系统性血管炎zc课件

系统性血管炎zc系系统统性血管炎性血管炎zc系系统统性血管炎性血管炎zc系系统统性血管炎性血管炎zc风风湿免疫科湿免疫科风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生就风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生就业比较容易业比较容易三甲医院需要设风湿免疫科三甲医院需要设风湿免疫科国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立风湿病学硕导少、博导更少风湿病学硕导少、博导更少我科研究生的分配情况我科研究生的分配情况（医院定编；绩效工资）（医院定编；绩效工资）2风风湿免疫科好科室！湿免疫科好科室！风风湿免疫科医湿免疫科医师严师严重缺乏，重缺乏，风风湿病学研究生就湿病学研究生就风湿免疫科的优势：风湿免疫科的优势：医疗风险较少；医疗风险较少；很少有传染病；很少有传染病；病种多、病种多、疑难病多，有挑战性；疑难病多，有挑战性；风湿病病人多；风湿病病人多；学术学术进展快，需研究的内容多；进展快，需研究的内容多；学习交流机会多；学习交流机会多；小科室，医师少小科室，医师少我院风湿免疫科的规模：我院风湿免疫科的规模：现在：病床现在：病床1818张，门诊张，门诊2 2间；医师间；医师1010位位新院：病床新院：病床4949张，门诊张，门诊8-108-10间；医师需间；医师需15-1715-17位位本选修课对考研有帮助本选修课对考研有帮助3风风湿免疫科的湿免疫科的优势优势：风风湿免疫科好科室！湿免疫科好科室！3系系统统性血管炎性血管炎zc课课件件脊柱关节炎脊柱关节炎干燥综合征干燥综合征炎症性肌病炎症性肌病成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病系统性硬化病、系统性硬化病、MCTDMCTD、OCTDOCTD系统性血管炎系统性血管炎-1-1：TATA、PANPAN、BDBD系统性血管炎系统性血管炎-2-2：WGWG、MPAMPA、CSSCSS）抗磷脂综合征，自免疫性抗磷脂综合征，自免疫性肝病肝病骨关节炎骨关节炎纤维肌痛综合征、风湿性纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、脂膜炎、复发性多肌痛、脂膜炎、复发性多软骨炎多软骨炎除外：风湿病总论、除外：风湿病总论、SLESLE、RARA；晶体关节病（痛风）；晶体关节病（痛风）5选选修修课课的内容脊柱关的内容脊柱关节节炎抗磷脂炎抗磷脂综综合征，自免疫性肝病合征，自免疫性肝病5发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降 1 1个月个月胸片与胸片与CTCT发现双肺多发性结节和空洞发现双肺多发性结节和空洞疑诊疑诊“肺结核肺结核”，予抗结核治疗无效；怀疑，予抗结核治疗无效；怀疑“肺癌肺癌”或或“肺多发转移癌肺多发转移癌”准备手术治疗准备手术治疗发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清血清C-ANCAC-ANCA阳性，抗阳性，抗PR3PR3抗体阳性抗体阳性韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Wegeners GranulomatosisWG病例：病例：韩韩xx，M/41Y发热发热、咳嗽、痰中、咳嗽、痰中带带血，伴乏力、体重下血，伴乏力、体重下温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院风湿免疫科风湿免疫科朱小春朱小春系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic VasculitisSystemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病坏死为主要病理改变的炎性疾病系系统统性血管炎性血管炎（1）温州医学院附属第一医院系）温州医学院附属第一医院系统统性血管炎（性血管炎（Sy多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎结节性多动脉炎；川崎病结节性多动脉炎；川崎病Wegeners肉芽肉芽肿Churg-Strauss综合征合征显微微镜下多血管炎下多血管炎大血管血管炎大血管血管炎中等大小血管血管炎中等大小血管血管炎小血管血管炎小血管血管炎过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎血管炎的分血管炎的分类类多多发发性大性大动动脉炎；巨脉炎；巨细细胞胞动动脉炎脉炎结节结节性多性多动动脉炎；川崎脉炎；川崎白塞病：可累与大中小白塞病：可累与大中小血管，但以小血管为主血管，但以小血管为主FIGURE 