肝肺综合症课件

肝肺综合症Hepato-pulmonary SyndromeHPS 宁夏医科大学 2010级研究生王国宁肝肺综合症Hepato-pulmonary Syndrome定定义：肝肺肝肺综合症是指肝功能不全引合症是指肝功能不全引起起肺血管肺血管扩张扩张，肺部氧合，肺部氧合功能障功能障碍，从而碍，从而导导致低氧血症及一系列致低氧血症及一系列病生理病生理变变化和化和临临床表床表现现。多。多见见于于肝硬化患者。肝硬化患者。2定义：肝肺综合症是指肝功能不全引起nHPS主要包括主要包括3方面的方面的病理生理病理生理改改变变基基基基础础础础肝肝肝肝脏脏脏脏病；病；病；病；肺血管肺血管肺血管肺血管扩张扩张扩张扩张；动动动动脉血氧合功能脉血氧合功能脉血氧合功能脉血氧合功能(oxygenation)(oxygenation)障碍所致的障碍所致的障碍所致的障碍所致的严严严严重重重重低氧血症。低氧血症。低氧血症。低氧血症。故故故故HPSHPS实际实际实际实际上是基上是基上是基上是基础础础础肝肝肝肝脏脏脏脏病病病病肺血管肺血管肺血管肺血管扩张扩张扩张扩张动动动动脉血氧脉血氧脉血氧脉血氧合功能障碍构成的三合功能障碍构成的三合功能障碍构成的三合功能障碍构成的三联联联联体体体体3HPS主要包括3方面的病理生理改变基础肝脏病；肺血 发病基病基础 基基础础肝病包括肝病包括:多数多数为为慢性慢性肝病肝病，包括包括病病毒性毒性肝炎及肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎及肝硬化、酒精性肝硬化、隐隐源性肝硬化、源性肝硬化、慢活肝、胆管慢活肝、胆管闭锁闭锁性肝病、原性肝病、原发发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化、a-抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶缺乏症、缺乏症、Wilson氏病、酪氨酸血症氏病、酪氨酸血症和非肝硬化和非肝硬化门门静脉高静脉高压压等等。4 4HPS 流行病学流行病学n肝硬化患者肝硬化患者发发病率高，病率高，约4%-27.6%n常伴有常伴有门门静脉高静脉高压压n部分等待肝移植的患者可能有部分等待肝移植的患者可能有HPSn与肝病与肝病严严重程度的关系不明重程度的关系不明显显n在无肝硬化或是在无肝硬化或是门门脉高脉高压压的患者，如急性的患者，如急性肝炎或是慢性肝炎肝炎或是慢性肝炎时时也可出也可出现现HPS5HPS 流行病学肝硬化患者发病率高，约4%-27.6%5 三、发病机制 关关键是肺血管是肺血管扩张机制机制 氧氧弥散弥散功能功能障碍障碍 肺内功能性分流肺内功能性分流(VA/Q0.8)动脉血氧合功能障碍脉血氧合功能障碍通气通气/血流比例失血流比例失调6 三、发病机制 关键是肺血管扩张机制 氧弥 肺血管肺血管扩张机制：机制：1.HPS时由于肝功能由于肝功能严重受重受损，肠源源性肺血管性肺血管扩张物物质不能被肝不能被肝细胞胞灭活。活。2、肝功能障碍、肝功能障碍时，非，非肠源性肺血管源性肺血管扩张物物质增多，如增多，如:心房利心房利钠肽、P物物质、肿瘤坏死因子等。瘤坏死因子等。3、缩血管物血管物质减少或被抑制，引起毛减少或被抑制，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内血管前交通支开放，形成肺内动一静脉一静脉分流，肺内毛分流，肺内毛细血管床血管床扩张可以是慢性肝可以是慢性肝病病时出出现低氧血症的主要原因。低氧血症的主要原因。