老年人社区获得性肺炎诊断课件

老年人社区获得性肺炎的诊断老年人社区获得性肺炎的诊断与治疗与治疗山东省立医院谭辉老年人社区获得性肺炎的诊断与治疗山东省立医院1定义l社区社区获得性肺炎（）是指在医院外罹患得性肺炎（）是指在医院外罹患的感染性肺的感染性肺实质（含肺泡壁）的肺炎，（含肺泡壁）的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体。在医院包括具有明确潜伏期的病原体。在医院外外发生的或在入院后潜伏期内生的或在入院后潜伏期内发病的肺病的肺炎。炎。定义社区获得性肺炎（）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡2分类l根据患者的年龄和是否需要住院及分为种类型：l（）年龄小于岁，无伴随症状。l（）年龄大于岁和（或）伴随症状。l（）需要住院，但不需要住。l（）需要入住，可见年龄是影响预后的一项重要的危险因素，在美国有人报告，的患者的年龄超过岁。分类根据患者的年龄和是否需要住院及分为种类型：3老年的老年的临床特点：床特点：l.发病率高，美国关于资料：年龄愈大，的发病率愈高。小于岁，发病率为万；岁，人万；大于岁，人万。l临床表现不典型：由于年龄和基础疾病的存在，老年的临床症状不典型。年轻人肺炎常见症状和体征如咳嗽、咳痰、发热、胸疼等。在老年中相对少见。常常表现为精神神经系统和消化系统症状和体征。l老年的临床特点：.发病率高，美国关于资料：年龄愈大，的4老年的老年的临床特点床特点 l.住院时间长、花费大。在美国老年平均住院时间为天，每例老年平均花费美元。l.合并慢性基础疾病多：需要住院的老年患者中，合并有一种或多种基础疾病。老年的临床特点.住院时间长、花费大。在美国老年平均住院5老年的老年的临床特点床特点 l.致病菌特点：l（）肺炎链球菌是老年的最重要的致病菌约合，最近有人指出年龄大于岁者易于发生耐药的肺炎链球菌（）引起的感染。l（）须入住的患者中，军团菌较为常见。l（）病毒感染在高龄患者中较多见。有人报告岁患者病毒感染约占，而大于岁患者中病毒感染所占比例高达老年的临床特点.致病菌特点：6老年的老年的临床特点床特点 l.致病菌特点：l（）肺炎衣原体比肺炎支原体常见。有人询查发现岁组中，肺炎支原体最常见，大于岁组中肺炎衣原体最常见。l（）混合感染最常见。老年患者中往往同时有多种治病菌混合感染，其比例约占。老年的临床特点.致病菌特点：7老年的老年的临床特点床特点 l.预后差。是导致老年人反复住院甚至死亡的常见原因，老年的死亡率为，影响预后的因素包括入院时双侧肺部浸润影，尿素氮大于，无发热、呼吸频率大于等于次分.老年的临床特点.预后差。是导致老年人反复住院甚至死亡的8老年的老年的诊断：断：l由于老年患者缺乏典型的临床症状和体征，所以一方面应全面、细致地询问病史，认真周到地进行体检。另一方面应及时正确地选择必要的辅助检查来协助临床诊断。老年的诊断：由于老年患者缺乏典型的临床症状和体征，所以一方9老年的老年的诊断断 l.病史与体检：老年由于临床表现多不典型，因此需要详细询问病史并认真做体检，不仅要询问有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状，还要询问有无消化系统和神经系统等症状。当老年人出现难以解释的神经系统功能紊乱或原发基础疾病发生原因不明的恶化，或者出现呼吸急促或心动过速时，均应想到的可能。老年的诊断.病史与体检：老年由于临床表现多不典型，因此10老年的老年的诊断断 l.辅助助检查：（）：（）胸部胸部线：通常在胸部：通常在胸部线检查中中发现肺部浸肺部浸润影作影作为诊断肺炎的主要依据，断肺炎的主要依据，经查在老年早期伴有腹水、白在老年早期伴有腹水、白细胞减少或患者胞减少或患者或肺大泡的老年患者中，胸部或肺大泡的老年患者中，胸部线异常往往不明异常往往不明显。胸部。