肺栓塞的护理查房-课件

肺栓塞的肺栓塞的护理理查房房3700337003肺栓塞的护理查房37003肺栓塞的护理查房37003肺栓塞的1内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞的预防内容摘要病例介绍2病例介绍患者资料姓名：床号：30床年龄：64岁 住院号：性别：男 民族：汉婚姻：已婚 入院时间：2013.4.14 入院诊断：胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。病例介绍患者资料3气喘气喘咳嗽咳嗽胸胸闷呼吸困呼吸困难患者主患者主诉患者患者1月余无明月余无明显诱因下出因下出现以上症状，今日出以上症状，今日出现痰中痰中带血，血，求求诊入科。入科。气喘咳嗽胸闷呼吸困难患者主4入院时情况 有重度吸烟史 患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝颈征(+)，心率：70次/分，律齐，P2亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+)，双下肢轻度凹陷性浮肿，右下肢明显，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（80mmhg)。入院时情况5辅助检查ECG双下肢静脉彩超实验室相关指标SR，电轴不偏，SQTSQT征。征。右侧腘静脉血栓形成静脉血栓形成;右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。PT系列正常D-D（定性）:阳性血气分析示：PO2：60mmHgNT-pro:1502pg/ml辅助检查SR，电轴不偏，SQT征。右侧腘静脉血6辅助检查 A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大辅助检查7患者治疗过程 根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检查结果，评价患者处于中低危分层，予以抗感染、平喘、纠正低氧血症及抗凝等治疗。出院诊断为：亚急性肺栓塞、栓塞性肺急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高脉高压 下肢深静脉血栓形成、右心功能不全下肢深静脉血栓形成、右心功能不全患者治疗过程根据患者发病时间、临床表现及相关影像8内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞的预防内容摘要病例介绍9肺栓塞的相关知肺栓塞的相关知识（四）（四）诊断及治断及治疗要点要点(一）一）相关知相关知识（二）（二）临床表床表现（三）（三）辅助助检查肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点(一）相关知识（二）10（一）相关概念（一）相关概念静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞症症VET是指血液在静脉内不正常地凝是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静生于全身各部位静脉，以下肢深静脉脉为多多深静脉血栓形深静脉血栓形成成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深生于全身各部位静脉，以下肢深静脉静脉为多多肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致脉或其分支所致的肺循的肺循环功能障碍性疾病。功能障碍性疾病。DVT、PTE是同一种疾病是同一种疾病,VET在不同部位、不同在不同部位、不同阶段两种段两种临床表床表现形式形式（一）相关概念静脉血栓栓塞症VET是指血液在静脉内不正常地凝11（二）流行病学 美国每年约2000,000人患DVT，约 600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。死因年死亡人数PE约300,000AIDS13,544乳腺癌41,566（二）流行病学美国每年约2000,000人患DV12 原原发性：性：遗传变异引起异引起 V V因子突因子突变、蛋白、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏（三）危（三）危险因素：原因素：原发性性继发性危性危险因素因素原原发性危性危险因素因素血栓形成血栓形成基因基因-环境相互作用境相互作用原发性：遗传变异引起（三）危险因素：原发性继发性危险13（三）危（三）危险因素：因素：继发性性-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 -血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT -心肺疾病：特别是房颤、心衰 -创伤：15%创伤并发肺栓塞 -肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖（三）危险因素：继发性-年龄与性别：随年龄增加而上升，女14（四）分（四）分类 按按发病病时间分分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。