缺血性心肌病的治疗培训ppt课件

缺血性心肌病的治疗缺血性心肌病的治疗缺血性心肌病的治疗1病例分析（病例分析（1）主诉：主诉：间断胸闷气短间断胸闷气短1313年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿7 7天天现病史：现病史：李某，女，李某，女，7676岁，岁，1313年前活动后出现胸年前活动后出现胸闷、气短，不伴有胸痛、心悸等，持续数分钟，闷、气短，不伴有胸痛、心悸等，持续数分钟，休息可缓解。以后每于情绪波动、活动及感冒等休息可缓解。以后每于情绪波动、活动及感冒等情况下发作，未进一步治疗。情况下发作，未进一步治疗。9 9年前外院查胸片示年前外院查胸片示心脏扩大，心脏扩大，3 3年前体检心电图诊为陈旧性下壁心梗，年前体检心电图诊为陈旧性下壁心梗，5 5月前外院行月前外院行MRIMRI检查后感冒出现急性左心衰，抢检查后感冒出现急性左心衰，抢救后好转出院，救后好转出院，7 7天前无明显诱因再发胸闷、气短，天前无明显诱因再发胸闷、气短，伴双下肢水肿伴双下肢水肿既往史：既往史：高血压病史高血压病史2 20 0余年，最高余年，最高1 17 70/100mmHg,0/100mmHg,未规律服药，最近未规律服药，最近1 1年血压年血压90/60mmHg90/60mmHg，糖尿病病，糖尿病病史史2 2年，药物控制血糖，血糖控制情况不详，多发年，药物控制血糖，血糖控制情况不详，多发性腔隙性脑梗死性腔隙性脑梗死5 5月月2缺血性心肌病的治疗病例分析（1）主诉：间断胸闷气短13年，加重伴双下肢水肿7天2病例分析（病例分析（2）体格检查体格检查：BP：100/64mmHg，心界扩大，心尖搏动点位于第五肋间腋前线，心率58次/分，律不齐，可闻及早搏，未闻及明显病理性杂音，肝右肋下4cm，双下肢轻度凹陷性水肿实验室检查实验室检查：血红蛋白 116g/L,白蛋白32.8g/L，血钾 4.6mmol/L，pro-BNP 3290pg/ml，余大致正常3缺血性心肌病的治疗病例分析（2）体格检查：BP：100/64mmHg，心界扩大3病例分析（病例分析（3）4缺血性心肌病的治疗病例分析（3）4缺血性心肌病的治疗4病例分析（病例分析（4）5缺血性心肌病的治疗病例分析（4）5缺血性心肌病的治疗5病例分析（病例分析（5）6缺血性心肌病的治疗病例分析（5）6缺血性心肌病的治疗6病例分析（病例分析（6）7缺血性心肌病的治疗病例分析（6）7缺血性心肌病的治疗7病例分析（病例分析（7）8缺血性心肌病的治疗病例分析（7）8缺血性心肌病的治疗8病例分析病例分析患者的诊断是什么？下一步的治疗方案？9缺血性心肌病的治疗病例分析9缺血性心肌病的治疗9缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)是由于冠状动脉狭窄闭塞、慢性心肌缺血而导致的严重心肌功能障碍，其左室射血分数(LVEF)40，伴有多灶性室壁运动异常。缺血性心肌病是冠心病的一种类型，是缺血性心脏病到末期的一种表现10缺血性心肌病的治疗缺血性心肌病10缺血性心肌病的治疗10缺血性心肌病缺血性心肌病 BurchBurchBurchBurch等于等于等于等于1970197019701970年正式命名年正式命名年正式命名年正式命名冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化临床上酷似临床上酷似临床上酷似临床上酷似扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病的一组症候群的一组症候群的一组症候群的一组症候群 1995199519951995年年年年W W W WHOHOHOHOISFCISFCISFCISFC工作组将工作组将工作组将工作组将ICMICMICMICM定义为定义为定义为定义为表现类似扩张型心肌病伴心功能不全表现类似扩张型心肌病伴心功能不全表现类似扩张型心肌病伴心功能不全表现类似扩张型心肌病伴心功能不全但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损功能受损功能受损功能受损 不包括不包括不包括不包括孤立的室壁瘤孤立的室壁瘤孤立的室壁瘤孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等间隔穿孔等间隔穿孔等间隔穿孔等11缺血性心肌病的治疗缺血性心肌病Burch等于1970年正式命名11缺血性心肌病11病因病因最常见最常见:冠状动脉粥样硬化性病变冠状动脉粥样硬化性病变三支血管病变占三支血管病变占71%两支病变占两支病变占 