肝脏检查指标培训ppt课件

肝肝脏检查指指标肝脏检查指标1 肝脏生物化学试验俗称肝功能试验，是判断有无肝脏损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，形成了常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识。肝脏检查指标2 肝脏生物化学试验俗称肝功能试验，是判断肝脏检查指标常用肝脏生物化学试验n n血清丙氨酸转氨酶(ALT)n n天冬氨酸转氨酶(AST)n n碱性磷酸酶(ALP)n nr谷氨酰转肽酶(GGT)n n胆红素(Bil)n n白蛋白(Alb)n n凝血酶原时间(PT)等项目肝脏检查指标3常用肝脏生物化学试验血清丙氨酸转氨酶(ALT)肝脏检查指标3各指标的临床意义及其评价要点肝脏检查指标4各指标的临床意义及其评价要点肝脏检查指标4 一血清转氨酶肝脏检查指标5 一 血清转氨酶肝脏检查指标5ALT谷丙转氨酶谷丙转氨酶 广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中ALT位于细胞质，其肝内浓度是血清中浓度的3000倍，血清半衰期为(47土10)h1，是反映肝细胞损害的敏感指标。肝脏检查指标6ALT谷丙转氨酶 广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含AST谷草转氨酶谷草转氨酶 主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存在于细胞质和线粒体，其中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性的80左右。肝脏检查指标7AST谷草转氨酶 主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌 AST/ALT正常成人血清正常成人血清AST/ALT比值约为比值约为0.8。AST/ALT 比值升高比值升高 心肌梗死和慢性酒精性肝病病毒性肝炎或其他严重性肝病服用联苯双酯及其结构类似物的患者肝脏检查指标8 AST/ALT正常成人血清AST/ALT比值约为 正常情况下，血清正常情况下，血清ALTALT和和ASTAST浓度低于浓度低于303040 U40 UL L。在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例将在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例将ALT ALT ULN(ULN(正常值上限正常值上限)定为男性定为男性40 U40 UL L、女性、女性35U35UL L。查。查结果发现，结果发现，5 51010的慢性乙型肝炎、的慢性乙型肝炎、1515的慢性丙的慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清转氨酶水平也型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清转氨酶水平也在此在此“正常范围正常范围”内，内，因此认为目前的血清转氨酶因此认为目前的血清转氨酶ULNULN可能包含了肝脏不正常的人群。此外，由于检测方可能包含了肝脏不正常的人群。此外，由于检测方法不同及定义正常值时参考人群的潜在差异，不同实验法不同及定义正常值时参考人群的潜在差异，不同实验室之间使用的转氨酶室之间使用的转氨酶ULNULN也可能存在较大差异。也可能存在较大差异。肝脏检查指标9 正常情况下，血清ALT和AST浓度低于30 “转氨酶水平升高”应该是指高于某具体实验室推荐的ULN水平。肝脏检查指标10 “转氨酶水平升高”应该是指高于某具体实验室推荐的UL转氨酶升高程划分n n轻度(15ULN)注：转氨酶水平高低与肝损害的严重程度通常并不完全一致，但该划分有利于缩小病因鉴别诊断的范围。肝脏检查指标11转氨酶升高程划分轻度(5 ULN)注：转氨酶水平高低与肝肝脏检查指标12肝脏检查指标12转氨酶轻度转氨酶轻度(5 ULN)至中度至中度(15ULN)升升高的可能原因高的可能原因 肝 源 性ALTALT升高更明显升高更明显ASTAST升高更明显升高更明显非肝源性急性病毒性肝炎（甲急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、EBEB病病毒、巨细胞病毒感染等）毒、巨细胞病毒感染等）慢性乙型肝炎、慢性丙慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎型肝炎药物药物/中毒性肝损害中毒性肝损害自身免疫性肝炎、非酒自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪肝炎精性脂肪肝炎血色病、肝豆状核变性、血色病、肝豆状核变性、-1-1-抗胰蛋白酶缺陷抗胰蛋白酶缺陷酒精性肝病酒精性肝病肝硬化肝硬化非酒精性非酒精性脂肪性肝炎脂肪性肝炎溶血溶血肌病肌病甲状腺疾病甲状腺疾病剧烈运动剧烈运动巨酶巨酶肝脏检查指标13转氨酶轻度(15ULN)仅见于少数疾病，其最常见的病因是急性病毒肝炎、缺血仅见于少数疾病，其最常见的病因是急性病毒肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物性肝损害。性肝炎、急性药物或毒物性肝损害。有时转氨酶水平显著升高也可见于自身免疫性肝慢性、乙有时转氨酶水平显著升高也可见于自身免疫性肝慢性、乙型或丙型肝炎的活动加剧、慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝型或丙型肝炎的活动加剧、慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布一加综合征炎病毒等其他病毒感染、急性布一加综合征(尤其是伴有尤其是伴有门静脉血栓者门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、肝小静脉闭塞病、HELLPHELLP综合征综合征(溶血、溶血、肝酶升高、血小板减少综合征肝酶升高、血小板减少综合征)、妊娠期急性脂肪肝、肝、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等疾病。梗死等疾病。