紧急起始腹膜透析临床应用(郁胜强昆明资料)课件

紧急起始腹膜透析的临床应用紧急起始腹膜透析的临床应用郁郁郁郁胜强胜强上海上海上海上海上海上海长长长征医院征医院征医院征医院征医院征医院肾肾肾内科内科内科内科内科内科解放解放解放解放解放解放军肾脏军肾脏军肾脏病研究所病研究所病研究所病研究所病研究所病研究所紧急起始腹膜透析的临床应用郁胜强上海长征医院肾内科1内容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始与急起始与紧急起始急起始v紧急起始与急起始与计划起始划起始v在在紧急起始中的急起始中的应用用v小小结内 容透析与紧急起始透析的现状2年全球人数年全球人数（个国家）（个国家）约约(占透析总人数占透析总人数)来自发展中国家、来自发达国来自发展中国家、来自发达国家家,.;():发展中国家发展中国家年全球人数（个国家）约(占透析总人数),.;3透析方式现状全全球球及及患患者者数数不不断断上上升升，截截止止年年底底接接受受肾脏替替代代治治疗的的患患者者大大约万万人人，预计到到年年将将达达到到万万人人。理理想想的的起起始始透透析析方方式式是是计划划起起始透析始透析但但非非计划划起起始始透透析析在在全全球球范范围仍仍然然是是普普遍遍及重要的及重要的问题，占起始透析患者的，占起始透析患者的我我国国血血液液净化化病病例例信信息息登登记数数据据显示示，年年临时使用率占新使用率占新发患者的患者的.().,.,年中国血净会数据透析方式现状全球及患者数不断上升，截止年底接受肾脏替代治疗的美国数据年年年年，美美国国起起始始透透析析时时静静脉脉导导管管比比例居高不下例居高不下美国数据年年，美国起始透析时静脉导管比例居高不下 紧急起始血透感染风险增加美国透析中心的新透析患者共人；美国透析中心的新透析患者共人；插管患者占，菌血症插管患者占，菌血症发发生率明生率明显显增高，是增高，是动动静脉内瘘的倍以上静脉内瘘的倍以上.()菌血症紧急起始血透感染风险增加美国透析中心的新透析患者共人；紧急起始血透血栓风险高发同上的研究中血透使用同上的研究中血透使用临时导管者人（）；管者人（）；患者在中位天接受溶栓治患者在中位天接受溶栓治疗，接受两次以上的溶栓治，接受两次以上的溶栓治疗.()紧急起始血透血栓风险高发同上的研究中血透使用临时导管者人（）紧急起始血透死亡率增加例,(),苏格格兰一一项全国性前瞻研究，全国性前瞻研究，为期年，期年，纳入名新入名新发患者；患者；非非计划起始血透天死亡率是划起始血透天死亡率是计划起始透析的倍；划起始透析的倍；除外合并症多及低蛋白血症等，非除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，天死划起始透析因缺少成熟的透析通路，天死亡亡风险增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的倍增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的倍天死亡风险增加紧急起始血透死亡率增加例,(),苏格兰一项全国性前瞻研紧急起始血透死亡率增加死亡风险显著高于,.应应用用导导管者死亡管者死亡风险风险比明比明显显高于或高于或晚晚转诊转诊及使用及使用临时临时血透血透导导管与透析患者死亡独立相关管与透析患者死亡独立相关加拿大加拿大器官移器官移植登植登记紧急起始血透死亡率增加死亡风险显著高于,.,(),:紧急起始血透死亡率增加死亡死亡风险风险及住院及住院风险风险增加增加住院住院感染相感染相关住院关住院导管感管感染住院染住院血透血透导管增加死亡管增加死亡风险；使用血透使用血透导管住院管住院风险、感染相关住院、感染相关住院风险及及导管感染住院管感染住院风险均增加均增加研究研究发现发现.,(),:紧急起始血透死亡率增加死亡紧急起始腹膜透析（）紧急起始腹膜急起始腹膜透析的定透析的定义注注 紧急起始不是急起始不是 时的治的治疗患患者者，需需要要在在两两周周内内接接受受透透析析治治疗疗，尚尚无无永永久透析通路，以作久透析通路，以作为为起始治起始治疗疗方式方式分分类类：内：内急急诊诊（）（）周周非急非急诊诊（）紧急起始腹膜透析（）紧急起始腹膜透析的定义注 紧急年指南 :()基于置管技基于置管技术，非卧床腹透通常在置管，非卧床腹透通常在置管10天后开始；天后开始；间隔隔时间越越长伤口口愈合越好、并愈合越好、并发症更少症更少在此期在此期间患者患者可行可行间歇性腹透、夜歇性腹透、夜间APD 或深静脉插管血透或深静脉插管血透过渡。