梗阻性无精子症医学课件

梗阻性无精症的手术治疗梗阻性无精症的手术治疗1 1梗阻性无精症的手术治疗1男性生殖器官解剖图男性生殖器官解剖图2 2男性生殖器官解剖图23 334 44精精子子生生成成过过程程5 5精子生成过程5正常睾丸：小管内含支持细胞及生正常睾丸：小管内含支持细胞及生正常睾丸：小管内含支持细胞及生正常睾丸：小管内含支持细胞及生殖细胞殖细胞殖细胞殖细胞6 6正常睾丸：小管内含支持细胞及生殖细胞6隐睾小管基膜玻璃样变，隐睾小管基膜玻璃样变，管内只有支持细胞，间质细胞显著管内只有支持细胞，间质细胞显著7 7隐睾小管基膜玻璃样变，7睾丸成熟睾丸成熟停顿：停顿：显示无成显示无成熟精子熟精子8 8睾丸成熟停顿：8Klinefehter综合征：综合征：只有支持细只有支持细胞胞9 9Klinefehter综合征：只有支持细胞9睾丸女性睾丸女性睾丸女性睾丸女性化：造精化：造精化：造精化：造精小管细小，小管细小，小管细小，小管细小，无造精功无造精功无造精功无造精功能，间质能，间质能，间质能，间质细胞显著细胞显著细胞显著细胞显著1010睾丸女性化：造精小管细小，无造精功能，间质细胞显著10附睾1111附睾11附睾的功能：1、精子的成熟、储运与衰变处理。2、附睾液的吸收、分泌和加工。3、血-附睾屏障功能。1212附睾的功能：1、精子的成熟、储运与衰变处理。121.定义：定义：是指睾丸有正常的生精功能，由于输精管道的梗阻使精子的运输发生障碍而导致的精液中无精子。本病的发病率约为1%，占男性不育的比例：国内（中山三院张炎（中山三院张炎）：10-15%；坎贝尔报道：7-12%；EAU 报 道：15-20%13131.定义：是指睾丸有正常的生精功能，由于输精管道的梗阻使精 2、病因、病因1）、）、先天性畸形和遗传因素：双侧输精管缺如，附睾体或尾缺如，精囊缺如，囊肿（射精管、精囊腺、前列腺）等。2）、炎症（特异和非特异性）。3）、外伤和医源性损伤。4）、其它：功能性梗阻，节育手术，肿瘤压迫等。1414 2、病因1）、先天性畸形和遗传因素：双侧输精管缺如，附3、梗阻的部位梗阻的部位15153、梗阻的部位15梗阻部位的比例（EAU）睾丸内梗阻：15%附 睾：30-67%射精管：1-3%输精管：最多，无具体数值1616梗阻部位的比例（EAU）睾丸内梗阻：15%4.梗阻性无精症的定性诊断：梗阻性无精症的定性诊断：定性的实质是要确定睾丸有无正常的生精功能，以及精子发生、分化所处的阶段，为后续评估治疗与否、和治疗手段的选择提供重要的依据。主要方法如下：17174.梗阻性无精症的定性诊断：定性的实质是要确梗阻性无精症的诊治流程梗阻性无精症的诊治流程1818梗阻性无精症的诊治流程181)病史:生育史、外伤、手术、疾病、药物、食物、职业等。2）体检：除一般常规外，男性的第二性征，睾丸的大小、质地，附睾，输精管，直肠指诊等。3）实验室检查：(1)精液检查：连续三次精液检查未发现精子可确诊，至于精液的量因梗阻的部位不同而有所变化，精浆生化，pH值。19191)病史:生育史、外伤、手术、疾病、药物、食物、职业等（2）遗传学方面检查（染色体、基因)（3）内分泌检查：T、E2、PRL、LH 、FSH、抑制素B。目前有很多学者认为FSH、抑制素B检查配合生殖系统体检可区别梗阻性无精症和非梗阻性无精症，并可替代睾丸活检。2020（2）遗传学方面检查（染色体、基因)（3）内分泌检查：（4）睾丸活检术 是诊断梗阻性无精子症最重要、最直接的检查方法，也是鉴别梗阻与非梗阻性无精症的可靠方法之一。在 FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积正常时需要行诊断睾丸活检术。另外，睾丸活检目的在于获取精子做试管婴儿（睾丸内梗阻性无精症）。另外，睾丸活检目的在于获取精子做试管婴儿（睾丸内梗阻性无精症）。