肝脏检查指标15转氨酶水平显著升高(15ULN)仅见于少数疾病n n急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平需数周至数月恢复正常。n n缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗死、出血)的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平在达到高峰之后的24 h之内可下降50或以上，7 d后可降至正常。n n转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后24-48 h内显著下降。肝脏检查指标16急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平需数 对于转氨酶升高2ULN的患者，如患者无症状，Alb、PT和Bil水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理,见下图。肝脏检查指标17 对于转氨酶升高2ULN的患者，如患者无症状，Alb肝脏检查指标18肝脏检查指标18血清ALT和（或）AST轻到中度升高病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物（如甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、（如甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、HBeAgHBeAg、HBcAbHBcAb、丙型肝炎抗体等）、超声检查、丙型肝炎抗体等）、超声检查肝外原肝外原因？因？肝脏占位？肝脏占位？胆道疾病？胆道疾病？肝炎病毒血清学标志物阴性肝炎病毒血清学标志物阴性肝炎病毒血清学标志物阴性肝炎病毒血清学标志物阴性肝炎病毒血清学标志物阳性肝炎病毒血清学标志物阳性肝炎病毒血清学标志物阳性肝炎病毒血清学标志物阳性饮酒饮酒饮酒饮酒 、应用肝损、应用肝损、应用肝损、应用肝损害药物、糖尿病、害药物、糖尿病、害药物、糖尿病、害药物、糖尿病、肥胖肥胖肥胖肥胖戒酒或停药或控戒酒或停药或控戒酒或停药或控戒酒或停药或控制血糖和体重制血糖和体重制血糖和体重制血糖和体重3-63-6月后复查月后复查月后复查月后复查聚合酶链反应聚合酶链反应聚合酶链反应聚合酶链反应（PCRPCR）检测病毒核）检测病毒核）检测病毒核）检测病毒核酸酸酸酸视病情抗病毒治疗或观察视病情抗病毒治疗或观察视病情抗病毒治疗或观察视病情抗病毒治疗或观察仍异常仍异常仍异常仍异常逐渐降至正常逐渐降至正常逐渐降至正常逐渐降至正常观察观察观察观察有有有有无无无无其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病肝脏检查指标19血清ALT和（或）AST轻到中度升高病史、体格检查、肝炎病毒其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病n n自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗体检测。抗体等自身抗体检测。n n 血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测。突变检测。n n 肝豆状核变性：眼肝豆状核变性：眼K-FK-F环、血清铜蓝蛋白、环、血清铜蓝蛋白、24 h24 h尿铜，尿铜，肝活检组织铜染色或定量。肝活检组织铜染色或定量。肝脏检查指标20其他原因引起的肝病自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病n n乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶lgAlgA和和IgGIgG检测。检测。n n a-1 a-1抗胰蛋白酶缺陷：血清抗胰蛋白酶缺陷：血清a a一一1 1抗胰蛋白酶浓度、抗胰蛋白酶浓度、a-a-抗胰蛋白酶表型检测。抗胰蛋白酶表型检测。n n甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、T3T3、T4T4水平水平等检测。等检测。n n肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验。腺皮质激素兴奋试验。肝脏检查指标21其他原因引起的肝病乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶lgA和I推荐意见推荐意见n n1 1血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，般情况下，ALTALT反映肝损害的灵敏度高于反映肝损害的灵敏度高于ASTAST，但它，但它们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行，且们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清导致血清ALTALT和和(或或)AST)AST活性升高。活性升高。n n2 2“转氨酶升高转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正的含义是高于送检实验室推荐的正常值上限水平。是否修订常值上限水平。是否修订ALTALT和和ASTAST的的ULNULN，目前尚，目前尚难统一意见。难统一意见。n n3 3在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转 氨酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。氨酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。肝脏检查指标22推荐意见1血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般推荐意见：推荐意见：n n4对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急性肝损害病程观察和(或)病因鉴别。n n5ASTALT比值升高有助于诊断酒精性肝病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。