肩关节后方不稳课件

2024/6/292024/6/291 1肩关节后方不稳定肩关节后方不稳定Posterior Shoulder Instability(PSI)2023/8/121肩关节后方不稳定Posterior Sh2024/6/292024/6/292 2概述概述 肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是稳肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是稳定性相对较低的关节定性相对较低的关节。肩关节不稳是指活动时肱肩关节不稳是指活动时肱骨头相对于肩盂存在有症状的移位，通常指盂肱骨头相对于肩盂存在有症状的移位，通常指盂肱关节的失稳和半脱位。关节的失稳和半脱位。2023/8/122概述 肩关节是人体具有最大活动范围2024/6/292024/6/293 3概述概述一、先天性和发育性二、外伤性 1、盂唇及关节囊损伤如Bankart损伤等 2、肩袖损伤三、麻痹性 1、神经损伤肩胛上神经冈上肌冈下肌腋神经三角肌肌皮神经肱二头肌 2、肌肉麻痹 小儿瘫后遗症颈段脊髓前角灰白质炎四、特发性肩松驰症五、精神因素病因构成2023/8/123概述一、先天性和发育性病因构成2024/6/292024/6/294 4概述概述肩关节后方不稳定（肩关节后方不稳定（PSIPSI）通常表现为复发性肩关节）通常表现为复发性肩关节后方半脱位，而急性肩关节后脱位不常见。后方半脱位，而急性肩关节后脱位不常见。相对较少见，在肩关节不稳中比例不足相对较少见，在肩关节不稳中比例不足5 5，常发生，常发生于年轻的运动员之中于年轻的运动员之中2023/8/124概述肩关节后方不稳定（PSI）通常表现为2024/6/292024/6/295 5解剖解剖维持肩关节后方稳定的解剖结构维持肩关节后方稳定的解剖结构 静力性稳定结构静力性稳定结构：关节囊、盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带：关节囊、盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带在肩关节的旋转中，关节囊的长度、紧张性经历了周期性的变化。关节囊韧带在肩关节的旋转中，关节囊的长度、紧张性经历了周期性的变化。关节囊韧带的交替紧张、松驰，导致了的交替紧张、松驰，导致了“分配负荷效应分配负荷效应”（Load-sharing effectLoad-sharing effect），满足肩关），满足肩关节的运动和稳定的要求，使其有最大的活动度。节的运动和稳定的要求，使其有最大的活动度。上肢前屈上肢前屈-关节囊和肩袖关节囊和肩袖-后方稳定后方稳定中立位中立位-喙肱韧带喙肱韧带-后方稳定后方稳定外展外展-下部关节囊下部关节囊 内收时内收时-上部关节囊和喙肱韧带上部关节囊和喙肱韧带 动力性稳定结构动力性稳定结构：肩周肌肉系统，它将肱骨头限制在肩胛盂和盂：肩周肌肉系统，它将肱骨头限制在肩胛盂和盂唇的臼中，稳定关节和避免静力结构的过度牵拉的。唇的臼中，稳定关节和避免静力结构的过度牵拉的。2023/8/125解剖维持肩关节后方稳定的解剖结构2024/6/292024/6/296 6PSI分类分类由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的致的PSIPSI可表现为完全性或半脱位可表现为完全性或半脱位肩关节后脱位通常分为急性和慢性肩关节后脱位通常分为急性和慢性急性：创伤后时间短于急性：创伤后时间短于6 6周的后脱位周的后脱位慢性：创伤后时间长于慢性：创伤后时间长于6 6周的后脱位周的后脱位2023/8/126PSI分类由于后方关节囊的松弛、肱骨头的2024/6/292024/6/297 