肠内营养医学课件

全国规范化肿瘤营养治疗培训课程-目标营养疗法（GNT）肠内营养1 1全国规范化肿瘤营养治疗培训课程1学习目的学习目的 1.肠内营养支持的适应证及禁忌证2.肠内营养支持的途径及方法3.肠内营养制剂的种类及选择4.肠内营养的监测及并发症的预防2 2学习目的2概述概述定义定义定义定义经胃肠道途径提供人体营养代谢所需的营经胃肠道途径提供人体营养代谢所需的营养物质。养物质。目的目的目的目的补充饮食摄入不足或替代经口饮食补充饮食摄入不足或替代经口饮食降低饥饿和分解代谢的不利效应降低饥饿和分解代谢的不利效应促进机体组分的重建促进机体组分的重建改善生活质量改善生活质量延长生存期延长生存期3 3概述定义经胃肠道途径提供人体营养代谢所需的营养物质。3 改善病人营养状况，改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，减少肠道菌群移位，更符合生理状态更符合生理状态,维持消化道形态和功能维持消化道形态和功能 并发症少并发症少,操作方便操作方便;经济实惠。经济实惠。“Ifthegutworks,useit！”只要胃肠道有功能就使用它4 4改善病人营养状况，更符合生理状态,“Ifthegutw适应证适应证患者已经存在严重营养不足或严重营养风险；患者已经存在严重营养不足或严重营养风险；(A)(A)预期预期7 7天内不能进食，患者已经存在严重营养不足或天内不能进食，患者已经存在严重营养不足或严重营养风险；严重营养风险；(A)(A)预期预期7 7天内不能进食，或摄入量不能达到推荐摄入量天内不能进食，或摄入量不能达到推荐摄入量的的60%60%超过超过1010天；天；(C)(C)（中国指南：摄入量不能达到中国指南：摄入量不能达到推荐摄入量的推荐摄入量的60%60%超过超过3-53-5天天）对头颈癌放化疗的患者，应加强饮食指导和口服营养对头颈癌放化疗的患者，应加强饮食指导和口服营养补充，补充，以预防治疗相关的体重丢失；以预防治疗相关的体重丢失；(A)(A)干细胞移植期间无需常规干细胞移植期间无需常规ENEN。摄入不足时，。摄入不足时，PNPN可能可能在某些（免疫低下和血小板减少）情况下优于管饲。在某些（免疫低下和血小板减少）情况下优于管饲。(C)(C)ESPEN guidelines.J Arends,et al.Clin Nutr,2006,25(2):245-259.5 5适应证患者已经存在严重营养不足或严重营养风险；(A)ESP禁忌证禁忌证绝对禁忌绝对禁忌完全性肠梗阻完全性肠梗阻严重消化道麻痹严重消化道麻痹高流量小肠瘘高流量小肠瘘休克休克相对禁忌可能增加机会性感染严重呕吐或腹泻临终患者6 6禁忌证绝对禁忌相对禁忌6EN途途径径LubosSobotka.临床营养基础（第3版）.2004短期长期长期短期7 7EN途径LubosSobotka.临床营养基础（第3版）.Minard G.Nutr Clin Prac 1994;9:172-182鼻胃管鼻十二指肠/空肠空肠管经鼻多腔管胃造瘘管（简易）PEG管钢性可弯折8 8MinardG.NutrClinPrac1994;肠内营养支持以口服营养补充（肠内营养支持以口服营养补充（ONSONS）为首选）为首选;(A);(A)经鼻胃管饲途径适于接受肠内营养少于经鼻胃管饲途径适于接受肠内营养少于4 4周的患者，对周的患者，对需要长期接受肠内营养的非手术肿瘤患者，推荐使用需要长期接受肠内营养的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJPEG/PEJ建立建立ENEN途径；（途径；（C C）接受外科腹部手术患者，推荐使用鼻胃管或术中放置接受外科腹部手术患者，推荐使用鼻胃管或术中放置空肠造瘘管；（空肠造瘘管；（C C）头颈部放疗患者存在严重吞咽困难建议管饲肠内营养，头颈部放疗患者存在严重吞咽困难建议管饲肠内营养，优选优选PEGPEG途径；途径；（C C）对于存在胃留和胃蠕动差的患者，推荐选用鼻肠管。对于存在胃留和胃蠕动差的患者，推荐选用鼻肠管。