肾上腺皮质激素类药物 课件

第二十九章第二十九章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素类药物(2)1 第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素类药物(内容提要肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素盐皮质激素盐皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 性激素类性激素类 mineralocorticoids醛固酮醛固酮aldosterone去氧皮质酮去氧皮质酮desoxycorticosterone氢化可的松氢化可的松hydrocortisoneglucocorticoidsex hormones 肾上腺皮质激素类药物(2)2内容提要肾上腺皮质激素 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素类 m概述概述肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。肾上腺皮质激素类药物(2)3概述肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。肾上腺肾上腺皮质激素类药物(2)4肾上腺皮质激素类药物(2)4肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类盐皮质激素糖皮质激素性激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）（如氢化可的松和可的松）：由（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛泛（如去氢异雄酮和雌二醇）：由（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。网状带分泌。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。肾上腺皮质激素类药物(2)5肾上腺皮质激素分类盐皮质激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状第一节第一节 糖糖 皮皮 质质 激激 素素 一、分泌调节一、分泌调节 糖糖皮皮质质激激素素的的分分泌泌受受ACTH调调节节。正正常常人人糖糖皮皮质质激激素素的的分分泌泌有有昼昼夜夜节节律律性性，凌凌晨晨开开始始上上升升，上上午午810时时氢氢化化可可的的松松血血浓浓度度到到高高峰峰，然然后后逐逐渐渐下下降降。午午夜夜12时时最最低。低。肾上腺皮质激素类药物(2)6第一节 糖 皮 质 激 素 一、分泌调节肾上腺皮质激素类【体内过程】【体内过程】口服、注射均可吸收，口服、注射均可吸收，80%与皮质激素转运与皮质激素转运球蛋白结合，球蛋白结合，10%与白蛋白结合。肝、肾功能与白蛋白结合。肝、肾功能时、游离时、游离，易致不良反应。，易致不良反应。肝代谢、肾排泄肝代谢、肾排泄 可的松和泼尼松需在肝内可的松和泼尼松需在肝内转化为氢转化为氢-考和泼尼松龙后考和泼尼松龙后 才能发挥作用，严重才能发挥作用，严重肝病时只宜用经转化后的如氢肝病时只宜用经转化后的如氢-考考 或泼尼松龙。或泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大与酶诱导剂合用时需加大GCS用量。用量。肾上腺皮质激素类药物(2)7【体内过程】口服、注射均可吸收，80%与【生理作用】【生理作用】1.1.糖代糖代谢：升高血糖升高血糖 2.2.蛋白蛋白质代代谢：分解代分解代谢增增强 糖皮质激素在维持血糖的正常水平糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1)促进糖原异生；促进糖原异生；(2)减慢减慢G.SG.S分解；分解；(3)减少减少机体机体组织对组织对G.SG.S的的摄取和取和利用。利用。促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺分解、抑制其合成。超生理腺分解、抑制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩剂量可导致肌肉萎缩,久用可久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。致生长缓慢和伤口愈合延缓等。肾上腺皮质激素类药物(2)8【生理作用】1.糖代谢：糖皮质激素在维持血3.3.脂肪代脂肪代谢：促促进进分分解解，抑抑制制合合成成。激激活活四四肢肢皮皮下下的的酯酯酶酶，使使四四肢肢脂脂肪肪减减少少，并并使使脂脂肪肪重重新新分分布布，形形成满月脸和向心性肥胖。成满月脸和向心性肥胖。4.4.水、水、盐代代谢：水钠潴留水钠潴留 潴钠排钾潴钠排钾、低钙、低钙。与噻嗪类合用与噻嗪类合用易引起低钾血症。另外，促进肾脏排易引起低钾血症。另外，促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。