7PSI分类分类肩关节后方半脱位肩关节后方半脱位创伤性创伤性在复发性后方半脱位中近在复发性后方半脱位中近5050是有创伤引起的是有创伤引起的非创伤性非创伤性 随意性随意性在在10-2010-20岁多见，可随自己意志，在特定姿势和位置使盂肱关节脱岁多见，可随自己意志，在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位，不存在盂唇剥离等损伤位并能自动复位，不存在盂唇剥离等损伤多合并精神异常，对心理治疗有效，而康复训练和手术效果差多合并精神异常，对心理治疗有效，而康复训练和手术效果差 非随意性非随意性2023/8/127PSI分类肩关节后方半脱位2024/6/292024/6/298 8诊断诊断年龄、病史、临床表现、详细的体检、年龄、病史、临床表现、详细的体检、X X线、关节线、关节造影、造影、CTCTMRMR扫描、关节镜等治疗作出病因诊断，扫描、关节镜等治疗作出病因诊断，确定不稳的类型、性质及程度确定不稳的类型、性质及程度2023/8/128诊断年龄、病史、临床表现、详细的体检、X2024/6/292024/6/299 9症状症状多数肩部钝痛、易疲劳、有乏力感，在运动或负多数肩部钝痛、易疲劳、有乏力感，在运动或负重时症状加重，不能长时间提举重物重时症状加重，不能长时间提举重物自觉肩关节内旋、内收、前屈时出现半脱位、疼自觉肩关节内旋、内收、前屈时出现半脱位、疼痛、弹响、不稳定痛、弹响、不稳定随意性随意性PSIPSI脱位时有震动和弹响感，但不伴疼痛，脱位时有震动和弹响感，但不伴疼痛，可自动复位可自动复位复发性肩关节后脱位和半脱位在日常生活活动中，复发性肩关节后脱位和半脱位在日常生活活动中，例如举物、持重时均易发生例如举物、持重时均易发生2023/8/129症状多数肩部钝痛、易疲劳、有乏力感，在运2024/6/292024/6/291010体征体征 肩关节后脱位肩关节后脱位 急性后脱位的病例可能发生臂丛神经损伤急性后脱位的病例可能发生臂丛神经损伤 复发性后方半脱位复发性后方半脱位肩关节运动可出现弹响声，非对称肩胛异常突起但关节活动范围不受限肩关节运动可出现弹响声，非对称肩胛异常突起但关节活动范围不受限 后抽屉试验（很有效）后抽屉试验（很有效）握患肢肱骨头后方推移肩后方半脱位伴肌肉松驰其他方向（）握患肢肱骨头后方推移肩后方半脱位伴肌肉松驰其他方向（）后方恐惧症后方恐惧症患肢前举内旋向后应力不稳感、剧痛或疼痛半脱位提示后侧不稳患肢前举内旋向后应力不稳感、剧痛或疼痛半脱位提示后侧不稳麻醉下检查病人，有助明确不稳的方向麻醉下检查病人，有助明确不稳的方向2023/8/1210体征肩关节后脱位2024/6/292024/6/291111X线线标准的标准的X X线检查应包括：线检查应包括：前后位（前后位（APAP片）片）侧侧位片位片腋窝轴位腋窝轴位APAP片可见肱骨头向关节盂后下方脱位、半脱位片可见肱骨头向关节盂后下方脱位、半脱位侧位片可以判断脱位方向侧位片可以判断脱位方向轴位片可了解肱骨头与关节轴位片可了解肱骨头与关节盂的关系盂的关系Posterior instability demonstrated with fluoroscopy2023/8/1211X线标准的X线检查应包括：前后位（A2024/6/292024/6/291212肩关节造影肩关节造影对肩周肌肉、肌腱损伤，复发性肩关节后脱位所对肩周肌肉、肌腱损伤，复发性肩关节后脱位所致的软组织损伤有一定的诊断意义致的软组织损伤有一定的诊断意义雪帽征雪帽征(Snow cap shadowSnow cap shadow)肩关节不稳最典型的肩关节不稳最典型的X X线表现线表现肩袖撕裂肩袖撕裂-造影剂溢到肩峰下滑囊造影剂溢到肩峰下滑囊轴位可看到关节囊前后均膨胀，提示关节囊松弛轴位可看到关节囊前后均膨胀，提示关节囊松弛Snow