肺栓塞一病例介绍课件

病病历分享分享 .病历分享.1病史病史n n姓名：黄XXn n性别：女性n n年龄：69岁n n主诉：气喘、胸闷3个月。n n入院日期：2015.08.27.病史姓名：黄XX.2现病史病史n n患者于患者于3 3个月前无明个月前无明显诱显诱因开始出因开始出现现活活动动后气喘，伴胸后气喘，伴胸闷闷不适，平路行走不适，平路行走约约200200米或爬坡可感气喘、胸米或爬坡可感气喘、胸闷闷，平静休，平静休息后可逐息后可逐渐缓渐缓解，无畏冷、解，无畏冷、发热发热，无咳嗽、咳痰，无盗汗、，无咳嗽、咳痰，无盗汗、咯血，无胸痛、呼吸困咯血，无胸痛、呼吸困难难、大汗淋漓、端坐呼吸、咯粉、大汗淋漓、端坐呼吸、咯粉红红色泡沫痰等，色泡沫痰等，3 3个月来上述症状持个月来上述症状持续续存在，曾于当地存在，曾于当地诊诊所所治治疗疗(具体用具体用药药不不详详)，上述症状未，上述症状未见见明明显显好好转转及加及加剧趋势剧趋势，患者未重患者未重视视，未，未进进一步一步诊诊治。入院前治。入院前1 1天患者活天患者活动动后气喘后气喘明明显显加加剧剧，平路稍行走即感气喘、胸，平路稍行走即感气喘、胸闷闷、呼吸不、呼吸不畅畅，经经休休息症状可逐息症状可逐渐缓渐缓解，伴解，伴头晕头晕、双下肢浮、双下肢浮肿肿，无，无发热发热、咳嗽、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、咳痰、咯血、胸痛、烦烦躁不安、咯泡沫血痰、躁不安、咯泡沫血痰、晕晕厥等，厥等，为为进进一步一步诊诊治就治就诊诊我院我院,门诊查门诊查“胸部胸部CTCT：右肺尖斑片状影，：右肺尖斑片状影，考考虑虑炎症。附炎症。附见见脂肪肝脂肪肝”，门诊门诊以以 右肺炎症右肺炎症 收入院。收入院。.现病史患者于3个月前无明显诱因开始出现活动后气喘，伴胸闷不适3n n既往史：患“高血压病”2年，最高血压达190/100mmHg，既往有服用“卡托普利片”控制血压，因出现服药后咳嗽，故予暂停改口服“北京降压0号”控制血压，监测血压，血压控制尚可，平日偶有头晕、胸闷不适。无肝炎史、疟疾史、结核史，无冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，无手术史、外伤史、输血史。n n个人史：无疫水，疫源接触史。否认冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。.4n n入院查体：T:36.5 P:72次/分R:22次/分BP:146/99mmHg SPO2:95%，体型肥胖，急性面容，神志清楚，口唇无紫绀，胸廓正常，呼吸运动正常，语颤正常。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐整，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音。四肢末梢无紫绀，双下肢膝以下对称性凹陷性浮肿。.入院查体：T:36.5 P:72次/分 R:22次/分5.6.7.8.9.10.11.12.13辅助助检查n n2015-8-272015-8-27胸部胸部CTCT：右肺尖斑片状影，考：右肺尖斑片状影，考虑虑炎症。附炎症。附见见脂肪肝。脂肪肝。n n心心电图电图：II II、IIIIII、avfavf导联导联呈呈qrqr型，型，qIII1/4rqIII1/4r。