2-VESSEL SIZES AND TYPFIGURE 3-VASCULITIDES VERSUS VESSEL SIZESFIGURE 3-VASCULITIDES VERSUS小血管炎分小血管炎分类类显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic Polyangitis,Microscopic Polyangitis,MPAMPA）韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners Granulomatosis,WGWegeners Granulomatosis,WG）变性性肉芽肿性血管炎（变性性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss Syndrome,Churg-Strauss Syndrome,CSSCSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此三者被归为一类多相似性，因此三者被归为一类ANCA相关血管炎相关血管炎显显微微镜镜下多血管炎（下多血管炎（Microscopic A Antintin neutrophil eutrophil C Cytoplasmic ytoplasmic A Antibodyntibody，ANCAANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体：是一种以中性粒细胞和抗中性粒细胞胞浆抗体：是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体ANCAANCA抗体：临床测定抗体：临床测定IgGIgG型（型（IgG1IgG1、IgG2IgG2、IgG3IgG3、IgG4IgG4）；没有测）；没有测IgMIgM和和IgAIgA型型ANCAANCA分型：分型：核周型核周型(p-ANCA)(p-ANCA)：主要靶抗原为髓过氧化酶：主要靶抗原为髓过氧化酶MPOMPO（MPO-pANCAMPO-pANCA）细胞浆型细胞浆型 (c-ANCA)(c-ANCA)：主要靶抗原为蛋白酶：主要靶抗原为蛋白酶PR-3 PR-3（PR3-cANCAPR3-cANCA）ANCA（抗中性粒（抗中性粒细细胞胞胞胞浆浆抗体）抗体）AntineutrophilANCAANCA抗原：抗原：嗜天青颗粒（嗜天青颗粒（-颗粒颗粒）特异性颗粒特异性颗粒胞浆成分胞浆成分中性丝中性丝氨酸蛋氨酸蛋白酶家白酶家族族弹力蛋白酶弹力蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶G蛋白酶蛋白酶3（PR3）天青杀素天青杀素具有抗具有抗菌活性菌活性的蛋白的蛋白质质髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）乳铁蛋白乳铁蛋白杀菌杀菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（BPI）防御素防御素溶菌酶溶菌酶溶菌酶溶菌酶其他其他-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶-烯醇酶；催化酶烯醇酶；催化酶中性粒中性粒细细胞中的胞中的ANCA抗原抗原ANCA抗原：嗜天青抗原：嗜天青颗颗粒（粒（-颗颗粒粒中性粒细胞中性粒细胞中性粒中性粒细细胞胞蛋白酶蛋白酶3 3：PR3PR3存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。中，炎症反应时出现脱颗粒反应。PR3PR3的作用：的作用：消化降解弹力蛋白消化降解弹力蛋白消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原、层粘连蛋白层粘连蛋白促进中性粒细胞迁移通过基底膜促进中性粒细胞迁移通过基底膜消化吞噬到中性粒细胞内的微生物消化吞噬到中性粒细胞内的微生物蛋白蛋白酶酶3（PR3）蛋白）蛋白酶酶3：MPOMPO在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最丰富在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量最丰富MPOMPO的作用：的作用：MPOMPO催化过氧化氢（催化过氧化氢（H