欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读培训ppt课件

欧洲心欧洲心脏病学会病学会ESCESC晕厥厥诊断与治断与治疗指南指南解解读欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读1欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)晕厥晕厥诊断与治疗指南诊断与治疗指南 n2001年年 首次发表首次发表n2004年年 第一次修订第一次修订n2009年年12月月 第二次修订，详细总结和分析了第二次修订，详细总结和分析了目前已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和目前已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和治疗方法进行严格的评价，包括风险效益比治疗方法进行严格的评价，包括风险效益比评估，健康状况评估。评估，健康状况评估。2欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读欧洲心脏病学会(ESC)晕厥诊断与治疗指南 2001年 首2指南与以往指南的两个重要不同点指南与以往指南的两个重要不同点 n第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：n一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；机制的治疗；n二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。免医生混淆这两个方面。3欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读指南与以往指南的两个重要不同点 第一是强调了从两个方面评价晕3指南与以往指南的两个重要不同点指南与以往指南的两个重要不同点n第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心脏科医生，而且要面向所有相关领域的医生。脏科医生，而且要面向所有相关领域的医生。为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参加了指南起草加了指南起草n包括包括ESC的全部成员、国际神经病学、自主神的全部成员、国际神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。的专家。4欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读指南与以往指南的两个重要不同点第二是确定一个非常详细的指南，4指南最明显的变化指南最明显的变化n在短暂意识丧失（在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。了分类的更新。n流行病学新的证据。流行病学新的证据。n在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。n强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。以实验室检查为基础的诊断策略。n更新了以循证医学为基础的治疗方法。更新了以循证医学为基础的治疗方法。5欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读指南最明显的变化在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕5指南首次明确了晕厥的定义：指南首次明确了晕厥的定义：n晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，n特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。能够完全回复的意识丧失。6欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读指南首次明确了晕厥的定义：晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致6指南更新了分类指南更新了分类 n在短暂意识丧失（在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。厥进行了分类的更新。7欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读指南更新了分类 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕7T-LOC分类分类 摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因临床表现临床表现 意识丧失8欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读T-LOC分类 摔倒意识改变是否是一过性？昏迷SCD幸存其他8晕厥的分类晕厥的分类n神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 情景性晕厥情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 不典型情况（没有明显诱发因素和不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）或表现不典型）n直立性晕厥直立性晕厥 原发性自主神经调节失常原发性自主神经调节失常 继发性自主神经调节失常继发性自主神经调节失常 药物引起的直立性低血压药物引起的直立性低血压 血容量不足血容量不足n心源性晕厥心源性晕厥 心律失常引起的晕厥心律失常引起的晕厥 心动过缓心动过缓 心动过速心动过速 药物导致的心动过缓和心动过速药物导致的心动过缓和心动过速 