（C C）中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.EN途径选途径选择择9 9肠内营养支持以口服营养补充（ONS）为首选;(A)中国抗癌协2006 ESPEN2006 ESPEN：SupplementaryoralintakeofdietaryfoodforSupplementaryoralintakeofdietaryfoodforspecialmedicalpurposesinadditiontothenormalfoodspecialmedicalpurposesinadditiontothenormalfood，除了，除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品。正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品。口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（foodforspecialfoodforspecialmedicalpurposes,FSMPmedicalpurposes,FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。足。Lochs H,et al.Clin Nutr.2006;25(2):180-186.问题：自配食物匀浆膳？ONS10102006ESPEN：Supplementaryoral不规范表述不规范表述不规范表述不规范表述ONSONS在在PubmedPubmed上一共有上一共有8 8种、中文有种、中文有2 2种不同表述，分种不同表述，分别是别是oralnutrition(al)supplementoralnutrition(al)supplementoralnutrition(al)supplementsoralnutrition(al)supplementsoralnutrition(al)supplementationoralnutrition(al)supplementationoralnutrition(al)supportoralnutrition(al)support口服营养剂补充口服营养剂补充/口服补充营养剂口服补充营养剂规范表述规范表述规范表述规范表述oralnutritionalsupplementsoralnutritionalsupplements口服营养补充口服营养补充Lochs H,et al.Clin Nutr.2006;25(2):180-186.1111不规范表述ONS在Pubmed上一共有8种、中文有2种不同早餐07:00ONS09:30午餐12:00ONS15:00晚餐18:00ONS21:00肿瘤患者的ONS计划中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会能量要求每天通过ONS提供的能量大于400600Kcal才能更好地发挥ONS的作用。肿瘤患者应用时机围抗肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）期家居期间1212早餐ONS午餐ONS晚餐ONS21:00肿瘤患者的ONS计英国肠外肠内营养协会（BAPEN）ONS适应证营养不良患者手术前准备诊断明确的炎症性肠病短肠综合征棘手的吸收障碍全胃切除术后吞咽困难疾病相关的营养不良肠瘘1313英国肠外肠内营养协会（BAPEN）ONS适应证13患者患者推荐意见推荐意见 社社区区患患者者营营养养支支持持始始于于食食物物，之之后后可可以以使使用用ONSONS进进行行补充，也可以食物补充，也可以食物+ONS+ONS一起开始一起开始（A A）如如果果食食物物摄摄入入不不足足，可可以以使使用用混混合合了了宏宏量量和和微微量量营营养养素素的的ONSONS，因因为为其其为为成成品品液液体体或或者者固固体体，方方便便使使用用且且是是营营养养不不良良患患者者的的有有益益补补充（充（A A）所所 有有 患患者者ONSONS对对住住院院患患者者和和社社区区患患者者均均有有益益，对对于于BMI20BMI20BMI20的患者（的患者（A