H2 2O O2 2）和卤素）和卤素（ClCl-）反应产生次氯酸）反应产生次氯酸（在中性粒细胞中）氧在中性粒细胞中）氧爆炸或产生超氧阴离子爆炸或产生超氧阴离子杀死吞噬微生物杀死吞噬微生物MPOMPO在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定簇（不易产生抗体）簇（不易产生抗体）髓髓过过氧化物氧化物酶酶（MPO）MPO在中性粒在中性粒细细胞嗜天青胞嗜天青颗颗粒中含量最丰粒中含量最丰免疫荧光法（免疫荧光法（IIFIIF）cANCAcANCApANCApANCA抗原特异性抗原特异性ELISAELISA法法抗抗PR3PR3抗体抗体抗抗MPOMPO抗体抗体ANCA检测检测方法免疫方法免疫荧荧光法（光法（IIF）ANCA测测定：免疫定：免疫荧荧光法光法p-ANCAc-ANCA非典型非典型ANCAIIF形态形态沿核周分布沿核周分布胞浆内，小团块胞浆内，小团块或颗粒样，核叶或颗粒样，核叶之间重染之间重染细小颗粒状，弥漫细小颗粒状，弥漫分布于胞浆，有时分布于胞浆，有时合并核周重染合并核周重染靶抗原靶抗原主要为主要为MPO，其他，其他还有弹力酶、组织蛋还有弹力酶、组织蛋白酶白酶G、乳铁蛋白、乳铁蛋白PR3BPI（杀菌（杀菌/通透性通透性增高蛋白）增高蛋白）常见疾病常见疾病主要为炎症性肠病；主要为炎症性肠病；NCGN；MPA；自身；自身免疫性肝病；免疫性肝病；SLE主要为主要为WG；部分；部分MPA和和NCGN囊性纤维化；其他囊性纤维化；其他感染性疾病；类风感染性疾病；类风湿关节炎？湿关节炎？ANCA分分类类与相关疾病与相关疾病p-ANCAc-ANCA非典型非典型ANCA系系统统性血管炎性血管炎zc课课件件Microscopic Polyangitis,MPA显显微微镜镜下多血管炎下多血管炎Microscopic Polyangiti显微镜下血管炎（显微镜下血管炎（MPAMPA）：是一种系统性、坏死性、）：是一种系统性、坏死性、非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免疫复合物小血管炎疫复合物小血管炎流行病学：发病率流行病学：发病率1-3/101-3/10万；发病年龄万；发病年龄40-5040-50岁最岁最常见；男：女常见；男：女1.81.8：1 1定定义义和流行病学和流行病学显显微微镜镜下血管炎（下血管炎（MPA）：是一种系）：是一种系统统性、坏死性性、坏死性受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静脉受累为主，也可有中动脉受累脉受累为主，也可有中动脉受累主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞浸润酸性粒细胞多种细胞浸润肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎，无免疫复肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎，无免疫复合物沉积合物沉积肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫复合物复合物病病 理受累部位：小理受累部位：小动动脉、微小脉、微小动动脉、毛脉、毛细细血管、微静脉受累血管、微静脉受累为为主主系系统统性血管炎性血管炎zc课课件件MPA临临床表床表现现 起病形式：急性起病（起病形式：急性起病（RPGNRPGN、肺大出血）；非常、肺大出血）；非常隐匿起病数年隐匿起病数年最常受累脏器：皮肤肺肾最常受累脏器：皮肤肺肾全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和体重下降体重下降皮肤：各种皮疹（紫癜、可触与充血性斑丘疹；皮肤：各种皮疹（紫癜、可触与充血性斑丘疹；网状青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）网状青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现镜下血尿、镜下血尿、红细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全红细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全临临床表床表现现起病形式：急性起病（起病形式：急性起病（RPGN、肺大出血）；非常、肺大出血）；非常隐隐匿起匿起肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部啰音。