肠系膜血管缺血性疾病的诊治课件

肠系膜缺血疾病的诊治肠系膜缺血疾病的诊治1 1肠系膜缺血疾病的诊治1肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成肠系膜血管缺血疾病肠系膜血管缺血疾病2 2肠系膜上动脉栓塞肠系膜血管缺血疾病2 因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死。缺血坏死。临床上表现为临床上表现为血运性肠梗阻血运性肠梗阻。急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高死，预后凶险，死亡率很高。肠系膜血管缺血疾病肠系膜血管缺血疾病3 3 因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死。肠系膜血肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗塞后的壁栓，心瓣膜病、心房纤颤。塞后的壁栓，心瓣膜病、心房纤颤。肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者。也有较局限者。肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞。真性红细胞增多症、硬化门静脉高压致血流淤滞。真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。肠系膜血管缺血疾病肠系膜血管缺血疾病4 4肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗塞后的壁栓，心瓣5 556 667 77肠系膜静脉血栓形成分类与病因肠系膜静脉血栓形成分类与病因急性急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人。（较多见）的病人。（较多见）慢性慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症脉高压症,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理腹水等门静脉高压并发症的处理,肠缺血症不是治肠缺血症不是治疗的关键。疗的关键。8 8肠系膜静脉血栓形成分类与病因急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠肠系膜静脉血栓形成病理生理肠系膜静脉血栓形成病理生理如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血栓血栓,常先在梗阻部位形成血栓常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延然后向外周蔓延;而由高凝状态导致的血栓形成而由高凝状态导致的血栓形成,则由小分支向主则由小分支向主干蔓延。干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞除非外周血管弓和小血管分支阻塞,即使门静脉和即使门静脉和肠系膜上静脉连接处阻塞肠系膜上静脉连接处阻塞,也很少发生肠梗死。由也很少发生肠梗死。由肠系膜下静脉血栓形。肠系膜下静脉血栓形。MVTMVT成导致的肠梗死仅占成导致的肠梗死仅占6%6%。9 9肠系膜静脉血栓形成病理生理如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠 当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时受阻时,肠管将会充血、水肿、青紫。肠肠管将会充血、水肿、青紫。肠壁由于出血而增厚壁由于出血而增厚,最终累及邻近肠系膜。最终累及邻近肠系膜。早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗出早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗出,此时动脉血管收缩明显但肠壁仍有动脉搏此时动脉血管收缩明显但肠壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时动。后期发生透壁梗死时,很难区分是动很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。大量液体丢失在肠脉还是静脉阻塞所致。大量液体丢失在肠壁和肠腔壁和肠腔,导致低血容量和血液浓缩。肠导致低血容量和血液浓缩。肠壁的水肿、静脉回流阻力和血液粘稠度的壁的水肿、静脉回流阻力和血液粘稠度的增加增加,导致粘膜下出血导致粘膜下出血,静脉毛细血管充静脉毛细血管充血和肠梗死血和肠梗死 。1010 当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时,肠管将会肠系膜静脉血栓形成临床表现肠系膜静脉血栓形成临床表现症状与体征严重不符！