n n6依据完整的病史、体格检查和选择性实验室和(或)影像学检查，可以诊断出大多数肝胆疾病或肝外疾病，见图1。肝脏检查指标23推荐意见：4对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急性肝损害病二:血清ALP和GGT 肝脏检查指标24二:血清ALP和GGT 肝脏检查指标24 ALP 血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常的23倍，并在分娩后持续升高数周。14岁以前的儿童及婴幼儿血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。肝脏检查指标25 ALP 血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘ALP升高程度与肝胆疾病相关性n n大约75长期胆汁淤积患者的血清ALP显著升高(4ULN)。n n血清ALP轻度升高(3x ULN)对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。n n动态观察血清ALP活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小；若血清圈逐渐升高，而ALP不断下降提示病情恶化。肝脏检查指标26ALP升高程度与肝胆疾病相关性大约75长期胆汁淤积患者的血导致单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生物化学指标异常的病因1 1：结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；：结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；2 2：原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早：原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；期；3 3：肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓：肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转移性肝癌；肿、肝结核及转移性肝癌；4 4：肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚：肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡；急性甲状腺炎、胃溃疡；5 5：肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细：肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤；胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤；6 6：药物，如苯妥英钠。：药物，如苯妥英钠。肝脏检查指标27导致单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生物化学指标异常的病GGT GGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统。血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。肝脏检查指标28GGT GGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾心、脑及生精肝脏检查指标培训ppt课件29推荐意见1 1排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨 骼疾病，血清骼疾病，血清ALPALP明显升高提示肝胆疾病。明显升高提示肝胆疾病。2 2GGTGGT和和ALPALP同时显著升高，强烈提示同时显著升高，强烈提示ALPALP升高来升高来源于肝胆疾病。源于肝胆疾病。3 3血清血清ALPALP明显升高提示胆汁淤积相关疾明显升高提示胆汁淤积相关疾 病，血病，血清清ALPALP活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。4 4单项单项ALPALP升高或以升高或以ALPALP升高为主的肝生物化学指升高为主的肝生物化学指标异常可见于多种情况，需要结合转氨酶、血清标异常可见于多种情况，需要结合转氨酶、血清BilBil、GGTGGT等指标进行综合分析（见下图等指标进行综合分析（见下图2 2）。）。肝脏检查指标30推荐意见1排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨肝脏检查指标肝脏检查指标31肝脏检查指标31三：血清BilBil代谢功能的常规检测主要包括：n n血清总胆红素(TBil)n n直接胆红素(DBil，又称结合胆红素)n n间接胆红素(IBil，又称非结合胆红素)肝脏检查指标32三：血清BilBil代谢功能的常规检测主要包括：肝脏检查指标 由于肝脏清除Bil的能力具有较强的储备，故TBil不是评价肝功能异常的敏感指标。即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清Bil浓度亦可正常。TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大。肝脏检查指标33 由于肝脏清除Bil的能力具有较强的储备，故TBil不是TBilTBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大，但其升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大，但其大致规律为：大致规律为：一般程度的溶血很少能使血清一般程度的溶血很少能使血清BilBil值超过值超过5ULN(855ULN(855 mmol5 mmolL)L)；肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管的恶性梗阻所致血清梗阻，较胆总管的恶性梗阻所致血清BilBil浓度低；浓度低；在病毒性肝炎患者中，血清在病毒性肝炎患者中，血清BilBil浓度越高，经组织浓度越高，经组织学证实的肝细胞损害越重、病程越长；学证实的肝细胞损害越重、病程越长；在酒精性肝炎患者，血清在酒精性肝炎患者，血清BilBil浓度超过浓度超过5ULN5ULN是预是预后不良的表现；后不良的表现；在原发性胆汁性肝硬化，在原发性胆汁性肝硬化，BilBil水平持续升高提示预水平持续升高提示预后不良；后不良；肝功能衰竭患者血清肝功能衰竭患者血清BilBil常较高，且呈进行性升高，常较高，且呈进行性升高，每天上升每天上升1ULN1ULN，达到或超过，达到或超过lOULNlOULN；也可出；也可出现现BilBil升高与升高与ALTALT和和ASTAST降低的所谓降低的所谓“胆酶分离胆酶分离”现象。