肝硬化医学护理课件

肝硬化患者的护理肝硬化患者的护理2011.22011.21 1肝硬化患者的护理2011.21简要病史简要病史4 4床床,王小毛王小毛，男，男，5959岁。患者因岁。患者因“反复腹胀一年，反复腹胀一年，加重伴气促加重伴气促1010天天”于于2011.1.242011.1.24收入病房。诊断为收入病房。诊断为血吸虫肝硬化失代偿，胸腹腔积液，门脉高压，血吸虫肝硬化失代偿，胸腹腔积液，门脉高压，食道胃底静脉曲张，脾功能亢进，低蛋白血症。食道胃底静脉曲张，脾功能亢进，低蛋白血症。患者入院时神志清楚，患者入院时神志清楚，T 37.5T 37.5，P 90P 90次次/分，分，R R 1818次次/分，分，Bp120/70mmHgBp120/70mmHg。患者既往有血吸虫病史。患者既往有血吸虫病史。入院后给予二级护理，少渣半流质饮食，记入院后给予二级护理，少渣半流质饮食，记2424小小时尿量，吸氧。治疗予保肝，利尿，制酸，补钙时尿量，吸氧。治疗予保肝，利尿，制酸，补钙补钾，改善凝血功能，升白细胞，调节肠道菌群，补钾，改善凝血功能，升白细胞，调节肠道菌群，缓泻剂通便，营养支持等药物对症治疗。并多次缓泻剂通便，营养支持等药物对症治疗。并多次予以白蛋白、血浆及少浆血治疗。予以白蛋白、血浆及少浆血治疗。1.261.26改一级护改一级护理，理，2.62.6改低盐半流质。改低盐半流质。1.301.30告病重，告病重，2.102.10停告病停告病重。重。患者入院后先后抽胸水两次，均为黄色澄清液体，患者入院后先后抽胸水两次，均为黄色澄清液体，共共2200ml2200ml。2简要病史4床,王小毛，男，59岁。患者因“反复腹胀一年，加重实验室检查实验室检查1.241.24血常规血常规:WBC3.8210WBC3.82109 9/L/L,Hb83g/LHb83g/L，PLT7110PLT71109 9/L/L;肝功能：总胆红素肝功能：总胆红素99.0umol/L99.0umol/L，白蛋白，白蛋白23g/L23g/L肾功能：肾功能：；电解质：血钠电解质：血钠125mmol/L 125mmol/L ，血钾，血钾3.3mmol/L 3.3mmol/L 凝血功能：凝血酶原时间凝血功能：凝血酶原时间21.0sec,21.0sec,部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间78.0sec78.0sec2.122.12血常规：血常规：WBC1.4010WBC1.40109 9/LHb63g/L/LHb63g/L，PLTPLT：431043109 9/L/L；肝功能：总胆红素：肝功能：总胆红素：108umol/L108umol/L，白蛋白，白蛋白28g/L28g/L肾功能：尿素肾功能：尿素3.0mmol/L 3.0mmol/L 正常正常 ；电解质：血钠电解质：血钠135mmol/L 135mmol/L，血钾，血钾3.44mmol/L 3.44mmol/L 凝血功能：凝血酶原时间凝血功能：凝血酶原时间22.1sec,22.1sec,部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间70.4sec70.4sec 3实验室检查1.243概念概念肝硬化（肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）是由一种或多种原因）是由一种或多种原因引起肝脏损害引起肝脏损害,肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。道出血、肝性脑病等并发症死亡。4概念肝硬化（livercirrhosis）是由一种或多种原55肝硬化肝硬化肝脏肝脏6肝硬化肝脏6发病率 全世界肝硬化人群平均发病率为全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/1017.1/10万。万。在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故心脏病、脑血管疾病和意外事故,占死亡原因的第占死亡原因的第5 5位，且近位，且近1010年来其死亡率还在不断提高。年来其死亡率还在不断提高。我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因。也是我国人群死亡的主要原因。