导致骨质疏松。肾上腺皮质激素类药物(2)93.脂肪代谢：潴钠排钾、低钙。与噻嗪类合用易引起低钾血【药理作用】【药理作用】1.1.抗炎作用抗炎作用：非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。非特异性，强，各种原因所致类症反应均有效。1)1)早期：早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状改善红、肿、热、痛等症状。2)2)后期：后期：抑制毛细管和成纤维抑制毛细管和成纤维C C增生。增生。延延缓肉茅肉茅组织的的形成，减形成，减轻炎症引起的疤痕和粘炎症引起的疤痕和粘连等后等后遗症。症。抑制炎症体征的同抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功，也降低机体防御功能。能。肾上腺皮质激素类药物(2)10【药理作用】1.抗炎作用：肾上腺皮质激素类药物(2)1机理：机理：1)1)抑制炎症抑制炎症细胞功能：胞功能：抑制白抑制白细胞和巨噬胞和巨噬细胞的渗出和游走胞的渗出和游走 抑制炎症相关抑制炎症相关细胞因子胞因子(TNE)(TNE)表达及生表达及生物效物效应；抑制粘附分子及某些抑制粘附分子及某些趋化因子的表达化因子的表达抑制炎症抑制炎症细胞向炎症部位的游走和聚集；胞向炎症部位的游走和聚集；促促进炎症炎症细胞的凋亡胞的凋亡肾上腺皮质激素类药物(2)11机理：抑制炎症细胞功能：肾上腺皮质激素类药物(2)112)2)抑制炎症介抑制炎症介质合成和合成和释放：放：诱导产生脂皮素生脂皮素(为抑制性蛋白抑制性蛋白)抑抑制磷制磷酯酶A A2 2活性活性 花生四花生四烯酸生成酸生成PGPG、白三、白三烯类炎性介炎性介质合成合成 同同时还可可抑制磷抑制磷酯酶A A2 2、环氧酶、环氧酶-2-2和诱生型和诱生型NONO合酶的表合酶的表达达 相关介相关介质的的产生。生。肾上腺皮质激素类药物(2)122)抑制炎症介质合成和释放：诱导产生脂皮素(为3)3)抑制炎症效抑制炎症效应：稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜释放；释放；血管对儿茶酚的敏感性血管对儿茶酚的敏感性张力张力通透性；通透性；抑制抑制NOSNOS活性，活性，NONO生成生成。肾上腺皮质激素类药物(2)133)抑制炎症效应：稳定溶酶体膜释放；肾上腺皮质激 2.2.抗免疫作用：抗免疫作用：作用于免疫过程中多个环节小剂量抑制细胞免疫大剂量干扰体液免疫 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；破坏和解体淋巴细胞；破坏和解体淋巴细胞；抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。与免疫反应过程。肾上腺皮质激素类药物(2)14 2.抗免疫作用：作用于免疫过程中多个环节 抑制巨噬3.3.抗内毒素抗内毒素提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。缓解毒血症。注意：注意：不能中和、破坏内毒素；不能中和、破坏内毒素；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素；合用足量而有效的抗菌素；肾上腺皮质激素类药物(2)153.抗内毒素提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素4.4.抗休克作用：抗休克作用：为炎症的一种全身性表炎症的一种全身性表现。机理：机理：心血管心血管对儿茶酚的敏感性，儿茶酚的敏感性，心肌收心肌收缩力力 血管血管对某些某些缩血管物血管物质的敏感性，改善微循的敏感性，改善微循环 稳定溶定溶酶体膜，体膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。机体机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素菌内毒素的耐受力，不能中和毒素 内毒素内毒素对机体的机体的损害。害。肾上腺皮质激素类药物(2)164.抗休克作用：为炎症的一种全身性表现。肾上腺皮质激5.影响血液与造血系统影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。肾上腺皮质激素类药物(2)175.影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使Rb6允许作用允许作用 糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。肾上腺皮质激素类药物(2)186允许作用 糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可7.其他作用其他作用（1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。（2）中枢兴奋：（3）促进消化：（4）增加肾小球滤过率 肾上腺皮质激素类药物(2)197.