肝硬化讲课ppt课件

肝硬化肝硬化1（优选）肝硬化演示文稿（优选）肝硬化演示文稿2复习肝脏解剖生理知识复习肝脏解剖生理知识oo肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽oo肝脏的主要功能：肝脏的主要功能：肝脏的主要功能：肝脏的主要功能：n n物物物物质质代代代代谢谢：参与三大物：参与三大物：参与三大物：参与三大物质质的代的代的代的代谢谢n n合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子n n灭灭活激素：活激素：活激素：活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素雌激素、醛固酮、抗利尿激素雌激素、醛固酮、抗利尿激素雌激素、醛固酮、抗利尿激素n n解毒作用：清除解毒作用：清除解毒作用：清除解毒作用：清除血氨血氨血氨血氨n n分泌胆汁：分泌胆汁：分泌胆汁：分泌胆汁：oo门静脉和肝动脉双重供血门静脉和肝动脉双重供血门静脉和肝动脉双重供血门静脉和肝动脉双重供血n n门门V V提供提供提供提供营营养养养养n n肝肝肝肝A A提供氧气提供氧气提供氧气提供氧气复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽3门静脉门静脉门静脉4概概 念念 一种由不同病因引起的慢性、进行性、一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征节形成为特征 临床以肝功能损害和门静脉高压为主要临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。病、继发感染等严重并发症。概念一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以5肝硬化流行病学特点肝硬化流行病学特点 人群平均人群平均发病率病率为17.1/1017.1/10万（万（WHOWHO，19871987）中国常中国常见疾病和主要死亡疾病之一疾病和主要死亡疾病之一 占内科占内科总住院人数的住院人数的4.3%4.3%14.2%(14.2%(中国中国)高高发年年龄 3535 48 48岁 男女比例男女比例约为3.6 3.6 81 81肝硬化流行病学特点人群平均发病率为17.1/10万（WH6酒精中毒酒精中毒.病病因因病毒性肝炎病毒性肝炎.药物和化学毒物药物和化学毒物我国最常见酒精中毒.病因病毒性肝炎.药物和化学毒物我国7.其他因素其他因素.胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍.其他因素.胆汁淤积循环障碍8病因病因o病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型最常见乙型最常见病因病毒性肝炎:乙型最常见9酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上年以上降低肝对毒物抵抗力降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因病因酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上年以上降低肝对毒物抵抗力降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗10病因病因n胆汁淤积胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎n循环障碍循环障碍肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化病因胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏11病因病因病因12发病机制病机制各各种种病病因因反反复作用肝复作用肝脏肝肝细胞胞变性性、坏坏死死，纤维支架塌陷，支架塌陷，结缔组织增生增生将将肝肝小小叶叶重重新新分分割形成假小割形成假小叶叶再生再生结节形成形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高静脉高压发病机制各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，13病理特点病理特点 为广泛地肝细胞变性坏死、结为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。假小叶形成。病理特点为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组14肝小叶模式肝小叶模式图图中央静脉中央静脉肝小叶肝小叶肝动脉肝动脉门静脉门静脉肝小叶模式图中央静脉肝小叶肝动脉门静脉15肝肾综合征（功能性肾衰）诊断要点上消化道出血：最常见的并发症X钡餐检查虫蚀样改变诊断要点X钡餐检查虫蚀样改变放液量：初次小于3000ml/次自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减氮质血症、稀释性低钠血症临床表现-肝功失代偿期适应症：大量腹水，需放液减压，并发自人群平均发病率为17.腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。1/10万（WHO，1987）表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑临床表现-肝功失代偿期潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生食管胃底静脉曲张：破裂出血1限制水、钠的摄入：各种病因各种病因肝肝细胞胞变性坏死性坏死血管受到血管受到挤压肝小叶模式图肝小叶模式图肝肾综合征（功能性肾衰）各种病因肝细胞变性坏死16正常肝小叶正常肝小叶纤维增生纤维增生假小叶假小叶血管闭塞扭曲血管闭塞扭曲正常肝小叶纤维增生假小叶血管闭塞扭曲17正常肝脏正常肝脏正常肝脏18肝硬化肝硬化19代偿期代偿期2失代偿期失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退肝功能减退门静脉高压门静脉高压代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些20（一）肝功能代（一）肝功能代偿期期 早期症状早期症状较轻，缺乏特异性，缺乏特异性症状症状乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛体征体征消瘦消瘦肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大实验室检查实验室检查肝功肝功基本正常基本正常（一）肝功能代偿期症状乏力、纳差、恶心体征消瘦实验室检查21肝功失代偿期肝功失代偿期o肝功能减退肝功能减退o（1）全身症状：）全身症状：肝病面容肝病面容o（2）消化道症状）消化道症状 