1111肠系膜静脉血栓形成临床表现症状与体征严重不符！11肠系膜静脉血栓形成临床表现肠系膜静脉血栓形成临床表现1212肠系膜静脉血栓形成临床表现12肠系膜静脉血栓临床表现肠系膜静脉血栓临床表现临床表现很大程度上取决于血栓的范围、累及临床表现很大程度上取决于血栓的范围、累及血管的部位和口径以及肠壁缺血的深度。血管的部位和口径以及肠壁缺血的深度。腹腔内因素引起，血栓部位常常起自大血管，腹腔内因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。1313肠系膜静脉血栓临床表现临床表现很大程度上取决于血栓的范围、累肠系膜静脉血栓临床表现肠系膜静脉血栓临床表现血管病变期血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞：肠系膜静脉还没有完全闭塞,肠管处肠管处于淤血期于淤血期,患者多表现为数日腹部不适患者多表现为数日腹部不适,阵发性腹阵发性腹痛痛,排便习惯改变排便习惯改变,常规化验和辅助检查无特异性常规化验和辅助检查无特异性变化。变化。肠管病变期肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后全闭塞后,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重,继继发腹膜炎、腹腔积液发腹膜炎、腹腔积液,出现频繁呕吐出现频繁呕吐,血压下降血压下降,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。部立卧位平片有改变。休克期休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm 250 cm以上以上,病死率达病死率达 87.4%87.4%1414肠系膜静脉血栓临床表现血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 肠系膜静脉血栓临床体征肠系膜静脉血栓临床体征要点：要点：严重的症状（一般止痛药，解痉药物不能严重的症状（一般止痛药，解痉药物不能缓解）与轻微的体征不相称缓解）与轻微的体征不相称。病程晚期：肠坏死和腹膜炎出现的相应表现。病程晚期：肠坏死和腹膜炎出现的相应表现。患者可以呕暗红色血便。患者可以呕暗红色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液体。腹腔穿刺可以穿刺出血性液体。1515肠系膜静脉血栓临床体征要点：严重的症状（一般止痛药，解痉药物实验室检查实验室检查实验室检查只能提示可能性实验室检查只能提示可能性实验室检查只能提示可能性实验室检查只能提示可能性,但不能证实或排除诊断。但不能证实或排除诊断。但不能证实或排除诊断。但不能证实或排除诊断。Boley Boley Boley Boley 报道报道报道报道2/32/32/32/3的病人白细胞计数的病人白细胞计数的病人白细胞计数的病人白细胞计数 1210,1210,1210,1210,并且多形核并且多形核并且多形核并且多形核白细胞增多。而白细胞增多。而白细胞增多。而白细胞增多。而RheeRheeRheeRhee的资料中只有的资料中只有的资料中只有的资料中只有49%49%49%49%的病人白细胞增多的病人白细胞增多的病人白细胞增多的病人白细胞增多,并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。教科书提示：白细胞早期可以明显升高。教科书提示：白细胞早期可以明显升高。教科书提示：白细胞早期可以明显升高。教科书提示：白细胞早期可以明显升高。20*1020*1020*1020*109 9 9 9/l/l/l/l以上。以上。以上。以上。主要提示血液浓缩表现，间接证据。主要提示血液浓缩表现，间接证据。主要提示血液浓缩表现，间接证据。主要提示血液浓缩表现，间接证据。1616实验室检查实验室检查只能提示可能性,但不能证实或排除诊断。D D D D二聚体测定。血浆二聚体测定。血浆二聚体测定。血浆二聚体测定。血浆 D-D-D-D-二聚体是纤维蛋白单体经过二聚体是纤维蛋白单体经过二聚体是纤维蛋白单体经过二聚体是纤维蛋白单体经过活化因子交活化因子交活化因子交活化因子交联后联后联后联后,再经过纤维溶解酶水解所产生再经过纤维溶解酶水解所产生再经过纤维溶解酶水解所产生再经过纤维溶解酶水解所产生的一种特异降解物。而血管内血栓形成时也会引的一种特异降解物。而血管内血栓形成时也会引的一种特异降解物。而血管内血栓形成时也会引的一种特异降解物。而血管内血栓形成时也会引起继发性血浆纤维溶解酶活性增强起继发性血浆纤维溶解酶活性增强起继发性血浆纤维溶解酶活性增强起继发性血浆纤维溶解酶活性增强,因而相应的因而相应的因而相应的因而相应的血浆血浆血浆血浆 D-D-D-D-二聚体的含量也会随之增高。二聚体的含量也会随之增高。