（5）B超、MRI检查2121（4）睾丸活检术 是诊断梗阻性无精子症最重要、最直梗阻性无精子症：FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积、质地正常，生殖管道正常，提示睾丸生精功能可能正常。非梗阻性无精子:FSH升高大于正常值的2倍，抑制素B低于正常，睾丸体积小于5ml、质地坚硬或变软，提示睾丸生精功能障碍或无精子产生。2222梗阻性无精子症：FSH正常，抑制素B正常，睾5.梗阻性无精症梗阻部位判梗阻性无精症梗阻部位判定定 是选择治疗方法和手术路径的重要依据。除上述定性方法以外，还有如下方法：1）输精管造影（虽不常用、必要时用）2)经直肠B超23235.梗阻性无精症梗阻部位判定 是选择治疗方法和手3）精浆生化4）经尿道逆行输尿管镜探查技术（精囊镜）5）磁共振水成像技术，对输精管部位梗阻诊断较差（黎建欣）。6）输精管附睾探查术（既是诊断手段也可作为治疗方法）。24243）精浆生化4）经尿道逆行输尿管镜探查技术（精囊镜）5）TRUS高频高频B超探头超探头2525TRUS高频B超探头25经直肠经直肠B超检查超检查（TRUS）对对精囊、射精管精囊、射精管诊断价值高诊断价值高 无创伤无创伤，基本替代精囊造影法，基本替代精囊造影法不足之处：不足之处：检查到器官的检查到器官的静止状态，静止状态，范围范围局限，局限，对对输精管壶腹部输精管壶腹部扩张与扩张与精囊精囊扩张、精扩张、精囊是否囊是否多发畸形多发畸形、精道的、精道的梗阻梗阻为完全为完全性还是部分性等病变性还是部分性等病变难以准确分辨。难以准确分辨。2626经直肠B超检查（TRUS）对精囊、射精管诊断价值高不足TRUS精精确确度度依依赖赖于于检检查查者者的的经经验验。难难以以全全面面共共享享其其影影像像学学信信息息。为为诊诊断断射射精精管管梗梗阻阻的的最最常常用用检检查查。2727TRUS精确度依赖于检查者的经验。27射精管梗阻先天性炎症手术后输精管梗阻先天性输精管结扎手术后附睾梗阻先天性炎症手术后2828射精管梗阻28睾丸、附睾梗阻定位依据：睾丸、附睾梗阻定位依据：1.可有炎症病史。2.体检睾丸体积正常或接近正常、质地正常。3.附睾增大、尾部可触及结节。4.精液量正常，精浆a糖苷酶、肉碱明显减低或呈阴性，果糖阳性。2929睾丸、附睾梗阻定位依据：1.可有炎症病史。5.性激素、抑制素B正常。6.磁共振水成像技术。7.经直肠B超前列腺、精囊正常。8.输精管造影提示通畅。9.睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子。3030 5.性激素、抑制素B正常。6.磁共振水成平卧位平卧位,常规消毒，常规消毒，触诊输精管并固触诊输精管并固定，局麻后输精管钳固定输精管定，局麻后输精管钳固定输精管输精管造影输精管造影3131平卧位,常规消毒，触诊输精管并固定，局麻后输精管钳固定输精管撑开皮肤撑开皮肤分离、固定输精管分离、固定输精管3232撑开皮肤32细针穿刺造影细针穿刺造影3333细针穿刺造影33输精管梗阻定位依据：输精管梗阻定位依据：1.外伤、手术病史。2.体检睾丸附睾正常或接近正常、质地正常，输精管可触及结节、或变细、或变粗、或缺如。3.精液量可正常，精浆a-糖苷酶、肉碱呈阴性，果糖阳性。3434输精管梗阻定位依据：1.外伤、手术病史。4.性激素、抑制素B正常。5.经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊正常。6.经输精管造影提示输精管梗阻。7.逆行输尿管镜检查提示输精管梗阻。8.睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子（若FSH，Inhibin B正常、睾丸附睾正常可免除活检）。3535 4.性激素、抑制素B正常。5.经直肠B超 射精管梗阻定位依据：射精管梗阻定位依据：1.