焦虑障碍的诊断与治疗ppt课件

焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1 1焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1焦虑障碍的亚型n n强迫症（obsessive-compulsive disorderobsessive-compulsive disorder，OCDOCD）n n广泛性焦虑症（generalized anxiety disordergeneralized anxiety disorder，GADGAD）n n惊恐障碍（panic disorderpanic disorder）n n社交焦虑（social anxietysocial anxiety）n n创伤后应激障碍（post traumatic stress disorderpost traumatic stress disorder，PTSDPTSD）焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2 2焦虑障碍的亚型强迫症（obsessive-compulsiv流行病学n n患病率：3.5%-13.5%n n起病：多青少年起病，女性多于男性n n50%左右同时患有至少一种其他精神障碍（抑郁，其他焦虑，物质滥用等）n n社区人群年发病率1%-3%，终身患病率约6%，女性是男性的2倍。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3 3流行病学患病率：3.5%-13.5%焦虑障碍的诊断与治疗3广泛性焦虑症n特征：n n持续，过度，难以控制的担忧。常伴有一些精神或躯体症状。n n在初级保健机构或综合医院就诊的GAD患者仅13%以焦虑为主诉求医。更多更主要的主诉：躯体不适，疲乏，疼痛，抑郁，睡眠紊乱。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4 4广泛性焦虑症特征：焦虑障碍的诊断与治疗4广泛性焦虑症n诊断标准（DSM-IV-TR）：n n过度焦虑和担心持续6个月以上。n n针对一些事件和活动难以控制的担心。n n焦虑和担心至少伴有以下3个或以上症状：n n坐立不安，疲乏，注意力不集中，易激惹，肌肉紧张，坐立不安，疲乏，注意力不集中，易激惹，肌肉紧张，睡眠紊乱。睡眠紊乱。n n焦虑和担心不是由于物质滥用或其它躯体疾病或精神焦虑和担心不是由于物质滥用或其它躯体疾病或精神障碍。障碍。n n焦虑担心或躯体症状导致临床显著的苦恼，社会功能，焦虑担心或躯体症状导致临床显著的苦恼，社会功能，职业功能受损。职业功能受损。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5 5广泛性焦虑症诊断标准（DSM-IV-TR）：焦虑障碍的诊断与广泛性焦虑症nGAD筛查问题：n n（1）你是否常常担心什么事情？n n（2）你是否对家人，健康，工作，经济等日常生活问题过分担心？n n（3）是否有你的朋友或爱人告诉你过度担心？n n（4）你是否很难控制你的担心，这些担心导致你睡眠紊乱或感到头痛，胃痛或疲乏等躯体不适？焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗6 6广泛性焦虑症GAD筛查问题：焦虑障碍的诊断与治疗6广泛性焦虑症n治疗n n目的：首要消除核心症状（担忧，紧张，烦恼，易激惹）和躯体症状。n n 减少精神残疾，治疗共患疾病，改善生活质量。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗7 7广泛性焦虑症治疗焦虑障碍的诊断与治疗7 广泛性焦虑障碍n治疗反应评价n n评定工具：抑郁焦虑应激量表（抑郁焦虑应激量表（DASSDASS）、）、PennPenn担忧状态量表（担忧状态量表（PSWQPSWQ），汉密尔顿焦虑评定量表），汉密尔顿焦虑评定量表（HARS)HARS)，广泛性焦虑问卷，广泛性焦虑问卷-IV-IV（GADQ-IVGADQ-IV）。）。