A）BAPEN指南推荐意见Strattona RJ,Elia M.Clin Nutr Supp.2007;2(1):5-23.1414患者推荐意见社区患者营养支持始于食物，之后可以使用ONS进ESPEN指南推荐意见患者患者推荐意见推荐意见非手术非手术的肿瘤的肿瘤患者患者密切的饮食指导和建议，结合密切的饮食指导和建议，结合ONSONS，预防肿瘤患者因为疾病和放，预防肿瘤患者因为疾病和放疗引起的体重丢失（疗引起的体重丢失（A A）外科手外科手术患者术患者建建议议日日常常能能量量摄摄入入达达不不到到目目标标的的患患者者在在术术前前使使用用ONSONS作作为为补补充充（C C）移植手术前，如果患者处于营养不良状态，使用移植手术前，如果患者处于营养不良状态，使用ONSONS（C C）老年病老年病患者患者针针对对存存在在营营养养不不良良或或者者存存在在营营养养不不良良风风险险的的患患者者食食用用ONSONS来来增增加加能能量量供供应应、蛋蛋白白质质和和微微量量营营养养素素供供应应来来维维持持或或者者改改善善营营养养状状况况，改善生存状况（改善生存状况（A A）改善虚弱的老年病患者的营养状况（改善虚弱的老年病患者的营养状况（A A）对于骨折和经历骨科手术的患者使用对于骨折和经历骨科手术的患者使用ONSONS减少并发症（减少并发症（A A）对于痴呆患者对于痴呆患者ONSONS或者管饲营养会改善其营养状况或者管饲营养会改善其营养状况在在早早期期和和中中等等痴痴呆呆的的患患者者中中运运用用ONSONS可可以以预预防防营营养养不不良良的的发发生生（C C）ONSONS，特别是高蛋白的，特别是高蛋白的ONSONS，可以预防压疮的产生（，可以预防压疮的产生（A A）Strattona RJ,Elia M.Clin Nutr Supp.2007;2(1):5-23.1515ESPEN指南推荐意见患者推荐意见非手术的肿瘤患者密切的饮食中国指南推荐意见对于恶性肿瘤患者，首选强化营养教育，进行经口摄食咨询指导。（A）经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用ONS。（A）ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。（A）ONS对存在营养不良和处于营养不良风险的患者是有益的。（A）ONS对住院、社区和家居患者均有益，BMI20的患者获益更多。（A）中国肿瘤营养治疗指南.北京：人民卫生出版社20151616中国指南推荐意见中国肿瘤营养治疗指南.北京：人民卫生出版社经胃经胃途途径径 适应证适应证适应证适应证摄入不足或需要量增加，有足够的胃动力，误摄入不足或需要量增加，有足够的胃动力，误吸风险小，吸风险小，如头颈癌或食管癌放疗患者，炎如头颈癌或食管癌放疗患者，炎性肠病，厌食症性肠病，厌食症 优点优点优点优点正常的食物储存正常的食物储存可以承受高渗食物可以承受高渗食物可以耐受间断给食可以耐受间断给食胃酸能够杀菌胃酸能够杀菌操作方便操作方便 缺点缺点缺点缺点胃动力障碍不适合胃动力障碍不适合有一定误吸风险有一定误吸风险1717经胃途径适应证优点缺点17经肠经肠途途径径适应证适应证适应证适应证有可能发生胃反流、误吸者，或存在经胃给食的禁忌有可能发生胃反流、误吸者，或存在经胃给食的禁忌证，如胃动力紊乱，胃瘫，老人等证，如胃动力紊乱，胃瘫，老人等 优点优点优点优点可以术后早期喂养可以术后早期喂养误吸风险小误吸风险小创伤小创伤小操作方便操作方便 缺点缺点缺点缺点 需要需要X X线确认线确认 管径小易堵塞管径小易堵塞 需要输入泵需要输入泵 难以长期维护难以长期维护1818经肠途径适应证优点缺点18输注输注方式方式口服或推注口服或推注口服或推注口服或推注适适于胃肠功能正常情况，危重患者应注意监测，少量起始，于胃肠功能正常情况，危重患者应注意监测，少量起始，逐渐加量及次数。逐渐加量及次数。间歇重力滴注间歇重力滴注间歇重力滴注间歇重力滴注仅适用于经胃管饲的患者仅适用于经胃管饲的患者，或病情不危重的患者或病情不危重的患者短期使用，短期使用，优点在于患者有较多的活动时间。