其他作用（1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑消化系消化系统 胃酸、胃蛋白胃酸、胃蛋白酶分泌分泌 诱发或加重或加重溃疡 骨骼、肌肉系骨骼、肌肉系统 抑制成骨抑制成骨细胞，胞，破骨破骨细胞数量、且功能胞数量、且功能；Ca2+的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。生生长发育育 生生长迟缓等等肾上腺皮质激素类药物(2)20消化系统 肾上腺皮质激素类药物(2)20【临床应用】【临床应用】1.替代替代疗法：法：垂体功能减退，垂体功能减退，肾上腺次全上腺次全术后等。后等。肾上腺皮上腺皮质功能不全。功能不全。2.防止某些炎症的后防止某些炎症的后遗症：症：结脑、脑炎炎、心心包包炎炎、风湿湿性性办膜膜病病、睾睾丸丸炎炎，损伤性性关关节炎炎，烧伤后后瘢瘢痕痕挛缩，各各种种非非特特异异性眼炎等，可局部用性眼炎等，可局部用药。肾上腺皮质激素类药物(2)21【临床应用】1.替代疗法：肾上腺皮质激素类药物(2)213.严重急性感染：严重急性感染：如如中中毒毒性性肺肺炎炎、中中毒毒性性菌菌痢痢、暴暴发发型型流流脑脑等等等等作作辅辅助助治治疗疗。急急性性症症状状缓缓解解后后，先先停停用用糖糖皮皮质质激激素素，直直至至感染完全控制再停用抗生素。感染完全控制再停用抗生素。注意：注意：细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用病毒、肺结核：一般不用；病毒、肺结核：一般不用；肾上腺皮质激素类药物(2)223.严重急性感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、Q&A:1.中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么必须合用什么?停药时先停什么药后停什么停药时先停什么药后停什么药药?用糖皮用糖皮质激素作激素作辅助治助治疗，利用其抗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，解症状，有助于病人渡有助于病人渡过危危险期。但期。但必必须合用有效合用有效而足量的抗生素而足量的抗生素，以免感染病灶，以免感染病灶扩散。症散。症状好状好转后，先停用糖皮后，先停用糖皮质激素，直至感染激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。完全控制，再停用抗生素。肾上腺皮质激素类药物(2)23Q&A:用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗4.自身免疫性疾病，器官移植排斥反自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和和过敏性敏性疾疾病：病：1)自自身身免免疫疫性性疾疾病病：只只缓缓解解 症症状状，采采取取综综合合疗疗法。法。2)器官移植排斥反器官移植排斥反应 3)过敏敏性性疾疾病病：一一般般采采用用抗抗组胺胺药和和拟肾上上腺腺素素药。对危危重重病病例例或或其其他他药物物无无效效时作作为辅助助治治疗。疗。过过敏敏性性疾疾病病：支支哮哮、血血清清病病、血血管管神神经经性性水水肿肿、过过敏敏性性鼻鼻炎炎、过过敏敏性性休休克克等等用用其其他他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：器官移植排斥反应：与环孢素与环孢素(免疫抑制药免疫抑制药)合合用可增效。用可增效。肾上腺皮质激素类药物(2)244.自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾病：1)自5.休克：休克：早、短、大量突早、短、大量突击应用用 1)中毒性：足量有效抗菌中毒性：足量有效抗菌药合用；合用；2)过敏性：首敏性：首选 Adr；3)低血容量：低血容量：补液、液、补血、血、纠正正电介介质紊乱紊乱效果不佳效果不佳时；4)心源性：心源性：针对病因治病因治疗。对感染性休克（首选）对感染性休克（首选）肾上腺皮质激素类药物(2)255.休克：早、短、大量突击应用 对感染性休克（首选）肾上腺 6.血液病：血液病：儿童急淋，儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒非淋效果差，再障、粒C减减少症、血小板减少症，少症、血小板减少症，过敏性紫癜等的治疗。敏性紫癜等的治疗。停药后易复发。停药后易复发。肾上腺皮质激素类药物(2)26 6.血液病：儿童急淋，对非淋效果差7.局部局部应用用接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部应用。肾上腺皮质激素类药物(2)277.局部应用接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等；肾上腺【用法和用量】【用法和用量】1.1.大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。种休克。2.2.一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。