（四）分类15（四）分类 按血栓大小分按血栓大小分类：大块肺栓塞：血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的动脉，临床有休克/低血压表现。微血栓肺栓塞：肌性动脉被弥漫性栓塞的疾病。（四）分类按血栓大小分类：16（四）分（四）分类猝死型猝死型急性肺心病型：突然呼吸困急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，死感，紫紫绀，右心衰竭，低血，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，肢端湿冷，突然栓塞突然栓塞2 2个肺叶以上的患者。个肺叶以上的患者。不能解不能解释的呼吸困的呼吸困难型：梗塞面型：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞按五大按五大按五大按五大临临床床床床症候群分症候群分症候群分症候群分类类肺梗死型：突然呼吸困肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。液。（四）分类猝死型急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，不17（五）病理生理VirchowVirchow三要素三要素三要素三要素 血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤手手术中脊髓麻醉或全身麻醉中脊髓麻醉或全身麻醉导致周致周围静脉静脉扩张、静脉流、静脉流速减慢；手速减慢；手术中由于麻醉作中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收失去了收缩功能，功能，术后又因后又因切口疼痛和其他原因如患者切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉卧床休息，下肢肌肉处于松于松弛状弛状态，致使血流滞，致使血流滞缓，而，而其可能是其可能是DVTDVT的首要因素的首要因素手手术可引起高凝状和血可引起高凝状和血小板黏聚能力增小板黏聚能力增强；术后，血清前后，血清前纤维蛋白溶蛋白溶酶活化活化剂和和纤维蛋白溶蛋白溶酶二者的抑制二者的抑制剂水平均水平均升高，从而使升高，从而使纤维蛋白蛋白溶解减少。而开放性溶解减少。而开放性创伤患者大患者大剂量量应用止血用止血药物止血，也可使血液物止血，也可使血液呈高凝状呈高凝状态。化学性化学性损伤机械性机械性损伤感染性感染性损伤（五）病理生理Virchow血液淤滞血液高凝血管壁损伤手18（五）病理生理（五）病理生理（五）病理生理肺栓塞肺栓塞肺肺动脉脉压力力右心右心负荷荷右心右心扩大大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物肺泡表面活性物质毛毛细血管通透性血管通透性肺泡萎陷、肺泡萎陷、顺应性性右心功能右心功能 心心输出量出量体循体循环淤血淤血低血低血压、休克、休克通气通气/血流失血流失调低氧血症、低氧血症、低碳酸血症低碳酸血症（五）病理生理肺栓塞肺动脉压力右心负荷右心扩大左心功能肺血流肺栓塞的相关知肺栓塞的相关知识（四）（四）诊断及治断及治疗要点要点(一）一）相关知相关知识（二）（二）临床表床表现（三）（三）辅助助检查肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点(一）相关知识（二）21肺栓塞的肺栓塞的临床表床表现 肺栓塞的肺栓塞的临床表床表现多种多多种多样，有，有较广的广的临床床谱，所，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。疾病。肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临22临床表床表现症状症状咯血：提示肺梗死咯血：提示肺梗死的症状，多在的症状，多在2424小小时内内发生。生。咳嗽：干咳或少痰咳嗽：干咳或少痰晕厥：主要原因是大厥：主要原因是大块肺肺栓塞（堵塞血管在栓塞（堵塞血管在50%50%以以上）引起的上）引起的脑供血不全，供血不全，可以是可以是PEPE的首的首发症状。症状。惊恐：与胸痛或低氧惊恐：与胸痛或低氧血症有关。血症有关。呼吸困呼吸困难：最常：最常见，尤以活尤以活动后明后明显，静，静息下息下缓解。解。胸痛：突然胸痛：突然发生，多与生，多与呼吸有关，呼吸呼吸有关，呼吸时加重，加重，频率增快。率增快。常常见症状症状低低热：少数患者有：少数患者有3838以以上的上的发热临床表现症状咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。