渡。如果需要如果需要紧急透析，急透析，应从低容量从低容量(500-1500 mL)平卧位或半卧位开始。平卧位或半卧位开始。,.()年指南 :基于置管技术，非卧床腹透通常在年欧洲指南 腹透置管与开始最好腹透置管与开始最好间隔周以避免隔周以避免发生早期渗漏。生早期渗漏。然而也可以然而也可以进行行紧急腹透，此急腹透，此时应给予低容量予低容量(,成人成人)间歇性治歇性治疗。():年欧洲指南 腹透置管与开始最好间隔周以避免发生早期年指南腹透置管腹透置管应尽可能在透析开始尽可能在透析开始2周前周前如果需要提早透析，如果需要提早透析，应从低容量平卧从低容量平卧位开始位开始需要需要紧急透析的患者：急透析的患者：应提供提供选择腹腹透的机会透的机会腹透作腹透作为紧急急肾脏替代治替代治疗的的优势在在于可以避免于可以避免长时间使用中心静脉插管使用中心静脉插管,.()年指南腹透置管应尽可能在透析开始2周前如果需要提早透析，应从紧急起始腹膜透析关注度不断上升年更新的美国核心年更新的美国核心课课程也关注到此程也关注到此年壁年壁报报：紧紧急治急治疗疗的的单单中心研究中心研究年年 大会大会讲讲座座年第届美国透析年会年第届美国透析年会 专题专题紧急起始腹膜透析关注度不断上升年更新的美国核心课程也关注到此紧急起始腹膜透析适应证适适合合绝大大部部分分晚晚转诊、尚尚无无透透析析通通路且需要路且需要紧急透析的患者；急透析的患者；无及置管手无及置管手术禁忌症；禁忌症；同同样适合老年适合老年肾衰竭患者衰竭患者适适应证,.;(.):.，.,.,.紧急起始腹膜透析适应证适合绝大部分晚转诊、尚无透析通路且需要血清血清钾 血血压极度升高，舒极度升高，舒张压 严重容量重容量负荷荷过度伴肺水度伴肺水肿尿毒症心包炎或尿毒症心包炎或结肠炎炎 尿毒症症状明尿毒症症状明显紧急起始腹膜透析禁忌症绝对禁忌症同普通禁忌症同普通相相对禁忌症禁忌症为出出现严重急性危及生命并重急性危及生命并发症症,.;(.):.血清钾 紧急起始腹膜透析禁忌症绝对禁忌症同普通相对禁忌症为患者选择过程患者快速决定患者快速决定 快速快速评估患者估患者标准准问卷卷评估估向患者向患者强调避免避免临时血透血透导管的重要性：可避免相关并管的重要性：可避免相关并发症及二次手症及二次手术没有足没有足够的的时间进行行完整的教育，需加速完整的教育，需加速教育和植管教育和植管需要患者迅速决定以需要患者迅速决定以何种方式开始透析，何种方式开始透析，然后快速然后快速评估患者估患者评估患者家庭整体清估患者家庭整体清洁度：度：说明家庭情况、明家庭情况、居住居住环境及有无支持境及有无支持评估患者情况：提腹估患者情况：提腹透液袋的能力，透液袋的能力，视力力及及动手能力，手能力，检查腹腹部除外腹部禁忌部除外腹部禁忌用用标准准问卷卷进行行评估估（可由（可由肾科医生、科医生、护士、培士、培训者等完成）者等完成）一旦确定做，将得到一旦确定做，将得到起始的正式推荐起始的正式推荐.().,.,.患者选择过程患者快速决定 快速评估患者标准问卷评估向患者强调推荐的紧急起始患者临床路径进展展的的CKD患者但无透析患者但无透析计划划接受快速透析方式教育接受快速透析方式教育判断是否适合判断是否适合PD患者同意行患者同意行USPD推荐推荐PD起始起始快速安排快速安排PD插管插管2448小小时内内PD插管插管制定起始透析方案制定起始透析方案需要住院的患者需要住院的患者可在插管后立即开始可在插管后立即开始PD无需住院的患者无需住院的患者可可转至至门诊透析中心开始透析中心开始PD患者接受透析中心低患者接受透析中心低剂量卧位量卧位PD 2周周第二周非透析日开始第二周非透析日开始PD培培训培培训结束出院回家束出院回家进行全行全剂量量CAPD或或CCPD.,.,.