n n评定标准：n n（1 1）有效常被定义为有效常被定义为CGICGI疗效总评项目分疗效总评项目分22（显显著著进进步或步或进进步）或步）或HARSHARS减分率减分率50%50%。（2 2）缓缓解被定解被定义为义为HARS7(HARS7(无或很少焦无或很少焦虑虑)（3 3）治愈被定）治愈被定义为义为完全不符合完全不符合GADGAD诊诊断断标标准、社会功准、社会功能完全恢复病前水平。能完全恢复病前水平。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗8 8 广泛性焦虑障碍治疗反应评价焦虑障碍广泛性焦虑症n n一.心理治疗：n n认知行为治疗（CBT）：可减轻焦虑症状，疗效与抗抑郁药相当或稍低，显著优于一般心理治疗。n n个别或集体CBT都有效，疗效可持续6个月至2年。n n可以推荐病人到有经验的治疗师处就诊焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗9 9广泛性焦虑症一.心理治疗：焦虑障碍的诊断与治疗9广泛性焦虑症n n二.药物治疗n n有效药物：n n SSRIs，SNRIs，TCAsn n 抗癫痫药，苯二氮卓类，安非他酮等焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1010广泛性焦虑症二.药物治疗焦虑障碍的诊断与治疗10 广泛性焦虑症n nGAD治疗的药物证据等级n n一级：帕罗西汀、艾司西酞普兰、丙咪嗪、文拉法辛、阿普唑仑、溴西泮、劳拉西泮、地西泮、丁螺环酮、普瑞巴林、羟嗪n n二级：舍曲林、安非他酮、奥氮平、利醅酮、曲唑酮、普奈洛尔n n三级：米氮平n n四级：西酞普兰焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1111 广泛性焦虑症GAD治疗的药物证据等级焦虑障广泛性焦虑症n nGAD推荐药物：n n一线：帕罗西丁，艾司西酞普兰，舍曲林，文拉法新n n二线：阿普唑仑，溴西泮，劳拉西泮，丁螺环酮，丙咪嗪，安非他酮n n三线：米氮平，西酞普兰，曲唑酮，合并奥氮平或利培酮n n不推荐不推荐：Beta受体阻滞剂（普奈洛尔）焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1212广泛性焦虑症GAD推荐药物：焦虑障碍的诊断与治疗12 广泛性焦虑障碍n n药物治疗剂量和疗程药物治疗剂量和疗程n n1 1、多数抗抑郁药在治疗一周后能显示抗抑郁疗效，、多数抗抑郁药在治疗一周后能显示抗抑郁疗效，但病情改善可能需要但病情改善可能需要6-126-12周；在接下来的周；在接下来的6-126-12个月里个月里继续治疗，病情能进一改善；药物治疗应达足疗程继续治疗，病情能进一改善；药物治疗应达足疗程n n2 2、若没有明确的药物副反应、误用、滥用出现，苯、若没有明确的药物副反应、误用、滥用出现，苯二氮卓类药物也应长期服用二氮卓类药物也应长期服用n n3 3、治疗取得较好疗效后，应继续接受、治疗取得较好疗效后，应继续接受1 1年治疗年治疗n n4 4、如想停止药物治疗，应逐渐减药，这期间心理治、如想停止药物治疗，应逐渐减药，这期间心理治疗是有益的疗是有益的焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1313 广泛性焦虑障碍药物治疗剂量和疗程 广泛性焦虑障碍n n长期治疗长期治疗n n要达到最佳治疗效益，GAD患者需要长期治疗，尤其是那些严重慢性焦虑多年的患者n n帕罗西汀、文拉法新、艾司西酞普兰具有长期疗效，在6个月治疗后，有效率继续提高n n一个一个1212年的调查显示：年的调查显示：GAD12GAD12年的缓解率为年的缓解率为60%60%，缓，缓解后的复发率约解后的复发率约50%50%，3/43/4的时间都在疾病中度过，的时间都在疾病中度过，故故GADGAD是一种具有波动性病程的慢性疾病，多数病人是一种具有波动性病程的慢性疾病，多数病人没有长时间的缓解，需维持治疗。没有长时间的缓解，需维持治疗。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1414 广泛性焦虑障碍长期治疗焦虑障碍的诊断定义强强迫迫症症是一种以强迫观念和强迫动作为特征的疾病，其共同特点：意识到不必要，但不能为主观意志加以控制。