表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部啰音。影像学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。影像学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受累累消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎其他：中耳炎；听力下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、其他：中耳炎；听力下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、睾丸炎等睾丸炎等临临床表床表现现肺肺脏脏受累：肺泡壁毛受累：肺泡壁毛细细血管炎、弥漫性肺泡出血。表血管炎、弥漫性肺泡出血。表现为现为呼呼血常规：贫血；白细胞增高；血小板增高血常规：贫血；白细胞增高；血小板增高尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降急性时相反应蛋白：血沉急性时相反应蛋白：血沉；C C反应蛋白反应蛋白 ANCAANCA阳性：阳性：80%ANCA80%ANCA阳性，其中阳性，其中60%60%抗原是抗原是MPOMPO（MPO-ANCAMPO-ANCA，pANCApANCA）。）。pANCApANCA是是MPAMPA诊断、监诊断、监测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管炎测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管炎活度有关）；少部分活度有关）；少部分c-ANCAc-ANCA阳性阳性其他：其他：ACLACL阳性；阳性；ANAANA阳性；阳性；RFRF阳性阳性实验实验室室检查检查血常血常规规：贫贫血；白血；白细细胞增高；血小板增高胞增高；血小板增高1.1.中老年男性多见中老年男性多见2.2.非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体重下降等重下降等3.3.肾脏：血尿、蛋白尿、急进性肾功能不全肾脏：血尿、蛋白尿、急进性肾功能不全4.4.肺脏：咳嗽、咳血痰肺脏：咳嗽、咳血痰/出血；肺出血出血；肺出血-肾炎综合肾炎综合征征5.5.其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等6.6.病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体肾炎；皮肤白细胞破碎性血管炎肾炎；皮肤白细胞破碎性血管炎7.7.ANCA ANCA 阳性：阳性：MPOMPOANCAANCA（p-ANCAp-ANCA）MPA诊诊断依据中老年男性多断依据中老年男性多见见1.1.结节性多动脉炎：结节性多动脉炎：2.2.变应性内芽肿性血管炎：变应性内芽肿性血管炎：3.3.韦格纳肉芽肿：韦格纳肉芽肿：4.4.肺出血肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾肺出血肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾炎；抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基炎；抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积底膜有明显免疫复合物沉积5.5.狼疮性肾炎：狼疮性肾炎：SLESLE表现；肾病理可见各种免疫复表现；肾病理可见各种免疫复合物沉积合物沉积鉴别诊鉴别诊断断结节结节性多性多动动脉炎：脉炎：MPAMPA分分3 3个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第二个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第二阶段为维持缓解（中等量阶段为维持缓解（中等量GCGC；CTXCTX一年）；第三阶一年）；第三阶段为治疗复发（段为治疗复发（SMZcoSMZco）糖皮质激素糖皮质激素(GC)(GC)：泼尼松：泼尼松1 mg/kg/d1 mg/kg/d冲冲击，病情击，病情缓解（缓解（4-84-8周）后逐渐减量，疗程周）后逐渐减量，疗程22年年免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）1 