二聚体的含量也会随之增高。二聚体的含量也会随之增高。DICDICDICDIC筛查筛查筛查筛查D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体:1.214mg/L:1.214mg/L:1.214mg/L:1.214mg/L。曾有报道急性可异。曾有报道急性可异。曾有报道急性可异。曾有报道急性可异常升高二十至三十倍。方法准确、快速、简单、常升高二十至三十倍。方法准确、快速、简单、常升高二十至三十倍。方法准确、快速、简单、常升高二十至三十倍。方法准确、快速、简单、为临床诊断提供参考。为临床诊断提供参考。为临床诊断提供参考。为临床诊断提供参考。另外可以注意相关疾病的实验室的检查结果综合判另外可以注意相关疾病的实验室的检查结果综合判另外可以注意相关疾病的实验室的检查结果综合判另外可以注意相关疾病的实验室的检查结果综合判断。断。断。断。实验室检查实验室检查1717D二聚体测定。血浆 D-二聚体是纤维蛋白单体经过活化因子交影像学检查影像学检查影像学检查是诊断本病最有价值的方法。影像学检查是诊断本病最有价值的方法。腹部平片：无明显特征性改变，但是有鉴别腹部平片：无明显特征性改变，但是有鉴别意义。意义。超色多普勒超声的敏感性为超色多普勒超声的敏感性为80%,80%,它可以证实它可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。但但 Rhee Rhee等认为等认为DSADSA对对MVT MVT 的敏感性不是太高。的敏感性不是太高。1818影像学检查影像学检查是诊断本病最有价值的方法。18影像学检查影像学检查腹部腹部腹部腹部CTCTCTCT增强增强增强增强:一种重要的检查手段一种重要的检查手段一种重要的检查手段一种重要的检查手段,有报道其对有报道其对有报道其对有报道其对MVT MVT MVT MVT 诊断的正确性在诊断的正确性在诊断的正确性在诊断的正确性在90%90%90%90%以上。在以上。在以上。在以上。在AMVTAMVTAMVTAMVT诊断上甚至可以达诊断上甚至可以达诊断上甚至可以达诊断上甚至可以达到到到到100%100%100%100%。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。另外肠。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。另外肠。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。另外肠。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。另外肠管异常的表现管异常的表现管异常的表现管异常的表现,如肠壁增厚、积气、条索状肠系膜如肠壁增厚、积气、条索状肠系膜如肠壁增厚、积气、条索状肠系膜如肠壁增厚、积气、条索状肠系膜等均强烈支持等均强烈支持等均强烈支持等均强烈支持 的诊断。的诊断。的诊断。的诊断。CTCTCTCT三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像,从而能对从而能对从而能对从而能对 MVT MVT MVT MVT做出及时、可靠的诊断。做出及时、可靠的诊断。做出及时、可靠的诊断。做出及时、可靠的诊断。1919影像学检查腹部CT增强:一种重要的检查手段,有报道其对MVCT特征性表现特征性表现2020CT特征性表现20CT特征性表现特征性表现2121CT特征性表现21222222治疗原则治疗原则肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。术治疗两种。急性或亚急性肠系膜缺血的病人一经诊断即应马上急性或亚急性肠系膜缺血的病人一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。开始给予肝素治疗。肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查。肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查。有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。2323治疗原则肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两手术治疗手术治疗切除病变肠段、吻合、二期探查。切除病变肠段、吻合、二期探查。血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉,可以进可以进行血栓切除术。行血栓切除术。范围更为广泛的血栓范围更为广泛的血栓,不宜实施取拴术。不宜实施取拴术。术后需要抗凝治疗预防复发。术后需要抗凝治疗预防复发。2424手术治疗切除病变肠段、吻合、二期探查。