23临床表床表现体征体征心血管体征：心血管体征：多数存在肺多数存在肺动脉第二音亢脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏静脉充盈，搏动增增强，此肺栓塞重要的体征；肝，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝增大，肝颈反反流征和下肢浮流征和下肢浮肿。呼吸系呼吸系统体征：体征：病病变部位叩部位叩诊浊音，肺野可音，肺野可闻哮哮鸣音和干湿性音和干湿性罗音音.肺肺动脉高脉高压、右心功能不全、体循、右心功能不全、体循环淤血的表淤血的表现。临床表现体征肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺栓塞的相关知肺栓塞的相关知识（四）（四）诊断及治断及治疗要点要点(一）一）相关知相关知识（二）（二）临床表床表现（三）（三）辅助助检查肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点(一）相关知识（二）25辅助检查-实验室检查化化验检查：血：血浆D-D-二聚体二聚体测定定,其敏感性高其敏感性高,特异性低。特异性低。血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）志）报道，道，较多多PEPE患者患者氧氧 分分压在在70mmhg70mmhg以上。以上。辅助检查-实验室检查化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性 大多数患者可出大多数患者可出现心心电图异常，但无特异性，以异常，但无特异性，以V1V4V1V4导联非特异性的非特异性的STST段改段改变最常最常见；经典的典的S SQ QT T征征(I I导联S S波加深，波加深，IIIIII导联出出现Q Q波及波及T T波倒置波倒置)表表现仅在在19%19%的急性的急性PTEPTE中出中出现。辅助助检查-心心电图检查辅助检查-心电图检27观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值。观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值。28辅助检查影像学检查超声心超声心动图：u直接征象能看到肺直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。u间接征象多是右心接征象多是右心负荷荷过重的表重的表现，如右心室壁局部运，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和幅度降低，右心室和(或或)右心房右心房扩大，三大，三尖瓣返流速度增快以及室尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运隔左移运动异常，肺异常，肺动脉干增脉干增宽等。等。辅助检查影像学检查超声心动图：29辅助检查影像学检查 胸片：胸片：急性肺栓塞胸部急性肺栓塞胸部X X线为非特异性表非特异性表现，常，常见有有浸浸润或梗死阴影。或梗死阴影。胸部胸部X X线不能确不能确诊或排除或排除PE,PE,但但对鉴别诊断意断意义较大。大。辅助检查影像学检查胸片：辅助检查影像学检查 螺旋螺旋CTCT造影：造影：能能发现段以上肺段以上肺动脉内的栓子，甚至能脉内的栓子，甚至能发现深静血栓，是深静血栓，是PEPE的确的确诊手段之一，手段之一，但但对亚段段PEPE诊断价断价值有限。有限。辅助检查影像学检查31右肺右肺动脉内血栓脉内血栓轨道征道征左下肺左下肺动脉内血栓脉内血栓附壁充盈缺附壁充盈缺损右肺动脉内血栓左下肺动脉内血栓32骑跨在左右肺跨在左右肺动脉内的脉内的血栓血栓骑跨在左右肺动脉内的血栓33辅助检查影像学检查 磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）：）：对段以上肺段以上肺动脉内的栓子脉内的栓子诊断的特异性和敏断的特异性和敏 感性均感性均较高，有高，有识别新旧血栓的能力，可新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于溶栓提供依据，且适用于对碘造影碘造影剂过敏敏者。者。辅助检查影像学检查34辅助检查影像学检查 放射性核素放射性核素扫描（通气描（通气-灌注灌注显像）：像）：单纯的肺灌注的肺灌注扫描描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明常可排除明显的肺栓塞。内径大于的肺栓塞。内径大于3.0mm3.0mm的肺的肺动脉栓塞脉栓塞时，肺肺扫描描结果全部异常。果全部异常。多数核素多数核素检查结果模凌两可。果模凌两可。辅助检查影像学检查辅助检查影像学检查 肺肺动脉造影：脉造影：敏感性和特异性均敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金高。是唯一可靠的方法（金标准），小到准），小到3mm3mm的栓子也的栓子也可确定。