意识到不必要，但不能为主观意志加以控制。患者为这些强迫症状苦恼和不安。患者为这些强迫症状苦恼和不安。强强迫迫观观念念和和强强迫迫动动作作可可独独立立和和共共同同出出现现，强强迫迫动动作作可可以以认认为为是是为为了了减减轻轻焦焦虑虑不不安安而而做做出出来来的的准准仪仪式式性性活动。活动。患者自知力完好，求治心切。患者自知力完好，求治心切。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1515定义强迫症是一种以强迫观念和强迫动作为特征的疾病，其共同特临床表现 强迫观念强迫观念强迫观念强迫观念 强强迫迫怀怀疑疑、强强迫迫性性回回忆忆、强强迫迫性性穷穷思思竭竭虑虑、强强迫迫性性对对立立思思维。维。强迫意向及动作强迫意向及动作强迫意向及动作强迫意向及动作（强迫意向：患者在作某事时则出现相反的意愿。强迫意向：患者在作某事时则出现相反的意愿。（强迫清洗强迫清洗（强迫检查强迫检查（强迫计数强迫计数（强迫性仪式动作强迫性仪式动作（强迫性询问强迫性询问（强迫性缓慢强迫性缓慢焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1616临床表现强迫观念焦虑障碍的诊断与治疗16常见临床表现的频率 n n强迫观念强迫观念:怕污染（怕污染（4545）、侵入的担心（）、侵入的担心（4242）、）、担心躯体（担心躯体（3636）、对称的需要（）、对称的需要（3131）、性）、性（2626）和其他（）和其他（1313）；）；n n强制行为包括检查（强制行为包括检查（6363）、清洗（）、清洗（5959）、计）、计数数(36%)(36%)、询问或需他人保证（、询问或需他人保证（3131）、对称和精）、对称和精确（确（2828）、储藏（）、储藏（1818）。）。n nOCDOCD患者有时可能只报告一个症状，而对其他已患者有时可能只报告一个症状，而对其他已经习以为常的强迫体验不予关注。经习以为常的强迫体验不予关注。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1717常见临床表现的频率 强迫观念:怕污染（45）、侵入的担心（OCD相关障碍相关障碍n n躯体形式障碍中：躯体变形障碍（BDD）和疑病、TS和拔毛癖n n冲动控制障碍：病理性赌博和偷窃癖n n这些精神问题在症状学、人口学、共病、家族特征、病程模式、以及对药物和心理治疗的反应上，都与OCD有许多相似之处，称为OCD相关障碍相关障碍。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1818OCD相关障碍躯体形式障碍中：躯体变形障碍（BDD）和疑病、流行病学研究流行病学研究n nOCD首发年龄大约在1920岁，男女比例大致相当；n n1953年统计一般人群的患病率在0.05%；n n1984和1988年（NIMH）美国5个流行病学定点调查区域：普通人群中OCD的终生患病率在1.9%-3.3%，第四位。n nOCD与重性抑郁的终生伴发率为67。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗1919流行病学研究OCD首发年龄大约在1920岁，男女比例大致相病因生化因素（5-HT功能异常，脑电生理与抑郁症类似）遗传因素器质性因素心理社会因素人格特征焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2020病因生化因素（5-HT功能异常，脑电生理与抑郁症类似）焦虑障神经免疫（1）n n自身免疫参与儿童期发生的OCD和Tics症的病理过程有关；n n小舞蹈症和Tics病人存在的强迫症状；n n小舞蹈症与A组溶血性链球菌感染相关，一般认为这是由于抗链球菌抗体与基底结细胞存在交叉抗性，中枢神经受到自身免疫损害的结果。