遗传性心律失常综合征（如长遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、综合征、Brugada综合征）综合征）n器质性疾病器质性疾病9欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读晕厥的分类神经介导的反射性晕厥综合征9欧洲心脏病学会ESC晕9直立性低血压和直立不耐受综合征直立性低血压和直立不耐受综合征 分分类用于用于诊断的断的检查从站立到出从站立到出现症状的症状的时间病理生理病理生理早期OH立卧试验时连续血压监测030sCO和SVR不匹配典型OH（典型自主神经调节失常）立卧试验（自主站立）或倾斜试验30s3min自主神经调节失常时SVR增加障碍导致倾斜体位时神经反射调节异常引起血液淤积/或严重的容量缺失延迟（进行性）OH立卧试验（自主站立）或倾斜试验330min静脉回流进行性减少、CO减低、血管收缩功能减低（坠落调节反射），没有反射性心动过缓延迟(进行性)OH+反射性晕厥倾斜试验345min静脉回流进行性减少（如上面）后出现血管迷走反射（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）直立引起的反射性晕厥（VVS）倾斜试验345min早期反射调节正常，然后静脉回流迅速减少并出现血管迷走反应（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）POTS倾斜试验不定不确定：严重的去适应、静脉回流减少或过多静脉血液淤积10欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读直立性低血压和直立不耐受综合征 分类用于诊断的检查从站立到出10纳入了数个新的流行病学资料纳入了数个新的流行病学资料 n迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；n心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；年患者心源性晕厥发病率较高；n在小于在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。n个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 11欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读纳入了数个新的流行病学资料 迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因11增加了初步评价的内容增加了初步评价的内容 n详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。血压）以及心电图检查。n在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确：诊断准确：12欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读增加了初步评价的内容 详细询问病史、体格检查（包括测量不同体12增加了初步评价的内容增加了初步评价的内容n40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；n对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；n对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；心电监测；n若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等；或直立倾斜试验等；n仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。进行神经科检查或血液检查。13欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读增加了初步评价的内容40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；13完善了诊断流程完善了诊断流程14欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读完善了诊断流程14欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读14欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读培训ppt课件15丰富了检查方法丰富了检查方法n颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）n直立激发试验直立激发试验 主动直立主动直立和倾斜试验和倾斜试验n 心电图监测心电图监测 n电生理检查电生理检查 n三磷酸腺苷实验三磷酸腺苷实验 n形像学检查形像学检查n运动试验运动试验n心导管心导管n精神评估精神评估 n神经评估神经评估 16欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读丰富了检查方法颈动脉窦按摩（CSM）16欧洲心脏病学会ES16主动性站立检查主动性站立检查 推荐推荐推荐等推荐等级证据水平据水平指征指征当初步当初步怀疑存在体位性低血疑存在体位性低血压则应行行该检查，用，用血血压计分分别手手测平卧位平卧位时和站立和站立3 3分分钟后的血后的血压。对有疑有疑问的患者的患者应用持用持续性即刻模式性即刻模式转换无无创血血压检测可能有用。可能有用。I IIIbIIbB BC C诊断断标准准若出若出现症状性血症状性血压下降：与基下降：与基线值相比收相比收缩压下下降降20mmHg20mmHg,或舒或舒张压下降下降10mmHg10mmHg，则为阳性。阳性。若出若出现无症状性血无症状性血压下降：收下降：收缩压与基与基线值相比相比下降下降20mmHg,20mmHg,或舒或舒张压下降下降10mmHg10mmHg，或收，或收缩压降至降至90mmHg90mmHg以下，以下，则为考考虑结果果为阳性。阳性。