水电解质酸碱平衡护理专题讲座全面版课件

水电解质酸碱平衡护理专题讲座水电解质酸碱平衡护理专题讲座第1页/共63页水电解质酸碱平衡护理专题讲座第1页/共63页2危重患者内环境紊乱危重患者内环境紊乱各种紊乱可同时存在各种紊乱可同时存在变化迅速变化迅速病死率高病死率高发病率高发病率高类型复杂类型复杂动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义前前 言言第2页/共63页2危重患者内环境紊乱各种紊乱可同时存在变化迅速病死率高发病率3纲纲 要要酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节正常体液平衡与调节水钠代谢失调水钠代谢失调其他电解质代谢失调其他电解质代谢失调第3页/共63页3纲 要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调其他电解正常体液容量及分布正常体液容量及分布第4页/共63页正常体液容量及分布第4页/共63页感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气ThemeGallery is效能于30min达最高峰临床上低镁、低钙、低钾常合并存在急性期每小时变化12mmol/L慢性期或难估计的控制在小时，10/24小时ThemeGallery is呼酸 呼酸+代酸 呼碱+代酸+代碱急性期每小时变化12mmol/L代碱 代酸+代碱10%葡萄糖酸钙，保护心脏单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡CO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/La Design Digital Content药物、高热、出汗、气管切开等5：PR间期延长、P波消失，QRS增宽-纠正碱中毒，低氯性碱中毒：输生理盐水正常体液容量及分布正常体液容量及分布细胞内液细胞内液组织间液组织间液 血血 浆浆第5页/共63页感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气正常体液容量及分布细胞内6正常体液平衡与调节正常体液平衡与调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机制维持机体正常的体液代谢机制维持机体正常的体液代谢机制维持机体正常的体液代谢机制维持机体正常的体液代谢TitleTitle水平衡水平衡水平衡水平衡电解质电解质电解质电解质平衡平衡平衡平衡渗透压渗透压渗透压渗透压平衡平衡平衡平衡酸碱酸碱酸碱酸碱平衡平衡平衡平衡第6页/共63页6正常体液平衡与调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机水的生理功能水的生理功能功能功能1 1体内一切生化反应进行的场所 功能功能2 2良好的溶剂，有利于营养物质及代谢产物的运输 功能功能3 3维持产热和散热的平衡，对体温调节其重要的作用 第7页/共63页水的生理功能功能1功能2功能3第7页/共63页细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子然后4-8小时一次，直至恢复正常例2：血气，PaCO2 29mmHg，HCO3-如消化液丢失、尿液丢失等CO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/L-血液的缓冲和细胞内外离子交换a Design Digital Content通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持其大小与所含溶质颗粒数目成正比，与半径分子量等无关不是单独的疾病，不等同于水中毒水的摄入与排出水的摄入与排出进进饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天内生水内生水300ml出出呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天平衡、和谐是主题平衡、和谐是主题第8页/共63页细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离体液的电解质成分体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子第9页/共63页体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别第9页/电解质的主要功能电解质的主要功能维持体液的渗透维持体液的渗透压平衡和酸碱平压平衡和酸碱平衡衡维持神经肌肉和心维持神经肌肉和心肌细胞的静息电位，肌细胞的静息电位，参与动作电位的形参与动作电位的形成成参与新陈代谢和参与新陈代谢和生理功能活动生理功能活动功能功能功能功能3 3 3 3 功能功能功能功能2 2 2 2功能功能功能功能1 1 1 1电解质电解质第10页/共63页电解质的主要功能维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡维持神经肌肉和渗透压渗透压渗透压是指高浓度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力其大小与所含溶质颗粒数目成正比，与半径分子量等无关血浆渗透压主要取决于晶体离子，尤其是钠离子，另一部分取决于蛋白质正常值是280310 