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2121神经免疫（1）自身免疫参与儿童期发生的OCD和Tics症的神经免疫（2）n n在OCD病人的研究中发现，既往的链球菌的感染病史和OCD病人的基底结的结构异常存在相关；n nOCD病人的壳核和苍白球的体积越大，则其抗链球菌抗体的浓度越高；n nOCD 链球菌抗原D8/17的频率较高，这可作为OCD易感性的标志。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2222神经免疫（2）在OCD病人的研究中发现，既往的链球菌的感染神经影像n nSPECT、PET、fMRI、MRS；n nOFC（眶额部皮层）区域双侧或者一侧的功能活性增高；n n背外侧前额叶皮层（DLPC）功能可能低下，DLPC功能活性降低与Stroop测试中选择性注意缺损相关。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2323神经影像SPECT、PET、fMRI、MRS；焦虑障碍的诊病因遗传学病因遗传学n nOCD的一级亲属中，OCD或强迫特质的发生率约在511，显著高于非精神病对照组亲属（1.9%2.7%）；n n同卵双生子的同病率为67.5，异卵双生子的同病率为31.0%，就遗传率来说，强迫观念的遗传率约为33，强制行为为26。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2424病因遗传学OCD的一级亲属中，OCD或强迫特质的发生率约在5OCD病因相关的候选基因 n n5-羟色胺（5-HT）系统；5-HT1D、5-HT2A、5-HTTR、MAOA；n n多巴胺（DA）系统：DRD4、COMT。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2525OCD病因相关的候选基因 5-羟色胺（5-HT）系统；5-HOCD模型 n n到目前为止，以提出多种OCD模型。所有的要点都指向连接前额叶边缘区域，基底节，内侧丘脑的神经回路的异常，但是每一个都强调信息处理过程某一特定方面的异常。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2626OCD模型 到目前为止，以提出多种OCD模型。所有的要点都指Modell模型n nModell Modell（19891989）提出，）提出，OCDOCD症状是由于症状是由于OFCOFC与乳与乳头体之间形成了异常的正性反馈回路所引起的。头体之间形成了异常的正性反馈回路所引起的。边缘边缘-苍白球苍白球-纹状体输入神经的正常调节作用下纹状体输入神经的正常调节作用下降就可引起异常的反馈。降就可引起异常的反馈。n n眶额部和丘脑之间的正性反馈回路可以解释眶额部和丘脑之间的正性反馈回路可以解释OCDOCD的临床主要表现，如针对特定情景所表现出过多的临床主要表现，如针对特定情景所表现出过多的和反复的认知、行为和活动。的和反复的认知、行为和活动。n n然而这一模型并不能解释前扣带回和杏仁核在然而这一模型并不能解释前扣带回和杏仁核在OCDOCD病理过程中的作用。病理过程中的作用。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2727Modell模型Modell（1989）提出，OCD症状是Baxter model n n这一模型主要依据是纹状体苍白球之间直接通路和间接通路之间的拮抗作用;n n纹状体内神经元优势刺激直接通路，而基质并不能对间接通路进行调节;n n直接通路易化常规的执行功能，并导致OCD的功能过度，间接通路只是作为“转换器”发挥效应。n n在OCD中，这一环路功能异常导致行为程序化功能的增强，导致强迫症状。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2828Baxter model 这一模型主要依据是纹状体苍白球之Schwartz模式模式 n n对个体而言具有显著意义的信息可改变纹状体内对个体而言具有显著意义的信息可改变纹状体内胆碱能神经元（胆碱能神经元（TANsTANs）的活动。）的活动。