消化系肿瘤诊治诊治进展课件

消化系消化系肿瘤瘤诊治治诊治治进展展消化系肿瘤诊治诊治进展消化系肿瘤诊治诊治进展消化系肿瘤诊治诊1任重而道任重而道远远胃癌、食管癌、肝癌仍然是我国胃癌、食管癌、肝癌仍然是我国发发病率最高的病率最高的恶恶性性肿肿瘤瘤大大肠肠癌有急癌有急剧剧上升的上升的趋势趋势胰腺癌亦有胰腺癌亦有进进一步上升之一步上升之势势任重而道远胃癌、食管癌、肝癌仍然是我国发病率最高的恶性肿瘤2分子研究揭示分子研究揭示肿肿瘤瘤发发生生为为多步多步骤骤（基因改（基因改变积变积累和累和渐进渐进形成形成过过程）、多途径（多种功能途径：凋亡、血程）、多途径（多种功能途径：凋亡、血管新生）、多灶性（多克隆、管新生）、多灶性（多克隆、单单克隆克隆-基因不基因不稳稳定性）定性）分子研究揭示肿瘤发生为多步骤（基因改变积累和渐进形成过程3提高生存期的关提高生存期的关键键早期早期诊诊断断早期治早期治疗疗提高生存期的关键早期诊断4内内镜检查镜检查仍然是胃癌、食管癌早期仍然是胃癌、食管癌早期诊诊断的主要方法断的主要方法内镜检查仍然是胃癌、食管癌早期诊断的主要方法5色素内色素内镜镜、放大内、放大内镜镜、超声内、超声内镜镜的的应应用，取得了很大的用，取得了很大的进进展展染色原理：染色原理：对对比比原原理理：一一些些染染料料不不能能使使胃胃粘粘膜膜着着色色，而而是是沉沉积积在在胃胃小小窝窝内内或或其其他他异异常常凹凹陷陷面面，与与桔桔红红色的胃粘膜形成明色的胃粘膜形成明显显的的对对比。使表面的微比。使表面的微细细凹凸性凹凸性变变化更突出。靛胭脂和伊文思化更突出。靛胭脂和伊文思蓝蓝。吸吸收收原原理理：胃胃在在吸吸收收染染料料的的过过程程中中逐逐渐渐被被着着色色，根根据据染染色色与与否否及及染染色色的的形形态态特特征征，所所用用染料即吸收染色染料即吸收染色剂剂，有美，有美蓝蓝、甲笨胺、甲笨胺蓝蓝。功功能能原原理理：染染料料喷喷洒洒在在胃胃粘粘膜膜上上，由由于于胃胃粘粘膜膜面面泌泌酸酸量量的的不不同同，染染料料与与胃胃酸酸反反应应呈呈现现的的不同染色，不同染色，标标志分泌胃酸量的不同，志分泌胃酸量的不同，为为功能性染色功能性染色剂剂，如，如刚刚果果红红。荧荧光光原原理理：具具有有荧荧光光性性能能的的染染料料口口服服或或静静脉脉注注入入人人体体后后，通通过过相相应应滤滤光光片片激激发发产产生生光光，或用激光后胃粘膜上呈或用激光后胃粘膜上呈现荧现荧光。所用光。所用荧荧光有光有荧荧光素光素钠钠、吖吖啶啶橙和血橙和血卟卟啉等啉等色素内镜、放大内镜、超声内镜的应用，取得了很大的进展染色原理6染色内染色内镜检查镜检查有助于判断病有助于判断病变变的良的良恶恶性性能能显显示普通内示普通内镜检查镜检查不易不易发现发现的病灶的病灶能能观观察癌瘤浸察癌瘤浸润润范范围围及深度，有助于决定采取何种手及深度，有助于决定采取何种手术术方式方式进进行胃酸分泌功能的研究行胃酸分泌功能的研究染色内镜检查有助于判断病变的良恶性75mm的微小胃癌的的微小胃癌的检检出率明出率明显显增加增加5mm的微小胃癌的检出率明显增加8EMR日本广泛日本广泛应应用，国内亦开展用，国内亦开展ESD正在逐步替代正在逐步替代EMREMR日本广泛应用，国内亦开展9超声内超声内镜镜(小探小探头头、大探、大探头头)对鉴别对鉴别早期胃癌、食管癌并指早期胃癌、食管癌并指导导治治疗发挥疗发挥重要作用重要作用放大内放大内镜镜荧荧光内光内镜镜窄窄带带内内镜镜（NBI）超声内镜(小探头、大探头)对鉴别早期胃癌、食管癌并指导治疗发10胃癌分子胃癌分子诊诊断断免疫免疫组组化：化：DNADNA非整倍体分析非整倍体分析单单克隆抗体：克隆抗体：MG7MG7基因基因诊诊断：断：P53P53、端粒、端粒酶酶胃癌分子诊断免疫组化：DNA非整倍体分析11胃癌病因学：胃癌病因学：1，N-亚硝基化合物（NOC）2，饮食因素：高盐、高淀粉、低脂、少食新鲜蔬菜水果及食用腌熏、发酵、煎炸等食物3，H