缺血性型卒中的分类课件

缺血性型卒中的分缺血性型卒中的分类缺血性型卒中的分类缺血性型卒中的分类缺血性型卒中的分类应用1应用最广泛的应用最广泛的TOAST近年在不断更新近年在不断更新近年在不断更新近年在不断更新TOASTTOAST （Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification Treatment Subtype Classification）19931993；南伦敦改良南伦敦改良南伦敦改良南伦敦改良-TOAST 2001-TOAST 2001 SSS-TOAST SSS-TOAST （Ann Neurol.Ann Neurol.2005;2005;58:68869758:688697）CCS-TOAST CCS-TOAST （Stroke.Stroke.20072007;38;2979-2984.);38;2979-2984.)A-S-C-O A-S-C-O 卒中亚型分类法卒中亚型分类法卒中亚型分类法卒中亚型分类法 Cerebrovas dis 2009 Cerebrovas dis 2009 CISS 2010CISS 20102021/1/122021/1/122 2应用最广泛的TOAST近年在不断更新2021/1/12大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明1993经典TOAST临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查分型依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm2021/1/122021/1/123 3大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明1993经典T经典TOAST分型的优点1）第一个被广泛应用的病因学分型；2）强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查；3）传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病；4）后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关；5）该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础。2021/1/122021/1/124 4经典TOAST分型的优点1）第一个被广泛应用的病因学分型；经典TOAST分型的缺点1）一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。2）病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。3）不明原因的分类太多。2021/1/122021/1/125 5经典TOAST分型的缺点1）一致性欠佳。当大脑中动脉狭大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明TOAST-五型颅内动脉颅内动脉颅外动脉颅外动脉高危高危中危中危病因不明病因不明多个病因多个病因小动脉小动脉闭塞闭塞其他病因其他病因2001南伦敦改良南伦敦改良TOAST-八型八型2021/1/122021/1/126 6大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST-五2001南伦敦改良-TOAST的优缺点此次改良只是将经典TOAST的5型拆分为八型，但无实质的改良，经典TOAST存在的缺点一样都不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之，无可取之处。2021/1/122021/1/127 72001南伦敦改良-TOAST的优缺点此次改良只是将经典大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化2005SSS-TOAST心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能无确定病因无确定病因难分类病因难分类病因肯定肯定可能可能很可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查分型依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄狭窄 50%或或50%但有易损斑块但有易损斑块直径50%系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉系统性动脉粥样硬化粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成2021/1/122021/1/1211112007韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明亚型亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素2021/1/122021/1/121212粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明没有严格标准没有严格标准直径直径70 70 1 1 超声超声超声超声-duplex -duplex A1A1 S S LA+LA+微出血微出血微出血微出血 3 3 MRI MRI S3S3C C 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 1 1 EKG EKG C1C1 O O 血小板血小板血小板血小板700700，000/mm3 000/mm3 3 3 450,000 450,000 和和和和 O3O3 800,000/mm3 450,000450,000【C C】【3 3】=O3O3 800,000 50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄相应大动脉狭窄50%（肯定）（肯定）50%或或50%作为亚型作为亚型1993年年2005年年2007年年2007年年血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性2021/1/122021/1/125555TOAST相应大动脉狭窄50%SSS-TOAST相应大动脉更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上同上韩国韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性样硬化性梗死中的重要性1993年年2005年年2007年年2007年年2021/1/122021/1/125656更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求临床表现双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到扩展到2cmCCS-TOAST韩国韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的支动脉梗死，直径不是一定的1993年年2005年年2007年年2007年年同上同上2021/1/122021/1/125757逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表总结病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径2021/1/122021/1/125858总结病因分型诊断中辅助检查很重要2021/1/1258CISS的背景和目的背景 尽管继尽管继TOASTTOAST之后，之后，SSS-TOASTSSS-TOAST和韩国改良和韩国改良-TOASTTOAST都各有其优缺点都各有其优缺点 但上述分型都：但上述分型都：对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型无大动脉粥样硬化的发病机制分型 而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深入病机制诊断可以更加深入目的：以以TOASTTOAST病因分型为基础，采纳韩国改良病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的因和发病机制分型的CISSCISS2021/1/122021/1/125959CISS的背景和目的背景2021/1/1259CISS 20082008年年9-119-11月月叩诊锤论坛上广泛叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见讨论和征求意见 20092009年年1 1月月修改稿第一稿修改稿第一稿 20092009年年4 4月月修改稿第二稿修改稿第二稿 20102010年年3 3月月2020日日修改稿第三稿修改稿第三稿 分型依据分型依据梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查2021/1/122021/1/126060CISS2008年9-11月分型依据2021/1/1260梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）脑梗死结构影像DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、血免疫学指标、凝血系统检查、TCDTCD发泡试验、经发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等食道超声、高分辨斑块磁共振等 2021/1/122021/1/126161梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS第一稿第一稿2021/1/122021/1/126262CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性CISS中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支动脉远端闭塞其他病因病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主动脉弓颅内外大动脉肯定穿支动脉CISS第二稿第二稿2021/1/122021/1/126363CISS中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支其CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿检查欠缺2021/1/122021/1/126464CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓粥样硬化背景：经典经典TOASTTOAST和韩版和韩版TOASTTOAST都没有提到都没有提到SSS-TOASTSSS-TOAST和和A-S-C-OA-S-C-O将其归类到心源性将其归类到心源性CISS因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化样硬化2021/1/122021/1/126565主动脉弓粥样硬化背景：2021/1/1265主动脉弓粥样硬化诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄狭窄50%50%）无心源性卒中证据无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm4mm或表面有血栓形成）或表面有血栓形成）2021/1/122021/1/126666主动脉弓粥样硬化诊断标准2021/1/1266颅内外大动脉粥样硬化诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%50%）。对于）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：归到此类：1 1）其载体动脉有粥样硬化斑块）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRIHR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2 2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%50%。如未能做载体动脉。如未能做载体动脉HR-MRIHR-MRI，或，或TCDTCD、MRAMRA、CTACTA或或DSADSA未能发现未能发现50%50%的狭窄，则分类到穿的狭窄，则分类到穿支动脉疾病支动脉疾病如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中源性卒中排除其他可能的病因排除其他可能的病因2021/1/122021/1/126767颅内外大动脉粥样硬化诊断标准2021/1/1267其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。因。2021/1/122021/1/126868其他病因诊断标准2021/1/1268病因不确定背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。难以确定病因。2021/1/122021/1/126969病因不确定背景：采用了韩版2021/1/1269THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!2021/1/122021/1/127070THANKYOUFORYOURATTENTION!汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正71