食欲减退食欲减退 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸肝功失代偿期肝功能减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸22临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期o肝功能减退肝功能减退o（3）出血、贫血：出血、贫血：凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关毛细血管脆性增加有关 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现-肝功失代偿期肝功能减退出血贫血胃肠道紫癜23临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期o肝功能减退肝功能减退o内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 临床表现-肝功失代偿期肝功能减退蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素24肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣（4 4）内分泌功能紊乱）内分泌功能紊乱腹水腹水肝掌蜘蛛痣（4）内分泌功能紊乱腹水25临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压临床表现-肝功失代偿期门静脉高压26门脉高压症门脉高压症 脾大脾大 脾亢脾亢 侧支循环建立与开放：侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张痔静脉扩张 腹水腹水？门脉高压症脾大脾亢？27临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期o门静脉高压门静脉高压o脾大、脾功能亢进：全血细胞减少脾大、脾功能亢进：全血细胞减少临床表现-肝功失代偿期门静脉高压28（3）出血、贫血：凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加有关合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子侧支循环建立与开放：有腹水者应低盐或无盐饮食，以控制水钠的摄入，限钠饮食会使人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等供给高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力病、继发感染等严重并发症。一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝肾综合征（功能性肾衰）占内科总住院人数的4.物质代谢：参与三大物质的代谢临床表现-肝功失代偿期人群平均发病率为17.门静脉和肝动脉双重供血休克或诱发肝性脑病病毒性肝炎:乙型最常见腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。门静脉和肝动脉双重供血门静脉和肝动脉双重供血男女比例约为3.禁忌：感染性或癌性腹水临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期o门静脉高压门静脉高压o腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成（3）出血、贫血：凝血因子减少29蛙腹蛙腹行走困行走困难呼吸困呼吸困难脐疝、胸水疝、胸水腹水：腹水：最突出的最突出的临床表床表现蛙腹腹水：30腹水形成机制腹水形成机制腹水的形成腹水的形成门静脉高压门静脉高压抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮有效循环血量有效循环血量不足不足淋巴液生成淋巴液生成低蛋白血症低蛋白血症腹水形成机制腹水的形成门静脉高压抗利尿激素有效循环血量淋巴液31三三侧支循支循环脾大脾大腹水腹水三侧支循环脾大腹水32临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放临床表现-肝功失代偿期侧支循环的建立与开放33体征-肝功失代偿期肝功失代偿期o肝触诊肝触诊体征-肝功失代偿期肝触诊34并并发症症 1.1.上消化道出血：最常上消化道出血：最常见的并的并发症症 2.2.肝性肝性脑病：最病：最严重的并重的并发症症 3.3.感染感染 4.4.肝肝肾综合征（功能性合征（功能性肾衰）衰）5.5.原原发性肝癌性肝癌 6.6.体液平衡失体液平衡失调 7.7.肝肺肝肺综合征合征并发症35临床表现并发症并发症o上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 临床表现并发症上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现36上消化道出血的原因上消化道出血的原因食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎37临床表现并发症并发症n肝性脑病肝性脑病 为最严重的并发症为最严重的并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡原因n感染感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道感染途径：呼吸道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减临床表现并发症肝性脑病38临床表现并发症并发症o肝肾综合症肝肾综合症（功能性肾衰）（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症临床表现并发症肝肾综合症（功能性肾衰）39原则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾护理诊断及医护合作性问题肝肾综合症（功能性肾衰）及诱发并发症，体重下降0.注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生肝肾综合征（功能性肾衰）注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素（3）腹水检查:一般为漏出液1、每日钠摄入量限制在500800mg脾大、脾功能亢进：全血细胞减少X钡餐检查虫蚀样改变如血氨升高应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐恢复蛋白质饮食，并选择植物蛋白病、继发感染等严重并发症。