27%单支占单支占2%其次其次:冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛少见少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常动脉异常12缺血性心肌病的治疗病因最常见:冠状动脉粥样硬化性病变12缺血性心肌病的治疗12慢性累积性心肌缺血对心功能的影响慢性累积性心肌缺血对心功能的影响心肌块状或非连续心肌块状或非连续多发灶性坏死多发灶性坏死功能心肌细胞数功能心肌细胞数减少、坏死、间减少、坏死、间质纤维化质纤维化心肌功能低下心肌功能低下非坏死区心室肌非坏死区心室肌代偿性肥大代偿性肥大邻近疤痕区心肌邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显细胞肥大更明显右室心肌亦肥大右室心肌亦肥大室壁张力恢复室壁张力恢复心功能代偿心功能代偿加剧缺血、心肌加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔细胞坏死、结缔组织增生组织增生代偿失调代偿失调缺血持续、间缺血持续、间或急性缺血或急性缺血代偿肥大心肌代偿肥大心肌组织毛细血管网组织毛细血管网不能按比例生长不能按比例生长13缺血性心肌病的治疗慢性累积性心肌缺血对心功能的影响心肌块状或非连续多发灶性坏死13缺血时的心肌状态缺血时的心肌状态心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能能恢复收缩或舒张功能能恢复收缩或舒张功能能恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌仍存活心肌仍存活心肌仍存活心肌冬眠心肌冬眠心肌冬眠心肌冬眠:心肌灌注慢性降低心肌灌注慢性降低心肌灌注慢性降低心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活数周、数月、数年部分心肌仍存活数周、数月、数年部分心肌仍存活数周、数月、数年部分心肌仍存活数周、数月、数年,但收缩功能但收缩功能但收缩功能但收缩功能低下低下低下低下缺血纠正后缺血纠正后缺血纠正后缺血纠正后,心功能恢复正常心功能恢复正常心功能恢复正常心功能恢复正常14缺血性心肌病的治疗缺血时的心肌状态心肌顿抑:14缺血性心肌病的治疗14缺血时的心肌状态缺血时的心肌状态坏死心肌坏死心肌缺血持续严重时缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的影响取决于范围、部位和对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况正常心肌的代偿情况ICM时时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩组织相互掺杂共同影响心室收缩功能功能15缺血性心肌病的治疗缺血时的心肌状态坏死心肌15缺血性心肌病的治疗15心肌冬眠心肌顿抑冠脉阻塞程度冠脉阻塞程度 严重狭窄或次全闭严重狭窄或次全闭塞，或完全闭塞但塞，或完全闭塞但有侧支血流供应有侧支血流供应 完全闭塞完全闭塞 缺血持续时间缺血持续时间 长期缺血（数小时长期缺血（数小时至数年）至数年）较短时间（数分钟至较短时间（数分钟至数小时）数小时）发生时相发生时相 缺血过程之中缺血过程之中 再灌注之后再灌注之后 强调重点强调重点 冬眠对心肌的保护冬眠对心肌的保护作用作用 再灌注对心肌的损害再灌注对心肌的损害作用作用 发生机制发生机制 与冠脉灌注压、局与冠脉灌注压、局部部pHpH降低、腺苷和降低、腺苷和ATPATP浓度改变等有关浓度改变等有关 与氧自由基损伤、钙与氧自由基损伤、钙超载、能量代谢障碍超载、能量代谢障碍和兴奋和兴奋-收缩脱耦联收缩脱耦联等有关等有关 16缺血性心肌病的治疗心肌冬眠心肌顿抑冠脉阻塞程度 严重狭窄或次全闭塞，或完全闭塞16顿抑心肌、冬眠心肌的识别心肌顿抑和心肌冬眠心肌顿抑和心肌冬眠心肌顿抑和心肌冬眠心肌顿抑和心肌冬眠 两种相关的心肌病理生理状态两种相关的心肌病理生理状态两种相关的心肌病理生理状态两种相关的心肌病理生理状态 两者均可引起可逆性心肌功能障碍两者均可引起可逆性心肌功能障碍两者均可引起可逆性心肌功能障碍两者均可引起可逆性心肌功能障碍功能障碍的心肌节段包含功能障碍的心肌节段包含功能障碍的心肌节段包含功能障碍的心肌节段包含 可逆性心肌可逆性心肌可逆性心肌可逆性心肌-存活心肌存活心肌存活心肌存活心肌 心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化 疤痕组织疤痕组织疤痕组织疤痕组织17缺血性心肌病的治疗顿抑心肌、冬眠心肌的识别心肌顿抑和心肌冬眠17缺血性心肌病的17顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法病史病史 心绞痛病史提示有存活的缺血心肌，敏感心绞痛病史提示有存活的缺血心肌，敏感心绞痛病史提示有存活的缺血心肌，敏感心绞痛病史提示有存活的缺血心肌，敏感 性和特异性不够性和特异性不够性和特异性不够性和特异性不够 心电图心电图 多巴酚丁胺超声负荷试验多巴酚丁胺超声负荷试验（DSE）核素心肌灌注成像核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损局部放射性稀疏或缺损局部放射性稀疏或缺损局部放射性稀疏或缺损 敏感性受限制敏感性受限制敏感性受限制敏感性受限制正电子发射断层显像正电子发射断层显像（PET）18缺血性心肌病的治疗顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法病史 心绞痛病史提示有存活的缺血18心电图-QRS波群变化暂时暂时暂时暂时QQ波由缺血引起不一定代表心肌坏死波由缺血引起不一定代表心肌坏死波由缺血引起不一定代表心肌坏死波由缺血引起不一定代表心肌坏死;水肿和炎症致心肌电惰性水肿和炎症致心肌电惰性水肿和炎症致心肌电惰性水肿和炎症致心肌电惰性,出现出现出现出现QQ波波波波;水肿消失水肿消失水肿消失水肿消失,QQ波消失波消失波消失波消失 