肝硬化腹水患者的护理课件

肝硬化腹水病人的护理肝硬化腹水病人的护理急救病房 任玉芝 肝硬化腹水病人的护理急救病房任玉芝概述概述概述肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广正常肝脏正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化肝脏肝脏肝硬化肝脏主要表现主要表现以以肝肝功功能能损损害害和和门门静静脉脉高高压压为主要表现。为主要表现。主要表现以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。发病原因发病原因n（1）在我国以病毒性肝炎所致为主。在我国以病毒性肝炎所致为主。n（2）国外以酒精中毒所致居多。）国外以酒精中毒所致居多。n（3）其它：胆汁淤积、慢性充血性）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。导致肝硬化。发病原因（1）在我国以病毒性肝炎所致为主。发病原因发病原因n病毒性肝炎的广泛传播，长期病毒性肝炎的广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在发病高峰年龄在35-48岁，男女岁，男女比例约为比例约为368：1。发病原因病毒性肝炎的广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国临床表现临床表现代偿期代偿期症状症状乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛体征体征消瘦消瘦肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大临床表现代偿期症状乏力、纳差、恶心体征消瘦临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n1.全身症状和体征：全身症状和体征：一般状况与营养状况较差，一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。粗糙、浮肿等。n2.消化道症状：消化道症状：上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道菌群失调有关。收功能紊乱肠道菌群失调有关。临床表现-肝功失代偿期1.全身症状和体征：一般状况与营养临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期全身全身消化道症状消化道症状腹胀、腹泻腹胀、腹泻消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸临床表现-肝功失代偿期全身消瘦乏力肝病病容厌食黄疸临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n3.出血倾向和贫血：出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。所致。贫血可因缺铁、叶酸、贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。、脾亢等因素有关。临床表现-肝功失代偿期3.出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期出血、贫血：出血、贫血：凝血因子减少凝血因子减少脾功能亢进脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关营养不良营养不良肠道吸收障碍肠道吸收障碍胃肠失血胃肠失血脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现-肝功失代偿期出血、贫血：出血贫血胃肠道紫癜临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n4.内分泌失调：内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。激素减少。由于肝脏对雌激素的灭活功能减由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。激素比例失调。临床表现-肝功失代偿期4.内分泌失调：雌激素增多、雄激素临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素临床表现-肝功失代偿期蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放临床表现-肝功失代偿期门静脉高压侧支循环的建立与开放 门静脉系统阻力增加，门静门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，形成了门静脉高压。脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水腹水是门静脉高压症的三大临床是门静脉高压症的三大临床表现。表现。门静脉高压门静脉高压门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，形成了门静脉高压脾肿大脾肿大n门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。称为脾功能亢进。脾肿大门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻侧支循环开放侧支循环开放n门脉高压后，门静脉交通支充盈扩门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。张，血流量增加，建立起侧支循环。重要侧支循环有：重要侧支循环有：食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。侧支循环开放门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现门静脉高压：门静脉高压：300mmH2O低蛋白血症：白蛋白低蛋白血症：白蛋白30g/L肝淋巴液生产过多肝淋巴液生产过多继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加有效循环血容量不足有效循环血容量不足肾血流量减少肾血流量减少肾小球滤过减少肾小球滤过减少形成因素形成因素腹水腹水腹水：是最突出的表现形成因素腹水腹水腹水n门静脉高压门静脉高压n腹水腹水：是：是最突出最突出的表现的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成腹水门静脉高压腹水、脐疝形成腹水形成原因腹水形成原因n门静脉高压：门静脉高压：门静脉压力增高，使门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。组织间液回吸收减少而漏入腹腔。n低蛋白血症：低蛋白血症：肝功能减退使清蛋白肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。胶体渗透压降低血管内液外渗。腹水形成原因门静脉高压：门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床腹水形成原因腹水形成原因n肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生成增肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗入到腹腔。巴管渗入到腹腔。n抗利尿激素和继发性醛固酮增多：抗利尿激素和继发性醛固酮增多：引引起水钠重吸收增加。起水钠重吸收增加。