mmol/L第11页/共63页渗透压渗透压是指高浓度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力第1水、电解质平衡调节水、电解质平衡调节感受血浆渗透压的升高感受血浆渗透压的升高渗透压升高、容量因素等是刺渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素激分泌的因素肾脏的调节作用肾脏的调节作用调调 节节机机 制制 口渴中枢口渴中枢 抗利尿激抗利尿激素素ADHADH 醛固酮醛固酮第12页/共63页水、电解质平衡调节感受血浆渗透压的升高渗透压升高、容量因素等机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADHADH）血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对合管对水水的的重吸收重吸收引起引起渴感渴感渴感渴感抑制抑制醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮分泌分泌水、电解质平衡调节水、电解质平衡调节第13页/共63页机体水分抗利尿激素血浆（晶体）循环血量容量感受器引起渴 机体水分机体水分 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADHADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K K+NaNa+促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对NaNa+的重吸收，的重吸收，常伴常伴ClCl-和水的和水的重吸收，促进重吸收，促进K K+、H H+的的排出排出水、电解质平衡调节水、电解质平衡调节第14页/共63页 机体水分醛固酮 血浆（晶体）循环血量肾牵张感受器抑15纲纲 要要酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节正常体液平衡与调节水钠代谢失调水钠代谢失调其他电解质代谢失调其他电解质代谢失调第15页/共63页15纲 要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调其他电水钠代谢失常水钠代谢失常水钠代谢失常水钠代谢失常水中毒水中毒等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水失失失失 水水水水第16页/共63页水钠代谢失常水钠代谢失常水中毒等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水三种脱水（三种脱水（1 1）高渗性脱水高渗性脱水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developedby Guild Design Inc.细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水低渗性脱水低渗性脱水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developedby Guild Design Inc.细胞外脱水细胞外脱水细胞外脱水细胞外脱水 Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developedby Guild Design Inc.等渗性脱水等渗性脱水血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩 第17页/共63页三种脱水（1）高渗性脱水Text in hereThemeG三种脱水（三种脱水（2 2）第18页/共63页三种脱水（2）第18页/共63页重度颅脑损伤与高渗性脱水重度颅脑损伤与高渗性脱水重型颅脑损伤患者高渗性脱水重型颅脑损伤患者高渗性脱水发病率高，死亡率高达发病率高，死亡率高达42%75%42%75%，应予以足够重视，应予以足够重视应激应激状态状态醛固酮分泌增醛固酮分泌增加，水钠潴留加，水钠潴留血糖血糖影响影响导致渗透性利尿导致渗透性利尿失水失水增加增加 药物、高热、出药物、高热、出汗、气管切开等汗、气管切开等补盐补盐过多过多补充过多高渗盐补充过多高渗盐感受感受失灵失灵下丘脑损伤导致下丘脑损伤导致ADHADH对对渗透压的反应不敏感渗透压的反应不敏感第19页/共63页重度颅脑损伤与高渗性脱水重型颅脑损伤患者高渗性脱水发病率高，水水 肿肿 血管内外液体交换失调血管内外液体交换失调 体内外液体交换受阻体内外液体交换受阻过多的液体积聚在组织间隙或过多的液体积聚在组织间隙或体腔内体腔内毛细血管血压增高：心力衰竭毛细血管血压增高：心力衰竭血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症毛细血管通透性增加：炎症毛细血管通透性增加：炎症淋巴回流受阻：丝虫病淋巴回流受阻：丝虫病肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小管重吸收增强肾小管重吸收增强远曲小管和集合管重吸收增加远曲小管和集合管重吸收增加不是单独的疾病，不等同于水不是单独的疾病，不等同于水中毒中毒发病发病机制机制第20页/共63页水 肿 血管内外液体交换失调 