后尿道外伤、手术和炎症等病史2.体检睾丸、附睾、输精管正常。3.精液量明显减少，小于1ml（0.1ml或0.5ml），精浆a-糖苷酶、肉碱、果糖均呈阴性。3636 射精管梗阻定位依据：1.后尿道外伤、4.性激素、抑制素B正常。5.经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊肿、或精囊缺如，或其它病变。6 经输精管造影提示射精管梗阻。7.磁共振水成像技术射精管梗阻。8.精囊镜检查提示精囊、射精管病变 9.睾丸活检或附睾穿刺检查 发现精子。3737 4.性激素、抑制素B正常。5.经直肠B超或MRI6.梗阻性无精症的治疗：梗阻性无精症的治疗：梗阻性无精症的治疗主要有2种：（1）手术治疗（适用于附睾至内环口和射精管部位梗阻）输精管附睾吻合术 输精管-输精管端端吻合术 经尿道射精管切开术 人工精囊池建立（2）IVF或ICSI38386.梗阻性无精症的治疗：梗阻性无精症的治疗主要有2a.输精管附睾吻合术：适应症：附睾体、尾部梗阻，输精管起始部位梗阻。手术指证：输精管、附睾发育正常，远端输精管造影、或通液试验通畅。输精管游离长度满足吻合需要 术中所见：附睾管管径粗大，附睾管管液涂片可见精子，附睾管切口处附睾液持续流出。3939a.输精管附睾吻合术：适应症：附睾体、尾部梗阻，显微镜下输精管附睾吻合术术前评估病病史史、既既往往史史、婚婚育育史史、家家族族史史体体格格检检查查：阴阴囊囊、睾睾丸丸、附附睾睾、输输精精管管实实验验室室检检查查：精精液液检检查查：体体积积、果果糖糖试试验验 性性激激素素检检查查 超超声声检检查查：阴阴囊囊超超声声（睾睾丸丸、附附睾睾、输输精精管管）、经经直直肠肠超超声声（前前列列腺腺、精精囊囊、射射精精管管）MMR RI I？输输精精管管造造影影（可可能能造造成成二二次次梗梗阻阻，不不推推荐荐）睾睾丸丸活活检检：4040显微镜下输精管附睾吻合术术前评估40显微外科技术4141显微外科技术41显微镜输精管附睾吻合术的发展三角状三针套叠输精管附睾端侧吻合术：Berger，1997年4242显微镜输精管附睾吻合术的发展三角状三针套叠输精管附睾端侧吻合显微镜输精管附睾吻合术的发展横向两针套叠吻合术：Marmar,2000年4343显微镜输精管附睾吻合术的发展横向两针套叠吻合术：43显微镜输精管附睾吻合术的发展纵向两针套叠输精管附睾吻合术：Chan,2001年4444显微镜输精管附睾吻合术的发展纵向两针套叠输精管附睾吻合术：显微镜输精管附睾吻合术的发展复通率达复通率达84%84%，受孕率达，受孕率达40%40%（324324例）例）Chan,2001Chan,2001手术方式：手术方式：纵向两针套叠输精管附睾吻合纵向两针套叠输精管附睾吻合术术复通指标：精液分析数量复通指标：精液分析数量1101104 4个个/ml/ml影响复通率的因素影响复通率的因素 吻合技术吻合技术 梗阻原因梗阻原因 吻合部位吻合部位 随访时间随访时间复通患者应随访至配偶受孕复通患者应随访至配偶受孕复通观察时间：复通观察时间：3-183-18个月个月（EAU Guideline,2007EAU Guideline,2007）4545显微镜输精管附睾吻合术的发展复通率达84%，受孕率达40%（464646具体方法步骤示意图：4747具体方法步骤示意图：47484848显微镜下输精管附睾吻合术4949显微镜下输精管附睾吻合术49显微镜下输精管附睾吻合术5050显微镜下输精管附睾吻合术50显微镜下输精管附睾吻合术5151显微镜下输精管附睾吻合术51显微镜下输精管附睾吻合术5252显微镜下输精管附睾吻合术52显微镜输精管附睾吻合术术后处理阴囊托包扎伤口，术后托举阴囊托包扎伤口，术后托举1 1个月个月术后留置尿管术后留置尿管1212小时拔除小时拔除术后术后3 3日卧床日卧床抗炎对症治疗抗炎对症治疗5 5日日松弛平滑肌、减少炎症反应、生精促活力治疗松弛平滑肌、减少炎症反应、生精促活力治疗3 3个月个月术后术后1 1个月可开始同房个月可开始同房术后术后3 3月开始复查精液常规月开始复查精液常规随访随访3 3个月个月1818个月个月5353显微镜输精管附睾吻合术术后处理53输精管附睾吻合术后复通率和怀孕率输精管附睾吻合术后复通率和怀孕率 1）国内邓春华报道再通率为70-90%,妊娠率为40-60%。