1次次/月月66月月1 1次次/3/3月，疗程月，疗程1-21-2年年其他免疫抑制剂：其他免疫抑制剂：MMFMMF、MTXMTX、AZAAZAMPA的治的治疗疗MPA分分3个个阶阶段治段治疗疗：第一：第一阶阶段段为诱导缓为诱导缓解；第二解；第二阶阶大剂量静脉免疫球蛋白：大剂量静脉免疫球蛋白：CTXCTX疗效不佳者疗效不佳者血浆置换血浆置换/特异性免疫吸附：危重、肺大出血患者特异性免疫吸附：危重、肺大出血患者生物制剂：抗生物制剂：抗TNFTNF，抗，抗CD20CD20暴发性暴发性MPAMPA治疗：治疗：GCGC和和CTXCTX联合冲击，血浆置换联合冲击，血浆置换MPAMPA复发的治疗：适当增加复发的治疗：适当增加GCGC剂量；血浆置换剂量；血浆置换透析和移植：终未期肾病透析和移植：终未期肾病其他：高血其他：高血 压者用压者用ACEIACEI或或ARBARBMPA的治的治疗疗大大剂剂量静脉免疫球蛋白：量静脉免疫球蛋白：CTX疗疗效不佳者效不佳者90%90%改善；改善；75%75%完全缓解；完全缓解；30%30%在在1-21-2年后复发年后复发2 2年生生率年生生率75%75%；5 5年生存率为年生存率为74%74%死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血疾病过程中应密切监测疾病过程中应密切监测ESRESR、ANCAANCAMPA的的预预后后90%改善；改善；75%完全完全缓缓解；解；30%在在1-2年后复年后复Wegeners Granulomatosis,WG韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿Wegeners Granulomatosi名称：由于名称：由于Friederich WegenerFriederich Wegener医师首先描述了医师首先描述了此病的特征，故该病命为此病的特征，故该病命为WegenerWegener肉芽肿肉芽肿韦格纳肉芽肿：是一种以上下呼吸道与肾脏受累韦格纳肉芽肿：是一种以上下呼吸道与肾脏受累为特点的坏死性肉芽肿性血管炎（病变累与小动为特点的坏死性肉芽肿性血管炎（病变累与小动脉、小静脉与毛细血脉、小静脉与毛细血 管）管）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者流行病学：发病率为流行病学：发病率为3-6/103-6/10万人万人/年；年；40-5040-50岁多岁多见（见（5-915-91岁）；男岁）；男:女女1.61.6：1 1WG的定的定义义和流行病学名称：由于和流行病学名称：由于Friederich Wege活检组织：上呼吸道；支气管内膜；肾脏活检组织：上呼吸道；支气管内膜；肾脏基本病理：小血管的类纤维蛋白变性、血管壁中基本病理：小血管的类纤维蛋白变性、血管壁中性粒细胞浸润、局灶性坏死性血管炎性粒细胞浸润、局灶性坏死性血管炎上下呼吸道：坏死性肉芽肿形成上下呼吸道：坏死性肉芽肿形成肾脏：肾脏：光镜：局灶节段性新月体性坏死性肾小球肾炎光镜：局灶节段性新月体性坏死性肾小球肾炎免疫荧光：无或很少免疫球蛋白与补体沉免疫荧光：无或很少免疫球蛋白与补体沉WG的病理活的病理活检组织检组织：上呼吸道；支气管内膜；：上呼吸道；支气管内膜；肾脏肾脏WG三联征：1.上呼吸道2.肺3.肾病变WG临临床表床表现现WG三三联联征：征：早期表现：全身性非特异性症状，如发热、全身早期表现：全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻等不适、体重减轻等特异性表现：特异性表现：1.1.上呼吸道（上呼吸道（80%80%）：）：CTCT检查检查慢性鼻炎鼻窦炎慢性鼻炎鼻窦炎持续性流涕（持续性流涕（脓性或血性脓性或血性）、）、鼻塞、疼痛鼻塞、疼痛鼻咽部溃疡、骨与软骨破坏鼻咽部溃疡、骨与软骨破坏鼻中隔或软腭穿鼻中隔或软腭穿孔、鞍鼻畸形孔、鞍鼻畸形声门下狭窄声门下狭窄声音嘶哑声音嘶哑咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞中耳炎中耳炎WG临临床表床表现现早期表早期表现现：全身性非特异性症状，如：全身性非特异性症状，如发热发热、全身不适、全身不适、2.2.下呼吸道（肺）：下呼吸道（肺）：迁移性？迁移性？或多发性肺病变或多发性肺病变（肉芽肿）（肉芽肿）咳嗽、咯血、胸痛、气促；影像咳嗽、咯血、胸痛、气促；影像学（学（CTCT）见中下肺野）见中下肺野结节结节、局灶浸润、局灶浸润、空洞空洞、间质病变；胸腔积液间质病变；胸腔积液3.3.肾脏：肾小球肾炎肾脏：肾小球肾炎血尿、蛋白尿、（红）细血尿、蛋白尿、（红）细胞管型，高血压，进行性肾衰竭胞管型，高血压，进行性肾衰竭4.4.