pylori感染4，吸烟、饮酒5，精神心理因素6，其他胃癌病因学：1，N-亚硝基化合物（NOC）2，饮食因素：12萎萎缩缩性性胃胃炎炎伴伴肠肠化化（大大肠肠型型）、不不典典型型增增生生、息息肉肉、胃胃溃溃疡疡、残残胃胃被被认认为为是是癌癌前前疾疾病病为为胃癌的高危人群，作胃癌的高危人群，作为为随随访对访对象象萎缩性胃炎伴肠化（大肠型）、不典型增生、息肉、胃溃疡、残胃被13Hp感染与胃癌感染与胃癌相关因素相关因素 1、胃粘膜上皮、胃粘膜上皮细细胞的增生性反胞的增生性反应应 2、抗坏血酸水平降低、抗坏血酸水平降低 3、反复复、反复复发发的慢性萎的慢性萎缩缩性胃炎性胃炎Hp感染与胃癌相关因素14 幽幽门门螺杆菌（螺杆菌（Hp）感染）感染通通过诱导细过诱导细胞因子表达促胞因子表达促发发炎症反炎症反应应促促进进胃粘膜上皮胃粘膜上皮细细胞凋亡胞凋亡促促进进胃粘膜上皮胃粘膜上皮细细胞异型增生，最胞异型增生，最终导终导致胃癌致胃癌 幽门螺杆菌（Hp）感染通过诱导细胞因子表达促发炎症反应15可能机制可能机制可能机制16 正常胃正常胃浅表性胃炎浅表性胃炎 萎萎缩缩性胃炎性胃炎肠肠化化/异型增生异型增生 胃胃 癌癌胃酸减少，胃酸减少，细细菌菌过过度生度生长长N-亚亚硝基化合物形成硝基化合物形成幽幽门门螺螺杆杆菌菌幽幽门门螺杆菌感染在螺杆菌感染在胃癌胃癌发发生中作用生中作用恶恶性循性循环环 正常胃胃酸减少，细菌过度生长N-亚硝基化合物形成幽幽门螺17Hp感染（特感染（特别别是是CagA+）与非）与非贲门贲门胃腺癌的危胃腺癌的危险险性增加有关，与交界部胃癌（胃性增加有关，与交界部胃癌（胃贲门贲门及食管腺癌）的关系及食管腺癌）的关系还还没有没有进进行充分的研究。行充分的研究。Hp感染（特别是CagA+）与非贲门胃腺癌的危险性增加有关，18大大肠肠癌癌进进展很大展很大流行病学、病理学与流行病学、病理学与临临床研究表明：大多数是由腺瘤演床研究表明：大多数是由腺瘤演变变而来而来Vogelstein提出提出结肠结肠腺瘤腺瘤-腺癌序列模式腺癌序列模式大肠癌进展很大19消化系肿瘤诊治诊治进展课件20早期大早期大肠肠癌癌检查检查技技术术粪粪便便隐隐血血试验试验内内镜检查镜检查（乙状（乙状结肠镜结肠镜、结肠镜结肠镜）仿真仿真结肠镜检查结肠镜检查（磁共振（磁共振结肠结肠成像成像术术）粪粪便大便大肠肠脱落脱落标标志物志物检测检测早期大肠癌检查技术粪便隐血试验21粪粪便便隐隐血血试验试验化学法（愈化学法（愈创创木脂）、免疫法（免疫金木脂）、免疫法（免疫金标标）、）、卟卟啉啉试验试验（卟卟 啉啉荧荧光光检测检测）均有一定的假阳性和假阴性均有一定的假阳性和假阴性免疫法免疫法较较少食物、少食物、药药物影响，敏感性物影响，敏感性较较高，适合大高，适合大肠肠癌普癌普查查主主张连续张连续收集三天新收集三天新鲜粪鲜粪便便标标本本较为较为恰当恰当可作可作为为初初筛筛，为进为进一步精一步精查查提供高危提供高危险险人群人群粪便隐血试验化学法（愈创木脂）、免疫法（免疫金标）、卟啉试验22即即:愈愈创创木脂木脂隐隐血血实验实验免疫胶乳血免疫胶乳血隐隐血血实验实验肠镜检查肠镜检查北京北京总总院提出：序院提出：序贯粪隐贯粪隐血血实验实验即:愈创木脂隐血实验免疫胶乳血隐血实验肠镜检查北23有提出互有提出互补补、序、序贯结贯结合合筛选筛选方案方案任一任一项隐项隐血血实验实验阳性，阳性，进进行相行相对对复复杂杂而特异的而特异的检