优点在于患者有较多的活动时间。连续滴注连续滴注连续滴注连续滴注通过重力或输液泵连续通过重力或输液泵连续12-2012-20小时输注，适用于多数经胃肠小时输注，适用于多数经胃肠管饲，特别是危重及空肠管饲的患者。起始速度一般管饲，特别是危重及空肠管饲的患者。起始速度一般20-20-40ml/h40ml/h，3-53-5天后逐步加量至天后逐步加量至100-125ml/h100-125ml/h。多数患者。多数患者3-53-5天天能达到目标营养需要量。能达到目标营养需要量。1919输注方式口服或推注19EN制剂分制剂分类类按营养素组成分类全营养素配方普通全营养素配方疾病特异性配方组件配方不同组件配方按分子量大小分类低聚配方短肽配方氨基酸配方高聚配方整蛋白配方2020EN制剂分类按营养素组成分类全营养素配方普通全营养素配方疾病配方配方配方配方高聚配方高聚配方高聚配方高聚配方低聚配方低聚配方低聚配方低聚配方适用适用对象对象消化系统功能基本健全者消化系统功能基本健全者消化或吸收功能不良、炎消化或吸收功能不良、炎性肠病者等性肠病者等构成构成特点特点宏量营养素由完整蛋白质，宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖糊精或淀低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖类），植物油构成，粉（糖类），植物油构成，微营养素达微营养素达RDARDA推荐量的推荐量的100%100%。不含乳糖不含乳糖能量密度多为能量密度多为1kcal/ml1kcal/ml渗透压接近生理水平，约渗透压接近生理水平，约300mmol/L300mmol/L宏量营养素由氨基酸或双宏量营养素由氨基酸或双肽、三肽，单糖、双糖和肽、三肽，单糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，麦芽糖糊精，脂肪酸组成，还包括每天推荐剂量的微还包括每天推荐剂量的微营养素。营养素。低脂、无渣低脂、无渣无需消化，可直接吸收无需消化，可直接吸收 渗透压较高聚配方高渗透压较高聚配方高2121配方高聚配方低聚配方适用对象消化系统功能基本健全者消化或吸收常见免疫营养素及作用常见免疫营养素及作用常见免疫营养素及作用常见免疫营养素及作用营养素营养素功能作用功能作用-3-3脂肪脂肪酸酸改变细胞膜流动性，抑制细胞脂质过氧化，抑制细胞改变细胞膜流动性，抑制细胞脂质过氧化，抑制细胞炎症反应；抑制肿瘤细胞增殖；调节机体免疫功能炎症反应；抑制肿瘤细胞增殖；调节机体免疫功能谷氨酰胺谷氨酰胺 是快速增值细胞的能源物质，肿瘤及应激消耗导致机是快速增值细胞的能源物质，肿瘤及应激消耗导致机体体GlnGln处于缺乏状态，补充外源性谷氨酰胺可改善应激处于缺乏状态，补充外源性谷氨酰胺可改善应激状态下的免疫功能抑制；维护肠粘膜屏障功能及肠道状态下的免疫功能抑制；维护肠粘膜屏障功能及肠道免疫功能；减轻大剂量化疗导致的黏膜损伤。免疫功能；减轻大剂量化疗导致的黏膜损伤。精氨酸精氨酸是组织蛋白合成的底物，促进血氨进入尿素循环，防是组织蛋白合成的底物，促进血氨进入尿素循环，防止氨中毒；增加伤口内羟脯氨酸含量，促进伤口愈合；止氨中毒；增加伤口内羟脯氨酸含量，促进伤口愈合；促进细胞及体液免疫功能，抑制肿瘤细胞生长促进细胞及体液免疫功能，抑制肿瘤细胞生长亮氨酸亮氨酸竞争性抑制大脑摄取芳香族氨基酸，减少假性神经递竞争性抑制大脑摄取芳香族氨基酸，减少假性神经递质产生，改善食欲；改善氮平衡，刺激蛋白质合成，质产生，改善食欲；改善氮平衡，刺激蛋白质合成，抑制恶液质肌肉分解，其代谢产物抑制恶液质肌肉分解，其代谢产物HMBHMB在改善肌肉合在改善肌肉合成的效果较亮氨酸更加显著。成的效果较亮氨酸更加显著。