但可确定。但为有有创性性检查，可，可发生生严重并重并发症，症，仅仅用于其他无用于其他无创方法不能确方法不能确诊者。者。CT CT肺肺动脉造影（脉造影（CTPACTPA）：）：是是诊断断PTEPTE的重要无的重要无创检查技技术，且安全，且安全简便。其局限性主要在于便。其局限性主要在于对亚段及以段及以远端肺端肺动脉内血栓的敏感性脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘差，不适用于碘过敏者。敏者。辅助检查影像学检查36肺栓塞的相关知肺栓塞的相关知识（四）（四）诊断及治断及治疗要点要点(一）一）相关知相关知识（二）（二）临床表床表现（三）（三）辅助助检查肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点(一）相关知识（二）37诊断流程-可疑非高危肺栓塞可疑非高危可疑非高危PE(无休克或低血无休克或低血压）评估估PE的的临床可能性床可能性临床低床低/中可能性或中可能性或“不像不像PE临床高可能性或床高可能性或“像像PE”D-二聚体二聚体阴性不阴性不处理理*阳性多阳性多层螺旋螺旋CT非非PE不不处理理*PE处理理*多多层螺旋螺旋CT非非PE不不处理理*或或进一步一步检查PE处理理*2008年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南推荐诊断流程-可疑非高危肺栓塞可疑非高危PE(无休克或低血压）评38诊断流程-可疑高危肺栓塞可疑高危可疑高危PE（休克或低血（休克或低血压）急急诊CT肺血管成像肺血管成像*否是是超声心超声心动图右心室右心室负荷荷过重重CT否否是是病情病情稳定定有有CT设备阳性阳性阴性阴性PE特异性治特异性治疗考考虑溶栓或血栓清除溶栓或血栓清除术寻找其他原因、考找其他原因、考虑溶栓或血栓清除溶栓或血栓清除术无其他无其他检查可供可供选择*或患者不或患者不稳定定寻找其他原因不考找其他原因不考虑溶栓溶栓或血栓清除或血栓清除术20082008年欧洲心年欧洲心脏病病协会肺栓塞会肺栓塞诊断治断治疗指南指南推荐推荐诊断流程-可疑高危肺栓塞可疑高危PE（休克或低血压）急诊CT39治治疗要点要点 PE PE的治的治疗分分为对症治症治疗和特异性治和特异性治疗。对症治症治疗：舒舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。正心力衰竭。特异性治特异性治疗：溶栓、抗凝、手：溶栓、抗凝、手术，以及，以及预防再栓塞。防再栓塞。治疗要点40溶栓治溶栓治疗 主要适用于大面主要适用于大面积PEPE者，伴休克和（或）血流者，伴休克和（或）血流动力学不力学不稳定者。溶栓治定者。溶栓治疗的最佳的最佳时间为1414天内。天内。溶栓的并溶栓的并发症症为出血。出血。度度过危急期，危急期，减少病死率减少病死率.溶栓治疗度过危急期，41内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞的预防内容摘要病例介绍42护理理问题及措施及措施（一）潜在并（一）潜在并（一）潜在并（一）潜在并发发症：心跳症：心跳症：心跳症：心跳骤骤停停停停1.1.1.1.加加加加强强巡巡巡巡视视，严严格交接班。格交接班。格交接班。格交接班。2.2.2.2.掌握心掌握心掌握心掌握心脏骤脏骤停的停的停的停的抢抢救救救救处处理流程。理流程。理流程。理流程。3.3.3.3.备备好溶栓好溶栓好溶栓好溶栓药药品。品。品。品。4.4.4.4.常常常常规规静脉留置静脉留置静脉留置静脉留置针针的使用。的使用。的使用。的使用。护理问题及措施43护理问题及措施（二）气体交（二）气体交（二）气体交（二）气体交换换受受受受损损1.1.1.1.协协助患者取有利于呼吸的体位。助患者取有利于呼吸的体位。助患者取有利于呼吸的体位。助患者取有利于呼吸的体位。2.2.2.2.提供舒适的提供舒适的提供舒适的提供舒适的环环境，适宜的温湿度。境，适宜的温湿度。境，适宜的温湿度。境，适宜的温湿度。3.3.3.3.遵医嘱遵医嘱遵医嘱遵医嘱给给予吸氧予吸氧予吸氧予吸氧 ，监测动监测动脉血气分析。脉血气分析。脉血气分析。脉血气分析。4.4.4.4.协协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通助病人翻身、拍背，保持呼吸道通助病人翻身、拍背，保持呼吸道通助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅畅。护理问题及措施44护理问题及措施（三）心（三）心（三）心（三）心输输出量减少出量减少出量减少出量减少 1.1.1.1.严严密密密密观观察病人生命体征察病人生命体征察病人生命体征察病人生命体征变变化、心化、心化、心化、心电图电图改改改改变变。2.2.2.2.观观察病人末梢循察病人末梢循察病人末梢循察病人末梢循环环、肢体温度、肢体温度、肢体温度、肢体温度、监测监测血氧血氧血氧血氧饱饱和度。和度。和度。和度。3.3.3.3.