查检查大大肠肠脱落脱落细细胞学胞学检查检查、粪粪DNA提取物基因提取物基因检测检测、粪粪便便T抗原抗原检测检测有提出互补、序贯结合筛选方案任一项隐血实验阳性，进行相对复杂24内内镜检查镜检查纤维纤维乙状乙状结肠镜结肠镜：敏感性：敏感性50-60%结肠镜结肠镜：大：大肠肠癌癌诊诊断的金断的金标标准准内镜检查纤维乙状结肠镜：敏感性50-60%25粪粪便大便大肠肠脱落脱落标标志物志物检测检测粪粪大大肠肠脱落脱落细细胞学胞学检测检测粪粪大大肠肠脱落脱落细细胞胞DNA标标志物志物检测检测（甲基化、基因（甲基化、基因检测检测）粪粪大大肠肠脱落脱落细细胞蛋白胞蛋白标标志物志物检测检测其他（其他（CD44外外显显子、子、COX-2）粪便大肠脱落标志物检测粪大肠脱落细胞学检测26大大肠肠癌早期癌早期诊诊断策略断策略对对癌前患者的随癌前患者的随访访和和预预防性切除（息肉内防性切除（息肉内镜镜下摘除）下摘除）对对无症状人群的普无症状人群的普查查大肠癌早期诊断策略对癌前患者的随访和预防性切除（息肉内镜下摘27结结直直肠肠癌癌最近的最近的结结直直肠肠癌指癌指导导原原则则建建议议高危人群在高危人群在5年内年内间间断做断做结肠镜检结肠镜检及大便及大便隐隐血血试验试验。通通过过大便潜血大便潜血试验试验普普查发现查发现病病变变，对对个人有个人有肿肿瘤史者更有意瘤史者更有意义义。结直肠癌最近的结直肠癌指导原则建议高危人群在5年内间断做结肠28尽早制定尽早制定结肠结肠癌癌筛查筛查指南指南 结肠结肠癌高癌高发发地区或高危人群地区或高危人群进进行行结肠结肠息肉和息肉和结肠结肠癌的初癌的初筛筛普普查查，是，是结肠结肠癌的重要防治策略癌的重要防治策略 尽早制定结肠癌筛查指南 结肠癌高发地区或高危人群进行结肠息肉29美国癌症美国癌症协协会的会的结肠结肠癌癌筛查筛查指南指南 无症状也无家族史者初无症状也无家族史者初时筛查时筛查年年龄为龄为5050岁岁；无症状，但有；无症状，但有1 1位或位或1 1位以上患位以上患结结直直肠肠癌一癌一级亲级亲属者，初属者，初始始筛查筛查年年龄为龄为4040岁岁；有；有肠肠道症状者可从道症状者可从2525岁岁开始开始筛查筛查；对对于家族性多于家族性多发发性性结肠结肠息肉病（息肉病（FAPFAP）及）及遗遗传传性非腺瘤性性非腺瘤性结肠结肠癌（癌（HNPCCHNPCC）家族成）家族成员员，要在青少年以后就开展，要在青少年以后就开展筛筛查查。美国癌症协会的结肠癌筛查指南 无症状也无家族史者初时筛查年龄3019991999年中国常年中国常见恶见恶性性肿肿瘤瘤筛筛查查方案方案 对对于普通人群，推荐以于普通人群，推荐以粪粪便便隐隐血血试验结试验结合合结肠结肠癌个体危癌个体危险险度度评评估数量化模型来估数量化模型来进进行初行初筛筛，必要，必要时时行行结肠结肠镜检查镜检查及活及活组织标组织标本病理学本病理学检查检查作作为诊为诊断性断性检查检查。粪粪便便隐隐血血试验试验以每年以每年1 1次次为为宜。宜。对对于于FAPFAP及及HNPCCHNPCC家族成家族成员员，则则可以直接可以直接进进行行结肠镜检查结肠镜检查，开始，开始时时每年每年1 1次，次，连续连续2 2次阴性后，可改次阴性后，可改为为每每3-53-5年年1 1次；次；经筛查发现经筛查发现的的肠肠腺瘤患者，腺瘤患者，应应作腺瘤摘除手作腺瘤摘除手术术，并在，并在1 1年内复年内复查查，确，确认认无复无复发发者可每隔者可每隔3-53-5年复年复查查1 1次。次。