n nBNPBNP：氨基末端前：氨基末端前B B型型钠钠尿尿肽肽791.00(ng/L)791.00(ng/L)；n nDICDIC全套：全套：纤维纤维蛋白原降解蛋白原降解产产物物10.20(mg/L)10.20(mg/L)，D-D-二聚体二聚体 1740.00(ng/ml)1740.00(ng/ml)；n n血常血常规规、CRPCRP、PCTPCT、ESRESR、肿肿瘤放免：未瘤放免：未见见明明显显异常。异常。n n肝功肝功+血脂血脂+肾肾功功+心肌：谷草心肌：谷草转转氨氨酶酶63(IU/L)63(IU/L)，甘油三脂，甘油三脂 3.68(mmol/L)3.68(mmol/L)，氯氯108.5(mmol/L)108.5(mmol/L)，钾钾3.24(mmol/L)3.24(mmol/L)，钠钠 146.5(mmol/L)146.5(mmol/L)，肌酸激，肌酸激酶酶187(IU/L)187(IU/L)，谷丙，谷丙转转氨氨酶酶65(IU/L)65(IU/L)；n n尿、尿、粪粪常常规规：正常。：正常。n n心心脏脏+颈颈部血管彩超：部血管彩超：1 1、三尖瓣反流、三尖瓣反流(轻轻度度)2)2、左室舒、左室舒张张功能减弱功能减弱3 3、右右侧颈总动侧颈总动脉走形弯曲脉走形弯曲4 4、双、双侧颈动侧颈动脉内中膜增厚脉内中膜增厚5 5、右、右侧侧椎椎动动脉脉细细小，小，颅颅外段阻力及搏外段阻力及搏动动指数增高。指数增高。n n肺功能：肺功能：1 1、肺通气功能正常、肺通气功能正常2 2、小气道通气功能、小气道通气功能轻轻度下降度下降3 3、肺、肺储备储备能力正常。能力正常。.辅助检查2015-8-27 胸部CT：右肺尖斑片状影，考虑炎14.15n n入院诊断：:1、右肺炎症2、高血压病3级（高危）3、气喘原因待查：心功能不全？4、脂肪肝n n入院后给予“头孢替安”抗感染，“氨溴索”化痰，“氨茶碱”舒张支气管，“尼麦角林”扩血管，“丹参注射液”改善循环，“呋塞米、螺内酯”利尿消肿，“左旋氨氯地平”降血压等治疗。.入院诊断：:1、右肺炎症 2、高血压病3级（高危）3、16n2015-08-29 患者诉稍事活动即感气喘不适，经休息可逐渐缓解，头晕较前减轻，体征：T36.5，BP132/79mmHg，SPO2:89%，神清，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率68次/分，律齐，无杂音，双下肢浮肿消退。.2015-08-29 患者诉稍事活动即感气喘不适，经休息可逐17n n2015-08-29 血气分析：酸碱度7.420，血浆碳酸氢盐浓度21.00(mmol/L)，二氧化碳分压32.70(mmHg)，氧分压76.00(mmHg)；n n2015-08-29 DIC全套：纤维蛋白原降解产物13.40(mg/L)，D-二聚体1560.00(ng/ml)；n n2015-08-29 肌钙蛋白：阴性。.2015-08-29 血气分析：酸碱度 7.420，血浆碳酸18n n右肺尖斑片状影，考右肺尖斑片状影，考虑虑炎症？炎症？n n肺功能正常，不支持肺功能正常，不支持COPDCOPD、哮喘，气喘原因是否、哮喘，气喘原因是否是心衰？是心衰？n n抗感染、改善心功能治抗感染、改善心功能治疗疗后气喘加后气喘加剧剧，且低氧血，且低氧血症症 原因？原因？n n下一步下一步诊疗诊疗方案？方案？.右肺尖斑片状影，考虑炎症？.19.20.21.22.23.24n n2015-8-29 胸部增强CT：1、左、右肺动脉干远端及其分支多发急性肺动脉栓塞，伴右肺上叶尖段灶性肺实变2、脂肪肝征象。n n2015-8-29 心电图：1、窦性心律2、T波改变。