严严格控制格控制格控制格控制输输液量，不超液量，不超液量，不超液量，不超过过30303030滴滴滴滴/min/min/min/min，并限制水、，并限制水、，并限制水、，并限制水、钠摄钠摄人。人。人。人。4.4.4.4.准确准确准确准确记录记录24h24h24h24h出入水量。出入水量。出入水量。出入水量。护理问题及措施45护理问题及措施（四）再栓塞的危（四）再栓塞的危（四）再栓塞的危（四）再栓塞的危险险1.1.1.1.有效制有效制有效制有效制动动，卧床期，卧床期，卧床期，卧床期间间所有的外出所有的外出所有的外出所有的外出检查检查均要平均要平均要平均要平车车接送，接送，接送，接送，专专人陪送。人陪送。人陪送。人陪送。2.2.2.2.要避免腹要避免腹要避免腹要避免腹压压增加的因素。增加的因素。增加的因素。增加的因素。3.3.3.3.劝劝患者戒烟。患者戒烟。患者戒烟。患者戒烟。4.4.4.4.测测量双下肢腿量双下肢腿量双下肢腿量双下肢腿围围，做好，做好，做好，做好记录记录并交班。并交班。并交班。并交班。护理问题及措施46护理问题及措施（五）潜在并（五）潜在并（五）潜在并（五）潜在并发发症症症症:出血出血出血出血1.1.嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用毛牙刷，不要用锋利剃利剃须刀。刀。2.2.禁食辛辣、禁食辛辣、坚硬的硬的饮食。食。3.3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。形成。4.4.指指导患者患者对早期出血征象和体征的自我早期出血征象和体征的自我监测。护理问题及措施47护理问题及措施（六）皮肤完整性受（六）皮肤完整性受（六）皮肤完整性受（六）皮肤完整性受损损 患者患者患者患者BradenBradenBradenBraden评评分分分分12121212分，落分，落分，落分，落实实皮肤皮肤皮肤皮肤护护理。理。理。理。（七）恐惧和焦（七）恐惧和焦（七）恐惧和焦（七）恐惧和焦虑虑1.1.1.1.消除病人的恐惧心理。消除病人的恐惧心理。消除病人的恐惧心理。消除病人的恐惧心理。2.2.2.2.告知配合治告知配合治告知配合治告知配合治疗疗的必要性及重要性。的必要性及重要性。的必要性及重要性。的必要性及重要性。护理问题及措施48内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞的预防内容摘要病例介绍49现代代护理的理的发展方向展方向防治防治结合合预防在先防在先加加强评估估及及时处理理现代护理的发展方向防治结合肺栓塞重在预防501144机械机械预防防2233肺栓塞的肺栓塞的预防防一般预防药物预防健康指导1423肺栓塞的预防一般预防药物预防健康指导51一般一般预防防正确的正确的评估患者估患者一般的一般的护理措施理措施1.1.环境：舒适的境：舒适的环境，有利于静脉回流。境，有利于静脉回流。2.2.保暖：室温保暖：室温应在在25 25，室温，室温过低会造成血管低会造成血管痉挛。3.3.戒烟：告知吸烟与戒烟：告知吸烟与PEPE的关的关联，引起重，引起重视。4.4.饮食：做好食：做好饮食管理，食富含食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于水，大于1500ML/1500ML/天。天。一般预防52一般一般一般一般预预防防防防p针对DVTDVT成因的成因的预防和防和护理理（一）（一）（一）（一）评评估腿部有无血栓形成的指征估腿部有无血栓形成的指征估腿部有无血栓形成的指征估腿部有无血栓形成的指征 1.1.1.1.认识DVTDVT的的临床表床表现：患肢：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或、周径增粗、疼痛或压痛；浅静脉痛；浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢；皮肤色素沉着；行走后患肢易疲易疲劳或或肿胀加重。加重。2.2.评估肢体估肢体肿胀，掌握，掌握测量的方法，量的方法，观察有无阳性体征。察有无阳性体征。一般预防针对DVT成因的预防和护理531、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一一侧大腿或小腿周径大腿或小腿周径较对侧大于大于1cm1cm即有意即有意义。1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌54一般一般一般一般预预防防防防（二）防止血液的高凝状（二）防止血液的高凝状（二）防止血液的高凝状（二）防止血液的高凝状态态1.1.1.1.化化化化验检查验检查：有高凝状：有高凝状：有高凝状：有高凝状态倾态倾向者，向者，向者，向者，应进应进行必要的生化行必要的生化行必要的生化行必要的生化检查检查：D-DD-DD-DD-D聚体、出凝血聚体、出凝血聚体、出凝血聚体、出凝血时间时间。2.2.2.2.遵医嘱静脉遵医嘱静脉遵医嘱静脉遵医嘱静脉补补液：液：液：液：维维持水、持水、持水、持水、电电解解解解质质与酸碱平衡，防止血液与酸碱平衡，防止血液与酸碱平衡，防止血液与酸碱平衡，防止血液浓缩浓缩。