1999年中国常见恶性肿瘤筛查方案 对于普通人群，推荐以31共聚焦共聚焦结肠镜结肠镜显显微微镜镜和内和内镜结镜结合：合：结肠镜结肠镜加活加活检检即即时时确定典型的确定典型的组织结组织结构，构，获获得深达皮下得深达皮下200m的的组织细组织细胞胞图图像，研究像，研究细细胞和胞和组织组织和之和之间间的功能关系的功能关系正确正确鉴别组织鉴别组织学改学改变变，检测结肠检测结肠新生物，新生物，检测检测UC、Barrett食管等疾病中的不典型增生程度食管等疾病中的不典型增生程度共聚焦结肠镜显微镜和内镜结合：结肠镜加活检32CT 仿真内仿真内镜镜的的应应用用是一新的是一新的结肠结肠影像学影像学检查检查方法方法借借助助于于先先进进的的计计算算机机软软件件对对CT扫扫描描所所获获得得的的全全结结肠肠资资料料进进行行处处理理，产产生生横横断断面面和和矢矢状状面的二面的二维图维图象（象（2D），以及），以及类类似似肠镜检查肠镜检查所所见见的三的三维维模模拟图拟图象（象（3D）观观察察结肠结肠病病变变CT 仿真内镜的应用是一新的结肠影像学检查方法33原原发发性肝癌：性肝癌：AFP和和B型超声型超声检查检查普通人群或高危人群（普通人群或高危人群（40岁岁以上，以上，HbsAg阳性，或有慢性肝病史）阳性，或有慢性肝病史）应应用用亚临亚临床型肝癌的床型肝癌的识别识别原发性肝癌：AFP和B型超声检查普通人群或高危人群（40岁以34高分辨率的高分辨率的B超及影像技超及影像技术术的的进进步，步，检检出率明出率明显显提高提高高分辨率的B超及影像技术的进步，检出率明显提高35肝癌的早期肝癌的早期发现发现、早期、早期诊诊断断 1 1）高高危危人人群群的的筛筛查查是是主主要要途途径径。高高危危人人群群每每6 6个个月月监监测测AFPAFP和和B B超超，有有助助于于发发现现早早期期肝肝癌癌，2 2）影影像像技技术术进进展展，使使诊诊断断1cm1cm以以下下的的小小HCCHCC不不再再困困难难，超超声声造造影影有有助助于于评评价价HCCHCC的的血血管管分分布布和和血血供供情情况况。三三维维成成像像技技术术的的发发展展为为诊诊断断和和治治疗疗提提供供了了新新的的手手段段。3 3）探探索索AFPAFP阴阴性性HCCHCC的的诊诊断断标标志志物物是是一一热热点点。IL-6IL-6、IL-10IL-10有有助助于于识识别别低低AFPAFP的的HCCHCC。GPC3GPC3可可用用于于HCCHCC的的早早期期诊诊断断和和筛筛查查，诊诊断断伴伴肝肝硬硬化化HCCHCC的的阳阳性性率率为为90%90%。GPC3GPC3、IGSF1IGSF1、PSK-1PSK-1是表达上是表达上调调最明最明显显的膜蛋白，可作的膜蛋白，可作为诊为诊断断标标志物和治志物和治疗疗靶点。靶点。肝癌的早期发现、早期诊断 1）高危人群的筛查是主要途径。高危36肝癌的分子肝癌的分子诊诊断断肝癌特异肝癌特异AFPAFP与与AFP-mRNAAFP-mRNAGGT-IIGGT-IIIGF-II mRNAIGF-II mRNA异常凝血异常凝血酶酶原原转转化生化生长长因子因子11VEGFVEGFCD44CD44变变异体异体肝癌的分子诊断肝癌特异AFP与AFP-mRNA37肝癌病因及肝癌病因及预预防防 预预防措施：防措施：1 1）接种疫苗，避免感染；）接种疫苗，避免感染；2 2）治）治疗疗慢性肝病；慢性肝病；3 3）降低黄曲霉菌素）降低黄曲霉菌素B1B1的的摄摄入量；入量；4 4）加）加强强血色病的血色病的筛查筛查。