7发病率7营养障碍营养障碍药物中毒药物中毒血吸虫病血吸虫病代谢障碍代谢障碍循环障碍循环障碍胆汁淤积胆汁淤积慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化病因病因最常见最常见8营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍循环障碍胆汁淤积慢性酒精中毒发病机制发病机制肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压门静脉高压肝功能减退肝功能减退致病因素致病因素残存的肝细胞增生形成再残存的肝细胞增生形成再生结节生结节纤维组织增生形成假小叶纤维组织增生形成假小叶肝脏血循环紊乱肝脏血循环紊乱特征性病特征性病理改变理改变9发病机制肝细胞变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压致病病理分类病理分类肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型同的病理类型同的病理类型同的病理类型,目前按结节大小形态分为目前按结节大小形态分为目前按结节大小形态分为目前按结节大小形态分为4 4 4 4型型型型小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化 大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化10病理分类肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病病病 理理 分分 类类:大结节性肝硬化大结节性肝硬化D:1-3cm D:1-3cm 见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D:3-5mm D:3-5mm 最常见最常见11病理分类:大结节性肝硬化小结节性肝硬化11病理分类病理分类:再生结节不明显性再生结节不明显性 结缔组织增生明显结缔组织增生明显见于血吸虫病见于血吸虫病大小结节混合性大小结节混合性12病理分类:再生结节不明显性大小结节混合性12广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷残残存存肝肝细细胞胞不不沿沿原原支支架架排排列列再再生生,形形成成不不规规则则结结节节状状肝细胞团肝细胞团(再生结节再生结节)自自汇汇管管区区和和肝肝包包膜膜有有大大量量纤纤维维结结缔缔组组织织增增生生，形形成成纤纤维维束束、纤纤维维间间隔隔，包包绕绕再再生生结结节节或或将将残残留留肝肝小小叶叶重重新分隔，改建成假小叶新分隔，改建成假小叶由由于于上上述述变变化化，造造成成肝肝内内血血循循环环紊紊乱乱，表表现现为为血血管管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压 病理病理13广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷病理13分期分期肝功能代偿期肝功能失代偿期14分期肝功能代偿期14临床表现代偿期临床表现代偿期症状症状乏力乏力消化道症状（纳差、消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）恶心、腹胀、腹泻）体征体征 肝、脾轻度肝、脾轻度肿大肿大实验室检查实验室检查肝功基本正常肝功基本正常15临床表现代偿期症状乏力体征肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基临床表现失代偿期临床表现失代偿期 1.1.1.1.全身症状全身症状全身症状全身症状:疲倦乏力皮肤干枯粗糙疲倦乏力皮肤干枯粗糙疲倦乏力皮肤干枯粗糙疲倦乏力皮肤干枯粗糙,面色灰暗黝面色灰暗黝面色灰暗黝面色灰暗黝黑。黑。黑。黑。2.2.2.2.消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状状状状3.3.3.3.门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。水。水。水。4.4.4.4.肝硬化腹水形成肝硬化腹水形成肝硬化腹水形成肝硬化腹水形成5.5.5.5.出血倾向及贫血出血倾向及贫血出血倾向及贫血出血倾向及贫血6.6.6.6.内分泌失调内分泌失调内分泌失调内分泌失调16临床表现失代偿期1.全身症状:疲倦乏力皮肤干枯粗糙,面1717脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进18脾大、脾功能亢进18门门-体侧支循环的建立与开放体侧支循环的建立与开放19门-体侧支循环的建立与开放192020内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着21内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着212222并发症并发症肝性脑病。