n n初步可明确诊断：肺血栓栓塞症.2015-8-29 胸部增强CT：1、左、右肺动脉干远端及其25n n因患者无休克等循因患者无休克等循环环障碍表障碍表现现，血氧，血氧饱饱和度尚可，和度尚可，根据其根据其BNPBNP、心、心电图电图、体征提示存在心功能受、体征提示存在心功能受损损，其肺栓塞考其肺栓塞考虑虑分度分度为为中危中危（次大面（次大面积积）。n n治治疗疗上卧床休息，持上卧床休息，持续续吸氧，加用吸氧，加用“低分子肝素低分子肝素钙钙5000ubid5000ubid”抗凝，抗凝，“右旋糖右旋糖酐酐”改善微循改善微循环环，停用停用“头孢头孢替安、氨溴索替安、氨溴索”，并次日加用，并次日加用“华华法法林林3mgq12h3mgq12h”，低分子肝素，低分子肝素钙钙与与华华法林法林连连用五日用五日后停用后停用低分子肝素低分子肝素钙钙，单单用用“华华法林法林”(2-4mg)(2-4mg)维维持持INR2.INR2.5 5-3.0-3.0.因患者无休克等循环障碍表现，血氧饱和度尚可，根据其BNP、心26n n肺栓塞肺栓塞原原发发性？性？继发继发性？性？n n2015-08-31 2015-08-31 全腹部增全腹部增强强CT+CT+头颅头颅CTCT：1 1、脑脑退行退行性性变变2 2、全腹部、全腹部CTCT平平扫扫未未见见明明显显占位征象占位征象3 3、重度、重度不均匀脂肪肝。不均匀脂肪肝。n n2015-08-312015-08-31双下肢深静脉彩超：双双下肢深静脉彩超：双侧侧下肢深静脉下肢深静脉回流尚通回流尚通畅畅。n n2015-09-01 2015-09-01 凝血四凝血四项项：国：国际标际标准化比率准化比率 2.51(INR)2.51(INR)，纤维纤维蛋白原蛋白原 2.55(g/L)2.55(g/L)，活化部分凝，活化部分凝血活血活酶时间酶时间 40.90(40.90(秒秒)，凝血，凝血酶酶原原时间时间 30.00(30.00(秒秒)，凝血，凝血酶酶原原时间时间比率比率 2.61(2.61(比率比率)，凝血，凝血酶时间酶时间 24.31(24.31(秒秒)。.肺栓塞 原发性？继发性？.27n n转归转归：患者气喘、胸：患者气喘、胸闷闷症状明症状明显显好好转转，目前一般活，目前一般活动动下气下气喘不明喘不明显显，未吸氧下血氧，未吸氧下血氧饱饱和度和度95%95%以上。以上。n n2015-9-16DIC2015-9-16DIC全套：全套：INR2.41INR2.41，PT28.8sPT28.8s，APTT42.5sAPTT42.5s，D-D-二聚体二聚体530.00(ng/ml)530.00(ng/ml)；n n2015-9-102015-9-10胸部胸部+全腹部增全腹部增强强CTCT：1 1、左、右肺、左、右肺动动脉干脉干远远端端及其分支多及其分支多发发肺肺动动脉栓塞治脉栓塞治疗疗后复后复查查，肺，肺动动脉内栓子脉内栓子较较前前片片缩缩小，血管小，血管较较前通前通畅畅，右肺上叶尖端斑片状渗出影，右肺上叶尖端斑片状渗出影较较前前片减少片减少22、全腹部、全腹部CTCT平平扫扫未未见见明明显显占位性病占位性病变变，下腔静脉，下腔静脉未未见见异常异常33、重度不均匀脂肪肝。、重度不均匀脂肪肝。n n2015-9-172015-9-17胸部增胸部增强强CTCT：左、右肺左、右肺动动脉干脉干远远端及其分端及其分支多支多发发肺肺动动脉栓塞治脉栓塞治疗疗后复后复查查，肺，肺动动脉内栓子脉内栓子较较前片前片缩缩小，血管小，血管较较前通前通畅畅，右肺上叶尖端斑片状，右肺上叶尖端斑片状渗出影渗出影较较前片近同。前片近同。.转归：患者气喘、胸闷症状明显好转，目前一般活动下气喘不明显，28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43谢谢.44