一般预防（二）防止血液的高凝状态55一般一般一般一般预预防防防防（三）（三）（三）（三）预预防静脉血栓形成防静脉血栓形成防静脉血栓形成防静脉血栓形成 1.1.1.1.增加活增加活增加活增加活动动，减少血流淤滞：，减少血流淤滞：，减少血流淤滞：，减少血流淤滞：卧床期卧床期卧床期卧床期间应间应定定定定时变时变化体位和做下肢的运化体位和做下肢的运化体位和做下肢的运化体位和做下肢的运动动，如指，如指，如指，如指导导踝关踝关踝关踝关节节、腓、腓、腓、腓肠肠肌、和肌、和肌、和肌、和股四股四股四股四头头肌的主肌的主肌的主肌的主动动活活活活动动或被或被或被或被动动活活活活动动。2.2.2.2.术术后慎用止血后慎用止血后慎用止血后慎用止血药药，在病情允，在病情允，在病情允，在病情允许许，呼吸循，呼吸循，呼吸循，呼吸循环稳环稳定的前提下，尽早的下床，尤其是肢体手定的前提下，尽早的下床，尤其是肢体手定的前提下，尽早的下床，尤其是肢体手定的前提下，尽早的下床，尤其是肢体手术术，鼓励患者，鼓励患者，鼓励患者，鼓励患者多做深呼吸和咳嗽，指多做深呼吸和咳嗽，指多做深呼吸和咳嗽，指多做深呼吸和咳嗽，指导导行走行走行走行走训练训练、踮踮脚运脚运脚运脚运动动。一般预防（三）预防静脉血栓形成56早期功能早期功能锻炼的方法的方法基本基本预防措施防措施 被被动运运动：卧床及：卧床及术后患者，即可按摩比目后患者，即可按摩比目鱼肌和腓肌和腓肠肌、踝关肌、踝关节被被动运运动，尤其是左，尤其是左侧。1.1.人工人工挤压腓腓肠肌：避开肌：避开伤口行从足部到大腿由口行从足部到大腿由远到近被到近被动按摩（尤其是比目按摩（尤其是比目鱼肌和腓肌和腓肠肌肌3030分分/次，次，3 3次次/d/d）2.2.足踝关足踝关节旋旋转运运动：（：（3030次次/组，6 6组/d/d）早期功能锻炼的方法基本预防措施57早期功能早期功能锻炼的方法的方法基本基本预防措施防措施 主主动运运动：从卧床开始、清醒后或：从卧床开始、清醒后或术后后6h6h：1.1.股四股四头肌等肌等长收收缩：50 10050 100次次/组，根据病人情况，根据病人情况3434组/d/d或或5 105 10组/d/d，双下肢同做。，双下肢同做。2.2.主主动做足踝关做足踝关节旋旋转运运动：方法同前，主：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝加踝绕环。3030次次/分。分。3.3.如病情允如病情允许可做膝关可做膝关节伸屈运伸屈运动。早期功能锻炼的方法基本预防措施主动运动：从卧床开始58一般一般一般一般预预防防防防（四）避免血管（四）避免血管（四）避免血管（四）避免血管损伤损伤：1.1.1.1.提高静脉穿刺技能。提高静脉穿刺技能。提高静脉穿刺技能。提高静脉穿刺技能。经经静脉途径静脉途径静脉途径静脉途径给药给药者避免同一部位同一静脉反复穿刺，做好静脉留置者避免同一部位同一静脉反复穿刺，做好静脉留置者避免同一部位同一静脉反复穿刺，做好静脉留置者避免同一部位同一静脉反复穿刺，做好静脉留置针针的的的的维护维护。2.2.2.2.减少和避免下肢静脉穿刺。减少和避免下肢静脉穿刺。减少和避免下肢静脉穿刺。减少和避免下肢静脉穿刺。3.3.3.3.持持持持续续滴注尽量少于滴注尽量少于滴注尽量少于滴注尽量少于48484848小小小小时时。4.4.4.4.经经静脉使用抗凝或溶栓静脉使用抗凝或溶栓静脉使用抗凝或溶栓静脉使用抗凝或溶栓药药物物物物时时，最好，最好，最好，最好选择选择患肢患肢患肢患肢远远端的静脉端的静脉端的静脉端的静脉 ，并另开，并另开，并另开，并另开专专用静脉通道。用静脉通道。用静脉通道。用静脉通道。一般预防59一般一般一般一般预预防防防防（五）防止静脉血栓脱落（五）防止静脉血栓脱落（五）防止静脉血栓脱落（五）防止静脉血栓脱落1.1.急性期急性期绝对绝对卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息10101010一一一一14d14d14d14d，患肢制患肢制患肢制患肢制动动并抬高，高于心并抬高，高于心并抬高，高于心并抬高，高于心脏脏水平水平水平水平2030CM2030CM2030CM2030CM，床上活，床上活，床上活，床上活动时动时避免运避免运避免运避免运动过动过大，禁止按摩患肢，禁止大，禁止按摩患肢，禁止大，禁止按摩患肢，禁止大，禁止按摩患肢，禁止热热敷或冷敷，不要敷或冷敷，不要敷或冷敷，不要敷或冷敷，不要过过度屈曲患肢，度屈曲患肢，度屈曲患肢，度屈曲患肢，翻身翻身翻身翻身时动时动作作作作轻轻柔，不可加柔，不可加柔，不可加柔，不可加压压肢体，肢体，肢体，肢体，以防血栓脱落，造成肺以防血栓脱落，造成肺以防血栓脱落，造成肺以防血栓脱落，造成肺动动脉栓塞。脉栓塞。脉栓塞。脉栓塞。一般预防60一般一般一般一般预预防防防防 2.2.2.2.保持大便通保持大便通保持大便通保持大便通畅畅，特，特，特，特别别需要注意的是首次站立或入需要注意的是首次站立或入需要注意的是首次站立或入需要注意的是首次站立或入厕时厕时必必必必须须告知告知告知告知护护士，以防士，以防士，以防士，以防发发生急性肺栓塞。