I IIIaIIaC CC C17欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读主动性站立检查 推荐推荐等级证据水平指征IB诊断标准 17倾斜试验指南推荐倾斜试验指南推荐 推荐推荐推荐等推荐等级证据水平据水平方法学方法学推荐若推荐若开放静脉开放静脉则在在倾斜开始前斜开始前应至少平卧至少平卧2020分分钟,如没有静脉通路如没有静脉通路则应在在倾斜开始前至少斜开始前至少平卧平卧5 5分分钟倾斜角度斜角度应在在6060到到7070之之间被被动期持期持续时间最短最短2020分分钟最最长4545分分钟在直立体位下在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油予舌下含服硝酸甘油 固定固定剂量量300-400ug300-400ug给予异丙予异丙肾上腺素上腺素时，应从从1ug1ug到到3ug/min3ug/min逐逐渐增增加加输液速度液速度 ,使平均心率超使平均心率超过基基线水平的水平的20-25%20-25%I I I I I I I I I I C C B B B B B B B B18欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读倾斜试验指南推荐 推荐推荐等级证据水平方法学 I 18倾斜试验指南推荐倾斜试验指南推荐推荐推荐推荐等推荐等级证据水平据水平诊断断标准准无无结构性心构性心脏病患者病患者出出现反射性低血反射性低血压/心心动过缓伴伴有有晕厥或厥或进行性体位性低血行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分（伴或不伴有症状）分别诊断断为反射性反射性晕厥和体位性低血厥和体位性低血压 无无结构性心构性心脏病患者病患者出出现反射性低血反射性低血压/心心动过缓不不伴有伴有晕厥可能厥可能诊断断为反射性反射性晕厥厥出出现意意识丧失同失同时不伴有低血不伴有低血压和和/或心或心动过缓可考可考虑精神原性假性精神原性假性晕厥厥 I I IIa IIa IIa IIa B B C C C C19欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读倾斜试验指南推荐推荐推荐等级证据水平诊断标准 19指南推荐：动态心电图监测指南推荐：动态心电图监测推荐推荐推荐等推荐等级证据等据等级适适应症症临床或床或ECGECG表表现提示心律失常性提示心律失常性晕厥（表厥（表1010所列），所列），应根根据据风险和和预计晕厥复厥复发情况情况选择心心电监测的的时限和限和类型。型。对高危患者（高危患者（见表表1111）立即行院内）立即行院内监测（床（床边或或远程）程）频繁繁发作作晕厥或先兆厥或先兆晕厥的患者厥的患者应行行HolterHolterILR ILR 适适应症：症：对反复不明原因反复不明原因晕厥，并具厥，并具备表表1111所列的高危所列的高危诊断断标准以及准以及预计在在仪器器电池寿命期限内症状再池寿命期限内症状再发的患者的患者应早期早期进行行该检查经过全面全面检查不能明确不能明确晕厥原因的高危患者或指厥原因的高危患者或指导治治疗者者ILRILR可考可考虑用于反复用于反复发作、受作、受伤而而怀疑或患有反射性疑或患有反射性晕厥厥患者在安装心患者在安装心脏起搏器前起搏器前评价心价心动过缓对出出现症状所起的症状所起的作用作用对4 4周以内的症状期患者可考周以内的症状期患者可考虑应用体外循用体外循环记录仪检查I II II II II IIIaIIaIIaIIa B B C C B B B B B B B B B B20欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读指南推荐：动态心电图监测推荐推荐等级证据等级适应症 2020指南推荐：动态心电图监测指南推荐：动态心电图监测推荐推荐推荐等推荐等级证据等据等级诊断断标准准发现晕厥与心律失常（厥与心律失常（缓慢性或快速型）相关慢性或快速型）相关没没发现相关性，相关性，ECGECG监测发现莫氏莫氏IIII或或IIIIII度房室度房室传导阻滞或心室停搏阻滞或心室停搏33秒（需排除年秒（需排除年轻运运动员，睡眠，睡眠状状态下，下，药物，室率控制的房物，室率控制的房颤），或持），或持续时间较长的的阵发性性SVTSVT或或VTVT。如。如晕厥厥发作作时没有没有发现心律失心律失常常则可排除可排除该诊断断如在先兆如在先兆晕厥期未厥期未发现任何相关性心律失常不能用任何相关性心律失常不能用来解来解释晕厥状厥状态无症状性心律失常（而不是前面所列无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准型）不能准确解确解释表表晕厥厥窦性心性心动过缓（无（无晕厥）不能准确解厥）不能准确解释晕厥厥I II IIIIIIIIIIIIIIIIIII B B C C C C C C C C21欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读指南推荐：动态心电图监测推荐推荐等级证据等级诊断标准 221电生理检查适应症电生理检查适应症22欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读电生理检查适应症22欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解22电生理检查诊断标准电生理检查诊断标准23欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读电生理检查诊断标准23欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南23晕厥的治疗晕厥的治疗24欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读晕厥的治疗24欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读24反射性晕厥的治疗反射性晕厥的治疗 25欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读反射性晕厥的治疗 25欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南25PCMsn身体抗压训练身体抗压训练 