肝癌病因及预防 预防措施：1）接种疫苗，避免感染；2）治疗慢38食食 管管 癌癌几乎几乎100%为为中晚期中晚期60年代河南年代河南发发明食管拉网法取得脱落明食管拉网法取得脱落细细胞胞80年代内年代内镜镜和碘染色和碘染色 发现发现早期食管癌已成早期食管癌已成为为可能可能定定义义：局限于原位癌、粘膜内癌局限于原位癌、粘膜内癌内内镜镜下改下改变变：粘膜局部粘膜局部颜颜色改色改变变，有，有红红区和白区之分区和白区之分粘膜粘膜浑浊浑浊，增厚和血管，增厚和血管结结构紊乱构紊乱粘膜形粘膜形态态改改变变、糜、糜烂烂、斑、斑块块、结节结节和不和不规则规则等等食 管 癌几乎100%为中晚期39Barrett食管食管下段食管下段鳞鳞状上皮被状上皮被单层单层柱状上皮所取代，以柱状上皮所取代，以齿齿状状线为线为界，在界，在齿齿状状线线2cm以上，以上，3cm为长为长段型段型BE，3cm为为短段型短段型BE食管腺癌食管腺癌发发生的癌前病生的癌前病变变，长长期胃食管反流是重要的因素期胃食管反流是重要的因素药药物、内物、内镜镜下治下治疗疗（激光、消融、（激光、消融、APC、EMR）等）等Barrett食管食管下段鳞状上皮被单层柱状上皮所取代，以齿40EMR的适的适应证应证原位癌和粘膜内癌原位癌和粘膜内癌病灶最大径小于病灶最大径小于3cm病灶侵及食管周径病灶侵及食管周径2/4，2/4-3/4为为相相对对适适应证应证同期可切除同期可切除1-4个病灶个病灶最佳部位是中下段的后最佳部位是中下段的后侧侧壁壁EMR的适应证原位癌和粘膜内癌41胰腺癌胰腺癌早期早期诊诊断率低断率低尚不明确那些是胰腺癌的危尚不明确那些是胰腺癌的危险险因素因素无特异的无特异的临临床表床表现现和和肿肿瘤瘤标标志物志物影像学特征亦不明确影像学特征亦不明确胰腺位于腹腔深部，影像胰腺位于腹腔深部，影像诊诊断和断和细细胞学胞学诊诊断都断都较较困困难难胰腺癌早期诊断率低尚不明确那些是胰腺癌的危险因素无特42胰腺癌的早期胰腺癌的早期诊诊断仍是一大断仍是一大难题难题进进展期胰腺癌中展期胰腺癌中仅仅有有10-30%可以根治，可以根治，3年生存率年生存率为为60%，总总的的5年生存率年生存率仅仅1-5%胰腺癌的早期诊断仍是一大难题43重视高危人群,提高早期诊断率 胰腺癌高危人群包括：(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异症状的患者；(2)有胰腺癌家族史；(3)突发糖尿病患者，40%的胰腺癌患者在确诊时并发糖尿病；(4)慢性胰腺炎患者；(5)导管内乳头状黏液腺瘤患者；(6)家族性腺瘤息肉病患者；(7)良性病变行胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8)有吸烟、饮酒史，以及长期接触有害化学物质者 重视高危人群,提高早期诊断率 胰腺癌高危人群44肿肿瘤瘤标标志物：志物：CA19-9、CA50、CA242、CEA的的联联合合筛选筛选有一定的敏感性和特异性有一定的敏感性和特异性影像影像诊诊断断:B超、超、CT、MRI、MRCP、ERCP仍然是仍然是诊诊断的主要方法断的主要方法ERCP:北京北京协协和医院和医院报报告告261例胰腺癌，行例胰腺癌，行ERCP188例，阳性率例，阳性率92%，假阴性率，假阴性率8%肿瘤标志物：45超声内超声内镜镜国国外外文文献献报报道道，能能清清晰晰显显示示胰胰腺腺各各部部并并发发现现其其中中的的占占位位性性病病变变，对对胰胰腺腺癌癌的的显显示示率率为为97%尤其是尤其是对对2.5cm、淋巴、淋巴结转结转移、低分化腺癌及疼痛。移、低分化腺癌及疼痛。胰腺癌术后预后的影响因素是肿瘤的直径2.5cm、淋巴结转移51EUS与IDUS进行比较 EUS IDUS P值值 敏感性敏感性 54%85%0.10 特异性特异性 87%87%0.16 准确性准确性 67%86%0.13EUS与IDUS进行比较 52MRCP与ERCP MRCP ERCP 敏感性敏感性 93%67%特异性特异性 94%90%MRCP与ERCP 53肿瘤标志物 血清血清CA19-9多数升高多数升高 K-ras突突变变 80-90%胰腺癌患者出胰腺癌患者出现现K-ras突突变变，胰管内，胰管内细细胞刷胞刷检查检查可提高敏感性。