞数100101001010010100106 6 6 6L L L L500105001050010500106 6 6 6L L L L 区 别 漏 出 液 和 渗 出 液 传统标准 漏出液渗出液区区 别别 漏漏 出出 液液 和和 渗渗 出出 液液 LightLight标准标准漏出液漏出液漏出液漏出液(transudative effusion)(transudative effusion)(transudative effusion)(transudative effusion)渗出液渗出液渗出液渗出液(exudative effusion)(exudative effusion)(exudative effusion)(exudative effusion)胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.50.50.50.50.5胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液/血清血清血清血清LDHLDHLDHLDH0.60.60.60.60.60.60.60.6胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液LDHLDHLDHLDH水平水平水平水平 血清正常值高限的血清正常值高限的血清正常值高限的血清正常值高限的2/32/32/32/3胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol1.56mmol1.56mmol1.56mmolL L L L1.56mmol1.56mmol1.56mmol1.56mmolL L L L胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红素素素素0.60.60.60.60.60.60.60.6 注：符合注：符合注：符合注：符合LightLightLightLight标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液区 别 漏 出 液 和 渗 出 液 Light标准漏出液渗出寻找胸水病因的主要找胸水病因的主要实验室室检查n胸水的生化常胸水的生化常规：n胸水胸水细胞学胞学检查：反复多次：反复多次检查 n胸水胸水酶学学检查：LDH、ADA n胸水病原体胸水病原体检测：涂片、培养：涂片、培养n胸水胸水肿瘤瘤标志物志物检测：CEA、端粒、端粒酶 n胸水免疫学胸水免疫学检查：r-干干扰素、素、补体体C3、C4寻找胸水病因的主要实验室检查胸水的生化常规：寻找胸水病因的主要特殊找胸水病因的主要特殊检查n胸部胸部CT或或PET/CT n纤维支气管支气管镜 n胸膜活胸膜活检 n胸腔胸腔镜或开胸活或开胸活检寻找胸水病因的主要特殊检查胸部CT或PET/CT 几种常见病因所致胸腔积液几种常见病因所致胸腔积液的特点的特点几种常见病因所致胸腔积液的特点n在我国，是胸腔在我国，是胸腔积液最常液最常见病因病因 n多多见于青壮年于青壮年 n可伴有可伴有结核中毒症状核中毒症状n胸膜易粘胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹及增厚，胸水易形成包裹 n胸膜炎常胸膜炎常为单侧n胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADA45U/L，蛋白蛋白50g/L更支持更支持结核性胸膜炎，胸核性胸膜炎，胸水培养率低水培养率低 n胸膜活胸膜活检阳性率：阳性率：60%80%n抗抗结核治核治疗有效有效结核性胸膜炎核性胸膜炎在我国，是胸腔积液最常见病因 结核性胸膜炎胸部CT或PET/CT2929=0cmH2O如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。五、治疗-癌性胸腔积液区别漏出液和渗出液积液区呼吸音和语音传导减弱或消失小结500106L慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度；dyspnea：最常见症状五、治疗-癌性胸腔积液寻找胸水病因的主要特殊检查糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程46周Chestpain：与呼吸相关建立胸腔积液的诊断思维结合病史特点和体征判断胸膜毛细血管内胶体渗透压胸水细胞学检查：反复多次检查血清正常值高限的2/3癌性胸水癌性胸水n多多见于中老年于中老年 n病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 n体征上可能有其他体征上可能有其他远处转移征象移征象:如如锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞大、上腔静脉阻塞综合征等合征等 n胸水多胸水多为血性、量大增血性、量大增长迅速、不易形成包裹迅速、不易形成包裹 n胸水胸水LDH500U/L、CEA20ug/L、ADA不高不高 n胸部影像学和支胸部影像学和支纤镜检查可能可能发现原原发肿瘤病灶瘤病灶 n胸水脱落胸水脱落细胞学或胸膜活胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 n抗抗结核治核治疗无效无效胸部CT或PET/CT癌性胸水多见于中老年 类肺炎性胸腔肺炎性胸腔积液液（诊断不断不难）n多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象:中性粒中性粒细胞胞计数或比例升高数或比例升高 n影像学表影像学表现为肺部渗出性病灶肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 n胸水胸水:细胞以中性粒胞以中性粒细胞胞为主主,糖和糖和PH值明明显降降低低,涂片或培养可涂片或培养可发现细菌菌n脓胸胸:积液液为脓性性,极易形成包裹，极易形成包裹，LDH明明显升高升高n慢性慢性脓胸胸:表表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷类肺炎性胸腔积液（诊断不难）多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 五、治五、治疗-结核性胸膜炎核性胸膜炎n一般治一般治疗n抗抗结核治核治疗n胸穿抽液胸穿抽液:原原则是尽快抽尽液体是尽快抽尽液体,避免形成包裹避免形成包裹和粘和粘连。n糖皮糖皮质激素激素:大量胸水或毒性症状明大量胸水或毒性症状明显者，在抗者，在抗痨基基础上上,强的松的松30mg/d,疗程程46周周五、治疗-结核性胸膜炎一般治疗 胸腔穿刺注意事胸腔穿刺注意事项n首次抽液不超首次抽液不超过700ml n以后抽液量不超以后抽液量不超过1000ml/次次 n过多或多或过快抽液可能快抽液可能诱发肺水肺水肿 n肺水肺水肿处理：理：吸氧、皮吸氧、皮质激素、利尿激素、利尿剂 n胸膜反胸膜反应处理：理：停止抽液、平卧、停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射上腺素皮下注射 胸腔穿刺注意事项首次抽液不超过700ml 五、治五、治疗-化化脓性胸膜炎性胸膜炎n抗菌治抗菌治疗：选用敏感抗生素用敏感抗生素n积极抽吸极抽吸脓液（可用生理液（可用生理盐水或水或2苏打打水冲洗）或胸腔插管行水冲洗）或胸腔插管行闭式引流式引流n慢性化慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘性胸膜炎胸膜肥厚粘连者者:胸膜剥离手胸膜剥离手术n营养支持养支持五、治疗-化脓性胸膜炎抗菌治疗：选用敏感抗生素 五、治五、治疗-癌性胸腔癌性胸腔积液液n原发病治疗：化疗原发病治疗：化疗局部放疗局部放疗 n胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等高聚金葡素等五、治疗-癌性胸腔积液原发病治疗：化疗 局部放疗 胸膜毛细血管内胶体渗透压胸部CT或PET/CT影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸膜毛细血管内静水压胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶(exudativeeffusion)（优选）胸腔积液教学查房糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程46周结合病史特点和体征判断胸水细胞学检查：反复多次检查症状+体征可以初步诊断区别漏出液和渗出液胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹胸水的循环机制-病理情况下淋巴管微孔(stomas)胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶小小 结结确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液鉴别胸腔积液性质鉴别胸腔积液性质漏漏出出液液进一步检查明确病因进一步检查明确病因初步判断：症状初步判断：症状+体征体征证实：胸部证实：胸部X X线、线、B B超超渗渗 出出 液液 主要主要是静水是静水压增高压增高和低蛋和低蛋白血症白血症所致所致小小 结结胸膜毛细血管内胶体渗透压小 结确定有无胸腔35