腹水形成原因肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液腹水形成原因腹水形成原因n肾脏因素：肾脏因素：有效循环血量不足致肾有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤过率降低，排血量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。钠和排尿量减少。腹水形成原因肾脏因素：有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤临床表现并发症并发症n上消化道出血：上消化道出血：最常见的并发症最常见的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡或消化性溃疡临床表现并发症上消化道出血：最常见的并发症常突然发生临床表现并发症并发症n感染：感染：由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增加或持续不减。加或持续不减。原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。异常繁殖并由肠壁进入腹腔。临床表现并发症感染：由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环临床表现并发症并发症n肝性脑病：肝性脑病：是晚期肝硬化最严重并发症是晚期肝硬化最严重并发症n原发性肝癌原发性肝癌n功能性肾衰竭功能性肾衰竭n电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱临床表现并发症肝性脑病：是晚期肝硬化最严重并发症 护理措施（一）心理护理腹水形成已是肝硬化晚期表现，此类病人多因长期受疾病的折磨，思想负担重。短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。此时应尽可能消除患者的消极情绪，主动与病人交谈，向病人介绍其他腹水病人成功出院病例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家属解释各种疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得患者的密切配合。护理措施（一）心理护理 护理措施（二）饮食护理给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，无盐饮食每日钠的摄入不超过0.5g，低盐饮食不超过2g.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起出血。护理措施（二）饮食护理护理措施护理措施（三）一般护理对大量腹水病人，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮肤清洁，保持床辅平整、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。护理措施护理措施护理措施n（四）利尿剂应用的护理n肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯碟啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用，少数病人同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺2040mg，呋塞米40120mg，腹腔内注入，每2日一次。利尿治疗以每天体重减少不超过0.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察病人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录24小时尿量，每2日测量腹围一次，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。护理措施（四）利尿剂应用的护理护理措施护理措施n（五）静脉针套管留置的护理n肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达到一针见血。为了减轻病人的痛苦，保证治疗的顺利实施，采用静脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅。穿刺必须严格无菌操作，选取较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过610天。为防止套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（1：100）封管。如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（1：100）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管护理措施（五）静脉针套管留置的护理护理措施护理措施n(六)密切观察病情变化及出血n由于腹水病人常同时伴有食管胃底静脉曲张，肝脏受损，凝血酶元降低，各种凝血因子生成抑制加之脾功能亢进易发生出血，应加强病房巡视，注意有无鼻出血、牙银出血及上消化道出血，观察血压、脉搏的变化，注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量。如发生呕血及黑便须及时通知医生，稳定病人情绪，建立好静脉通道，准备好输血器、止血药、升压药等抢救物品，防止窒息和肝昏迷，必要时给予三腔管压迫止血护理措施(六)密切观察病情变化及出血护理措施护理措施n（七）恢复期护理n当病人病情稳定，腹水消退后，可鼓励病人下床轻度活动，以不疲劳为度；注意保暖，防止感冒而降低机体的抵抗力；听听音乐，与同室病人交谈，身心愉快，增进食欲，促进早日康复。护理措施（七）恢复期护理护理措施护理措施n（八）出院前的健康教育指导n嘱病人保持良好的心态，稳定情绪，掌握疾病的基本知识，消除各种诱因，同时教会病人出院后如何进行自我护理和保健，长期执行有关护理计划，在家病人及其家属认真观察病情，如患者出现腹泻、腹胀、尿少、下肢水肿要及时就诊，从而使病人的身体状况维持在较好的水平。护理措施（八）出院前的健康教育指导疼惜自己疼惜自己 从肝脏开始从肝脏开始疼惜自己Thanks规范化护理查房规范化护理查房规范化护理查房36n护理查房护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义n通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量n解决临床护理工作中的实际问题n评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全n提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教护理查房的基本要求n要有目的性n做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等n体现以病人为中心n遵守保护性医疗制度n注重护理查房的实效性n实习查房注重指导老师的自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点2.解决病人实际问题3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理查房的实施查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决病人目前存在的疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力实习教学查房对象：按教学目标选择病案护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房注意事项5.分析讨论：护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到谢谢！谢谢！谢谢！