2)坎贝尔报道（见附表1982-2002）：再通率为80%左右,妊娠率为30%左右。3）北大一院男科中心报道复通率 72%，受孕率36%。5454输精管附睾吻合术后复通率和怀孕率 1）国内邓春华报道再通555555b.输精管-输精管端端吻合术：适应症：输精管起始部位至内环口段的梗阻。手术指证：输精管、附睾发育正常，远端输精管造影通常。术中通液试验：附睾管-近端输精管通畅，管液涂片可见精子，远端输精管-射精管通畅。5656b.输精管-输精管端端吻合术：适应症：输精管起始部位至内具体方法步骤 示意图：5757具体方法步骤 示意图：57固定输精管，设定粘膜缝线固定输精管，设定粘膜缝线5858固定输精管，设定粘膜缝线58 粘膜缝合粘膜缝合8针针9-0缝线缝线5959 粘膜缝合8针9-0缝线59深肌层缝合、粘膜缝线深肌层缝合、粘膜缝线6060深肌层缝合、粘膜缝线60输精管-输精管吻合术后复通率和怀孕率 1）国内邓春华再通率为47%,妊娠率 为26%。2）坎贝尔报道:6161输精管-输精管吻合术后复通率和怀孕率 1）国内邓春华再通c.经尿道射精管切开术（精囊镜）适应症：射精管囊肿、精囊囊肿、前列腺囊肿和手术、外伤、炎症等引起的射精管狭窄或闭锁。其次：睾丸生精功能正常，输精管造影或MRI水成像等提示输精管畅通。6262c.经尿道射精管切开术（精囊镜）适应症：射精管具体方法如下：输尿管硬镜（F8）可经尿道逆行进入远端精道,行前列腺陷窝、射精管、精囊、输精管壶腹部的直视检查,并可经输精管壶腹近端逆行插管检查输精管,同时也可进行冲洗、切开、扩张等治疗精道梗阻。（中山一院06年有16例检查治疗报道，但无后续复通和怀孕结果报道）。6363具体方法如下：输尿管硬镜（F8）可经尿道逆行进入远端精道,示意图：6464示意图：64经尿道射精管切开术术后复通率和怀孕率：1）坎贝尔报道复通率55%，怀孕率 27%。2）国内邓春华再通率为67%,妊娠率 为20%。6565经尿道射精管切开术术后复通率和怀孕率：1）坎贝尔报道复辅辅助助生生殖殖技技术术是是对对于于难难以以纠纠正正的的睾睾丸丸性性因因素素的的男男性性不不育育患患者者的的最最终终选选择择。供供者者精精液液人人工工授授精精（AID）体体外外受受精精和和胚胚胎胎移移植植（俗俗称称试试管管婴婴儿儿、IVF/ET、ICSI）6666辅助生殖技术是对于难以纠正的睾丸性因素的男性不育患者的最终选外外科科获获取取附附睾睾和和睾睾丸丸精精子子的的方方法法6767外科获取附睾和睾丸精子的方法67外外科科获获取取精精子子的的手手术术方方法法 显显显显微微微微外外外外科科科科附附附附睾睾睾睾精精精精子子子子抽抽抽抽吸吸吸吸术术术术(M M M ME E E ES S S SA A A A）经经经经皮皮皮皮附附附附睾睾睾睾穿穿穿穿刺刺刺刺精精精精子子子子抽抽抽抽吸吸吸吸术术术术(P P P PE E E ES S S SA A A A）开开开开放放放放手手手手术术术术睾睾睾睾丸丸丸丸组组组组织织织织提提提提取取取取术术术术(T T T TE E E ES S S SE E E E)睾睾睾睾丸丸丸丸组组组组织织织织抽抽抽抽吸吸吸吸术术术术(T T T TE E E ES S S SA A A A)6868外科获取精子的手术方法显微外科附睾精子抽吸术(MESA）谢谢 谢谢！6969谢 谢！69简答题：1、附睾的功能？2、射精管梗阻定位依据有哪些？7070简答题：