推荐的紧急起始患者临床路径 内容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始与急起始与紧急起始急起始v紧急起始与急起始与计划起始划起始v在在紧急起始中的急起始中的应用用v小小结内 容透析与紧急起始透析的现状20患者生存率优于患者加拿大研究年生存率患者与相当，均明年生存率患者与相当，均明显显高于高于到到年年加加拿拿大大器器官官移移植植登登记记系系统统的的名名新新发发透透析析患患者者，其其中中患患者者名名，比比较较生生存率存率发现发现：整个随整个随访期期间，患者生存，患者生存优于患者于患者,.患者生存率优于患者加拿大研究年生存率患者与相当，均明显高于到紧急起始生存率优于紧急起始丹麦肾脏病登记年报数据丹丹麦麦肾脏病病登登记年年报显示示：年年到到年年新新增增透透析析患患者者中中，校校正正年年龄、原原发病病及及合合并并症症指指数数后后，非非计划划起起始始死死亡亡风险低低于于参照：参照：紧急起始可降低行所急起始可降低行所导致的感染相关并致的感染相关并发症及死亡症及死亡,.紧急起始生存率优于紧急起始丹麦肾脏病登记年报显示：年到年新增紧急起始菌血症发生率低于紧急起始德国单中心研究例例单中心中心观察性察性队列研究，列研究，紧急人，人；急人，人；随随访月（天，平均月），研究月（天，平均月），研究显示：示：两两组死亡率无差异，人（）人（）（）；死亡率无差异，人（）人（）（）；心血管死亡率两心血管死亡率两组相当，人（）人（）（）相当，人（）人（）（）感染死亡率（）低于（），但无感染死亡率（）低于（），但无统计学差异（）学差异（）菌血症菌血症发生率生率组（）明（）明显低于低于组（）（）（)紧急起始菌血症发生率低于紧急起始例单中心观察性队列研究，紧急紧急起始与紧急起始比较法国单中心研究.需要注意的是：本研究中需要注意的是：本研究中紧急起始患者在治急起始患者在治疗前前经过（天）治天）治疗；置管后休；置管后休整整时间为天，中位天，中位时间是是天天 .():纳入入单中心名新透析患者，其中名中心名新透析患者，其中名为非非计划起始透析（人，人）；划起始透析（人，人）；年生存率与无差异（），校正共病指数后起始透析方式年生存率与无差异（），校正共病指数后起始透析方式对患者生存患者生存无影响，再住院率两无影响，再住院率两组也无差异；也无差异；紧急起始无腹膜炎生存：个月，年急起始无腹膜炎生存：个月，年紧急起始与紧急起始比较.需要注意的是：本研究中紧急起始患者在老年紧急患者生存率与紧急相似数据澳大利澳大利亚亚名名岁岁以上老年患者；以上老年患者；起始透析方式与生存率比起始透析方式与生存率比较较：紧紧急与急与紧紧急无急无显显著差异著差异.():死亡风险比：()：()()老年紧急患者生存率与紧急相似澳大利亚名岁以上老年患者；.紧急起始花费低于紧急起始美国研究美国医美国医疗卫生生经济学研究：学研究：在保在保证治治疗的前提下，的前提下，紧急起始急起始PD较紧急起始急起始HD经济.,紧急起始花费低于紧急起始美国医疗卫生经济学研究：.内容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始与急起始与紧急起始急起始v紧急起始与急起始与计划起始划起始v在在紧急起始中的急起始中的应用用v小小结内 容透析与紧急起始透析的现状27紧急起始与计划比较台湾单中心研究.回回顾分析入分析入选的名新患者，的名新患者，紧急急 人（植管后休整人（植管后休整时间天），天），计划划 人（置管后休人（置管后休整整时间天）；天）；两两组患者患者导管相关并管相关并发症差异无症差异无统计学意学意义；外科手外科手术法置入法置入导管后行管后行紧急是安全可行的，可有效减少急是安全可行的，可有效减少过渡渡,，;().紧急起始与计划比较.回顾分析入选的名新患者，紧急 人（植管后紧急起始与计划比较丹麦研究.():回回顾性研究，性研究，紧急与急与计划各人，划各人，紧急插管后内开始，急插管后内开始，计划天以后开始，比划天以后开始，比较月月预后，后，两两组感染并感染并发症相似，症相似，紧急急导管机械并管机械并发症多于症多于计划，需重置管比例也高，划，需重置管比例也高，紧急短期技急短期技术生存率与生存率与计划患者相似划患者相似紧急起始与计划比较.