体内外液体交换受阻过多的液体积液体疗法液体疗法第21页/共63页液体疗法第21页/共63页晶晶 体体胶胶 体体中分子右中分子右旋糖酐旋糖酐血制品血制品葡萄糖葡萄糖生理生理盐水盐水平衡盐平衡盐溶液溶液液液 体体经氧化后失去渗透经氧化后失去渗透压，只当水分补充压，只当水分补充容易造成高氯性酸中毒容易造成高氯性酸中毒平衡液不宜用于休克平衡液不宜用于休克和肝损病人，以免乳和肝损病人，以免乳酸蓄积酸蓄积液体种类液体种类第22页/共63页晶 体胶 体中分子右旋糖酐血制品葡萄糖生理平衡盐液 体经氧化补液总量补液总量总总总总 量量量量成日每日需成日每日需2000-2500ml2000-2500ml等渗盐水等渗盐水500-1000500-1000，其余为糖水，其余为糖水继续丢多少补多少继续丢多少补多少按脱水、缺钠程度估计按脱水、缺钠程度估计原则上一般只给一半原则上一般只给一半 生理需生理需要量要量 继续丧继续丧失量失量 已经丧已经丧失量失量第23页/共63页补液总量总 量成日每日需2000-2500ml继续丢多少补多补液原则补液原则 速度速度 观察观察口服优先口服优先已发生休克，首要补充血容量已发生休克，首要补充血容量心肺障碍、滴注高渗液、心肺障碍、滴注高渗液、特殊用药时，不可过快特殊用药时，不可过快快速核大量补液时，加强心快速核大量补液时，加强心肺功能监测，发现肺水肿，肺功能监测，发现肺水肿，立即减慢或停止立即减慢或停止 先盐后糖（高渗除外）先盐后糖（高渗除外）先快后慢先快后慢 先晶后胶先晶后胶液种交替液种交替 尿畅补钾尿畅补钾次序次序第24页/共63页补液原则 速度 观察口服优先心肺障碍、滴注高渗液、特殊用药时病情观察病情观察 脱水患者需脱水患者需脱水患者需脱水患者需积极治疗原发病，纠正不稳定的血积极治疗原发病，纠正不稳定的血积极治疗原发病，纠正不稳定的血积极治疗原发病，纠正不稳定的血流动力学状况流动力学状况流动力学状况流动力学状况急性期每小时变急性期每小时变化化12mmol/L12mmol/L慢性期或难估计慢性期或难估计的控制在小时，的控制在小时，10/2410/24小时小时 血清钠水平迅速血清钠水平迅速变化或接近正常变化或接近正常水平应及时停止水平应及时停止快速纠正快速纠正补液速度补液速度不宜过快不宜过快密切监测密切监测血钠水平血钠水平避免矫枉过正避免矫枉过正早期早期2-42-4小时一次，小时一次，直至症状消失直至症状消失然后然后4-84-8小时一次，小时一次，直至恢复正常直至恢复正常第25页/共63页病情观察 脱水患者需积极治疗原发病，纠正不稳定的血流动力学状26纲纲 要要酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节正常体液平衡与调节水钠代谢失调水钠代谢失调其他电解质代谢失调其他电解质代谢失调第26页/共63页26纲 要酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节水钠代谢失调其他电很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症 钾是生命必需的电解质之一钾是生命必需的电解质之一钾是生命必需的电解质之一钾是生命必需的电解质之一 维持细胞新陈代谢维持细胞新陈代谢 调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡 保持细胞应激功能保持细胞应激功能钾的生理作用钾的生理作用第27页/共63页很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症 钾是生体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外细胞外细胞外 2%2%血清钾（血清钾（3.5-3.5-5.5mmol/L5.5mmol/L）细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布第28页/共63页体内钾 细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节钾平衡的调节钾平衡的调节第29页/共63页跨细胞转移肾调节钾平衡的调节第29页/共63页影响因素影响因素细胞内外转移细胞内外转移n激素：胰岛素，激素：胰岛素，儿茶酚胺儿茶酚胺n细胞外液的细胞外液的K+K+浓浓度度n酸碱平衡酸碱平衡肾排钾肾排钾醛固酮醛固酮:Na:Na-K K+泵活性泵活性 细胞外液的细胞外液的K K+浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡:H:H使使NaNa-K-K泵活泵活性性 远曲小管液流远曲小管液流速加快速加快钾离子钾离子第30页/共63页影响因素细胞内外转移激素：胰岛素，儿茶酚胺肾排钾醛固酮:N钾代谢与酸中毒钾代谢与酸中毒酸中毒酸中毒(acidosis)(acidosis)高血钾高血钾血液血液细胞细胞肾小管细胞肾小管细胞H H+K K+H H+H H+K K+K K+尿尿H H+多多K K+少少第31页/共63页钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)高血钾血液细胞肾小钾代谢与碱中毒钾代谢与碱中毒碱中毒碱中毒(alkalosis)(alkalosis)低血钾低血钾血液血液细胞细胞肾小管细肾小管细胞胞H H+K K+H H+H H+K K+K K+尿尿H H+少少K