2222常见免疫营养素及作用营养素功能作用-3脂肪酸改变细胞膜流动EN制剂选制剂选择择标准整蛋白配方适合大多数肿瘤患者标准整蛋白配方适合大多数肿瘤患者;(B);(B)患者无脂代谢异常时，可使用高脂低碳水化合物配方，糖脂供患者无脂代谢异常时，可使用高脂低碳水化合物配方，糖脂供热比可达到热比可达到1:1;1:1;（D D）膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复;(A);(A)对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、含有免疫调节成分（精氨酸、-3-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营脂肪酸和核苷酸）的肠内营养；养；(D)(D)肠内免疫调节配方（含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和肠内免疫调节配方（含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和-3-3脂肪脂肪酸）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗不良酸）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗不良反应反应;(D);(D)恶液质患者选用富含恶液质患者选用富含-3PUFA-3PUFA的膳食、肠内营养制剂可能是有的膳食、肠内营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄入及联合其他药物的情况下可能更有效。益的，在保证总能量摄入及联合其他药物的情况下可能更有效。（B B）中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.2323EN制剂选择标准整蛋白配方适合大多数肿瘤患者;(B)中国抗癌定定定定义义义义：特特殊殊医医学学用用途途配配方方食食品品 （foodfood forfor specialspecialmedicalmedicalpurposepurpose，FSMPFSMP)是是“为为了了满满足足进进食食受受限限、消消化化吸吸收收障障碍碍、代代谢谢紊紊乱乱或或特特定定疾疾病病状状态态人人群群对对营营养养素素或或膳膳食食的的特特殊殊需需要要，专专门门加加工工配配制制而而成成的的配配方方食食品品。该该类类产产品品必必须须在在医医生生或或临临床床营营养养师师指指导导下下，单单独独食食用用或或与与其其他食品配合食用他食品配合食用.”范范范范围围围围：适适用用于于1 1岁岁以以上上的的有有特特殊殊医医学学营营养养需需求求人人群群。在在疾疾病病状状况况下下，无无法法进进食食普普通通膳膳食食或或无无法法用用日日常常膳膳食食满满足足目目标标人人群群的的营营养养需需求求时时，可可使使用用特特殊殊医医学学用用途途配配方方食食品品提供营养支持。提供营养支持。FSMP2424定义：特殊医学用途配方食品（foodforspeciaFSMP分类全营养配方食品指可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。特定全营养配方食品指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。非全营养配方食品指可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源。2525FSMP分类25全营养配方食品全营养配方食品全营养配方食品全营养配方食品-恶性肿瘤（恶液质）恶性肿瘤（恶液质）恶性肿瘤（恶液质）恶性肿瘤（恶液质）恶恶性性肿肿瘤瘤全全营营养养配配方方产产品品应应适适当当提提高高蛋蛋白白质质的的含含量量并并调调整整与与机机体免疫功能相关的营养素含量，并满足如下要求：体免疫功能相关的营养素含量，并满足如下要求：蛋白质的含量应不低于蛋白质的含量应不低于3.3g/100kcal3.3g/100kcal。n-3n-3脂脂肪肪酸酸（以以EPAEPA和和DHADHA计计）在在配配方方中中的的供供能能比比应应为为1%-1%-6%,6%,同时对亚油酸和同时对亚油酸和-亚麻酸的供能比不再做相应要求。亚麻酸的供能比不再做相应要求。