综合征生长与发育以外临床常见问题管理课件

大家好大家好1大家好1Turner综合征生长与发育以外临床常见问题管理中山大学附属第一医院儿科内分泌郭 松2Turner综合征生长与发育以外临床常见问题管理中山大学附属正常女性及单倍体TS染色体核型正常女性，两条X染色体其中一条是不激活的，但其中有PAR基因及非PAR基因是固定激活的在单倍体TS患者中，其中一条X染色体是完全缺失的3正常女性及单倍体TS染色体核型3胎儿期结局一半的不良孕产源于染色体异常，主要是非整倍体异常（96%）10%的自然流产是因为45，X，99%45，X在孕早中期即停育4胎儿期结局一半的不良孕产源于染色体异常，主要是非整倍体异常（产前诊断产前有TS超声波表现而诊断的TS患儿生后可有典型TS临床表现；因目前高危因素（如高龄）而偶然发现的TS患儿，临床表现较轻，对不良孕产结局的预测价值不高产前诊断的45，X/46，XX的临床表型（生长及性腺发育）均较产后诊断的嵌合体TS患儿轻提示仅凭染色体核型进行的产前咨询应更为慎重5产前诊断产前有TS超声波表现而诊断的TS患儿生后可有典型TS产前颈后部水囊瘤（颈后部囊性淋巴管瘤）1:1000（胎儿），多数自行停止，1:17000（活产儿）颈部多见，也可见于头，腋窝，舌，纵膈，腹膜后及盆腔与Turner syndrome,Down syndrome,Klinefelter syndrome,Edwards syndrome,Patau syndrome,Noonan syndrome,Pterygium syndrome,and Cantrell pentalogy有关合并颈部水囊瘤的患儿，如核型诊断45，X，则临床表现典型孕早期（11-14周）发现，3.5mm提示TS，需行染色体核型检查，孕20周无消退应考虑终止妊娠6产前颈后部水囊瘤（颈后部囊性淋巴管瘤）6产前超声右位主导心脏（四腔位：主动脉瓣环/三尖瓣环0.5）胎儿水肿胎儿心率高于正常同胎龄胎儿标准的95百分位异常静脉导管测速7产前超声右位主导心脏（四腔位：主动脉瓣环/三尖瓣环2cm/m2（密切监测），2.5cm/m2(立即治疗）如达主动脉瘤诊断，应予受体阻滞剂严格控制血压主动脉扩张的妊娠死亡率86%14主动脉扩张/夹层主动脉扩张：16-30%TS女孩是发生主动血管异常右锁骨下动脉畸变：8%主动脉弓发育不良（狭窄但不符合主动脉弓狭窄）：2%主动脉发育不良的病理学表现：囊性肿膜坏死（与动脉瘤发生及破裂有关）、主动脉血管壁脆性大、弹性纤维异常，与马凡综合征的血管病理表现类似TS冠状动脉畸形（20%）。以左冠状动脉为主（缺乏主冠状动脉干），未发现相关的血流动力学影响。正常人群（5%），以右冠状动脉为主15血管异常右锁骨下动脉畸变：8%15无心血管系统异常TS心血管系统随诊心脏MRI：能配合即可完善，成年后每5-10年监测一次建议多次监测心脏MRI 存在高血压 既往发现ETA 主动脉扩张病史 计划妊娠16无心血管系统异常TS心血管系统随诊心脏MRI：能配合即可完善非心血管结构异常心电异常：电轴右偏 T波异常 房室传导加快 QTc间期延长独立于心血管结果异常而存在；高血压：25%TS青少年，50%TS成人，常表现为夜间血压升高（反杓形）易继发代谢相关的动脉粥样硬化17非心血管结构异常心电异常：17甲状腺桥本氏甲炎（机能正常，亚临床甲低（SH），明显甲低及甲亢）是TS最常见的自身免疫性疾病激素异常较轻，但严重影响程度随时间而进展，且不受核型或其他因素（TPO水平或诊断年龄）影响；可转变Graves病规律监测甲状腺功能，每年监测TSH18甲状腺桥本氏甲炎（机能正常，亚临床甲低（SH），明显甲低及甲骨骼系统骨质疏松：慢性低雌激素水平影响骨质峰量累积，延迟开始雌激素治疗不利于骨骼健康易发生骨折：获得性骨质疏松、因空间及视觉定位差、听力及视力受损及平衡感异常而易摔倒19骨骼系统骨质疏松：慢性低雌激素水平影响骨质峰量累积，延迟开始免疫功能频繁的化脓性中耳炎，易发生慢性中耳炎 