十可提高敏感性。十二指二指肠肠液液K-ras突突变变率率为为62%，血中，血中K-ras突突变检测变检测与与肿肿瘤大小有关。瘤大小有关。肿瘤标志物 血清CA19-9多数升高54CT是胰腺癌是胰腺癌诊诊断的首断的首选选方法方法EUS用于用于CT阴性但高度阴性但高度怀怀疑胰腺癌的患者疑胰腺癌的患者PET也用于也用于CT阴性的可疑患者阴性的可疑患者其其诊诊断程序断程序为为CT、ERCP或或MRCP、EUS、IDUS。肿肿瘤瘤标标志物可同志物可同时检查时检查CT是胰腺癌诊断的首选方法55胰腺癌影像胰腺癌影像诊诊断的核心断的核心确定病灶位置、确定病灶位置、对对病灶病灶进进行分期、及良行分期、及良恶恶性性诊诊断的断的鉴别鉴别。胰腺癌影像诊断的核心确定病灶位置、对病灶进行分期、及良恶56影像学共同特征：影像学共同特征：胰腺胰腺轮轮廓形廓形态态异常、胰腺异常、胰腺肿块肿块界界线线不清或向周不清或向周围围蟹足蟹足样样侵侵润润、肿块肿块密度降低、密度降低、肿块肿块内有液化内有液化坏死、胆管胰管受累的表坏死、胆管胰管受累的表现现。主胰管阻塞、狭窄、不主胰管阻塞、狭窄、不规则规则充盈缺充盈缺损损及走行异常，分支僵直或排列不及走行异常，分支僵直或排列不规则规则，主胰管或胆，主胰管或胆总总管管截然中断，出截然中断，出现现双管征等。双管征等。影像学共同特征：胰腺轮廓形态异常、胰腺肿块界线不清或向周围57胰腺癌胰腺癌诊诊治流程治流程胰腺癌诊治流程58新的新的诊诊断技断技术术管腔内内管腔内内镜镜超声超声IDUS腹腔腹腔镜镜超声超声LUS经经口胰管口胰管镜检查镜检查新的诊断技术管腔内内镜超声IDUS腹腔镜超声LUS经59正正电电子子发发射断射断层摄层摄影影PET原理：用原理：用标记标记的的F18脱氧葡萄糖（脱氧葡萄糖（FDG）作）作为为增增强强剂剂，利用，利用肿肿瘤瘤组织摄组织摄取葡萄糖能力取葡萄糖能力强强和和己糖激己糖激酶酶活性增活性增强强，肿肿瘤瘤组织组织一一较较正常及炎性正常及炎性组织组织保留更多的保留更多的FDG显显示示肿肿瘤。准确性和瘤。准确性和敏感性敏感性为为92%，特异性，特异性84%正电子发射断层摄影PET原理：用标记的F18脱氧葡萄糖（60PET特异性和敏感性优于CT、内镜US可发现CT、内镜US所不能发现的淋巴结和小的肝脏转移病灶，并与慢性胰腺炎鉴别。PET特异性和敏感性优于CT、内镜US可发现CT、内镜U61消化道消化道肿肿瘤化学瘤化学预预防防1，补充硒、-胡萝卜素和维生素E，胃癌发病率和死亡率显著下降。2，根除H pylori 3，根除H pylori+抗氧化剂、微量元素（C、E、硒）和或大蒜素消化道肿瘤化学预防1，补充硒、-胡萝卜素和维生素E，胃624，非甾体，非甾体类类消炎消炎药药NSAIDs长期服用胃癌的发病率下降50%诱导细胞凋亡COX-2的认识和应用4，非甾体类消炎药NSAIDs长期服用胃癌的发病率下降563治治 疗疗手手术术放射治放射治疗疗化学治化学治疗疗介入治介入治疗疗免疫治免疫治疗疗肿肿瘤瘤单单克隆抗体的克隆抗体的导导向治向治疗疗基因治基因治疗疗治 