n n发自腹侧纹状体的纤维投射在经过丘脑中继后投发自腹侧纹状体的纤维投射在经过丘脑中继后投射纤维到射纤维到OFCOFC和和ACCACCn nOFCOFC和和ACCACC在对错误信息的检查过程中发挥重要作在对错误信息的检查过程中发挥重要作用。如果它们不能正常工作（例如用。如果它们不能正常工作（例如“额叶综合征额叶综合征”），这种系统对错误信息的监控会出现异常，），这种系统对错误信息的监控会出现异常，从而使个体对外界信息的处理过程就会出现重复从而使个体对外界信息的处理过程就会出现重复并且效率降低，结果导致重复行为。并且效率降低，结果导致重复行为。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗2929Schwartz模式 对个体而言具有显著意义的信息可改变纹状诊断（1）n n具有下列症状之一者：n n强迫观念n n强迫情绪n n强迫意向n n强迫动作n n强迫表现来自自身而非外界；自觉重复没有意义并感觉痛苦，试图对抗但不起作用焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3030诊断（1）具有下列症状之一者：焦虑障碍的诊断与治疗30诊断（2）n n诊断强迫症应注意的问题n n心理社会因素：遗传，基底节功能障碍n n强迫症的自知力：5%从无自知力n n非典型表现：仪式-停止；妄想性强迫n n共病：共病率50%，抑郁，焦虑，物质滥用n n儿童青少年强迫：不典型，伴超价观念焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3131诊断（2）诊断强迫症应注意的问题焦虑障碍的诊断与治疗31治疗n n心理治疗n n药物治疗n n精神外科焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3232治疗心理治疗焦虑障碍的诊断与治疗32药物治疗（1）n nSRI：氯丙咪嗪150-250 mg/d；n nSSRI：帕罗西丁40-60mg/d、氟西丁20-80mg/d、氟伏草胺150-300mg/d、舍曲林50-200mg/d、西酞普兰 20-60mg/d焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3333药物治疗（1）SRI：氯丙咪嗪150-250 mg/d；焦药物治疗（2）n n4060的OCD患者单用SRI、SSRI效果不佳者可加用DA受体拮抗剂如氟哌啶醇 n n合并抽动障碍可加用氟哌啶醇 0.5-4mg、利醅酮1-3mg、奥氮平 2.5-7.5mg；焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3434药物治疗（2）4060的OCD患者单用SRI、SSR心理治疗 n n心理治疗（如认知行为疗法，CBT）在单独或合并SRI药物应用时对OCD有效；n n心理治疗的目标：学习采取新的、可接受的方式应对OCD的侵入性思维和冲动，把这些视为一种生物疾病状态。n n自我强化反应预防的暴露疗法（EX/RP）YBOCS减分率可达62 焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3535心理治疗 心理治疗（如认知行为疗法，CBT）在单独或合并SR心理治疗的基础n n疗效的产生与边缘叶（包括额叶眶部和前扣带回）及基底节之间相互作用的功能改变有关，这些部位对引导思路至新的环境事件上、并将新的环境事件作为有意义的思维内容来。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3636心理治疗的基础疗效的产生与边缘叶（包括额叶眶部和前扣带回）及精神外科治疗 n n对象：慢性的、特别痛苦的、对各种常规治疗效果不佳的OCD患者；n n前囊切断术：离断连接丘脑背内侧核和前额叶的内囊前肢纤维束，常用射频或-刀。n n前扣带回切断术在美国和加拿大广泛应用于焦虑障碍包括顽固性OCD的治疗。n n边缘白质切断术，主要是毁损双侧扣带回，76的受术患者在6周的观察中获得了临床改善。