3.3.小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后4.4.隔日疗法：需长期服药的，将隔日疗法：需长期服药的，将1 1日的总量隔日的总量隔日上午日上午810810时一次服完。时一次服完。肾上腺皮质激素类药物(2)28【用法和用量】大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。【不良反应】【不良反应】肾上腺皮质激素类药物(2)29【不良反应】肾上腺皮质激素类药物(2)291.各类肾上腺素皮质功能亢进症各类肾上腺素皮质功能亢进症由于过量GCS引发水盐脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。一一般般不不需需要要特特殊殊治治疗疗，停停药药后后可可自自行行消消退退，必必要要时时对对症症治治疗疗，如如用用降降压压药药、降降血血糖糖药药、并并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。肾上腺皮质激素类药物(2)301.各类肾上腺素皮质功能亢进症由于过量GCS引发水盐脂质2.诱发或加重感染诱发或加重感染 糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。肾上腺皮质激素类药物(2)312.诱发或加重感染 糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机3.消化系统并发症消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。可可诱诱发发或或加加重重胃胃和和十十二二指指肠肠溃溃疡疡，甚至引起出血或穿孔。甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。与水杨酸类合用更易发生。肾上腺皮质激素类药物(2)323.消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑4.骨质疏松、延缓伤口愈合骨质疏松、延缓伤口愈合 减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素D和钙盐 抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合肾上腺皮质激素类药物(2)334.骨质疏松、延缓伤口愈合 减少钙、磷吸收并增加其5.延缓生长延缓生长 抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎 肾上腺皮质激素类药物(2)345.延缓生长 抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿6.神神经经精精神神异异常常：可可诱诱发发精精神神或或癫癫痫痫，儿童大剂量可致惊厥。儿童大剂量可致惊厥。7.白白内内障障、青青光光眼眼：大大剂剂量量长长期期局局部部和和全身用药均可发生。全身用药均可发生。8.肾上腺皮质萎缩和功能不全肾上腺皮质萎缩和功能不全原原因因：长长期期尤尤其其是是连连日日用用药药后后，通通过过负反馈使负反馈使ACTH分泌减少，引起的。分泌减少，引起的。肾上腺皮质激素类药物(2)356.神经精神异常：可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。8 突突然然停停药药或或减减量量过过快快或或停停药药半半年年内内遇遇到到严严重重应应激激情情况况（严严重重感感染染、创创伤伤、出出血血）可可发发生生肾肾上上腺腺危危象象（表表现现肌肌无无力力、低低血血压压、低低血血糖、甚至昏迷或休克）糖、甚至昏迷或休克）措措施施：长长期期用用药药需需逐逐渐渐减减量量停停药药;停停药药前加用前加用ACTH或采取隔日给药。或采取隔日给药。停停药药后后可可连连续续使使用用适适量量ACTH，停停药药半半年年内内遇遇到到严严重重应应激激情情况况应应及及时时给给足足量量糖糖皮皮质质激激素。素。肾上腺皮质激素类药物(2)36 突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重9.反跳现象反跳现象指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化的现象。引起原病复发或恶化的现象。肾上腺皮质激素类药物(2)379.反跳现象指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引起【禁忌证】【禁忌证】抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心或肾功能不全。当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。后，尽早停药或减量。肾上腺皮质激素类药物(2)38【禁忌证】抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃谢谢肾上腺皮质激素类药物(2)39谢谢肾上腺皮质激素类药物(2)39