营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关（3）出血、贫血：凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加有关物质代谢：参与三大物质的代谢持续性肝区疼痛或临床表现并发症并发症o原发性肝癌原发性肝癌 短期内肝迅速大短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或持续性肝区疼痛或 腹水呈血性腹水呈血性o电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱低钠：低钠：摄入不足、摄入不足、利尿、放腹水。利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、摄入不足、呕吐、腹泻、利尿腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。考虑考虑原则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾临床表现40辅助助检查 （1 1）血常）血常规：全血：全血细胞减少胞减少 （2 2）肝功能：失代）肝功能：失代偿期期ALTALT增高，球蛋白增高，增高，球蛋白增高，白蛋白降低，白蛋白降低，A/GA/G降低或倒置降低或倒置 （3 3）腹水）腹水检查:一般一般为漏出液漏出液辅助检查41（4 4）影像学）影像学检查:可可显示食管及胃底静脉、脾静示食管及胃底静脉、脾静脉和脉和门静脉、肝脾大小静脉、肝脾大小 、腹水情况。、腹水情况。（5 5）内）内镜检查：观察到食管察到食管-胃底静脉曲胃底静脉曲张。腹。腹腔腔镜检查可直接可直接观察肝、脾情况。察肝、脾情况。（6 6）免疫功能）免疫功能检查（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾42X钡餐检查虫蚀样改变钡餐检查虫蚀样改变X钡餐检查虫蚀样改变43纤维胃镜检查纤维胃镜检查纤维胃镜检查44腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查45肝硬化讲课ppt课件46 诊诊 断断 要要 点点1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成病检：假小叶形成3.3.肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感依依据据诊断要点1.乙肝、酗酒47治疗要点腹水治疗钠盐：氯化钠钠盐：氯化钠1.2g-2g/日日水：水：1限制水、钠的摄入：限制水、钠的摄入：1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症500ml/日日 2利尿剂：利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿及诱发并发症，体重下降及诱发并发症，体重下降0.5kg/天天原原 则：联合，小剂量开始，速度宜缓，则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快利尿剂量不宜过大，速度不宜过快治疗要点腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：148治疗要点治疗要点腹水治疗腹水治疗3、放腹水、放腹水 适应症：大量腹水，需放液减压适应症：大量腹水，需放液减压，并发自，并发自发性腹膜炎发性腹膜炎放液量：放液量：初次小于初次小于3000ml/次次 以免诱发肝性脑病以免诱发肝性脑病治疗要点腹水治疗3、放腹水适应症：大量腹水，需放液减压，49治疗要点治疗要点腹水治疗腹水治疗4提高血浆渗透压：定期、小量、多次提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：6.手术治疗：手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等各种分流、断流和脾切除术等 禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱治疗要点腹水治疗禁忌：感染性或癌性腹水并发症：50护理诊断及医护合作性问题o营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关o体液过多与门静脉高压、血浆胶体渗透压下降有关o活动五耐力与肝功能减退、大量腹水有关o有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥瘙痒、长期卧床有关o潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病护理诊断及医护合作性问题营养失调：低于机体需要量与肝51护理措施护理措施o休息和体位n肝功能失代偿期的病人应卧床休息，卧床时可抬高下肢，以减轻水肿，大量腹水的病人可取半卧位护理措施休息和体位52护理措施o饮食护理n供给高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物n依据病情变化及时调整饮食o如血氨升高应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐恢复蛋白质饮食，并选择植物蛋白o有腹水者应低盐或无盐饮食，以控制水钠的摄入，限钠饮食会使人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等o有食管胃底静脉曲张者，应食用菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，服用片剂药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉，导致出血n忌烟酒护理措施饮食护理53咸肉咸肉罐头罐头酱油含含钠钠味味精精咸肉罐头酱油含钠味精541 1、每日钠摄入量限制、每日钠摄入量限制在在500800mg500800mg2 2、每日进液体量一般、每日进液体量一般不超过不超过1000ml1000ml酱菜酱菜无盐、低盐饮食无盐、低盐饮食1、每日钠摄入量限制在500800mg酱菜无盐、低盐饮食55护理措施护理措施o注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生n观察营养状况，如每日的食品和进食量等n观察腹水和水肿的消长及腹水的性质和颜色，准确记录出入量，测量腹围、体重n观察血清电解质和酸碱度的变化，及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止功能性肾衰竭的发生n观察贫血及出血情况护理措施注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发56