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3737精神外科治疗 对象：慢性的、特别痛苦的、对各种常规治疗效果不可逆性的手术方式 n n深部脑刺激（DBS）正成为治疗严重的Parkinson病和其他运动障碍的重要手段，该方法也被作为难治性OCD的治疗选择，其主要影响部位为内囊前肢。n n在一个33个月的追踪观察中，DBS对常规方法治疗效果不佳的慢性OCD患者的Y-BOCS减分率达35。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3838可逆性的手术方式 深部脑刺激（DBS）正成为治疗严重的Par病程与预后n n半数病人发作突然，部分病人可有前驱症状半数病人发作突然，部分病人可有前驱症状n n多为持续病程多为持续病程n n约约1/31/3的病人起病于的病人起病于10-1510-15岁，岁，75%75%起病于起病于30 30 岁以岁以前，前，4545岁首发者，诊断应慎重。岁首发者，诊断应慎重。n n20-30%20-30%的病人症状全部或大部分缓解，的病人症状全部或大部分缓解，50%50%的病人的病人有中等程度的改善，约定有中等程度的改善，约定1/31/3的病人是持续病程的病人是持续病程n n预后影响因素预后影响因素起病年龄、人格特征、病前功能水平、生活事件、起病年龄、人格特征、病前功能水平、生活事件、症状特点（发作性，症状不典型伴焦虑抑郁，伴症状特点（发作性，症状不典型伴焦虑抑郁，伴妄想和超价观念）、病程短等。妄想和超价观念）、病程短等。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗3939病程与预后半数病人发作突然，部分病人可有前驱症状焦虑障碍的诊 惊恐障碍n定义n n惊恐障碍惊恐障碍是在一段特定时期内突然发生强烈的担忧、害怕及恐惧，并常伴随着即将死去的感受。n n发作时常伴有呼吸困难、心悸、胸痛或不适、梗死感或窒息感、害怕即将发疯或失去控制等症状焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4040 惊恐障碍定义焦虑障碍的诊断与治疗40流行病学n n终身患病率：4.7%；年患病率：2.7%n n起病：一般起病于青春期末或成年早期n n1.5%的成人有PD表现，2.1%既往有PD病史焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4141流行病学终身患病率：4.7%；年患病率：2.7%焦虑障碍的诊诊断n五个方面：n n惊恐发作n n预期焦虑n n惊恐相关的恐怖回避（如场所恐惧）n n疾病严重程度n n心理社会功能受损焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4242诊断五个方面：焦虑障碍的诊断与治疗42诊断标准（原则）n n一次发作后一个月内有不可预期的再次惊恐发作；n n担心惊恐发作的影响或后果；n n或因发作导致显著的行为改变焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4343诊断标准（原则）一次发作后一个月内有不可预期的再次惊恐发作；诊断（诊断（1）n n惊恐发作诊断标准（DSM-IV）n n间断性、突然出现强烈的恐惧或不适感，伴有间断性、突然出现强烈的恐惧或不适感，伴有4 4种或种或4 4种以上的下列症状，并在种以上的下列症状，并在1010分钟内达到顶峰；分钟内达到顶峰；n n1 1、心悸、心悸n n2 2、出汗、出汗n n3 3、胸闷或窒息感、胸闷或窒息感n n4 4、震颤、震颤n n5 5、窒息感、窒息感n n6 6、胸痛或不适、胸痛或不适焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4444诊断（1）惊恐发作诊断标准（DSM-IV）焦虑障碍的诊断与治诊断（诊断（2）n n惊恐发作诊断标准（DAM-IV）n n7 7、恶心或腹部不适、恶心或腹部不适n n8 8、头晕、摇晃、头昏眼花或晕厥、头晕、摇晃、头昏眼花或晕厥n n9 9、现实解体或人格解体、现实解体或人格解体n n1010、害怕失控或发疯、害怕失控或发疯n n1111、濒死感、濒死感n n1212、感觉异常、感觉异常n