胸部检查对于部分普通胸片于部分普通胸片检查结果阴性果阴性的老年患者有的老年患者有诊断价断价值。l老年的诊断.辅助检查：（）胸部线：通常在胸部线检查中11老年的老年的诊断断 l.辅助助检查：（）痰液：（）痰液检查：由于老年人：由于老年人取取样较为困困难，且痰液，且痰液标本易于感染，本易于感染，痰涂片和痰培养痰涂片和痰培养对于一般的老年的于一般的老年的诊断断价价值有限，但有限，但对于需要住院或需要入住于需要住院或需要入住的老年患者，痰液的老年患者，痰液检查仍是必要的。仍是必要的。l（）血培养：除了需要住院的患者外，（）血培养：除了需要住院的患者外，一般的老年不必常一般的老年不必常规作此作此项检查。老年的诊断.辅助检查：（）痰液检查：由于老年人取样较为困难12老年的老年的诊断断 l.老年的老年的临床床诊断断l（）新新近近出出现的的咳咳嗽嗽、咳咳痰痰或或原原有有呼呼吸吸道道疾疾病病患患者者的的症症状状加加重重，并并出出现浓性性痰痰，伴伴或或不不伴伴有胸疼。有胸疼。l（）（）发热。l（）（）肺肺实变体征和（或）湿体征和（或）湿罗音。音。l（）（）白白细胞大于胞大于或小于，伴或不伴有核左移。或小于，伴或不伴有核左移。l（）胸胸部部线检查显示示症症状状，斑斑块状状侵侵润阴阴影影或或间质性改性改变，伴或不伴胸腔，伴或不伴胸腔积液。液。老年的诊断.老年的临床诊断13老年的老年的诊断断 l.老年的老年的临床床诊断断l老年人具有上述老年人具有上述项中的一中的一项加上第五加上第五项，如能排除肺如能排除肺结核、肺部核、肺部肿瘤、非感染性瘤、非感染性间质性疾病、肺水性疾病、肺水肿、肺不、肺不张、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒肺嗜酸性粒细胞侵胞侵润症和肺血管炎等疾症和肺血管炎等疾病后，可以作出老年的病后，可以作出老年的诊断。断。老年的诊断.老年的临床诊断14老年的老年的临床特点床特点 l老年的病原学老年的病原学诊断断l（）（）病原学病原学检测结果果诊断意断意义的制定：的制定：l下列情况具有确定下列情况具有确定诊断意断意义：或胸液培养到病原菌或胸液培养到病原菌纤维支气管支气管镜或人工气道吸引的或人工气道吸引的标本培养到病原菌的本培养到病原菌的浓度大于等于（半定量培养）度大于等于（半定量培养）气管灌洗液（）培养到气管灌洗液（）培养到病原菌的病原菌的浓度大于等于度大于等于(半定量培养半定量培养)污染毛刷（）染毛刷（）样本或防本或防污染培养到病原菌的染培养到病原菌的浓度大于等于（半定量度大于等于（半定量培养）培养）血清肺炎衣原体抗体滴度成倍或倍以上增高呼血清肺炎衣原体抗体滴度成倍或倍以上增高呼吸道培养吸道培养标本培养到肺炎支原体或血清支原体滴度成本培养到肺炎支原体或血清支原体滴度成倍或倍以上增高血清嗜肺倍或倍以上增高血清嗜肺军团菌直接菌直接荧光抗体呈阳性光抗体呈阳性且抗体滴度倍增高。且抗体滴度倍增高。老年的临床特点老年的病原学诊断15老年的老年的临床特点床特点l下下列列情情况况对病病原原学学诊断断有有价价值：合合格格痰痰液液标本本培培养养的的优势菌菌中中度度以以上上生生长。合合格格痰痰液液标本本中中虽然然仅少少量量生生长，但但与与涂涂片片镜检结果果一一致致（如如肺肺炎炎链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌和和其其他他真真核核菌菌素素）入入院院天天内内多多次次培培养养到到相相同同的的细菌菌。血血清清肺肺炎炎衣衣原原体体、抗抗体体滴滴度度大大于于等等于于：。血血清清嗜嗜肺肺军团菌菌抗抗体体滴滴度度：试管管凝凝集集法法次次。升升高高达达：，或或间接接荧光法大于等于：或倍增高达：。光法大于等于：或倍增高达：。