Physical counterpressure manoeuvres(PCMs)每天每天30 分钟分钟26欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读PCMs身体抗压训练26欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指26心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗 推荐意推荐意见建建议级别证据水平据水平心律失常造成的心律失常造成的晕厥必厥必须针对病因病因进行治行治疗IB心心脏起搏起搏窦性停搏（性停搏（症状症状-心心电图相关相关）且）且病因无法治愈病因无法治愈的的窦房房结疾病疾病应起搏治起搏治疗IC晕厥并且校正厥并且校正窦房房结恢复恢复时间异常的异常的窦房房结疾病疾病应起搏治起搏治疗IC晕厥伴有无症状停搏大于厥伴有无症状停搏大于3秒（秒（除外年除外年轻运运动员、睡眠中或、睡眠中或药物相关物相关）的）的窦房房结疾病疾病应起搏治起搏治疗IC晕厥伴厥伴2度莫氏度莫氏II型、高度和完全房室型、高度和完全房室传导阻滞阻滞的患者的患者应行起搏治行起搏治疗IB束支束支传导阻滞并且阻滞并且电生理生理检查阳性阳性的的晕厥患者厥患者应行起搏治行起搏治疗IB对不明原因的不明原因的晕厥且有束支厥且有束支传导阻滞的患者考阻滞的患者考虑起搏治起搏治疗IIaC对不明原因的不明原因的晕厥且有无症状持厥且有无症状持续性性窦性心性心动过缓的患者可以考的患者可以考虑起搏治起搏治疗IIbC对不明原因的不明原因的晕厥但没有任何厥但没有任何传导异常异常证据的患者不建据的患者不建议起搏治起搏治疗IIIC导管消融管消融对症状与心症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器速且无器质性心性心脏病的患者病的患者应行行导管消融管消融（房（房颤除外）除外）IC与快速房与快速房颤发作相关的作相关的晕厥厥应行行导管消融管消融IIbC抗心律失常抗心律失常药物治物治疗与快速房与快速房颤发作相关的作相关的晕厥厥应予以包括室率控制予以包括室率控制药物在内的抗心律失常物在内的抗心律失常药IC对症状与心症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心心律失常相关的室上性和室性心动过速速且不能且不能进行行导管管消融或者失消融或者失败的患者的患者应予以予以药物治物治疗IIaC植入性心植入性心脏复律除复律除颤器器(ICD)有器有器质性心性心脏病且有室速病且有室速证据的患者据的患者应予以予以ICDIB有心肌梗死病史且有心肌梗死病史且电生理可以生理可以诱发持持续性性单形室速的患者形室速的患者应予以予以ICDIB有室速有室速证据且有据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以予以ICDIIaB27欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读心律失常性晕厥的治疗 推荐意见建议级别证据水平心律失常造成的27不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装安装ICD的指征的指征 临床情况床情况建建议级别证据水据水平平备注注缺血性心肌病伴有缺血性心肌病伴有LVEF明明显下降或心衰，根据目前的下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治再同步化治疗指南建指南建议ICD治治疗A非缺血性心肌病伴有非缺血性心肌病伴有LVEF明明显下降或心衰，根据目前的下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化再同步化治治疗指南建指南建议ICD治治疗A高危肥厚型心肌病患者高危肥厚型心肌病患者应该考考虑安装安装ICDaC非高危患者非高危患者则考考虑ILR检查高危右室心肌病患者高危右室心肌病患者应该考考虑安装安装ICDaC非高危患者非高危患者则考考虑ILR检查自自发性性1型心型心电图改改变的的Brugada 综合征患者合征患者应该考考虑安装安装ICDaB非自非自发1型心型心电图改改变的患的患者者则考考虑ILR检查长QT综合征有高危因素合征有高危因素应该考考虑阻滞阻滞剂和安装和安装ICD联合治合治疗aB非高危患者非高危患者则考考虑ILR检查缺血性心肌病但缺血性心肌病但LVEF无明无明显下降或心衰，程序下降或心衰，程序电刺激阴性刺激阴性时可以考可以考虑ICDbC考考虑ILR，确定不能解，确定不能解释晕厥的原因厥的原因非缺血性心肌病但非缺血性心肌病但LVEF无明无明显下降或心衰，可以考下降或心衰，可以考虑ICDbC考考虑ILR，确定不能解，确定不能解释晕厥的原因厥的原因28欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征 临床情28晕厥患者驾驶的建议晕厥患者驾驶的建议 诊断断第一第一组私人私人驾驶者者第二第二组职业驾驶者者心律失常心律失常心律失常，心律失常，药物治物治疗植入起搏器植入起搏器消融手消融手术植入植入ICD成功治成功治疗后后一周后一周后成功治成功治疗后后总体危体危险性低，按性低，按目前指南目前指南应限限制制成功治成功治疗后后起搏器功能正常后起搏器功能正常后确确认长期有效后期有效后永久限制永久限制反射性反射性晕厥厥单次次/轻度度反复反复/严重重无限制无限制症状控制后症状控制后无限制，除非有高危活无限制，除非有高危活动除非有效治除非有效治疗，否，否则永久限制永久限制不明原因的不明原因的晕厥厥无限制，除非无先兆，无限制，除非无先兆，驾驶时发作，或有作，或有严重器重器质性心性心脏病病明确明确诊断和治断和治疗后可以后可以驾驶29欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读晕厥患者驾驶的建议 诊断第一组第二组心律失常心律失常，药物治29nThank you!30欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读Thank you!30欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗30