肝衰竭诊治指引解读课件

肝衰竭诊治指南解读肝衰竭诊治指南解读2013-12-12肝衰竭诊治指南解读2013-12-121中华医学会中华医学会:肝衰竭诊治指南（肝衰竭诊治指南（20122012年版）年版）美国肝病研究学会（美国肝病研究学会（AASLDAASLD）:急性肝衰竭急性肝衰竭诊治指南（诊治指南（20112011年版）年版）第九次全国儿科肝病学术会议（第九次全国儿科肝病学术会议（20082008年）年）中华医学会:肝衰竭诊治指南（2012年版）2肝衰竭诊治指引解读课件3定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。表现的一组临床症候群。肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高，肝移植之前死率极高，肝移植之前ALFALF死亡率死亡率85%85%定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排4病因病因5病因我国首要病因：肝炎病毒我国首要病因：肝炎病毒(乙肝为主乙肝为主)。欧美：药物及肝毒性物质欧美：药物及肝毒性物质(对乙酰氨基酚、酒精、化学制对乙酰氨基酚、酒精、化学制剂等剂等)，常引起慢性或慢加急性肝衰竭。，常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭以急性、亚急性肝衰竭多见，病死率高。可见儿童肝衰竭以急性、亚急性肝衰竭多见，病死率高。可见于病毒性肝炎、中毒性肝病、遗传代谢性肝病、肝内、外于病毒性肝炎、中毒性肝病、遗传代谢性肝病、肝内、外胆道闭锁等。国内以嗜肝病毒感染多见，国外则以对乙酰胆道闭锁等。国内以嗜肝病毒感染多见，国外则以对乙酰氨基酚中毒为首因。氨基酚中毒为首因。病因我国首要病因：肝炎病毒(乙肝为主)。6分类和诊断根据病理组织学特征和病情发展速度分类和诊断根据病理组织学特征和病情发展速度7急性肝衰竭急性起病，无基础肝病史，急性起病，无基础肝病史，2 2周内出现周内出现度及以上肝性脑度及以上肝性脑病并有以下表现者：病并有以下表现者：极度乏力，有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状；极度乏力，有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状；短期内黄疸进行性加深；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA)40(PTA)40(或或INR1.5)INR1.5)，且排除其他原因；，且排除其他原因；肝脏进行性缩小。肝脏进行性缩小。分类和诊断急性肝衰竭急性起病，无基础肝病史，2周内出现度及以上肝性脑8亚急性肝衰竭无基础肝病史，无基础肝病史，2 22626周出现以下表现者：周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素黄疸迅速加深，血清总胆红素(TBil)(TBil)大于正常值上限大于正常值上限1010倍或每日上升倍或每日上升17.1mol/L17.1mol/L；伴或不伴有肝性脑病；伴或不伴有肝性脑病；出血倾向明显，出血倾向明显，PTA40PTA40(或或INRINR1.5)1.5)并排除其他原并排除其他原因者。因者。分类和诊断亚急性肝衰竭无基础肝病史，226周出现以下表现者：分类和诊9慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：偿的临床症候群，表现为：极度乏力，有明显的消化道症状；极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清黄疸迅速加深，血清TBilTBil大于正常值上限大于正常值上限1010倍或每日倍或每日上升上升17.1mol/L17.1mol/L；出血倾向，出血倾向，PTA40PTA40(或或INR1.5)INR1.5)，并排除其他原因；，并排除其他原因；失代偿性腹水；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。伴或不伴有肝性脑病。分类和诊断慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚10慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：代偿：血清血清TBilTBil明显升高；明显升高；白蛋白明显降低；白蛋白明显降低；出血倾向明显，出血倾向明显，PTAPTA4040(或或INRINR1.5)1.5)，并排除其他原因；，并排除其他原因；有腹水或门静脉高压等表现；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病。肝性脑病。分类和诊断慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：分类和诊11组织病理学表现急性肝衰竭急性肝衰竭 肝细胞呈肝细胞呈一次性坏死一次性坏死，大块坏死、融合坏死、桥接坏死，大块坏死、融合坏死、桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性。伴存活肝细胞严重变性。亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 肝组织呈肝组织呈新旧不等新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。慢性肝衰竭慢性肝衰竭 主要为主要为弥漫性肝纤维化弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。不均的肝细胞坏死。组织病理学表现急性肝衰竭12大量肝细胞坏死病理组织模型图正常肝组织【黄色】门脉区【蓝色】泛小叶坏死【蓝色】胆管细胞再生【黑色】再生结节（RN）【亚大块坏死】急性重症肝炎、异面炎、多小叶坏死及桥接坏死伴有小叶中心出血的坏死【红色】慢性肝炎基础上重叠融合性坏死Hepatology.2011 Feb;53(2):517-526.大量肝细胞坏死病理组织模型图正常肝组织【黄色】泛小叶坏死【蓝13针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭早期：早期：(1)(1)极度乏力，严重消化道症状；极度乏力，严重消化道症状；(2)(2)黄疸进行性加深黄疸进行性加深(血清血清Tbil 171mol/LTbil 171mol/L或每日上升或每日上升 17.1 mol/L)17.1 mol/L)；(3)(3)有出血倾向，有出血倾向，3030 PTA 40 PTA 40(或或1.5 1.5 INR 1.9)INR 1.9)；(4)(4)未出现肝性脑病或其他并发症。未出现肝性脑病或其他并发症。分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭早期：分期14中期：中期：在肝衰竭早期表现基础上进一步发展，出现以下在肝衰竭早期表现基础上进一步发展，出现以下两条之一两条之一：(1)(1)出现出现度以下肝性脑病和度以下肝性脑病和(或或)明显腹水、感染；明显腹水、感染；(2)(2)出血倾向明显出血倾向明显(出血点或淤斑出血点或淤斑)：20 20 PTA 30 PTA 30(或或1.9 INR 2.6)1.9 2.6)INR 2.6)，并出现以下，并出现以下四条之一四条之一：肝肾综合征肝肾综合征上消化道大出血上消化道大出血严重感染严重感染度以上肝性脑病度以上肝性脑病分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭晚期分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭16肝衰竭前期肝衰竭前期考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下故对于出现以下肝衰竭前期肝衰竭前期临床特征的患者，须临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：引起高度的重视，进行积极处理：(1)(1)极度乏力，并有严重消化道症状；极度乏力，并有严重消化道症状；(2)(2)黄疸升高黄疸升高(Tbil 51mol/L(Tbil 51mol/L，但，但 171 171 mol/L)mol/L)，且每日上升，且每日上升 17.1 mol/L17.1 mol/L；(3)(3)有出血倾向：有出血倾向：4040 PTA 50 PTA 50(或或1.5 1.5 INR 1.6)INR 1.6)。分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭17治疗病因治疗、综合治疗早期诊断、早期综合治疗，防治并发症；早期诊断、早期综合治疗，防治并发症；诊断明确即应进行病情评估和重症监护；诊断明确即应进行病情评估和重症监护；有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备。展情况进行肝移植前准备。()()治疗病因治疗、综合治疗早期诊断、早期综合治疗，防治并发症18内科综合治疗(一般支持治疗)(证据级别)(1)(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。(2)(2)加强监测：完善加强监测：完善PTA/INRPTA/INR，血氨，生化，乳酸，内毒素，血氨，生化，乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体，腹部腹部B B超超(肝胆脾胰、腹水肝胆脾胰、腹水)，胸部，胸部x x线，心电图等。线，心电图等。(3)(3)推荐肠道内营养，包括推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食饮食，提供，提供353540 kcal/(kgd)40 kcal/(kgd)热量，肝性脑病患者需限热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素；量、液体和维生素；(4)(4)纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，酌情补充凝纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，酌情补充凝血因子；血因子；(5)(5)纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，低钠、低氯、低镁、低纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，低钠、低氯、低镁、低钾血症；钾血症；(6)(6)消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防院感。消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防院感。内科综合治疗(一般支持治疗)(证据级别)(1)卧床休息19病因治疗病因治疗20病因治疗病毒性肝炎肝衰竭HBV DNAHBV DNA阳性肝衰患者，不论滴度高低，立即阳性肝衰患者，不论滴度高低，立即使用核苷使用核苷(酸酸)类药物抗病毒。拉米夫定、恩替类药物抗病毒。拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯，替诺福韦卡韦、阿德福韦酯，替诺福韦 ()()。慢性慢性HBVHBV相关肝衰竭常为终生用药，足够的疗相关肝衰竭常为终生用药，足够的疗程，应注意后续治疗中病毒耐药变异。对免疫程，应注意后续治疗中病毒耐药变异。对免疫抑制剂所致抑制剂所致HBVHBV再激活者应以预防为主，放宽再激活者应以预防为主，放宽核苷核苷(酸酸)类药物的适应证类药物的适应证(HBV(HBV血清学标志物阳血清学标志物阳性即可性即可)。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效前尚未证明病毒特异性治疗有效()()。对确定或疑似疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒对确定或疑似疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦感染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦治疗，治疗，并应考虑进行肝移植并应考虑进行肝移植()()。病因治疗病毒性肝炎肝衰竭21停用所有可疑药物停用所有可疑药物()()追溯过去追溯过去6 6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息食补充剂的详细信息(包括服用、数量和最后一次服用的包括服用、数量和最后一次服用的时间时间)()()。尽可能确定非处方药的成分。尽可能确定非处方药的成分()()。N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有益。益。()()确诊对乙酰氨基酚确诊对乙酰氨基酚(APAP)(APAP)过量引起的急性肝衰竭患过量引起的急性肝衰竭患者，如摄入者，如摄入APAPAPAP在在1h1h之内，应先口服活性炭（标准剂量之内，应先口服活性炭（标准剂量1g1gKgKg，膏剂）特别有效，膏剂）特别有效，3-4h3-4h内可能有效，再给予内可能有效，再给予NAC()NAC()。怀疑怀疑APAPAPAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC()NAC()。必要时给予人工肝吸附治疗。必要时给予人工肝吸附治疗。对于非对于非APAPAPAP引起的急性肝衰竭患者，应用引起的急性肝衰竭患者，应用NACNAC亦可改亦可改善结局。善结局。病因治疗药物性肝损伤停用所有可疑药物()病因治疗药物性肝损伤22病因治疗毒蕈中毒无法检测血液学中毒证据；无法检测血液学中毒证据；依据：毒蕈摄入史，数小时至一天内出现恶心、呕吐、腹泻、胃依据：毒蕈摄入史，数小时至一天内出现恶心、呕吐、腹泻、胃肠道痉挛等表现；肠道痉挛等表现；确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，应及时洗胃、经鼻胃管确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，应及时洗胃、经鼻胃管给活性炭；液体复苏；可考虑应用给活性炭；液体复苏；可考虑应用青霉素青霉素G G 3030万万-100-100万万unit/Kg/dunit/Kg/d和和水飞蓟素水飞蓟素 30-40 mg/kg/day(30-40 mg/kg/day(静脉或口服，静脉或口服，3-43-4天天)()()。青霉素青霉素G G能置换与白蛋白结合的毒伞肽，阻止其进入肝细胞，减能置换与白蛋白结合的毒伞肽，阻止其进入肝细胞，减少毒伞肽对肝细胞核的毒性作用少毒伞肽对肝细胞核的毒性作用水飞蓟素：中和毒蕈素，稳定肝细胞膜，抗氧化，促进肝脏细胞水飞蓟素：中和毒蕈素，稳定肝细胞膜，抗氧化，促进肝脏细胞蛋白质合成和肝脏再生，蛋白质合成和肝脏再生，过去肝移植前的存活率低；毒蕈中毒导致的过去肝移植前的存活率低；毒蕈中毒导致的ALFALF患者，应该列入患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的唯一选等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的唯一选择（择（级）。级）。病因治疗毒蕈中毒无法检测血液学中毒证据；23GCGC可改善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝可改善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝炎等患者的生存率炎等患者的生存率非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是是GCGC的适应证的适应证 GCGC在治疗我国常见的在治疗我国常见的HBVHBV相关肝衰竭中的应相关肝衰竭中的应用则意见不一用则意见不一 强调可酌情使用的对象：限于病情发展迅强调可酌情使用的对象：限于病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者速且无严重感染、出血等并发症者 肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用()GC可改善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝炎等患者的生存率肾上腺24其他治疗促肝细胞生长治疗促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素肝细胞生长素和前列腺素E1(PEG1)E1(PEG1)脂质体等药物脂质体等药物()()，但，但疗效尚需进一步确定。疗效尚需进一步确定。微生态调节治疗微生态调节治疗 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加肠道有害菌增加 ，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生及肝性脑病的发生()()。其他治疗促肝细胞生长治疗25防治并发症脑水肿脑水肿肝性脑病肝性脑病合并细菌或真菌感染合并细菌或真菌感染低钠血症及顽固性腹水低钠血症及顽固性腹水急性肾损伤及肝肾综合征急性肾损伤及肝肾综合征出血出血肝肺综合征肝肺综合征防治并发症脑水肿26防治并发症脑水肿有颅内压增高者，给予甘露醇有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1.0g/kg(-2)0.5-1.0g/kg(-2)；襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用交替使用()()；人工肝支持治疗人工肝支持治疗()()；不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压()()；急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压低颅内压()()。防治并发症脑水肿有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1.027防治并发症肝性脑病 去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等()()；限制蛋白饮食限制蛋白饮食()()；应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，酸化肠应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收收()()；视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物门冬氨酸等降氨药物()()；对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可使用支链氨对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂纠正氨基酸失衡基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂纠正氨基酸失衡()()；对对度以上的肝性脑病建议气管插管度以上的肝性脑病建议气管插管()()；抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药类镇静药物，但不推荐预防用药()()；人工肝支持治疗人工肝支持治疗()()。防治并发症肝性脑病 去除诱因：如严重感染、出血及电解28防治并发症合并细菌或真菌感染常规进行血液和其他体液的病原学检测常规进行血液和其他体液的病原学检测()()；除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物菌药物()()；一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药并及时根据培养及药敏试验结果调整用药(-2)(-2)。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应注使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应注意防治真菌二重感染意防治真菌二重感染()()。防治并发症合并细菌或真菌感染常规进行血液和其他体液的病原29防治并发症低钠血症及顽固性腹水低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症，而低钠血症、顽低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症，而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤等并发症常见相互关联。固性腹水与急性肾损伤等并发症常见相互关联。水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因，而现有的利水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因，而现有的利尿剂均导致血钠排出，且临床上传统的补钠方法不仅疗效尿剂均导致血钠排出，且临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳，反而易导致脑桥髓鞘溶解症。不佳，反而易导致脑桥髓鞘溶解症。托伐普坦托伐普坦(tolvaptan)(tolvaptan)：精氨酸加压素：精氨酸加压素V2V2受体阻滞剂，受体阻滞剂，可可通过选择性阻断集合管主细胞通过选择性阻断集合管主细胞V2V2受体，促进自由水的排泄，受体，促进自由水的排泄，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径 。防治并发症低钠血症及顽固性腹水低钠血症是失代偿肝硬化的常30防治并发症急性肾损伤及肝肾综合征保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水输注生理盐水()()；顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中白静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿应谨慎使用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿 (-1)(-1)；保持平均动脉压保持平均动脉压75 mmHg()75 mmHg()；限制液体入量；限制液体入量；人工肝支持治疗人工肝支持治疗()()。防治并发症急性肾损伤及肝肾综合征保持有效循环血容量，低31防治并发症出血推荐预防性使用推荐预防性使用H2H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂心受体阻滞剂或质子泵抑制剂心()()。对门静脉高压性出血患者，首选生长抑素类似物，也可使对门静脉高压性出血患者，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物或联合应用硝酸酯类药物)()()；食管胃底；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如TIPS()TIPS()。对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板注血小板()()；对；对DICDIC者可酌情给予小剂量肝素，对有纤者可酌情给予小剂量肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物()()。肝衰竭患者常合并维生素肝衰竭患者常合并维生素K K缺乏，故推荐常规使用维生素缺乏，故推荐常规使用维生素K K(5(510 mg)()10 mg)()。防治并发症出血推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制32防治并发症肝肺综合征PaOPaO2 280 mmHg80 mmHg时应给予氧疗，通过鼻导管或时应给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧面罩给予低流量氧(2(24 L/min)4 L/min)，对于氧，对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机或者行气管插管后上同步呼吸机()()。防治并发症肝肺综合征PaO2501050109 9/L/L的患者；的患者；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大；治疗风险大；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者（肝（肝衰竭前期）衰竭前期）。晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。异反应、移植肝无功能期的患者。人工肝治疗适应证()34人工肝治疗相对禁忌证相对禁忌证()()(1)(1)严重活动性出血或并发严重活动性出血或并发DICDIC者。者。(2)(2)对治疗所需的血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白对治疗所需的血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。