7 肺血管扩张机制：1.HPS时由于 通气血流比例通气血流比例(VA/Q)失失调调 动动脉血氧脉血氧饱饱和度下降和度下降 发发病中心病中心环节环节8 通气血流比例(VA/Q)失调 动脉血氧饱临临床表床表现现 n呼吸困呼吸困难，直立直立加重加重n低氧血症低氧血症n发绀发绀n 杵状指杵状指n 过度通气度通气9临床表现9直立型缺氧机制n直直立立位位缺缺氧氧是是HPS相相对对特特异异的的表表现现，卧卧位位与与直直立立位位P02差差大大于于10%有有意意义义。因因为为扩扩张张的的肺肺血血管管主主要要位位于于双双肺肺基基底底部部，直直立立位位时时受受重重力力影影响响，流流经经下肺的血流量增多，加重缺氧。下肺的血流量增多，加重缺氧。n n 健健康康成成人人的的通通气气/血血流流比比例例约是是0.84，其其中中下下肺肺比比值低低于于0.8，即即通通气气相相对不不足足，而而血血流流相相对过多多，而而肺肺尖尖比比值高高于于0.8，最最高高可可达达3.3，即即通通气气相相对过多多，血血流流相相对过少少，但但总体体上上由由于于人人体体呼呼吸吸膜膜面面积远远超超过肺肺换气气的的实际需需要要，所所以以不不会会明明显的的影影响响氧氧气气的的摄取取。当当发生生HPS时，血血管管扩张加加上上重重力力因因素素，肺肺底底部部血血流流增增多多，使使得得通通气气/血血流流比比例例失失调，部部分分血血液液通通气气不不良良，混混合合静静脉脉血血中中的的气气体体得得不不到到充充分分更更新新，犹犹如如发生了功能性生了功能性动静脉短路。静脉短路。10直立型缺氧机制直立位缺氧是HPS相对特异的表现，卧位与直立位实验室室检查一、血气分析：一、血气分析：PaO2下降，常下降，常70mmHgPaO2下降，下降，PH值值升高：呼吸性碱中升高：呼吸性碱中毒。毒。直立性直立性缺缺氧（敏感和特异性的指氧（敏感和特异性的指标标）如肝病患者伴有如肝病患者伴有严严重的低氧血症重的低氧血症 （PaO250mmHg）应应疑疑为为HPS。11实验室检查一、血气分析：11n二、二、肺功能肺功能测测定定 HPS无明无明显显的腹水及胸膜渗出，肺的腹水及胸膜渗出，肺总总量及呼气量通常基本正常。量及呼气量通常基本正常。12二、肺功能测定12影像学影像学检查 1.胸部胸部X线线平片平片典型表典型表现现：肺基底部呈中等大小的肺基底部呈中等大小的结节结节（1.63.3mm）或网）或网结节结节状阴影。状阴影。疾病疾病表表现发现发生率生率慢性肝病慢性肝病5%13.8%HPS46%100%。为为非特异性表非特异性表现现，也可存在于肺，也可存在于肺纤维纤维化或肉芽化或肉芽肿肿性疾病性疾病13影像学检查 1.胸部X线平片13影像学检查胸部胸部X线线平片平片14影像学检查胸部X线平片142.超声心超声心动图动图及及对对比比-增增强强超声超声心心动动图图（contrast-enhanced echocardiography）152.超声心动图及对比-增强超声心动图15n对比增比增强心心脏脏超声超声显显像是利用像是利用吲哚氰吲哚氰绿绿染料、甘露醇或染料、甘露醇或搅搅拌的拌的盐盐水水产产生生60 90 m 的微泡作静脉注射的微泡作静脉注射;正常正常时时微微泡不能通泡不能通过过肺毛肺毛细细血管达到左心，当血管达到左心，当肺内血管肺内血管扩张扩张或存在右向左分流或存在右向左分流时时，微泡到达左心，超声下呈云微泡到达左心，超声下呈云雾雾状阴影。状阴影。该该法宜法宜为为 HPS 的的筛选筛选手段，阴性基本手段，阴性基本可以除外可以除外 HPS。