肝性脑病。上消化道大量出血上消化道大量出血 感染感染 原发性肝癌原发性肝癌 肝肾综合征肝肾综合征 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合症肝肺综合症 腹水腹水 23并发症肝性脑病。23腹水形成的因素腹水形成的因素门静脉压力增高。门静脉压力增高。低蛋白血症。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。肝淋巴液生成过多。抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收增抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收增加。加。有效循环血容量不足致肾血流量减少有效循环血容量不足致肾血流量减少,肾小球滤过率肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。降低，排钠和排尿量减少。24腹水形成的因素门静脉压力增高。24 辅助检查辅助检查1 1血血常常规规:失失代代偿偿期期有有轻轻重重不不等等的的贫贫血血,脾脾亢亢时时白白细细胞胞和和血血小小板板计计数数减减少少。失失代代偿偿期期凝凝血血酶酶原原时时间间有有不不同程度的延长。同程度的延长。2.2.肝肝功功能能：代代偿偿期期肝肝硬硬化化的的肝肝功功能能试试验验大大多多正正常常或或有有轻轻度度异异常常，失失代代偿偿期期病病人人多多有有较较全全面面的的损损害害，重重症症者者血血清清胆胆红红素素有有不不同同程程度度增增高高、转转氨氨酶酶ALT(GPT)ALT(GPT)、AST(GOT)AST(GOT)增增高高。血血清清总总蛋蛋白白正正常常、降降低低或或增增高高，但但白白蛋蛋白白降降低低、球球蛋蛋白白增增高高。肝肝性性脑脑病病时时血氨增高。血氨增高。3.3.尿尿常常规规:在在有有黄黄疸疸时时可可出出现现胆胆红红素素，并并有有尿尿胆胆原原增增加。加。25辅助检查25辅助检查辅助检查B B超超:可显示肝脾大小、形态、可显示肝脾大小、形态、PVPV、SVSV内径、腹水暗内径、腹水暗区区X X线线:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张食道静脉曲张CT:CT:显示左右肝比例显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水、肝脾表面状况、腹水内镜内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有 无糜烂、出血等无糜烂、出血等,对判断出血部位、病因有重要对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断活组织送检，可以明确诊断腹腔镜腹腔镜:可观察硬化的肝脏的大体形态可观察硬化的肝脏的大体形态。26辅助检查B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗诊断要点诊断要点1 1、起病隐匿、起病隐匿,有乏力，食欲减退，腹胀，腹泻，消有乏力，食欲减退，腹胀，腹泻，消瘦等。瘦等。2 2、肝肿大，边缘硬，常为结节状，蜘蛛痣，肝掌，、肝肿大，边缘硬，常为结节状，蜘蛛痣，肝掌，脾肿大，腹壁静脉曲张，腹水等。脾肿大，腹壁静脉曲张，腹水等。3 3、常有轻度贫血，血小板及白细胞数减少。结合胆、常有轻度贫血，血小板及白细胞数减少。结合胆红素、红素、ALTALT、ASTAST、GGT GGT 等增高，凝血酶原时间延等增高，凝血酶原时间延长，血浆白蛋白降低，长，血浆白蛋白降低，A/G A/G 比例倒置，甲胎蛋白比例倒置，甲胎蛋白增高等。增高等。4 4、B B超可提示诊断。食道钡餐透视若见静脉曲张的超可提示诊断。食道钡餐透视若见静脉曲张的X X 线阳性征也有决定性诊断意义。线阳性征也有决定性诊断意义。27诊断要点1、起病隐匿,有乏力，食欲减退，腹胀，腹泻，消瘦等。肝硬化的治疗原则肝硬化的治疗原则 1.1.休息休息 2.2.饮食饮食:热量热量2000-30002000-3000卡卡/d/d,蛋白蛋白100g/d100g/d。3.3.药物治疗：药物治疗：无特效药，消化酶，秋水仙无特效药，消化酶，秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用碱有抗炎及抗纤维化作用 4.4.腹水治疗腹水治疗 5.5.手术治疗手术治疗 6.6.中药：消症益肝片中药：消症益肝片 乙肝扶正胶囊乙肝扶正胶囊 7.7.细胞治疗：自体骨髓干细胞移植细胞治疗：自体骨髓干细胞移植 28肝硬化的治疗原则1.休息28腹水治疗1.1.