cap shadow2023/8/1212肩关节造影对肩周肌肉、肌腱损伤，复发性2024/6/292024/6/291313CTMR CTCT可清晰显示肱骨头与关节盂的关系，尤其对关可清晰显示肱骨头与关节盂的关系，尤其对关节盂的发育不良、过度后倾、肱骨头的不正常后节盂的发育不良、过度后倾、肱骨头的不正常后旋转的鉴别比普通旋转的鉴别比普通X X线更优越线更优越CTA(Computed arthrotomography)CTA(Computed arthrotomography)MRMR软组织影像清晰，对肩袖撕裂和唇盂损伤有极软组织影像清晰，对肩袖撕裂和唇盂损伤有极高的敏感性和特异性高的敏感性和特异性2023/8/1213CTMRCT可清晰显示肱骨头与关节盂2024/6/292024/6/291414关节镜关节镜 关节镜，是检查关节不稳的可靠方法，可直接观察到与关节镜，是检查关节不稳的可靠方法，可直接观察到与PSIPSI相关的盂肱关节的病理改变，确定受损结果的位置，相关的盂肱关节的病理改变，确定受损结果的位置，从而选择最佳治疗方案。从而选择最佳治疗方案。镜下可看到关节表面骨软骨损伤，游离体关节表面骨软骨损伤，游离体盂唇撕裂，损伤部位多与肱骨头不稳方向有关盂唇撕裂，损伤部位多与肱骨头不稳方向有关盂肱韧带自唇缘处撕裂盂肱韧带自唇缘处撕裂冈上、冈下肌撕裂退变冈上、冈下肌撕裂退变关节镜还可作为治疗手段可在镜下修补损伤的关节囊、盂肱韧带等结构可在镜下修补损伤的关节囊、盂肱韧带等结构2023/8/1214关节镜关节镜，是检查关节不稳的可靠方法2024/6/292024/6/291515鉴别诊断鉴别诊断肩关节多向不稳（肩关节多向不稳（MDIMDI）后方不稳可能是其中的一部分，多向不稳可以导出韧带总体松弛的体后方不稳可能是其中的一部分，多向不稳可以导出韧带总体松弛的体征，推移试验可将关节向前、后、下半脱位。可能合并腕、肘、膝等征，推移试验可将关节向前、后、下半脱位。可能合并腕、肘、膝等关节韧带松弛（即全身性韧带松弛），陷窝试验（）。关节韧带松弛（即全身性韧带松弛），陷窝试验（）。肩胛上神经和冈上、下肌无力肩胛上神经和冈上、下肌无力此种后方不稳与动力性稳定结构，即肌肉的无力有关此种后方不稳与动力性稳定结构，即肌肉的无力有关2023/8/1215鉴别诊断肩关节多向不稳（MDI）2024/6/292024/6/291616“Sulcus sign”in patient with multidirectional shoulder instability and unilateral complaintsThe sulcus test is done with the arm in both 0 degrees and 45 degrees of abduction.This test is done by pulling distally on the extremity and observing for a sulcus or dimple between the humeral head and the acromion.2cm(+)2023/8/1216“Sulcus sign”in pa2024/6/292024/6/291717治疗治疗非手术治疗手术治疗 开放手术开放手术 关节镜下手术关节镜下手术2023/8/1217治疗非手术治疗2024/6/292024/6/291818非手术治疗非手术治疗 适应征适应征肱骨头关节面缺损少于肱骨头关节面缺损少于20%20%的急性肩关节后脱位的急性肩关节后脱位非创伤性复发性肩关节后方半脱位非创伤性复发性肩关节后方半脱位 