24非手术治疗非手术治疗明确诊断肠系膜静脉血栓，但尚无腹膜炎肠坏死表明确诊断肠系膜静脉血栓，但尚无腹膜炎肠坏死表现。给予立即采用抗凝、溶拴治疗现。给予立即采用抗凝、溶拴治疗,并严密观察并严密观察 。有急性腹膜炎发生则随时中转手术。有急性腹膜炎发生则随时中转手术。溶栓采用溶栓采用尿激酶尿激酶 ,常规用量常规用量 25 25 万单位万单位,每日每日 2 2 次次,静脉滴注。抗凝采用低分子量肝素静脉滴注。抗凝采用低分子量肝素 速必林速必林 0.4mL,0.4mL,每日每日 2 2 次皮下注射次皮下注射;祛聚采用低分子右旋祛聚采用低分子右旋糖酐糖酐500mL,500mL,每日每日1 1 次次,静脉滴注。静脉滴注。上述用药一般维持上述用药一般维持7 710 10 天天 之后口服华法林抗凝之后口服华法林抗凝治疗治疗,其间监测凝血三项其间监测凝血三项,使血小板使血小板 PT PT、激活全、激活全血凝固时间血凝固时间 APTT APTT 维持在正常值的维持在正常值的 1.5 1.52.5 2.5 倍之倍之间间,治疗治疗 3 36 6 个月。个月。2525非手术治疗明确诊断肠系膜静脉血栓，但尚无腹膜炎肠坏死表现。给腹腔镜应腹腔镜应介入治疗应用介入治疗应用用探查用探查曾有报道使用腹腔镜进行探查。术中如果见缺血肠曾有报道使用腹腔镜进行探查。术中如果见缺血肠段肠管呈暗紫色，肠壁肥厚、肿胀无蠕动，部分肠段肠管呈暗紫色，肠壁肥厚、肿胀无蠕动，部分肠管淤血、坏死，伴有散在出血斑，相应肠系膜肿胀管淤血、坏死，伴有散在出血斑，相应肠系膜肿胀增厚之表现。但是由于缺乏直观手法探查触诊，并增厚之表现。但是由于缺乏直观手法探查触诊，并且需要施行全麻的局限性。但是可以对鉴别诊断有且需要施行全麻的局限性。但是可以对鉴别诊断有一定帮助。如排除腹腔粘连所致或手术后的内疝形一定帮助。如排除腹腔粘连所致或手术后的内疝形成。成。2626腹腔镜应介入治疗应用用探查曾有报道使用腹腔镜进行探查。术中如介入治疗应用介入治疗应用适应症：适应症：1.1.有症状的急性亚急性血栓形成有症状的急性亚急性血栓形成,同时无明同时无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据。确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据。2.2.外科治疗后血栓复发外科治疗后血栓复发,无再次手术无再次手术 3.3.局部因素局部因素 如肿瘤、外科术后如肿瘤、外科术后 造成的造成的 PVS PVS、MVMV阻塞合并血栓阻塞合并血栓,无外科治疗指征者无外科治疗指征者,可用介可用介入技术开通阻塞。入技术开通阻塞。2727介入治疗应用适应症：27介入治疗应用介入治疗应用经经SMASMA途径溶栓。途径溶栓。经皮肝穿刺门静脉插管溶栓。经皮肝穿刺门静脉插管溶栓。TIPSTIPS途径溶栓途径溶栓2828介入治疗应用经SMA途径溶栓。28脾切除后的肠系膜上静脉血栓治疗脾切除后的肠系膜上静脉血栓治疗脾切除后（包括单纯脾切除，和断流术），血液的脾切除后（包括单纯脾切除，和断流术），血液的高凝状态，和血流淤滞表现。高凝状态，和血流淤滞表现。脾静脉切除，尽量靠近肠系膜上静脉汇合处。脾静脉切除，尽量靠近肠系膜上静脉汇合处。处理脾静脉保护血管壁完整性。处理脾静脉保护血管壁完整性。脾切除术中注意脾窝处理。脾切除术中注意脾窝处理。严格按照术后抗凝治疗。严格按照术后抗凝治疗。定期复查，建议将定期复查，建议将血管检查血管检查列为常规检查项目。列为常规检查项目。2929脾切除后的肠系膜上静脉血栓治疗脾切除后（包括单纯脾切除，和断预后预后急性急性MVT MVT 的死亡率为的死亡率为20%20%50%,50%,总的复发率为总的复发率为20%20%25%25%。死亡率和复发率与治疗方法有关。单纯抗凝治疗比死亡率和复发率与治疗方法有关。单纯抗凝治疗比外科治疗加抗凝治疗复发率明显增高外科治疗加抗凝治疗复发率明显增高 71%-32%71%-32%。发病原因并不影响生存率。发病原因并不影响生存率。早期诊断和治疗是提高生存率的关键早期诊断和治疗是提高生存率的关键,抗凝治疗可抗凝治疗可显著降低死亡率。显著降低死亡率。3030预后急性MVT 的死亡率为20%50%,总的复发率为2小结小结MVTMVT是一种罕见的内脏缺血性疾病是一种罕见的内脏缺血性疾病,由于缺乏特异由于缺乏特异的症状和体征的症状和体征,早期诊断较为困难。早期诊断较为困难。CTCT与与MRI MRI 是最敏感的检查方法。是最敏感的检查方法。对于怀疑为急性对于怀疑为急性MVT MVT 的病人的病人,如果有腹膜炎体征如果有腹膜炎体征,应立即剖腹探查应立即剖腹探查,切除坏死肠管切除坏死肠管,同时给予抗凝治同时给予抗凝治疗疗,必要时行再次探查手术必要时行再次探查手术,术后长期口服华法令术后长期口服华法令钠盐。钠盐。若没有腹膜炎体征若没有腹膜炎体征,可行可行 CT CT或血管造影检查或血管造影检查,一一旦确诊旦确诊,应给予抗凝治疗应给予抗凝治疗,严密观察严密观察.3131小结MVT是一种罕见的内脏缺血性疾病,由于缺乏特异的症状和