生急性肺栓塞。生急性肺栓塞。生急性肺栓塞。3.3.3.3.高度警惕肺高度警惕肺高度警惕肺高度警惕肺动动脉栓塞可能，如出脉栓塞可能，如出脉栓塞可能，如出脉栓塞可能，如出现现胸痛、胸胸痛、胸胸痛、胸胸痛、胸闷闷、晕晕厥、血厥、血厥、血厥、血压压下降等血流下降等血流下降等血流下降等血流动动力学障碍表力学障碍表力学障碍表力学障碍表现现等，且无法用其等，且无法用其等，且无法用其等，且无法用其他疾病解他疾病解他疾病解他疾病解释时释时，应应立即立即立即立即报报告医生，同告医生，同告医生，同告医生，同时给时给予氧气吸人，予氧气吸人，予氧气吸人，予氧气吸人，监测监测生命体征，生命体征，生命体征，生命体征，积积极配合救治。极配合救治。极配合救治。极配合救治。一般预防61急性肺栓塞的急救处理立即立即平卧平卧避免做深呼吸咳嗽、避免做深呼吸咳嗽、剧烈翻烈翻动报告告医医生生同同时高流量吸氧高流量吸氧建立静脉通道建立静脉通道心心电监护配合配合医生医生抢救救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气通气心跳心跳骤停者心肺复停者心肺复苏术急性肺栓塞的急救处理立即避免做深呼吸咳嗽、剧烈翻动报告同时62机械机械预防防梯度梯度压力力弹力袜（力袜（GCS）机理：自下而上对下肢产生循序渐进的压力，可支持下肢静脉向深静脉的回流，明显提高血液速度，减轻静脉淤血。机械预防机械机械预防防梯度压力弹力袜产生理想的压力等级为：踝部为20-30mmhg，小腿14-21mmhg，大腿中部8-13mmhg。弹力袜的大小必须合乎每个人的腿部周径，并应在腿部肿胀消除 以后让患者躺在床上测量，通常 应测量踝部和小腿的周径和膝下1寸或腹股沟下1寸至足底的长度机械预防64机械机械预防防静脉足泵（VFP）机理：足底静脉足底静脉泵模仿人正常模仿人正常 行走和行走和负重的情况，促重的情况，促进足和腿的血液循足和腿的血液循环。足底。足底泵由由1 1个可以膨个可以膨胀的足底的足底缓冲器，冲器，1 1个个装用的脚套装用的脚套组成。通成。通过软管与管与压力力泵相相连，当足底，当足底缓冲器膨冲器膨胀产生生压力力时，足底静脉受到，足底静脉受到压迫，血液向足背流迫，血液向足背流动，加快了静脉血流速度，因此可降低，加快了静脉血流速度，因此可降低DVTDVT发生危生危险。机械预防65机械机械预防防间歇充气压缩泵(IPC）机理：通通过间歇充气模仿骨骼肌的歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。血功能。该装置不但可以减装置不但可以减轻静脉血液淤滞，而且可增加血液静脉血液淤滞，而且可增加血液中中纤溶溶酶原活性，原活性，间歇歇压力充气力充气泵可可用于有出血危用于有出血危险而不适合使用抗凝而不适合使用抗凝药物的患者，也可与抗凝物的患者，也可与抗凝药物物联合合应用用用于用于DVT的高危人群。的高危人群。机械预防66机械性机械性预防防 机械性机械性预防主要用于：防主要用于：高出血危高出血危险的患者的患者以抗凝以抗凝为基基础的的预防治防治疗的的辅助助 在保在保证正确使用和最佳依从性的前提下，排除禁忌症，正确使用和最佳依从性的前提下，排除禁忌症，谨慎使用。慎使用。1.1.充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿和下肢和下肢严重水重水肿。2.2.下肢的大手下肢的大手术，下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞。症，血栓性静脉炎或肺栓塞。3.3.下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近近期接受皮肤肌肉移植期接受皮肤肌肉移植术),),下肢血下肢血管管严重硬化或其他缺血性血管病重硬化或其他缺血性血管病及下肢及下肢严重畸形等。重畸形等。4.4.不能耐受机械不能耐受机械预防的方法者防的方法者。机械性预防充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿。67药物预防p内科住院患者内科住院患者VTEVTE的的预防防中国中国专家建家建议4040岁以上因急性内科疾病住院患者和卧床以上因急性内科疾病住院患者和卧床 3d 3d，同，同时合并下列病症或危合并下列病症或危险因素之一：因素之一：呼吸衰竭、呼吸衰竭、AECOPDAECOPD、急性、急性脑梗死、心力衰竭（梗死、心力衰竭（NYHA NYHA 或或级)、急性感染性疾、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、病（重症感染或感染中毒症）、ACSACS、VTEVTE病史、病史、恶性性肿瘤、炎性瘤、炎性肠病、慢性病、慢性肾脏疾病、下肢疾病、下肢静脉曲静脉曲张、肥胖（体重指数、肥胖（体重指数30 kg30 kgm m ）及高）及高龄（年（年龄 75 75 岁）药物预防内科住院患者VTE的预防中国专家建议68药物预防-抗凝抗凝药物物 防止血栓复防止血栓复发和血栓的再形成，是血流和血栓的再形成，是血流动力学力学稳定患者的基本治定患者的基本治疗方法。