原则原则急性关节后脱位急性关节后脱位:麻醉下闭合复位，固定麻醉下闭合复位，固定4-64-6周后康复训周后康复训练练复发性肩关节后方半脱位复发性肩关节后方半脱位:缓解疼痛、恢复肩部活动能力、缓解疼痛、恢复肩部活动能力、建立长期康复训练计划加强囊周肌肉、肩袖肌群在内的建立长期康复训练计划加强囊周肌肉、肩袖肌群在内的肩关节动力性稳定结构肩关节动力性稳定结构2023/8/1218非手术治疗适应征2024/6/292024/6/291919手术治疗手术治疗 手术指征：手术指征：闭合手法复位失败的急性肩关节后脱位闭合手法复位失败的急性肩关节后脱位慢性肩关节后脱位慢性肩关节后脱位由肩盂后方骨折合并骨缺损所引起由肩盂后方骨折合并骨缺损所引起肱骨头关节面缺损肱骨头关节面缺损20%20%复发肩关节后方半脱位复发肩关节后方半脱位4-64-6个月非手术治疗未见改善的个月非手术治疗未见改善的 禁忌症禁忌症合并精神异常的随意性合并精神异常的随意性PSIPSI病例病例2023/8/1219手术治疗手术指征：2024/6/292024/6/292020开放手术方法开放手术方法后关节囊紧缩缝合术后关节囊紧缩缝合术骨挡手术骨挡手术改良改良MclaughlinMclaughlin手术手术肩盂及肱骨头下截骨术肩盂及肱骨头下截骨术后方软组织修复术后方软组织修复术2023/8/1220开放手术方法后关节囊紧缩缝合术2024/6/292024/6/292121关节镜下治疗关节镜下治疗多用于关节囊损伤、松弛，多用于关节囊损伤、松弛，BankartBankart损伤，肩袖撕损伤，肩袖撕裂裂关节囊韧带的松弛效果不佳关节囊韧带的松弛效果不佳关节镜手术难度较大，但对肩关节损伤较小，术关节镜手术难度较大，但对肩关节损伤较小，术后疼痛明显减轻，功能恢复好后疼痛明显减轻，功能恢复好2023/8/1221关节镜下治疗多用于关节囊损伤、松弛，B2024/6/292024/6/292222典型病例典型病例 1919岁的橄榄球运动员在阻挡时肩部受到一个显著的向后冲岁的橄榄球运动员在阻挡时肩部受到一个显著的向后冲击力，并出现肩关节的后方半脱位。击力，并出现肩关节的后方半脱位。这种半脱位在随后的数周内反复出现，经过康复训练未得这种半脱位在随后的数周内反复出现，经过康复训练未得到适当的控制。到适当的控制。检查：前举并内旋可造成明显的后方半脱位。无广泛的韧检查：前举并内旋可造成明显的后方半脱位。无广泛的韧带松弛，作向后后抽屉试验证实存在后方半脱位。带松弛，作向后后抽屉试验证实存在后方半脱位。X X线片无明显阳性发现线片无明显阳性发现 麻醉下检查证实只存在单向后方半脱位后，行后部关节囊麻醉下检查证实只存在单向后方半脱位后，行后部关节囊修复术修复术 术后一年随访，正常的关节活动度恢复，并可体育运动。术后一年随访，正常的关节活动度恢复，并可体育运动。资料来源于骨科标准手术技术丛书之肩2023/8/1222典型病例19岁的橄榄球运动员在阻挡时肩2024/6/292024/6/292323总结总结PSIPSI相对前方不稳较少见，正确的诊断是有效治疗相对前方不稳较少见，正确的诊断是有效治疗的基础的基础目前，非手术治疗对复发性肩关节后方半脱位病例目前，非手术治疗对复发性肩关节后方半脱位病例已非常有效已非常有效手术治疗，选择开放手术还是关节镜手术争议较大手术治疗，选择开放手术还是关节镜手术争议较大虽关节镜手术失败率较高，但两者差距正逐渐缩小虽关节镜手术失败率较高，但两者差距正逐渐缩小关节镜手术将会成为一种理想的治疗方法关节镜手术将会成为一种理想的治疗方法2023/8/1223总结PSI相对前方不稳较少见，正确的诊24写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits24写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C25