心肌梗死数天后心肌梗死数天后心肌梗死数天后心肌梗死数天后QQ波消失波消失波消失波消失,意味着心肌电顿抑意味着心肌电顿抑意味着心肌电顿抑意味着心肌电顿抑,心心心心 肌电顿抑与心肌机械顿抑有关肌电顿抑与心肌机械顿抑有关肌电顿抑与心肌机械顿抑有关肌电顿抑与心肌机械顿抑有关,心肌可恢复心肌可恢复心肌可恢复心肌可恢复19缺血性心肌病的治疗心电图-QRS波群变化19缺血性心肌病的治疗19心电图-T波变化AMI 48h 出现倒置出现倒置T波波 预示局限性室壁运动异常预示局限性室壁运动异常AMI 18d 深倒置深倒置T波波 预示着大量顿抑心肌预示着大量顿抑心肌20缺血性心肌病的治疗心电图-T波变化AMI 48h 出现倒置T波220多巴酚丁胺负荷多巴酚丁胺负荷运动增强运动增强室壁增厚室壁增厚无反应无反应存活心肌存活心肌坏死心肌坏死心肌多巴酚丁胺超多巴酚丁胺超声负荷试验声负荷试验l敏感性敏感性90%，特异性，特异性60%21缺血性心肌病的治疗多巴酚丁胺负荷运动增强无反应存活心肌坏死心肌多巴酚丁胺超声负21核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性离子或核素标记化合物的作用，通过核素显像可使正常或有功能的心肌显影，而坏死及缺血心肌则不显影或影象变淡，从而诊断心肌疾病和了解心肌供血情况22缺血性心肌病的治疗核素心肌灌注显像利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性22正电子发射断层显像（正电子发射断层显像（PETPET）评价心肌存活的非创伤性评价心肌存活的非创伤性“金指标金指标”心肌存活：心肌存活：心肌存活：心肌存活：局部心肌血流灌注减低、局部心肌血流灌注减低、局部心肌血流灌注减低、局部心肌血流灌注减低、FDG(FDG(代谢示踪代谢示踪代谢示踪代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢代谢代谢代谢不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善无存活心肌：无存活心肌：无存活心肌：无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、局部心肌血流灌注减低、局部心肌血流灌注减低、局部心肌血流灌注减低、FDGFDG摄取亦摄取亦摄取亦摄取亦减低（灌注减低（灌注减低（灌注减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运代谢匹配），血运重建术后局部室壁运代谢匹配），血运重建术后局部室壁运代谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善动功能不会改善动功能不会改善动功能不会改善目前最可靠的无创方法目前最可靠的无创方法目前最可靠的无创方法目前最可靠的无创方法23缺血性心肌病的治疗正电子发射断层显像（PET）评价心肌存活的非创伤性“23临床分类临床分类按心肌缺血和按心肌缺血和/或心肌坏死对心室功能不同或心肌坏死对心室功能不同影响分为：影响分为：扩张型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病24缺血性心肌病的治疗临床分类按心肌缺血和/或心肌坏死对心室功能不同影响分为：2424临床分类扩张型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现心绞痛见于病程的某一时期，每随心绞痛见于病程的某一时期，每随心绞痛见于病程的某一时期，每随心绞痛见于病程的某一时期，每随HFHFHFHF症状的加症状的加症状的加症状的加剧而减轻剧而减轻剧而减轻剧而减轻心律失常：以室性早搏、心房颤动及左束支传心律失常：以室性早搏、心房颤动及左束支传心律失常：以室性早搏、心房颤动及左束支传心律失常：以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞常见导阻滞常见导阻滞常见导阻滞常见血栓性栓塞症状：好发于心房颤动及心腔明显血栓性栓塞症状：好发于心房颤动及心腔明显血栓性栓塞症状：好发于心房颤动及心腔明显血栓性栓塞症状：好发于心房颤动及心腔明显扩大者扩大者扩大者扩大者25缺血性心肌病的治疗临床分类扩张型缺血性心肌病25缺血性心肌病的治疗25临床分类限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病心室舒张功能减退为病理生理基础，即心室舒张功能减退为病理生理基础，即僵硬心脏综合征僵硬心脏综合征心影及心室腔增大不明显心影及心室腔增大不明显临床有心肌缺血及左心功能不全等表现临床有心肌缺血及左心功能不全等表现心脏收缩功能正常或仅轻度下降心脏收缩功能正常或仅轻度下降26缺血性心肌病的治疗临床分类限制型缺血性心肌病26缺血性心肌病的治疗26扩张型ICM诊断 凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后即应考虑即应考虑即应考虑即应考虑肯定条件肯定条件肯定条件肯定条件 