等高度过敏者。(3)(3)循环功能衰竭者。循环功能衰竭者。(4)(4)心脑梗死非稳定期者。心脑梗死非稳定期者。(5)(5)妊娠晚期。妊娠晚期。并发症并发症()()出血、凝血、出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等，需要在人工肝支持系统治疗前充分评估，治衡综合征等，需要在人工肝支持系统治疗前充分评估，治疗中、治疗后要严密观察并发症。疗中、治疗后要严密观察并发症。人工肝治疗相对禁忌证()35肝移植治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段(-3)(-3)。适应证适应证(1)(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和合治疗和(或或)人工肝治疗疗效欠佳者；人工肝治疗疗效欠佳者；(2)(2)各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。肝移植治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段(-3)。36肝移植绝对禁忌证绝对禁忌证难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；颅内感染、活动性结核病；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1 1个月；个月；获得性人类免疫缺陷综合征病毒获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)(HIV)感染；感染；难以戒除的酗酒或吸毒；难以戒除的酗酒或吸毒；难以控制的精神疾病。难以控制的精神疾病。肝移植绝对禁忌证37肝移植相对禁忌证相对禁忌证年龄大于年龄大于6565岁；岁；合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流入道者。合适的门静脉流入道者。肝移植38疗效评价主要疗效指标主要疗效指标生存率(4、12、24和48周生存率)。次要疗效指标次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示TBil下降，PTA(INR)恢复正常，血清白蛋白改善。疗效评价主要疗效指标39疗效评价治愈率或好转率临床治愈标准：临床治愈标准：急性、亚急性肝衰急性、亚急性肝衰竭以临床治愈率作为判断标准。竭以临床治愈率作为判断标准。乏力、纳差、腹胀、尿少、乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；床症状消失；黄疸消退，肝脏恢复正常黄疸消退，肝脏恢复正常大小；大小；肝功能指标基本恢复正常；肝功能指标基本恢复正常；PTAPTA、INRINR恢复正常。恢复正常。临床好转标准：临床好转标准：慢加急性、慢性肝衰慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。竭以临床好转率作为判断标准。乏力、纳差、腹胀、出血乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；肝性脑病消失；黄疽、腹水等体征明显好黄疽、腹水等体征明显好转；转；肝功能指标明显好转肝功能指标明显好转(TBil(TBil降至正常的降至正常的5 5倍以下，倍以下，PTA40PTA40或或INR1.6)INR1.6)疗效评价治愈率或好转率临床治愈标准：急性、亚急性肝衰竭以40肝性脑病分级 I I：性格行为改变，意识恍惚：性格行为改变，意识恍惚IIII：定向力障：定向力障碍，嗜睡，言语：定向力障：定向力障碍，嗜睡，言语行为异常可能有扑翼样震颤行为异常可能有扑翼样震颤IIIIII：明显意识不清，语无伦次，嗜睡但是：明显意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒外界声音能唤醒IVIV：昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状：昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或大脑僵直态或大脑僵直AASLD肝性脑病分级 I：性格行为改变，意识恍惚AASLD41肝衰竭诊治指引解读课件42I-II 度脑病 II II 度脑病则应立即转入度脑病则应立即转入ICUICU，行头颅，行头颅CTCT检查除外检查除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如病人过度燥颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如病人过度燥动可给与小剂量、短效安定类药物动可给与小剂量、短效安定类药物 动脉血氨超过动脉血氨超过200ug/dL200ug/dL与脑疝形成有很强的相关与脑疝形成有很强的相关性性乳果糖治疗组生存时间稍长，但脑病严重程度和乳果糖治疗组生存时间稍长，但脑病严重程度和疾病最终结局无显著差异。