n1313、寒战或潮热、寒战或潮热焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4545诊断（2）惊恐发作诊断标准（DAM-IV）焦虑障碍的诊断与治诊断（诊断（3）n n惊恐障碍诊断标准（DSM-IV）n n反复、无法预期的惊恐发作反复、无法预期的惊恐发作n n首次发作后首次发作后1 1月内出现月内出现1 1次或次或1 1次以上惊恐发作或伴以次以上惊恐发作或伴以下表现下表现n n（1 1）持续担心再次发作）持续担心再次发作n n（2 2）担心发作的不良后果）担心发作的不良后果n n（3 3）发作相关的显著行为改变）发作相关的显著行为改变n n伴或不伴场所恐惧症伴或不伴场所恐惧症n n排除物质滥用、药物或躯体疾病导致的惊恐发作排除物质滥用、药物或躯体疾病导致的惊恐发作n n排除其它精神障碍导致的惊恐发作排除其它精神障碍导致的惊恐发作焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4646诊断（3）惊恐障碍诊断标准（DSM-IV）焦虑障碍的诊断与治诊断（诊断（4）n nPD筛查问题（伴或不伴场所恐惧）n n惊恐障碍惊恐障碍n n你是否有突然出现躯体不适症状，如心慌、头晕感你是否有突然出现躯体不适症状，如心慌、头晕感？n n当时是否有害怕或恐惧感？当时是否有害怕或恐惧感？n n症状发生是否有诱因或其它原因？症状发生是否有诱因或其它原因？n n场所恐惧症场所恐惧症n n你是否因害怕或担心或躯体症状回避一些特定场所你是否因害怕或担心或躯体症状回避一些特定场所？n n例如拥挤、封闭的场所、开车、独自在家或其他情例如拥挤、封闭的场所、开车、独自在家或其他情况？况？焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4747诊断（4）PD筛查问题（伴或不伴场所恐惧）焦虑障碍的诊断与治诊断（5）n注意与下列躯体疾病区分n n核心典型的表现“快要发疯”或失控n n与二尖瓣脱垂，甲亢，低血糖，颞叶癫痫，前庭功能异常，心功能不全，高血压，哮喘等躯体疾病所伴发的心理症状有类似之处。焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4848诊断（5）注意与下列躯体疾病区分焦虑障碍的诊断与治疗48鉴别诊断症状症状 心脏病发作心脏病发作 惊恐发作惊恐发作疼痛疼痛有或无有或无 疼疼痛多为压榨感，定位在胸部痛多为压榨感，定位在胸部中央，可延伸到右臂、颈和中央，可延伸到右臂、颈和背，按压胸口或呼吸不加重背，按压胸口或呼吸不加重疼痛，如有疼痛常持续，疼痛，如有疼痛常持续，超超超超过过过过5s5s到到10s10s感到锋利或剧烈的疼痛，疼痛定位感到锋利或剧烈的疼痛，疼痛定位在整个心脏，呼吸或按压胸口常加在整个心脏，呼吸或按压胸口常加重疼痛，疼痛在重疼痛，疼痛在5s5s到到10s10s刺麻刺麻如有，出现在左上肢如有，出现在左上肢刺麻出现在全身刺麻出现在全身呕吐呕吐常见常见可有恶心，呕吐少见可有恶心，呕吐少见呼吸呼吸不会造成过度换气，可以感不会造成过度换气，可以感到气短，但可能在心脏病发到气短，但可能在心脏病发作后出现惊恐。这种情况下，作后出现惊恐。这种情况下，过度换气是惊恐的症状而不过度换气是惊恐的症状而不是心脏病发作是心脏病发作过度换气是最常见的惊恐反应，常过度换气是最常见的惊恐反应，常在惊恐发作前出现在惊恐发作前出现焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗4949鉴别诊断症状 心脏病发作 惊恐发作疼痛有或无 惊恐障碍n n评价工具：评价工具：惊恐障碍严重程度量表（PDSS）、恐惧问卷（FQ）、场所恐惧症变异程度问卷（MIA）、场所恐惧症认知问卷（ACQ）、焦虑敏感指数（ASI）、惊恐和场所恐惧量表（PAS）焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5050 惊恐障碍评价工具：惊恐障碍严重程度量表（PDSS）、恐治疗（1）n n目标n n减少发作频率减少发作频率n n降低发作严重程度降低发作严重程度n n缓解预期焦虑恐惧导致的回避行为及功能损害缓解预期焦虑恐惧导致的回避行为及功能损害n n缓解标准n n惊恐发作基本消失惊恐发作基本消失n n无或最小程度的回避及焦虑（无或最小程度的回避及焦虑（HAMA10HAMA10）n n无或轻度功能损害无或轻度功能损害n n无抑郁症状无抑郁症状焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5151治疗（1）目标焦虑障碍的诊断与治疗51治疗（2）n心理治疗n n认知行为疗法：最有效的心理治疗方法，较药物更有效预防复发，2年缓解率93%，10年缓解率62%。