():回顾性紧急起始与计划比较丹麦研究.,.回回顾性性单中心中心队列研究，随列研究，随访至少年至少年以上老年患者，以上老年患者，紧急人，急人，计划人划人紧急与急与计划患者的生存率、技划患者的生存率、技术生存率、无腹膜炎生存率均相似生存率、无腹膜炎生存率均相似紧急起始与计划比较.,.回顾性单中紧急起始与计划比较美国单中心研究.，().紧急人，非急人，非紧急人，短期急人，短期临床床预后（天）两后（天）两组、贫血指血指标、营养状况及血磷和养状况及血磷和无差异，无差异，仅血血钙水平水平紧急急组低于非低于非紧急起始急起始组；腹膜炎、出口感染、腹膜炎、出口感染、导管相关并管相关并发症及其他相关并症及其他相关并发症两症两组相似；相似；紧急急组发生渗漏的人数略高于非生渗漏的人数略高于非紧急急组。紧急起始与计划比较.，().紧急人，非紧急人，短期内容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始与急起始与紧急起始急起始v紧急起始与急起始与计划起始划起始v在在紧急起始中的急起始中的应用用v小小结内 容透析与紧急起始透析的现状32 .个发展中国家个发展中国家(未包括中国未包括中国)中国中国 个发达国家和地个发达国家和地区（其中美国、区（其中美国、加拿大、澳大利加拿大、澳大利亚、比利时、芬亚、比利时、芬兰、丹麦、挪威兰、丹麦、挪威等超过）等超过）全球个国家全球个国家 的使用的使用 .个发展中国家(未包括中国)全球个国家 的使用33治疗模式连续治治疗最常用模式最常用模式 （连续循循环腹膜透析）腹膜透析）间歇治歇治疗 （夜（夜间间歇腹膜透析）歇腹膜透析）（白天（白天间歇腹膜透析）歇腹膜透析）（高（高剂量）量）腹膜透析腹膜透析治疗模式连续治疗最常用模式 34每次交每次交换量及交量及交换次数次数 循循环环次次循循环环次次 循循环环次次循循环环次次 总循循环时间 个循个循环环最少小最少小时时 个循个循环环最少小最少小时时分分 个循个循环环最少小最少小时时（人（人员员及及时间时间允允许许）透析液透析液 葡萄糖透析液：无外周水葡萄糖透析液：无外周水肿肿或气短或气短 葡萄糖透析液：出葡萄糖透析液：出现现水水肿肿或气短或气短 葡萄糖透析液：根据病情葡萄糖透析液：根据病情处处方方。().方案每次交换量及交换次数 循环次循环次 .，,.,.方案（）.，,.,.方案（）在不增加使用者操作在不增加使用者操作负担的情况下：担的情况下：、灵活、灵活选择治治疗模式模式 （）、灵活、灵活选择每次注入量每次注入量、灵活、灵活选择交交换次数次数、灵活、灵活选择治治疗时间、自、自动加温、数据加温、数据记录的优势在不增加使用者操作负担的情况下：的优势37 特殊特殊说明明 .透析液交透析液交换换需卧位通需卧位通过过机器机器进进行行 .在在连连接机器之前接机器之前让让患者去洗手患者去洗手间间 .在透析液留腹期在透析液留腹期间间患者必患者必须须保持卧位保持卧位 .如果患者坐起或站立需要完全引流透析液如果患者坐起或站立需要完全引流透析液 .若患者出若患者出现现咳嗽，通知医生咳嗽，通知医生进进行止咳行止咳处处理理 .嘱患者避免用力，若有便秘，通知医生通便嘱患者避免用力，若有便秘，通知医生通便处处理理 .指指导导患者穿着患者穿着宽宽松衣物松衣物 .仅仅限于引流交限于引流交换换期期间进间进食食 .若患者出若患者出现严现严重容量超重容量超负负荷，荷，给给予口服大予口服大剂剂量利尿量利尿剂剂 或葡萄糖透析液或葡萄糖透析液。().方案注意点 特殊说明 .透析液交换需卧位通过机器进行 .在连内容v透析与透析与紧急起始透析的急起始透析的现状状v紧急起始与急起始与紧急起始急起始v紧急起始与急起始与计划起始划起始v在在紧急起始中的急起始中的应用用v小小结内 容透析与紧急起始透析的现状39小结紧急急起起始始增增加加相相关关的的死死亡亡及及并并发症症风险紧急急起起始始带来来更更多多的的临床床获益益，当当紧急急起起始始透透析析时可可以以选择紧急急起起始始为患患者者提提供供多多一一种种透析方式透析方式选择适适合合绝大大多多数数患患者者，需需及及时置置管管及及优化化处方方小 结紧急起始增加相关的死亡及并发症风险紧急起始带来更谢谢 谢！谢！谢 谢！41