疾病最终结局无显著差异。ALFALF患者使用乳果糖唯患者使用乳果糖唯一不利方面在于有些病人会加重腹部胀气，影响一不利方面在于有些病人会加重腹部胀气，影响肝移植手术肝移植手术 AASLDI-II 度脑病 II 度脑病则应立即转入ICU，行头颅CT43III-IV度脑病 应进行气管插管保持气道通畅，应进行气管插管保持气道通畅，镇静剂：异丙酚经常被选择因为可以减低镇静剂：异丙酚经常被选择因为可以减低脑血流量，小剂量脑血流量，小剂量癫痫发作：加重缺氧、脑水肿。使用苯妥癫痫发作：加重缺氧、脑水肿。使用苯妥英钠，除小剂量安定外其他任何镇静剂均英钠，除小剂量安定外其他任何镇静剂均不推荐使用不推荐使用 AASLDIII-IV度脑病 应进行气管插管保持气道通畅，AASLD44监测颅内压（监测颅内压（ICPICP），脑灌注压（），脑灌注压（CPPCPP）维）维持在持在60-80 mmHg60-80 mmHg高级别肝性脑病者以及等待或正在实施肝高级别肝性脑病者以及等待或正在实施肝移植者建议进行颅内压（移植者建议进行颅内压（ICPICP）监测）监测（IIIIII）。）。AASLD脑水肿治疗监测颅内压（ICP），脑灌注压（CPP）维持在60-80 m45缺乏颅内压监测条件的，应当经常（每小时）进缺乏颅内压监测条件的，应当经常（每小时）进行神经系统评估以早期确定颅内高压，一旦确定行神经系统评估以早期确定颅内高压，一旦确定存在颅内高压，推荐快速推注甘露醇（存在颅内高压，推荐快速推注甘露醇（0.50.51.0 1.0 g/kgg/kg），但不主张预防性应用甘露醇（），但不主张预防性应用甘露醇（II-2II-2）。）。高张钠：维持血钠在高张钠：维持血钠在145-155mmol/L145-155mmol/L可以降低可以降低ICPICP巴比妥类药物：巴比妥类药物（硫喷妥钠或戊巴巴比妥类药物：巴比妥类药物（硫喷妥钠或戊巴比妥）可以降低比妥）可以降低ICP ICP 皮质类固醇：用于皮质类固醇：用于ALFALF引起的颅内压增高无作用引起的颅内压增高无作用低温疗法：使体温降低至低温疗法：使体温降低至32-34C32-34C可能会缓解可能会缓解ALFALF患者的颅内压增高，缺乏随机对照试验患者的颅内压增高，缺乏随机对照试验AASLD脑水肿治疗缺乏颅内压监测条件的，应当经常（每小时）进行神经系统评估以早46定期监测血液和体液培养，以早期发现潜定期监测血液和体液培养，以早期发现潜在的细菌或真菌感染在的细菌或真菌感染 预防性应用抗生素和抗真菌药物并不能改预防性应用抗生素和抗真菌药物并不能改善善ALFALF的预后，因而并不建议用于所有病人的预后，因而并不建议用于所有病人尤其是轻度肝性脑病者（尤其是轻度肝性脑病者（IIIIII）。）。AASLD预防感染定期监测血液和体液培养，以早期发现潜在的细菌或真菌感染 AA47对血小板减少症和凝血酶原时间延长者，只有对血小板减少症和凝血酶原时间延长者，只有在出血时或进行侵入性操作前才推荐给予替代在出血时或进行侵入性操作前才推荐给予替代治疗（治疗（IIIIII）AASLD预防出血AASLD预防出血48ALFALF者推荐液体复苏和保持足够的血液容量。低血压者推荐液体复苏和保持足够的血液容量。低血压的初步治疗可静脉应用生理盐水（的初步治疗可静脉应用生理盐水（IIIIII）。）。急性肾功能衰竭者如需要进行透析，推荐连续透析急性肾功能衰竭者如需要进行透析，推荐连续透析模式而不是间断透析模式（模式而不是间断透析模式（I I）。）。ALFALF者很少用到肺动脉导管插入术，应代之以确保适者很少用到肺动脉导管插入术，应代之以确保适当的有效循环状态（当的有效循环状态（IIIIII）。）。对于扩容难治性的低血压或者为了维持足够的对于扩容难治性的低血压或者为了维持足够的CPPCPP，可应用系统性血管加压支持治疗：去甲肾上腺素、可应用系统性血管加压支持治疗：去甲肾上腺素、血管加压素、特利加压素，但对存在颅内高压的严血管加压素、特利加压素，但对存在颅内高压的严重肝性脑病患者应慎用（重肝性脑病患者应慎用（II-1II-1）。）。ALFALF循环支持的目标是平均动脉压（循环支持的目标是平均动脉压（MAPMAP）75 mmHg75 mmHg以及大脑灌注压（以及大脑灌注压（CPPCPP）606080 mmHg80 mmHg（IIII）AASLD液体管理ALF者推荐液体复苏和保持足够的血液容量。低血压的初步治疗可49目前流行的预后评分系统对预测预后和确目前流行的预后评分系统对预测预后和确定肝移植候选者是不够的，不推荐完全信定肝移植候选者是不够的，不推荐完全信赖这些指南赖这些指南预后指标提示存在高死亡风险的预后指标提示存在高死亡风险的ALFALF患者是患者是紧急肝移植的指征（紧急肝移植的指征（II-3II-3）。）。在供体严重缺乏的情况下，可考虑活体供在供体严重缺乏的情况下，可考虑活体供者或辅助性肝移植，但目前存在争议（者或辅助性肝移植，但目前存在争议（II-II-3 3）。）。AASLD移植目前流行的预后评分系统对预测预后和确定肝移植候选者是不够的，50除临床验证外，不推荐应用当前常用的肝除临床验证外，不推荐应用当前常用的肝脏支持系统，它们用于脏支持系统，它们用于ALFALF处置的未来仍不处置的未来仍不明了（明了（II-1II-1）。）