n n教育，认知策略，暴露疗法焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5252治疗（2）心理治疗焦虑障碍的诊断与治疗52治疗（3）n n具体措施：n n根据患者的需要进行宣教，让其认识疾病的本质根据患者的需要进行宣教，让其认识疾病的本质n n指导患者不要回避任何情境或场合，即使这使他感到指导患者不要回避任何情境或场合，即使这使他感到很不舒服。否则回避可能导致广场恐怖症，提高残疾很不舒服。否则回避可能导致广场恐怖症，提高残疾程度程度n n提供障碍的连续评估提供障碍的连续评估n n控制焦虑症状的技能训练，例如：控制焦虑症状的技能训练，例如：n n（1 1）呼吸控制）呼吸控制-缓慢呼吸训练缓慢呼吸训练n n（2 2）放松训练）放松训练n n鼓励患者不要用镇静药来控制焦虑，一些严重的患者鼓励患者不要用镇静药来控制焦虑，一些严重的患者用抗抑郁药来控制惊恐发作是有效的用抗抑郁药来控制惊恐发作是有效的焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5353治疗（3）具体措施：焦虑障碍的诊断与治疗53治疗（4）n n药物治疗n n一线用药：西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、文拉法新缓释剂n n二线用药：氯米帕明、丙咪嗪、丙咪嗪、苯二氮卓类n n三线用药：双丙戊酸钠、加巴喷丁、苯乙肼、吗氯贝胺、奥氮平、奎硫平、利醅酮、吲哚洛尔n n不推荐用药：不推荐用药：丁螺环酮、曲唑酮、普萘洛尔、卡马西平焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5454治疗（4）药物治疗焦虑障碍的诊断与治疗54治疗（5）n剂量和持续时间n n一般治疗一周后显效，病情显著改善需6-8周，并需继续维持治疗12个月n n惊恐已被控制，回避行为完全消失前不建议停止用药。终止药物会导致焦虑反弹、停药综合症或复发n n所有药物治疗均需经过至少8周才能逐渐减量n n停药期间应鼓励病人继续采用暴露练习及避免使用刺激性药物（如咖啡因或尼古丁）n n部分患者需长期治疗以获得完全疗效和预防复发焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5555治疗（5）剂量和持续时间焦虑障碍的诊断与治疗55治疗（6）n n长期治疗：n n长期随访表明西酞普兰，氟西丁，帕罗西丁，舍曲林，文拉法新连续治疗6-12月，病情持续改善，氯咪帕明也能长期维持疗效n n阿普唑仑治疗2年仍有效，耐药性未增加，但1/3的病人不能终止治疗焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5656治疗（6）长期治疗：焦虑障碍的诊断与治疗56治疗（7）n治疗注意事项n n药物副作用与躯体症状：心动过速，头晕，口干等。药物逐渐加量，一周左右增至常规治疗量。n n焦虑兴奋严重：SSRI合并苯二氮卓类。n n原则上短期使用焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5757治疗（7）治疗注意事项焦虑障碍的诊断与治疗57治疗（8）n n治疗无效：一线或二线足量，或合并用药治疗8周疗效欠佳。n n共病：难治性病人需要评估是否有共病躯体或精神疾病（如甲减甲亢物质滥用或双相情感障碍）焦虑障碍的诊断与治疗焦虑障碍的诊断与治疗5858治疗（8）治疗无效：一线或二线足量，或合并用药治疗8周疗效欠