限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入:盐盐1.2-2.0g/d,1.2-2.0g/d,水水1000ml1000ml或尿量或尿量500ml500ml2.2.增加钠、水的排出：增加钠、水的排出：仅有腹水仅有腹水,每日体重每日体重0.5Kg0.5Kg 伴有水肿，每日体重伴有水肿，每日体重 1.0Kg 1.0Kg3.3.提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压:4.4.腹水浓缩回输腹水浓缩回输:5.5.外科治疗外科治疗:用于难治性腹水用于难治性腹水 腹腔腹腔-颈静脉引流颈静脉引流 胸导管胸导管-颈内静脉引流术颈内静脉引流术29腹水治疗1.限制钠、水的摄入:29预后1.1.在肝功能代偿期病因能祛除者在肝功能代偿期病因能祛除者(如酒精性如酒精性,心源心源性性,血吸虫性血吸虫性,胆源性胆源性),),经积极治疗原发病后经积极治疗原发病后,病病情相对稳定情相对稳定,预后较好。预后较好。2.2.有黄疸有黄疸,腹水腹水,出血倾向者预后较差。出血倾向者预后较差。3.3.病毒性急性病毒性急性,亚急性重症肝炎后肝硬化因肝功能亚急性重症肝炎后肝硬化因肝功能严重受损严重受损,特别是病情往往持续发展特别是病情往往持续发展,很快出现肝很快出现肝功能衰竭功能衰竭,预后最差。死亡原因常为预后最差。死亡原因常为:出血出血,肝脑肝脑,肝肾肝肾,继发感染等。继发感染等。30预后1.在肝功能代偿期病因能祛除者(如酒精性,心源性,血吸护理问题护理问题现存现存现存现存体液过多体液过多电解质紊乱电解质紊乱排便异常排便异常 自理能力缺陷自理能力缺陷活动无耐力活动无耐力舒适度改变舒适度改变知识缺乏知识缺乏 潜在潜在潜在潜在出血倾向出血倾向 营养失调营养失调肝性脑病肝性脑病 跌倒跌倒,坠床，压疮坠床，压疮31护理问题现存潜在31健康教育健康教育肝硬化病人要注意休息肝硬化病人要注意休息,所用食物应易消化、富营养。所用食物应易消化、富营养。有腹水时要卧床休息，增加营养，并限制盐的摄有腹水时要卧床休息，增加营养，并限制盐的摄入。入。腹水明显时还要限制水的摄入，一般进水量以控腹水明显时还要限制水的摄入，一般进水量以控制在每日制在每日10001000毫升，严重低钠血症者，应限制在毫升，严重低钠血症者，应限制在500500毫升内。毫升内。伴有食道静脉曲张者，应避免刺激性的及硬的食伴有食道静脉曲张者，应避免刺激性的及硬的食物，以免损伤曲张的食道静脉造成大出血。物，以免损伤曲张的食道静脉造成大出血。有肝昏迷可能时，应限制蛋白质的摄入，三餐应有肝昏迷可能时，应限制蛋白质的摄入，三餐应以蔬菜为主。以蔬菜为主。禁酒戒烟，不要滥用禁酒戒烟，不要滥用“护肝护肝”药物。药物。32健康教育肝硬化病人要注意休息,32易引起肝损害的常见西药易引起肝损害的常见西药抗结核药物抗结核药物:利福平利福平、异烟肼、乙胺丁醇等、异烟肼、乙胺丁醇等;抗肿瘤药物：抗肿瘤药物：环磷酰胺环磷酰胺、甲氨叠呤、甲氨叠呤、5 5氟尿嘧啶、卡铂、氟尿嘧啶、卡铂、顺铂顺铂等；等；调降血脂类：调降血脂类：他汀他汀类（阿托伐他汀、洛伐他汀）、非诺贝特、氯类（阿托伐他汀、洛伐他汀）、非诺贝特、氯贝丁酯、贝丁酯、烟酸烟酸等；等；类固醇激素类固醇激素：雌激素类药物、口服避孕药、雄性：雌激素类药物、口服避孕药、雄性同化激素同化激素等；等；心血管药物：心血管药物：胺碘酮胺碘酮、华法令、华法令、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂等；等；抗风湿药物：抗风湿药物：消炎痛消炎痛、芬布芬、芬布芬、阿司匹林阿司匹林、吲哚美辛等；、吲哚美辛等；抗生素抗生素：氯霉素、罗红霉素、酮康唑、：氯霉素、罗红霉素、酮康唑、青霉素青霉素类、磺胺类等；类、磺胺类等；抗过敏药物抗过敏药物：异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）、氯雷他：异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）、氯雷他定、盐酸西替利嗪（定、盐酸西替利嗪（开瑞坦开瑞坦）等；）等；抗抗溃疡溃疡药物：西咪替丁、药物：西咪替丁、雷尼替丁雷尼替丁、法莫替丁等；、法莫替丁等；治发烧的药物：百服宁治发烧的药物：百服宁 抗真菌的药物：达克宁（口服）抗真菌的药物：达克宁（口服）易引起肝损害的常见饮食：易引起肝损害的常见饮食：酒、酒、肥肉肥肉、羊肉、狗肉、羊肉、狗肉,葱、蒜、韭、姜、椒等辛辣调味品，各种葱、蒜、韭、姜、椒等辛辣调味品，各种方便食品，腊肉、罐头、蜜饯、方便面等等。方便食品，腊肉、罐头、蜜饯、方便面等等。33易引起肝损害的常见西药抗结核药物:利福平、异烟肼、乙胺丁34Thanks34