常用方法。常用药物物为普普通肝素、低分子肝素、通肝素、低分子肝素、华法林，新型抗凝法林，新型抗凝药也在也在临床床试用用 。药物预防-抗凝药物69 我我科科常常用用的的有有低低分分子子肝肝素素钠和低分子肝素和低分子肝素钙皮下注射皮下注射。根根据据体体重重给药每每日日1212次次，需使用需使用510510天天。我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射。70低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别 分分类 常常规皮下注射法皮下注射法 低分子肝素皮下注射法低分子肝素皮下注射法 注射部位注射部位 上臂三角肌附着上臂三角肌附着处或大或大 脐上下上下5CM5CM，避开，避开脐周周 腿外腿外侧缘及腹壁前外及腹壁前外侧 轮换注射部位，注射部位，间隔隔2CM 2CM 进针角度角度 30304040度度 垂直垂直进针 注射注射时间 无特殊要求无特殊要求 10101515秒秒 针管排气管排气 需排出需排出针管内气体管内气体 不需排出不需排出针管内气体管内气体 注射方法注射方法 不需捏起皮肤呈不需捏起皮肤呈皱折折 需捏起皮肤呈需捏起皮肤呈皱折直到折直到 注射完成（捏起注射完成（捏起5-6CM5-6CM）拔拔针后按后按压 可按可按压片刻片刻 不可用力按不可用力按压，以皮肤下陷以皮肤下陷1CM1CM为宜宜 时间10-1510-15分分钟 低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别71注意：注意：1.1.该药物副作用：注射物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫.2.2.左右交替，有利左右交替，有利药物物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血引起肌肉血肿。低分子肝素注意：低分子肝素72华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药监测国际标准化比值(INR)影响药效的饮食影响药效的药物其他注意事项华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.03.0能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹 果、桃、桔子、猕猴桃等。能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。增强华法林药效：芬必得，去痛片等非甾体抗炎镇痛药，广谱抗生素，磺胺类，别嘌呤醇，奎尼丁，可以起协同作用，增强华法林的药效，容易引起出血。减弱华法林药效：西洋参，维生素C，皮质激素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱，利福平，雌激素可以降低华法林的药效，造成血栓形成。1.观察有无出血征象。2.避免剧烈运动，维持血压稳定。3.如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药情况。4.定期复查血凝指标，门诊随访。华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药华法林的初始服用剂量为能73分分级预防措施防措施低危患者低危患者 内科：无活内科：无活动障碍障碍,住院住院时间短短 外科：手外科：手术时间 10d(2-4 周周)分级预防措施高危患者76其他治疗介入治介入治疗：安装下腔静脉：安装下腔静脉滤器，可防止肺栓塞的复器，可防止肺栓塞的复发。手手术治治疗其他治疗你知道经济舱综合征吗？28岁的英国妇女爱玛，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院2h后身亡。经济舱综合征合征经济舱综合征合征经济舱综合征合征经济舱综合征合征你知道经济舱综合征吗？28岁的英国妇女爱78健康指健康指健康指健康指导导1.1.1.1.预预防高血防高血防高血防高血压压、高血脂、高血糖的、高血脂、高血糖的、高血脂、高血糖的、高血脂、高血糖的发发生生生生。2.2.2.2.高危人群坐姿高危人群坐姿高危人群坐姿高危人群坐姿时时避免避免避免避免长时间长时间的的的的盘盘腿或交叉腿部，避免腿或交叉腿部，避免腿或交叉腿部，避免腿或交叉腿部，避免长长期的站立期的站立期的站立期的站立.3.3.3.3.长时间长时间坐坐坐坐飞飞机或汽机或汽机或汽机或汽车车途中、途中、途中、途中、长时间办长时间办公会公会公会公会议议，要注意定，要注意定，要注意定，要注意定时时（每隔（每隔（每隔（每隔2 2 2 2小小小小时时）起立活）起立活）起立活）起立活动动，多喝水和走多喝水和走多喝水和走多喝水和走动动，多活，多活，多活，多活动动腿部。腿部。腿部。腿部。健康指导预防高血压、高血脂、高血糖的发生。79【预防防】【预防】80谢谢大家！谢谢大家！81