疗手术64靶向靶向药药物治物治疗疗就是使就是使药药物瞄准物瞄准肿肿瘤部位，在局部保存相瘤部位，在局部保存相对对高的高的浓浓度，延度，延长药长药物的物的时间时间，提高，提高对肿对肿瘤的瘤的杀伤杀伤力，而力，而对对正常正常组织细组织细胞作用胞作用较较小小靶向药物治疗就是使药物瞄准肿瘤部位，在局部保存相对高的浓度，65缓释缓释化化疗药疗药物物缓释剂缓释剂型有固体型有固体缓释缓释粉粉剂剂和液体和液体缓释缓释凝胶凝胶是指将不同是指将不同药药物包埋于某种聚合物，由不同物包埋于某种聚合物，由不同辅辅料和制料和制备备工工艺艺限制限制药药物的溶出和物的溶出和扩扩散速度，通散速度，通过过聚合聚合物的溶物的溶释释和水解，将和水解，将药药物物缓缓慢、持慢、持续续、稳稳定地定地释释放并放并发挥发挥作用作用药药物：物：顺铂顺铂、卡氮芥、紫杉醇、喜、卡氮芥、紫杉醇、喜树树碱、碱、5-FU材料：聚合固化物、微球、材料：聚合固化物、微球、纳纳米米药药物物载载体、脂体、脂质质体等体等缓释化疗药物缓释剂型有固体缓释粉剂和液体缓释凝胶66分子靶向分子靶向药药物物利用利用肿肿瘤瘤细细胞与正常胞与正常细细胞之胞之间间分子生物学上的差异（包括基因、分子生物学上的差异（包括基因、酶酶、信号、信号传导传导等不同特性），抑等不同特性），抑制制肿肿瘤瘤细细胞的生胞的生长长增殖，最后使其死亡。增殖，最后使其死亡。作用途径：作用途径：细细胞增殖的胞增殖的传导传导途径、途径、调节调节血管生成的血管生成的传导传导途径、途径、肿肿瘤抑制基因瘤抑制基因丢丢失功能的失功能的传导传导等。等。分子靶向药物利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子生物学上的差异（包67表皮生表皮生长长因子受体酪氨酸激因子受体酪氨酸激酶酶抑制抑制剂剂吉菲替尼（肺癌）吉菲替尼（肺癌）利妥昔利妥昔单单抗（非霍奇金淋巴瘤）抗（非霍奇金淋巴瘤）曲妥珠曲妥珠单单抗（乳腺癌）抗（乳腺癌）甲磺酸伊甲磺酸伊马马替尼（慢粒、替尼（慢粒、GISTGIST）表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉菲替尼（肺癌）68血管介入血管介入疗疗法法经动经动脉灌注化脉灌注化疗术疗术（TACI）经动经动脉脉肿肿瘤栓塞瘤栓塞术术（TAE）经经皮血管内化皮血管内化疗泵疗泵（PPCS）血管介入疗法经动脉灌注化疗术（TACI）69超声介超声介导导靶向靶向经经皮皮给药给药采用采用电电致孔、超声空化、离子致孔、超声空化、离子导导入等高端物理技入等高端物理技术术，使，使药药物直达体内病物直达体内病变组织变组织，促，促进药进药物向物向细细胞胞内内转转运，直接运，直接发挥药发挥药物治物治疗疗作用作用适用于各适用于各类类可透皮吸收的化可透皮吸收的化疗药疗药物，不打物，不打针针、不、不输输液，将化液，将化疗药疗药物物经经皮无皮无创导创导入瘤体内，大大提入瘤体内，大大提高靶向瘤体内的高靶向瘤体内的药药物物浓浓度和存留度和存留时间时间，提高，提高疗疗效效超声介导靶向经皮给药采用电致孔、超声空化、离子导入等高端物理70多多学学科科综综合合治治疗疗（multimodality therapy）根根据据病病人人的的身身心心状状况况、肿肿瘤瘤的的具具体体部部位位、病病理理类类型型、侵侵犯犯范范围围（病病期期）和和发发展展趋趋势势，结结合合分分子子生生物物学学的的改改变变，有有计计划划、合合理理的的应应用用现现有有的的多多学学科科各各种种有有效效的的治治疗疗手手段段，以以最最适适当的当的费费用取得最好的治用取得最好的治疗疗效果，同效果，同时时最大限度的改善病人的生活最大限度的改善病人的生活质质量。量。多学科综合治疗（multimodality therapy71目前消化道目前消化道肿肿瘤治瘤治疗疗的特点的特点大部分大部分肿肿瘤而言，有效的治瘤而言，有效的治疗疗，目前仍然是主要是，目前仍然是主要是针对针对局部的外科手局部的外科手术为术为主的治主的治疗疗放射治放射治疗疗并不敏感。