可选择添加营养素（精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。可选择添加营养素（精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。如如果果添添加加精精氨氨酸酸，其其在在产产品品中中的的含含量量应应不不低低于于0.5g/100kcal0.5g/100kcal；如如果果添添加加谷谷氨氨酰酰胺胺，其其在在产产品品中中的的含含量量应应为为0.15g/100kcal-0.15g/100kcal-2.22g/100kcal2.22g/100kcal；如如 果果 添添 加加 亮亮 氨氨 酸酸，其其 含含 量量 应应 不不 低低 于于0.13g/100kcal0.13g/100kcal。2626全营养配方食品-恶性肿瘤（恶液质）26全营养配方食品全营养配方食品全营养配方食品全营养配方食品-糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖糖尿尿病病患患者者由由于于遗遗传传因因素素、内内分分泌泌功功能能紊紊乱乱等等原原因因引引发发糖糖、蛋蛋白白质质、脂脂肪肪、水水和和电电解解质质等等一一系系列列代代谢谢紊紊乱乱。针针对对上上述述情情况况，该该类类产产品品调调整整了了宏宏量量营营养养素素的的比比例例和和钠钠的的含含量量，强强调调产产品品的的低低血血糖糖生生成成指指数数（低低GIGI），为为患患者者提提供供全全面面而而均均衡衡的的营营养养支支持持。糖尿病病人用全营养配方食品应满足如下技术要求：糖尿病病人用全营养配方食品应满足如下技术要求：应为低血糖生成指数（应为低血糖生成指数（GIGI）配方，）配方，GI55GI55。饱和脂肪酸的供能比应不超过饱和脂肪酸的供能比应不超过10%10%。碳碳水水化化合合物物供供能能比比应应为为30-60%30-60%，膳膳食食纤纤维维的的含含量量应应不不低低于于1.4g/100kcal1.4g/100kcal。钠的含量应不低于钠的含量应不低于30mg/100kcal30mg/100kcal，不高于，不高于175mg/100kcal175mg/100kcal。2727全营养配方食品-糖尿病27非全营养配方食品非全营养配方食品非全营养配方食品非全营养配方食品营营养养素素组组件件（蛋蛋白白质质、脂脂肪肪、碳碳水水化化合合物物组组件件）、电电解解质质配配方组件、增稠组件、流质配方和氨基酸代谢障碍配方组件；方组件、增稠组件、流质配方和氨基酸代谢障碍配方组件；这这类类产产品品不不能能作作为为单单一一营营养养来来源源满满足足目目标标人人群群的的营营养养需需求求，需要与其他食品配合使用；需要与其他食品配合使用；非非全全营营养养特特殊殊医医学学用用途途配配方方食食品品应应在在医医生生或或临临床床营营养养师师的的指指导下，按照患者个体的特殊状况或需求而使用。导下，按照患者个体的特殊状况或需求而使用。2828非全营养配方食品28EN护理护理患者接受患者接受ENEN时，营养液温度维持在时，营养液温度维持在35353737。（。（C C）患者头部抬高患者头部抬高3030度度4040度，低流速有助于预防反流、误吸度，低流速有助于预防反流、误吸的发生的发生;（C C）肠内营养遵循由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高的肠内营养遵循由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高的原则；（原则；（A A）胃残余量小于胃残余量小于500ml500ml，未合并耐受不良的其他表现，在严，未合并耐受不良的其他表现，在严密观察下可以继续肠内营养；（密观察下可以继续肠内营养；（D D）药物及营养液输入前后及每隔药物及营养液输入前后及每隔4 4小时用小时用30ml30ml温水脉冲式冲温水脉冲式冲管，可预防堵管的发生。（管，可预防堵管的发生。