有患冠状动脉疾病的依据有患冠状动脉疾病的依据有患冠状动脉疾病的依据有患冠状动脉疾病的依据(心绞痛、心肌梗死、冠脉心绞痛、心肌梗死、冠脉心绞痛、心肌梗死、冠脉心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性造影阳性造影阳性造影阳性)心脏明显扩大心脏明显扩大心脏明显扩大心脏明显扩大 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭否定条件否定条件否定条件否定条件除外冠心病并发症除外冠心病并发症除外冠心病并发症除外冠心病并发症(室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全不全不全不全)引起的心力衰竭引起的心力衰竭引起的心力衰竭引起的心力衰竭除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭27缺血性心肌病的治疗扩张型ICM诊断凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临27 项目 意义心电图心电图心电图心电图X X线线线线超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影ST-TST-T异常、既往心肌梗死的异常、既往心肌梗死的异常、既往心肌梗死的异常、既往心肌梗死的QQ波及各种心律波及各种心律波及各种心律波及各种心律失常失常失常失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺左心或全心增大，严重者可见间质性或肺左心或全心增大，严重者可见间质性或肺左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿泡性水肿泡性水肿泡性水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左室射血分数下降、二维超声检测到室壁左室射血分数下降、二维超声检测到室壁左室射血分数下降、二维超声检测到室壁左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常运动异常运动异常运动异常冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造影明确诊断 几乎所有病例有左前降支病变几乎所有病例有左前降支病变几乎所有病例有左前降支病变几乎所有病例有左前降支病变,88%,88%有右有右有右有右冠病变冠病变冠病变冠病变,79%,79%左回旋支病变左回旋支病变左回旋支病变左回旋支病变28缺血性心肌病的治疗 项目 意28扩张型ICM诊断肯定肯定肯定肯定 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全排除排除排除排除 AMIAMI所致二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔所致二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔所致二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔所致二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔（VSDVSD）、室壁瘤）、室壁瘤）、室壁瘤）、室壁瘤 其他心脏病其他心脏病其他心脏病其他心脏病 29缺血性心肌病的治疗扩张型ICM诊断肯定29缺血性心肌病的治疗29临床症状与MI范围不成比例MIMIMIMI是多部位是多部位是多部位是多部位超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域上述结果提示上述结果提示上述结果提示上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死较一个梗死区域相同范围的心肌梗死较一个梗死区域相同范围的心肌梗死较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大对左室心功能影响更大对左室心功能影响更大对左室心功能影响更大 30缺血性心肌病的治疗临床症状与MI范围不成比例MI是多部位30缺血性心肌病的治疗30限制型ICM诊断舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降常有劳累性呼吸困难和心绞痛虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大31缺血性心肌病的治疗限制型ICM诊断舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下31限制型ICM诊断心电图：无左室肥厚表现心导管：肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降冠状动脉造影：两支以上血管弥漫性病变心室造影：收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍32缺血性心肌病的治疗限制型ICM诊断心电图：无左室肥厚表现32缺血性心肌病的治疗32ICM的治疗原则去除冠心病危险因素（控制血压、调整血脂、控制血糖、戒烟等）改善心肌供血纠正心力衰竭33缺血性心肌病的治疗ICM的治疗原则33缺血性心肌病的治疗33扩张型ICM