现象。肝脏检查指标34TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大，但其大致规律为：高胆红素血症常见病因高胆红素血症常见病因肝脏检查指标35高胆红素血症常见病因肝脏检查指标35 在多数情况下，血清DBil升高提示肝胆疾病。但难以准确区分肝细胞性和胆汁淤积性(包括梗阻性)黄疸，需要结合血清转氨酶、ALP等其他肝脏生物化学试验指标综合分析，见下图。肝脏检查指标36 在多数情况下，血清DBil升高提示肝胆疾病。但难以准确肝脏检查指标37肝脏检查指标37推荐意见1 1血清血清BilBil测定标本应避免光线照射，室温下避光测定标本应避免光线照射，室温下避光保存可以保证标本的稳定性。保存可以保证标本的稳定性。2 2TBilTBil不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。度对判断黄疸病因诊断的价值不大。3 3肝细胞功能严重低下会导致以肝细胞功能严重低下会导致以DBilDBil为主的高胆红为主的高胆红素血症，血清素血症，血清BilBil水平进行性升高提示病情加重或水平进行性升高提示病情加重或预后不良。预后不良。4 4高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生物高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生物化学指标和影像学检查综合分析，见图化学指标和影像学检查综合分析，见图2 2。5 5对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性BilBil代代谢异常如谢异常如GilbertGilbert综合征、综合征、Crigler-NajjorCrigler-Najjor综合征综合征(非非结合型高胆红素血症结合型高胆红素血症)及及DubinJohnsonDubinJohnson综合征、综合征、RotorRotor综合征综合征(结合型高胆红素血症结合型高胆红素血症)。肝脏检查指标38推荐意见1血清Bil测定标本应避免光线照射，室温下避光保存四：血清Alb和血浆PT肝脏检查指标39四：血清Alb和血浆PT肝脏检查指标39n nAlb是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆Alb半衰期较长，约为20 d，每天约4被降解。n n低Alb血症通常反映肝损害严重、Alb合成减少，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水时血清Alb浓度降低尚与此时分布容积增大有关。n n低Alb血症并无肝病特异性，尚可见于蛋白质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病)、Alb转化增加(分解代谢状态、糖皮质激素)和蛋白质摄入减少(营养不良、极低蛋白饮食)以及慢性感染和恶性肿瘤等。肝脏检查指标40Alb是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆An n组织凝血活酶试剂的敏感性是影响组织凝血活酶试剂的敏感性是影响PTPT测定结果的测定结果的重要因素，可用国际敏感性指数重要因素，可用国际敏感性指数(ISI)(ISI)来表示。来表示。ISIISI值越小，表示该试剂对相关凝血因子的减少越值越小，表示该试剂对相关凝血因子的减少越敏感。结合市售凝血活酶试剂标明的敏感。结合市售凝血活酶试剂标明的ISIISI值，可计值，可计算出算出PTPT的国际标准化比率的国际标准化比率(INR)(INR)，后者常用于指导，后者常用于指导华法林等抗凝治疗时的临床用药剂量调整。目前，华法林等抗凝治疗时的临床用药剂量调整。目前，INRINR表达方式已用于诊断急性肝功能衰竭和终末表达方式已用于诊断急性肝功能衰竭和终末期肝病模型期肝病模型(MELD)(MELD)计算公式中，对于评价肝功能计算公式中，对于评价肝功能衰竭状态具有一定的参考意义。但是，世界卫生衰竭状态具有一定的参考意义。但是，世界卫生组织标定不同组织凝血活酶的组织标定不同组织凝血活酶的ISIISI时用的是正常人时用的是正常人或口服抗凝治疗患者的血浆，而非肝病患者的血或口服抗凝治疗患者的血浆，而非肝病患者的血浆。因此有研究认为，浆。因此有研究认为，INRINR系统可能不适用于所系统可能不适用于所有肝病患者有肝病患者PTPT的标准化报告方式。的标准化报告方式。肝脏检查指标41组织凝血活酶试剂的敏感性是影响PT测定结果的重要因素，可用国 PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性凝血子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生素K缺乏。如果皮下注射10 mg维生素K。在24 h内PT纠正或至少改善30，意味着肝脏合成功能完好。肝脏检查指标42 PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性凝血子缺乏、推荐意见1血清Alb浓度和PT是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标，但对肝病并无特异性，需要结合临床状况和其他生物化学指标综合判断其临床意义。2注射维生素K不能纠正的PT明显延长，是判定急性肝损害严重程度或慢性肝病失代偿程度的常用指标。31NR已用于监测口服抗凝治疗的患者，目前INR也用于评价终末期肝病患者的病情，但是否适合于所有肝病患者仍有争议。肝脏检查指标43推荐意见1血清Alb浓度和PT是反映肝病患者肝脏合成功能的