老年的临床特点下列情况对病原学诊断有价值：合格痰液标本培养16老年的老年的临床特点床特点l下列下列结果果对病原学病原学诊断无效：断无效：l痰液培养出上呼吸道正常寄生的痰液培养出上呼吸道正常寄生的细菌，菌，如草如草绿色色链球菌、非致病奈瑟菌、球菌、非致病奈瑟菌、类白白喉杆菌等。喉杆菌等。l痰培养痰培养为多种多种细菌少量生菌少量生长。l不符合上述不符合上述“有确定有确定诊断价断价值”和和“诊断有价断有价值”中任何一中任何一项。老年的临床特点下列结果对病原学诊断无效：17老年的老年的临床特点床特点l年西班牙一项为期个月前瞻性为中心的研究结果发现例老年平均年龄为岁，主要临床症状为：咳嗽（）和发热（）其中获得病原学诊断、确诊，其中肺炎链球菌占，流感嗜血杆菌占，影响患者预后的因素包括卧床史，意识异常，肌酐大于等于，入院时氧气指数小于，伴发休克或肾衰等。老年的临床特点年西班牙一项为期个月前瞻性为中心的研究结果发现18老年的治老年的治疗 l老年患者，根据是否需要住院、是否需要住，其病原菌和治疗用药是不同的。l.在门诊治疗的老年：常见病原体包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、需氧草色阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌素，建议选用第二代头孢，内酰胺类内酰胺酶抑制剂、复方制剂，或联合大环内酯类，新喹诺酮类如加替沙星。老年的治疗老年患者，根据是否需要住院、是否需要住，其病原菌19老年的治老年的治疗l.需要住院的老年：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体和呼吸道疾病等。建议选用抗感染药物：头孢二代单用或联合大环内酯类新喹诺酮类或新大环内酯类青霉素或头孢一代联合喹诺酮类或氨基糖苷类头孢噻圬或头孢曲松合用或联用大环内酯类。老年的治疗.需要住院的老年：常见病原体包括肺炎链球菌、流20老年的治老年的治疗l.需要住的老年：常见病原体包括肺炎链球菌、需氧杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病变和流感嗜血杆菌等。建议使用的抗感染药物大环内酯类合用头孢噻圬或头孢曲松具有抗假单孢结核的广谱青霉素内酰胺酶抑制剂或头孢菌素或两者之一合用大环内酯类碳青霉烯类（美洛培菌、亚胺培菌）青霉素过敏者选用喹诺酮类联合氨基苷类。老年的治疗.需要住的老年：常见病原体包括肺炎链球菌、需氧21老年的治老年的治疗l.老年治疗中的注意事项：除了遵循一般的的治疗原则外，老年的治疗中应注意下列情况：（）抗感染治疗应及时，每延迟小时都增高病死率（）初始治疗方案应覆盖可能的致病原。（）避免选用对肝肾功能有损害的药物。老年患者住院存在不同程度的肝肾功能不全，肝炎本身即可加重肝肾负担（）药物剂量应适当、疗程应足够，应避免感染的复发病和耐药菌的产生。（）应注重物理疗法，全身支持疗法及免疫增强剂的作用。老年的治疗.老年治疗中的注意事项：除了遵循一般的的治疗原22老年的治老年的治疗l.老年初始经验性治疗后评价与处理：如果临床症状改善明显，胃肠道外给药者可改用同类口服制剂作为序贯治疗如果初始治疗小时后症状无改善或一度改善后有恶化，应视为治疗无效，应根据病原学检查结果，更换为敏感的抗生素治疗。老年的治疗.老年初始经验性治疗后评价与处理：如果临床症状23老年老年CAP的的预后和后和预防防l1.预后：老年CAP的病死率在2-44%，平均20%左右，其预后与病情严重程度与年龄有关，高龄CAP患者的病死率较高，需要收住ICU的重症CAP的病死率高达40%以上。l2.预防：老年CAP的预防措施包括；A戒烟;B避免受凉或感冒;C接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗。美国CDC建议65岁以上的老年均应接种肺炎球菌疫苗和（或）流感疫苗。老年CAP的预后和预防1.预后：老年CAP的病死率在2-424