免疫功能紊乱：Ubiquitously transcribed tetratricopeptide repeat on chromosome X(UTX,Xp11.3,广泛表达，在胚胎发育，细胞周期，造血细胞生长，肿瘤形成中起重要作用）辅助T淋巴细胞中UTX缺乏，对慢性病毒感染的清除能力降低UTX缺乏影响CD4及CD8 T细胞，至低抗体水平20免疫功能频繁的化脓性中耳炎，易发生慢性中耳炎20听力缺陷传导性、感音性、混合性缺失传导性：青少年或中年TS女性，并随年龄进展复杂性中耳炎可诱发传导性听力损失听小骨坏死及胆脂瘤也可致传导性耳聋颅骨解剖学异常/淋巴管发育不良-引流欠佳-中耳传导欠佳感音性：X连锁剂量不足导致耳蜗上感音细胞减少雌激素缺乏耳蜗听小骨骨质矿化不全可能影响听力21听力缺陷传导性、感音性、混合性缺失21精神神经系统社会认知：高难度语言表达、亲密关系维护、注视知觉（感知事件线索或关键点）受损-与颅脑杏仁体体积变化有关视觉-空间/视觉-运动技能，数学逻辑能力，行政管理能力脸盲-难以认出不同场景或不同光线条件下的同一张面部，或难以认出公众人物严重影响学术领域及生活适应力的成绩严重程度与X染色体丢失部分有关语言认知能力：语音处理、领会词汇、阅读能力保留22精神神经系统社会认知：高难度语言表达、亲密关系维护、注视知觉评估TS神经精神系统结构MRI扫描：精确量化脑组织容积、形状及位置及解剖学结构白质完整性检测，严重的TS可用dMRI（弥散MRI）fMRI：神经系统功能兴奋性及信号连接23评估TS神经精神系统结构MRI扫描：23肿瘤中枢神经系统肿瘤，如脑膜瘤有研究（瑞典：1409例TS）：黑色素瘤的发生率生高胆囊腺肌瘤：提示肿瘤易患体质研究表明，无证据表明肿瘤发生率与GH及ERT有关；乳腺导管癌在TS女性的发病率与正常人群无差异24肿瘤中枢神经系统肿瘤，如脑膜瘤24含Y染色体则提示性腺肿瘤可能5%的TS含Y染色体，3%TS含Y染色体物质发生性腺细胞瘤的概率5-30%需行性腺切除术25含Y染色体则提示性腺肿瘤可能5%的TS含Y染色体，3%TS含生活质量对TS患儿保密其对生活质量不利-应在适当时候设身处地地告知病情（内容与年龄适当）；在11-13岁时医师可将病情坦诚告知患儿尽早与患儿家属沟通病情，有利于提高患儿生活质量及自尊心运动技能、运动耐力水平及平衡能力受损鼓励患儿参加舞蹈、徒步、游泳、骑车，锻炼运动技能学业方面的落后，课外辅导对他们是有帮助的26生活质量对TS患儿保密其对生活质量不利-应在适当时候设身处地生育机会评估血染色体核型为单倍体，不妨碍卵巢组织的染色体核型为嵌合体；建议儿童期或青少年期进行卵子冷冻卵子储备评估：AMH提示卵泡储备水平，在嵌合体中AMH70%可测量，而在单倍体中仅10%可测及经阴道的卵巢B超下卵泡数目：较精准地提示卵泡储备（未婚女孩不建议）经腹B超卵泡数目、AMH水平及发育后FSH水平：综合评估卵泡储备情况27生育机会评估血染色体核型为单倍体，不妨碍卵巢组织的染色体核型生育结局482例瑞典TS女性，总妊娠57例（12%），活产率67/124（54%）5（7%）出生缺陷合并严重疾病 脑瘫（1）；神经精神系统异常（1）；主动脉缩窄（1）；唇腭裂（1）；先天性肿瘤（1）；其中4例为自然受孕妊娠接受捐助卵子的妊娠流产率（26%）较自身冻存卵子的妊娠流产率（45%）低嵌合体及47，XXX受孕率极高，但妊娠结局并无差别45，X/47，XXX，自发发育率高，受孕率较高，且妊娠健康儿的几率较TS的总体健康妊娠率高：（16/2080%vs.62/16038%）28生育结局482例瑞典TS女性，总妊娠57例（12%），活产率