16对比增强心脏超声显像是利用吲哚氰绿染料、甘露醇或搅拌的盐水产HPS超声心超声心动图动图表表现现17HPS超声心动图表现173、胸部、胸部CT扫扫描描183、胸部CT扫描18n表表现现：大量的肺末梢血管大量的肺末梢血管扩张扩张甚至波及胸膜甚至波及胸膜血血管管n普通普通CT 更能更能显显示末梢血管示末梢血管扩张扩张n高分辨率高分辨率CT 可排除其他原因如肺可排除其他原因如肺纤维纤维化等化等 引起的低氧血症引起的低氧血症n三三维维重建螺旋重建螺旋CT 在区分肉眼可在区分肉眼可见见的的动动-静脉静脉 异常方面与异常方面与选择择性肺血管造性肺血管造 影影有有相同的准确率相同的准确率19表现：大量的肺末梢血管扩张甚至波及胸膜血管194.99锝锝白蛋白聚体白蛋白聚体（technetium99-macro-aggregated albumin，99mTC-MAA）全身）全身扫扫描描204.99锝白蛋白聚体（technetium99-macro正常情况下正常情况下,95%的的MAA分子会停留在肺内分子会停留在肺内毛毛细血管中。而在存在肺内血管短路（如血管中。而在存在肺内血管短路（如肝肺肝肺综合症）的情况下，最多可有合症）的情况下，最多可有60%MAA分子会越分子会越过肺内毛肺内毛细血管，沉血管，沉积在全身毛在全身毛细血管床，尤其是血管床，尤其是肾和和脑。21正常情况下,95%的MAA分子会停留在肺内毛细血管中。而在存22225 肺血管造影分型分型表表现现型型“蜘蛛蜘蛛样样”或或“海海绵绵状状”肺血管肺血管扩张扩张部分患者表部分患者表现为现为散在毛散在毛细细血管血管扩张扩张，对对吸入吸入纯纯氧反氧反应应良好，尤其是在卧位良好，尤其是在卧位时时部分患者表部分患者表现为现为弥弥漫性漫性”海海绵绵状状”血管血管扩张扩张，对对吸入吸入纯纯氧效果不佳；氧效果不佳；型型 孤立的孤立的动动-静脉分流，此型静脉分流，此型对对吸入吸入纯纯氧无反氧无反应应，常有常有严严重的低氧血症。重的低氧血症。235 肺血管造影分型表现23HPS尚无尚无统统一一诊诊断断标标准。准。Roisin等学者提出等学者提出以下以下诊诊断断标标准准:n有慢性肝病或有慢性肝病或严严重肝病存在重肝病存在,有或无有或无严严重重 的肝功能不全的肝功能不全;n无原无原发发性心肺疾病性心肺疾病;n肺气体交肺气体交换换异常异常,有或无低氧血症有或无低氧血症,但肺但肺 泡泡-动动脉氧梯度增加脉氧梯度增加(20 kPa);n同位素同位素扫扫描、超声心描、超声心动图动图、肺血管造影、肺血管造影证证明肺内血管明肺内血管扩张扩张和和(或或)短路存在。短路存在。24HPS尚无统一诊断标准。Roisin等学者提出以下诊断标准:肝硬化相关肝硬化相关HPSn肝硬化基肝硬化基础础上上+微微发发泡泡试验试验阳性阳性+直直立位低氧血症（立位低氧血症（PaO2小于小于70mmHg），即可），即可诊诊断断为为HPS。n肝硬化基肝硬化基础础上上+微微发发泡泡试验试验阳性阳性+无无直立位低氧血症，直立位低氧血症，说说明有肺毛明有肺毛细细血管血管扩张扩张，尚未达到，尚未达到HPS。25肝硬化相关HPS肝硬化基础上+微发泡试验阳性+直 立位低HPS的的诊断程序断程序临床疑床疑诊HPS 呼吸困呼吸困难？直立性缺氧？杵状指？紫？直立性缺氧？杵状指？紫绀？甲床血氧甲床血氧饱和度和度 97%97%动脉血气分析脉血气分析PaO2 70%肺泡肺泡-动脉氧梯度增大脉氧梯度增大心心脏彩超彩超HPS高度高度怀疑疑HPS?锝扫描描寻找可能找可能导致呼吸困致呼吸困难的的非心肺因素非心肺因素,如身体不适如身体不适,肥胖肥胖,腹水腹水,神神经-肌肉病肌肉病变寻找是否存在心肺本身的找是否存在心肺本身的疾病疾病,如肺气如肺气肿,心衰心衰,肺肺纤维化化,胸膜炎胸膜炎,血栓性疾病等血栓性疾病等胸片胸片,肺功能肺功能检测胸部胸部CT,心心脏超声超声心功能心功能正常（）（）（）（）否否是是（）（）26HPS的诊断程序临床疑诊HPS 呼吸困难？直立性缺氧？杵状指HPS治疗新进展n HPS尚无特效治尚无特效治疗疗方法，一般在治方法，一般在治疗疗原原发发病基病基础础上，注上，注意意预预防，控制感染防，控制感染及水及水电电解解质质平衡，平衡，加加强强对对症治症治疗疗。