K+多多第32页/共63页钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)低血钾血液细胞肾低钾血症的病因低钾血症的病因病病病病 因因因因摄入不足摄入不足排出增多排出增多外向内转移外向内转移如消化液丢失、如消化液丢失、尿液丢失等尿液丢失等碱中毒、极化液、碱中毒、极化液、甲状腺素周期性麻甲状腺素周期性麻痹等痹等禁食或厌食、禁食或厌食、偏食偏食第33页/共63页低钾血症的病因病 因摄入不足排出增多外向内转移如消化液丢失低钾血症的临床表现低钾血症的临床表现心脏传导系统心脏传导系统轻度：轻度：ECGECG为为T T波低平或波低平或消失，出现消失，出现U U波波重度：致命性心律失常，重度：致命性心律失常，如室速、室颤或猝死如室速、室颤或猝死神经肌肉系统神经肌肉系统骨骼肌迟缓性瘫痪、骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭肌则呼吸衰竭第34页/共63页低钾血症的临床表现心脏传导系统神经肌肉系统第34页/共63页低钾血症的治疗低钾血症的治疗严密监测血钾水平，定时复查严密监测血钾水平，定时复查肾功能障碍患者补钾速度减半肾功能障碍患者补钾速度减半外周补钾浓度不应超过外周补钾浓度不应超过40mmol/L40mmol/L每日补钾总量一般不超过每日补钾总量一般不超过120mmol120mmol速度超过速度超过10mmol/L10mmol/L应心电监护应心电监护1 14 42 25 53 3用用NSNS稀释，不建议用稀释，不建议用GSGS或低右或低右6 6第35页/共63页低钾血症的治疗严密监测血钾水平，定时复查肾功能障碍患者补钾速高钾血症的病因高钾血症的病因病病病病 因因因因摄入过多摄入过多排出减少排出减少内向外转移内向外转移肾衰、醛固酮减少、肾衰、醛固酮减少、药物影响如保钾利尿药物影响如保钾利尿药和洋地黄药药和洋地黄药细胞损伤、酸中毒、细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹等高钾性周期性麻痹等静脉补钾过多静脉补钾过多过快，尤其是过快，尤其是肾功能低下时肾功能低下时第36页/共63页高钾血症的病因病 因摄入过多排出减少内向外转移肾衰、醛固酮高钾血症的临床表现高钾血症的临床表现心脏传导系统心脏传导系统5.55.5：T T波高尖波高尖6.56.5：PRPR间期延长、间期延长、P P波波消失，消失，QRSQRS增宽增宽进一步升高：心室颤动或进一步升高：心室颤动或室性停搏室性停搏 神经肌肉系统神经肌肉系统骨骼肌和平滑肌的骨骼肌和平滑肌的无力、麻痹等，与无力、麻痹等，与低钾类似低钾类似第37页/共63页高钾血症的临床表现心脏传导系统神经肌肉系统第37页/共63页高钾血症的治疗高钾血症的治疗禁禁 钾钾排排 钾钾转转 钾钾抗抗 钾钾注射葡萄糖和胰注射葡萄糖和胰岛素岛素碳酸氢钠纠正酸碳酸氢钠纠正酸中毒中毒吸入大剂量吸入大剂量22受受体激动剂体激动剂禁服任何含钾禁服任何含钾食物或药物食物或药物利尿剂、阳离子利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜交换树脂、腹膜透析、血液透析透析、血液透析10%10%葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙，保护心脏保护心脏总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏高高 钾钾血血 症症第38页/共63页高钾血症的治疗禁 钾排 钾转 钾抗 钾注射葡萄糖和胰岛素禁服钙代谢异常钙代谢异常处理原发病，注意监测血钙处理原发病，注意监测血钙水平水平静脉补钙速度最大为静脉补钙速度最大为1.5mmol/L,1g1.5mmol/L,1g葡酸钙含钙葡酸钙含钙4.56mmol,4.56mmol,故一支钙剂稀释后故一支钙剂稀释后最少最少三分钟三分钟推注推注表现为神经、肌肉兴奋性增表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进木，手足抽搐，腱反射亢进钙制剂禁忌肌肉注射，避免钙制剂禁忌肌肉注射，避免外渗或组织坏死外渗或组织坏死Vision 01Vision 01Vision 03Vision 03Vision 02Vision 02Vision 04Vision 04第39页/共63页钙代谢异常处理原发病，注意监测血钙水平静脉补钙速度最大为1.镁代谢异常镁代谢异常 低镁血症低镁血症1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+Ca2+剂对抗剂对抗第40页/共63页镁代谢异常 低镁血症 代偿变化代偿变化l推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向偏向 例例1 1：血气：血气 ，PaCO2PaCO230mmHg30mmHg，HCO3-15 HCO3-15 mmol/L mmol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例2 2：血气：血气 ，PaCO2 29mmHgPaCO2 29mmHg，HCO3-HCO3-19mmol/L 19mmol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 第55页/共63页规律2：原发失衡的变化 代偿变化第55页/共63页第56页/共63页谢 谢！第56页/共63页水电解质酸碱平衡护理专题讲座全面版课件