食管癌的并不敏感。食管癌的应应用用肿肿瘤化学瘤化学发发展相当迅速，但展相当迅速，但对对局部性病灶，也有局限局部性病灶，也有局限肿肿瘤生物治瘤生物治疗疗，如，如过继过继性免疫治性免疫治疗疗、细细胞因子胞因子疗疗法、基因瘤苗法、基因瘤苗疗疗法的法的应应用用仍然是理仍然是理论论的巨人，效果的矮子的巨人，效果的矮子目前消化道肿瘤治疗的特点大部分肿瘤而言，有效的治疗，目前仍然72原原则则:局部与全身并重的原局部与全身并重的原则则分期治分期治疗疗的原的原则则个体化治个体化治疗疗的原的原则则 肿肿瘤异瘤异质质性性 患者个体心理功能状况患者个体心理功能状况生存率与生活生存率与生活质质量并重的原量并重的原则则成本与效果并重的原成本与效果并重的原则则中西医病并重的原中西医病并重的原则则原则:局部与全身并重的原则73基因治基因治疗疗自自杀杀基基因因治治疗疗：向向瘤瘤细细胞胞中中导导入入“自自杀杀基基因因”，其其产产物物为为一一种种酶酶，可可将将无无细细胞胞毒毒的的药药物物前前体体转转化化为为毒性代毒性代谢产谢产物，将物，将细细胞胞杀杀死。死。免疫基因治免疫基因治疗疗：导导入使机体入使机体产产生抗病毒或生抗病毒或肿肿瘤免疫力的基因以达到治瘤免疫力的基因以达到治疗疗目的目的抑癌基因治抑癌基因治疗疗：p53反反义义基基因因治治疗疗：将将反反义义寡寡核核苷苷酸酸或或反反义义RNA导导入入细细胞胞，在在转转录录和和翻翻译译水水平平阻阻断断某某些些异异常常基基因因的的表表达达，以以阻阻断断异异常常信信号号传传导导，使使瘤瘤细细胞胞进进入入正正常常轨轨道道或或引引起起凋凋亡亡，或或抑抑制制自自分分泌生泌生长长因子的分泌，封因子的分泌，封闭闭其受体以改其受体以改变肿变肿瘤的生物学特性，达到治瘤的生物学特性，达到治疗肿疗肿瘤。瘤。基因治疗自杀基因治疗：向瘤细胞中导入“自杀基因”，其产物为一74生物治生物治疗疗IL-2、IFN、LAK细细胞、胞、单单克隆抗体克隆抗体导导向治向治疗疗、细细胞因子、胞因子、过继过继性性细细胞免疫治胞免疫治疗疗等等生物治疗IL-2、IFN、LAK细胞、单克隆抗体导向治疗、75免疫治免疫治疗疗过继过继性性输输入有抗入有抗肿肿瘤活性的免疫瘤活性的免疫细细胞（胞（LAK或或TIL细细胞）胞）输输入入表表达达抗抗原原细细胞胞（如如树树突突状状细细胞胞）于于荷荷瘤瘤宿宿主主，激激发发宿宿主主产产生生针针对对肿肿瘤瘤细细胞胞的的免免疫疫反反应应全身或局部免疫刺激物全身或局部免疫刺激物质质肿肿瘤疫苗促瘤疫苗促进产进产生抗生抗肿肿瘤活性的免疫淋巴瘤活性的免疫淋巴样细样细胞胞全全身身或或局局部部转转染染含含某某基基因因物物质质的的肿肿瘤瘤细细胞胞，引引起起肿肿瘤瘤分分化化、引引起起直直接接细细胞胞毒毒活活性性、局局部部细细胞因子分泌，或增胞因子分泌，或增强强MHC受体表达受体表达免疫治疗过继性输入有抗肿瘤活性的免疫细胞（LAK或TIL细胞76分子靶向治分子靶向治疗疗：COX-2COX-2表皮生表皮生长长因子受体因子受体端粒端粒酶酶HER2/neuHER2/neu核心因子核心因子BB基基质质金属蛋白金属蛋白酶酶血管内皮生血管内皮生长长因子因子VEGFVEGF等等等等分子靶向治疗：COX-2表皮生长因子受体端粒酶HE77另外包括药物靶向改变基因级别、功能性信号途径基因不稳定性（肿瘤发生的异质性），旨向单或多分子靶点的联合应用有可能克服耐药性问题另外包括药物靶向改变基因级别、功能性信号途径基因不稳定性（78新的新的诊疗诊疗技技术术基因芯片技基因芯片技术术毛毛细细血管血管电电泳泳NDA测测序技序技术术PET诊诊断技断技术术质质子治子治疗疗技技术术新的诊疗技术基因芯片技术79谢谢！谢谢！谢谢！80