。AASLD人工肝支持除临床验证外，不推荐应用当前常用的肝脏支持系统，它们用于AL51定义：无已知慢性肝病的患儿，出现严重定义：无已知慢性肝病的患儿，出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病与肝细胞坏死有关的脑病急性起病的肝豆状核变性、自身免疫性肝急性起病的肝豆状核变性、自身免疫性肝炎或感染时间未知的乙型肝炎均可包括在炎或感染时间未知的乙型肝炎均可包括在内内第九次全国儿科肝病学术会议第九次全国儿科肝病学术会议定义：无已知慢性肝病的患儿，出现严重急性肝功能受损的多系统紊52活检国外有学者于对国外有学者于对 211211例急性肝衰竭患儿进例急性肝衰竭患儿进行了回顾性研究，其中有行了回顾性研究，其中有111111例储存有肝组例储存有肝组织样本，为移植病人切除肝脏。在不提供织样本，为移植病人切除肝脏。在不提供临床资料的情况下由病理医师盲法阅片，临床资料的情况下由病理医师盲法阅片，给出诊断建议。根据临床资料，约给出诊断建议。根据临床资料，约5353的的病例可做出临床病因诊断，病例可做出临床病因诊断，4747原因不明。原因不明。而病理医师仅对而病理医师仅对3232的病例给出提示病因的病例给出提示病因诊断，诊断，6868的病例对病因未有任何提示。的病例对病因未有任何提示。第九次全国儿科肝病学术会议第九次全国儿科肝病学术会议活检国外有学者于对 211例急性肝衰竭患儿进行了回顾性研究，53北京北京302302医院：医院：在婴儿组中肝衰竭主要是由巨细胞病毒感在婴儿组中肝衰竭主要是由巨细胞病毒感染引起的，染引起的，40.6%40.6%病因不能明确病因不能明确年长儿组在已知病因中以年长儿组在已知病因中以 HB VHB V、HAVHAV感染感染为主，其他病因以肝豆状核变性为主为主，其他病因以肝豆状核变性为主国外研究：国外研究：348348例儿童进行研究例儿童进行研究(以白人为以白人为主主)，结果显示，结果显示49%49%病因不能明确，对乙酰病因不能明确，对乙酰氨基氨基 酚中毒占酚中毒占14%14%第九次全国儿科肝病学术会议第九次全国儿科肝病学术会议北京302医院：第九次全国儿科肝病学术会议54预后(1)(1)白细胞总数大于白细胞总数大于 9 1 0 99 1 0 9L L；(2)(2)血胆红素大于血胆红素大于13.8mg13.8mgdLdL；(3)(3)年龄小于年龄小于2 2岁；岁；(4)INR(4)INR大于大于4 4。如果符合上述其中如果符合上述其中 1 1个条件，病死率达个条件，病死率达 76%76%符合符合2 2个条件，病死率达个条件，病死率达 93%93%；符合符合 4 4个条件，则病死率为个条件，则病死率为100%100%。第九次全国儿科肝病学术会议第九次全国儿科肝病学术会议预后(1)白细胞总数大于 9 1 0 9L；(55内科治疗生存率仅有内科治疗生存率仅有 20 40%20 40%；VickyVicky等分析等分析1 1组资料组资料(4 6 2(4 6 2例例)肝移植患儿肝移植患儿术后术后 1 1、3 3、5 5年累计生存率分别为年累计生存率分别为 79.8%79.8%、77.0%77.0%、77.0%77.0%，优于成人，优于成人第九次全国儿科肝病学术会议第九次全国儿科肝病学术会议预后内科治疗生存率仅有 20 40%；第九次全国儿科肝病学56自体外周血干细胞移植联合人工肝治疗 20132013年年302302医院：医院：从患者体内分离出外周血干细胞，结合医从患者体内分离出外周血干细胞，结合医学影像，将其注入受损肝脏内部，通过分学影像，将其注入受损肝脏内部，通过分泌细胞因子转化为成熟肝细胞后，迅速清泌细胞因子转化为成熟肝细胞后，迅速清除患者体内芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、除患者体内芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、硫醇等有害物质，快速补充患者内毒素、硫醇等有害物质，快速补充患者急需的白蛋白、凝血因子等生物活性物质，急需的白蛋白、凝血因子等生物活性物质，修复肝脏坏死细胞，提高肝脏器官功能修复肝脏坏死细胞，提高肝脏器官功能 自体外周血干细胞移植联合人工肝治疗 2013年302医院：5720122012年浙江大学医学部的研究人员在新研年浙江大学医学部的研究人员在新研究中通过模型猪证实直接门静脉内移植人究中通过模型猪证实直接门静脉内移植人类骨髓间充质细胞可以阻止猪暴发性肝衰类骨髓间充质细胞可以阻止猪暴发性肝衰竭导致的死亡竭导致的死亡 2012年浙江大学医学部的研究人员在新研究中通过模型猪证实直58生物型人工肝是目前国内外研究的热点，生物型人工肝是目前国内外研究的热点，通过使用外源性肝细胞生物反应器可较全通过使用外源性肝细胞生物反应器可较全面代替肝脏的功能，包括代谢和分泌等功面代替肝脏的功能，包括代谢和分泌等功能。能。生物型人工肝是目前国内外研究的热点，通过使用外源性肝细胞生物59p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写60谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 61