HF的治疗药物治疗介入治疗血运重建治疗心脏再同步化外科治疗血管、心肌再生治疗34缺血性心肌病的治疗扩张型ICM HF的治疗药物治疗34缺血性心肌病的治疗34药物治疗药物治疗利尿剂；利尿剂；洋地黄；洋地黄；ACEI/ARBACEI/ARB；受体阻滞剂；受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂缓解症状药缓解症状药改善预后药改善预后药35缺血性心肌病的治疗药物治疗利尿剂；缓解症状药改善预后药35缺血性心肌病的治疗35利尿剂适应症适用于有水、钠潴留者（包括显性和隐性）适用于有水、钠潴留者（包括显性和隐性）选用原则：中、重度心衰首选静脉泮利尿剂轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0kg最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200mg/日病情控制后减量至最小有效量长期维持36缺血性心肌病的治疗利尿剂适应症适用于有水、钠潴留者（包括显性和隐性）36缺血性36利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项多与一种ACEI或阻滞剂合用剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加阻滞剂的危险过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中有导致肾功能不全的危险电解质紊乱是最常见的副作用，应注意监测37缺血性心肌病的治疗利尿剂的注意事项37缺血性心肌病的治疗37洋地黄适应症射血分数低(EF3mg/dl(265mol/L)；血钾5.5mmol/L；收缩压90mmHg；左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）的患者41缺血性心肌病的治疗ACEI/ARB 禁忌症双侧肾动脉狭窄；41缺血性心肌病的治41ACEI/ARB 注意事项及不良反应注意事项以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小强调长期应用,避免突然撤药非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用,避免合用与利尿剂合用,无液体潴留可单用,一般不需补钾不良反应：低血压、肾功能恶化、高血钾、干咳、血管神经水肿42缺血性心肌病的治疗ACEI/ARB 注意事项及不良反应注意事项42缺血性心肌病42受体阻滞剂适应症所有LVEF值下降且病情稳定的病人均需使用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受AMI后无论LVEF值如何都须使用受体阻滞剂LVEF值正常但有心肌受损的病人，冠心病者常规使用，无强适应证则不必使用。43缺血性心肌病的治疗受体阻滞剂适应症所有LVEF值下降且病情稳定的病人均需使用43受体阻滞剂禁忌症急性心力衰竭；支气管痉挛或COPD；心动过缓，HR55次/分；II度以上房室传导阻滞；收缩压90mmHg44缺血性心肌病的治疗受体阻滞剂禁忌症急性心力衰竭；44缺血性心肌病的治疗44受体阻滞剂用法起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔24周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持45缺血性心肌病的治疗受体阻滞剂用法起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利45受体阻滞剂不良反应及处理方法心衰恶化及液体潴留：用阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停用阻滞剂，先增加利尿剂剂量；低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就无需停用阻滞剂，可适当减量ACEI，或与ACEI在不同时间段服用；心动过缓：如心率55次/分、有黑朦、或II度以上AVB，应减量至能耐受剂量。