n 1、一一般治般治疗疗包括治包括治疗疗原原发发病，改善肝功病，改善肝功能或延能或延缓缓肝硬化肝硬化进进展，展，降低降低门门静脉静脉压压力，有力，有可能减少肺内右向左可能减少肺内右向左分流。分流。27HPS治疗新进展 HPS尚无特效治疗方法，一般在治疗原发病基 2、吸氧及高吸氧及高压压氧治氧治疗疗，适用，适用于于轻轻型、型、早期早期HPS患者，可增加肺泡内氧患者，可增加肺泡内氧浓浓度和度和压压力，有助于氧弥散。但力，有助于氧弥散。但二型二型肺血管肺血管扩扩张张明明显显者吸入者吸入纯纯氧效果欠佳。氧效果欠佳。病病情情较轻较轻的早期病人，的早期病人，经经鼻鼻导导管管给给予予低流量吸氧即可低流量吸氧即可纠纠正低氧血症正低氧血症。而病情而病情较较重者，重者，单纯单纯吸氧效果吸氧效果较较差差。当患者当患者处处于低氧血症于低氧血症临临界界值值(PaO2为为9kPa左右左右)，在其活，在其活动动甚至睡眠甚至睡眠时时血血红红蛋白蛋白饱饱和度很可能和度很可能85%，需要，需要给给氧氧(23L/min)。28 2、吸氧及高压氧治疗，适用于n3、栓塞治、栓塞治疗疗适用于孤立的肺适用于孤立的肺动动静脉交通支静脉交通支的栓塞，即肺血管造影的栓塞，即肺血管造影II型的型的HPS患者。患者。选选用用“圈状圈状弹弹簧簧”栓塞栓塞术术。据。据报报道道术术后后Pa02可可提高提高约约15mmHg。2929n 4、经颈经颈静脉肝内静脉肝内门门体分流体分流(transjugularintrahepatic portosystemic shunt TIPS)可改善可改善HPS的氧合作用，的氧合作用，Pa0:和肺泡和肺泡动动脉脉氧分氧分压压差均可明差均可明显显改善，患者呼吸困改善，患者呼吸困难难症症状好状好转转可持可持续续四个月四个月时间时间，但亦有无效，但亦有无效报报道，道，对对等待原位肝移植的等待原位肝移植的HPS患者，患者，TIPS可降低可降低围围手手术术期死亡率，提高手期死亡率，提高手术术安全性。安全性。30 4、经颈静脉肝内门体分流(transjugularintn5.原位肝移植：原位肝移植：HPS的根本性治的根本性治疗方法。可逆方法。可逆转转肺血肺血管管扩张扩张，术术后后15个个月月发发生，生，HPS合并合并的的进进行性低氧血症行性低氧血症可作可作为为肝移植适肝移植适应应症。症。315.原位肝移植：HPS的根本性治疗方法。可逆转肺血管扩张，术药药物治物治疗疗:HPS的的药药物治物治疗进疗进展展缓缓慢，且慢，且疗疗效不效不满满意。意。有人有人尝试尝试使用使用扩扩血管物血管物质质拮抗拮抗剂剂治治疗疗，尚无肯尚无肯定定疗疗效。效。32药物治疗:HPS的药物治疗进展缓慢，且疗效不满n烯烯丙呱三丙呱三嗦嗦:可安全可安全应应用于肝病，能使用于肝病，能使缺氧肺血管收缺氧肺血管收缩缩，似能改，似能改变变肺通气血流肺通气血流比。比。Krowka等等观观察察5例患者用例患者用药药达到达到有效有效药药物物浓浓度度3周后，有周后，有1例在主客例在主客观观上都上都证实证实有有Pa02改善。改善。n奥曲奥曲肽，肾肾上腺素受体阻滞上腺素受体阻滞剂剂，肺血肺血管收管收缩剂缩剂，雌激素拮抗雌激素拮抗剂剂，大蒜素等，大蒜素等药物，物，临临床床疗疗效如何，尚需更多研究。效如何，尚需更多研究。n 33烯丙呱三嗦:可安全应用于肝病，能使缺氧肺血管收缩，似能改变肺n预预后后：n 肝硬化患者出肝硬化患者出现现HPS预预后后较较差。因差。因为为HPS引起的低氧血症可引起的低氧血症可导导致致组织组织缺氧，常缺氧，常使肝使肝脏脏功能功能进进行性行性恶恶化。化。n 从出从出现现呼吸困呼吸困难难到确到确诊诊HPS的的时间为时间为(4.8士士2.5）年，一旦出年，一旦出现现呼吸困呼吸困难难2.5年的年的病死率平均病死率平均为为41%。34预后：34谢 谢 大大 家！家！35谢 谢 大 家！35