（B B）对于需要使用肠内营养对于需要使用肠内营养1 1周以上，需精确控制速度（如老周以上，需精确控制速度（如老年卧床患者、十二指肠或空肠喂养患者、短时间内大量输年卧床患者、十二指肠或空肠喂养患者、短时间内大量输注高渗营养液等），及血糖波动较大的患者推荐使用营养注高渗营养液等），及血糖波动较大的患者推荐使用营养输注泵。（输注泵。（A A）中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.2929EN护理患者接受EN时，营养液温度维持在3537。（EN注意事注意事项项一一一个原则，即个体化一个原则，即个体化二二了了解解两两个个不不耐耐受受，胃胃不不耐耐受受及及肠肠不不耐耐受受，前前者者多多与与胃胃动动力力有有关关，与与营营养养液液无无关关；后后者者多多与与使使用用方方法法不不当当有有关关三三观察上、中、下三个部位；观察上、中、下三个部位；上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下下，即即下下消消化化道道表表现现，如如腹腹泻泻、便便秘秘，大大便便次次数数、性性质与形状质与形状四四特特别别重重视视四四个个问问题题，即即误误吸吸、反反流流（胃胃动动力力）、腹腹泻泻、腹胀腹胀五五注注意意五五个个度度：输输注注速速度度、液液体体温温度度、液液体体浓浓度度、耐耐受受程度（总量）及坡度（患者体位）程度（总量）及坡度（患者体位）3030EN注意事项一一个原则，即个体化二了解两个不耐受，胃不耐受及EN并发症并发症并发症并发症原因原因防治防治吸入肺吸入肺炎炎胃潴留，体位等胃潴留，体位等确定管端位置，定期检查胃残确定管端位置，定期检查胃残余体积余体积鼻咽、鼻咽、食管损食管损伤伤管径粗硬管径粗硬改用细软的营养管改用细软的营养管腹泻腹泻吸收不良、高渗溶液、吸收不良、高渗溶液、菌群失调、起始速度快、菌群失调、起始速度快、乳糖不耐受、制剂污染、乳糖不耐受、制剂污染、低蛋白水肿低蛋白水肿采用低脂要素型肠内营养，改采用低脂要素型肠内营养，改用等渗制剂或减慢速度，改用用等渗制剂或减慢速度，改用营养泵，改用无乳糖配方，无营养泵，改用无乳糖配方，无菌配制，悬挂时间不超过菌配制，悬挂时间不超过8 8小时，小时，输注人血白蛋白输注人血白蛋白恶心、恶心、呕吐呕吐速度过快速度过快减慢速度，起始速度胃内为减慢速度，起始速度胃内为50ml/h50ml/h，肠内为，肠内为25ml/h25ml/h，速度，速度每日增加每日增加25ml25ml便秘便秘水分摄入不足、纤维素水分摄入不足、纤维素摄入不足、活动不足摄入不足、活动不足多饮水，增加膳食纤维，多饮水，增加膳食纤维，2-2-5g/d5g/d，鼓励活动，鼓励活动3131EN并发症并发症原因防治吸入肺炎胃潴留，体位等确定管端位置，EN监测监测生命体征生命体征液体出入量液体出入量食物及营养摄入量食物及营养摄入量：24h24h膳食调查膳食调查人体测量指标人体测量指标：体重、体成分：体重、体成分实验室指标实验室指标（血清电解质、血清钙、磷、镁、血（血清电解质、血清钙、磷、镁、血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、肝脏糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、肝脏酶谱）酶谱）功能指标（食欲功能指标（食欲评分评分、吞咽功能、吞咽功能、胃肠功能、胃肠功能）营养查体营养查体：水肿：水肿肠道耐受及其他并发症情况肠道耐受及其他并发症情况 3232EN监测生命体征32小结小结肠内营养支持需要适应证；肠内营养支持需要适应证；肠内营养支持途径首选肠内营养支持途径首选ONSONS，营养支持时间超过，营养支持时间超过4 4周，周，可选择造口途径，超过可选择造口途径，超过1 1周，建议选择营养输注泵；周，建议选择营养输注泵；对接受肿瘤大手术及化疗导致黏膜炎的患者可考虑对接受肿瘤大手术及化疗导致黏膜炎的患者可考虑应用肠内免疫调节配方制剂；恶液质患者选用富含应用肠内免疫调节配方制剂；恶液质患者选用富含-3PUFA-3PUFA肠内营养制剂可能是有益的；肠内营养制剂可能是有益的；肠内营养应注意监测及护理。肠内营养应注意监测及护理。3333小结肠内营养支持需要适应证；33谢谢3434谢谢34