46缺血性心肌病的治疗受体阻滞剂不良反应及处理方法心衰恶化及液体潴留：用阻滞剂46缺血性心肌病的治疗培训ppt课件47血管重建术关键关键是确定冬眠心肌的存在是确定冬眠心肌的存在对对ICM患者患者,正电子发射断层显像（正电子发射断层显像（PET）及多巴酚丁胺负荷试验（及多巴酚丁胺负荷试验（DSE）显示有较多）显示有较多存活心肌者应考虑存活心肌者应考虑血管重建术血管重建术48缺血性心肌病的治疗血管重建术关键是确定冬眠心肌的存在48缺血性心肌病的治疗48PCI病例分析病例分析EXCEL EXCEL 2.752.75X28mmX28mm、EXCEL 3.EXCEL 3.0 0X28mmX28mm49缺血性心肌病的治疗PCI病例分析EXCEL 2.75X28mm、EXCEL 349PCI病例分析病例分析 EXCEL EXCEL 3.03.0X24mmX24mm50缺血性心肌病的治疗PCI病例分析 EXCEL 3.0X2450心脏再同步治疗（CRT）CRT可改善心衰患者运动耐量，延长生存时间51缺血性心肌病的治疗心脏再同步治疗（CRT）51缺血性心肌病的治疗51心脏再同步治疗（CRT）部分心衰患者的机械因素部分心衰患者的机械因素“不合适不合适不合适不合适”的的的的AVAV间期间期间期间期 舒张期充盈不足舒张期充盈不足舒张期充盈不足舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降每搏心输出量下降每搏心输出量下降每搏心输出量下降二尖瓣返流二尖瓣返流二尖瓣返流二尖瓣返流 有效心排量下降有效心排量下降有效心排量下降有效心排量下降52缺血性心肌病的治疗心脏再同步治疗（CRT）部分心衰患者的机械因素52缺血性心肌52CRT改善左右心室改善左右心室改善左右心室改善左右心室同步性同步性同步性同步性改善房室改善房室改善房室改善房室同步性同步性同步性同步性改善左心室内改善左心室内改善左心室内改善左心室内同步性同步性同步性同步性53缺血性心肌病的治疗CRT改善左右心室改善房室改善左心室内53缺血性心肌病的治疗5354缺血性心肌病的治疗54缺血性心肌病的治疗54CRTCRT适应证的更新和进展适应证的更新和进展CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证(2014中国心力衰竭诊断与治疗指南)2002年仅为II a类55缺血性心肌病的治疗CRT适应证的更新和进展CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适55心衰病人CRT 适应证病人适应证病人最佳药物治疗下最佳药物治疗下纽约心功能纽约心功能 III/IV III/IV 级级QRS 120msLVEF35%CRTCRT适应证适应证病人病人56缺血性心肌病的治疗心衰病人CRT 适应证病人最佳药物治疗下QRS 120m56外科治疗CABG左室减容术房室瓣成形或置换术聚质网心室包绕术ICM终末期心衰心脏移植治疗57缺血性心肌病的治疗外科治疗CABG57缺血性心肌病的治疗57血管和心肌再生治疗血管内皮生长因子微血管重建自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成58缺血性心肌病的治疗血管和心肌再生治疗血管内皮生长因子微血管重建58缺血性心肌病58扩张型ICM预后比DCM预后更差，5年病死率50%84%预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大死亡原因：死亡原因：进行性心力衰竭心肌梗死继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死59缺血性心肌病的治疗扩张型ICM预后比DCM预后更差，5年病死率50%84%559限制型ICM的治疗 舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全为主为主为主为主 心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加一步增加一步增加一步增加 治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血 利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（慎用，避免过度减低前负荷）阻滞剂（慎用，避免过度减低前负荷）阻滞剂（慎用，避免过度减低前负荷）阻滞剂（慎用，避免过度减低前负荷）不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物 血运重建可改善病人预后血运重建可改善病人预后血运重建可改善病人预后血运重建可改善病人预后60缺血性心肌病的治疗限制型ICM的治疗舒张功能不全为主60缺血性心肌病的治疗60ICM诊断、治疗流程诊断、治疗流程病史、体检、实验室检查病史、体检、实验室检查ICM去除去除CHD危险因素危险因素改善供血改善供血纠正心衰纠正心衰扩张型扩张型ICM心衰心衰限制型限制型ICMCRTCRT判断判断存存活活心肌心肌血运重建：血运重建：PCI、CABG终末期心衰终末期心衰心脏移植心脏移植药物：利尿药物：利尿剂为基础并剂为基础并用硝酸酯、用硝酸酯、阻滞剂、阻滞剂、钙阻滞剂钙阻滞剂不宜应用正不宜应用正性肌力药物性肌力药物判断存活判断存活心肌心肌血运重建：血运重建：PCI、CABG优化药物治疗：优化药物治疗：ACEI/ARB,ACEI/ARB,受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂,利利利利尿剂尿剂尿剂尿剂,洋地黄制洋地黄制洋地黄制洋地黄制剂剂剂剂,醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂61缺血性心肌病的治疗ICM诊断、治疗流程病史、体检、实验室检查ICM去除CHD危61 62缺血性心肌病的治疗 谢 谢62缺血性心肌病的治疗62