眼：眼球突出、视神经与眼肌损伤、结膜炎、眼：眼球突出、视神经与眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎下呼吸道（肺）：迁移性？或多下呼吸道（肺）：迁移性？或多发发性肺病性肺病变变（肉芽（肉芽肿肿）咳嗽、咯血咳嗽、咯血5.5.皮肤：可触与紫癜、斑疹、溃疡、皮下结节皮肤：可触与紫癜、斑疹、溃疡、皮下结节6.6.关节肌肉病变：关节肌肉病变：70%70%关节炎关节炎/痛，肌痛痛，肌痛7.7.心脏：心包炎、心肌炎心脏：心包炎、心肌炎8.8.神经：外周神经病变、颅神经病变、脑血管炎神经：外周神经病变、颅神经病变、脑血管炎9.9.胃肠道：腹痛、腹泻、出血胃肠道：腹痛、腹泻、出血10.10.其他：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎其他：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎WG临临床表床表现现皮肤：可触与紫癜、斑疹、皮肤：可触与紫癜、斑疹、溃疡溃疡、皮下、皮下结节结节ANCAANCA：c-ANCAc-ANCA（PR3PR3ANCAANCA）阳性（）阳性（90%90%），病情），病情缓解时滴度下降或转阴（重要指标）缓解时滴度下降或转阴（重要指标）急性时相反应蛋白：急性时相反应蛋白：ESRESR、CRPCRP 血常规：血常规：WBCWBC、HbHb、PltPlt 免疫学检查：免疫学检查：IgIg、RFRFWG的的实验实验室室检查检查ANCA：c-ANCA（PR3ANCA）阳）阳标准标准定义定义1鼻或口腔炎症鼻或口腔炎症（上呼吸道）（上呼吸道）痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物性鼻腔分泌物2胸部影象学异常胸部影象学异常（下呼吸道）（下呼吸道）胸片示结节、固定浸润灶或空洞胸片示结节、固定浸润灶或空洞3尿沉渣异常尿沉渣异常（肾脏）（肾脏）镜下血尿（红细胞镜下血尿（红细胞5/高倍视野）高倍视野）或出现红细胞管型或出现红细胞管型4病理：肉芽肿性炎症病理：肉芽肿性炎症动脉壁或动脉与小动脉周围或外动脉壁或动脉与小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症部区域示肉芽肿性炎症符合符合2条或条或2条以上，可诊断条以上，可诊断WG敏感性敏感性88%，特异性，特异性92%ACRWG分分类标类标准（准（1990）标标准定准定义义1鼻或口腔炎症痛或鼻或口腔炎症痛或临床：经典三联征（上呼吸道病变；下呼吸道病临床：经典三联征（上呼吸道病变；下呼吸道病变；肾炎）变；肾炎）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者实验室：实验室：c-ANCAc-ANCA阳性阳性病理：坏死性肉芽肿病理：坏死性肉芽肿WG的的诊诊断断临临床：床：经经典三典三联联征（上呼吸道病征（上呼吸道病变变；下呼吸道病；下呼吸道病变变；肾肾炎炎显微镜下多血管炎：显微镜下多血管炎：变应性肉芽肿性血管炎：变应性肉芽肿性血管炎：淋巴瘤样肉芽肿病：多形细胞浸润（小淋巴细胞、淋巴瘤样肉芽肿病：多形细胞浸润（小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、非典型淋巴细胞）性血管炎浆细胞、组织细胞、非典型淋巴细胞）性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病。不侵犯上呼吸道和血管中心性坏死性肉芽肿病。不侵犯上呼吸道肺出血肺出血-肾炎综合征：肾炎综合征：复发性多软骨炎：复发性多软骨炎：鉴别诊鉴别诊断断显显微微镜镜下多血管炎：下多血管炎：治疗分治疗分3 3期：诱导缓解、维持缓解、控制复发期：诱导缓解、维持缓解、控制复发糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）：泼尼松）：泼尼松1-1.5mg/kg/d1-1.5mg/kg/d，4-6W4-6W，病情缓解后减量并以小剂量维持；危重者需大，病情缓解后减量并以小剂量维持；危重者需大剂量剂量GCGC冲击治疗冲击治疗环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：2mg/kg/d2mg/kg/d，或冲击治疗。疗程，或冲击治疗。疗程需需1 1年以上年以上其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸酯；环孢素酯；环孢素A A（常用治疗方案：（常用治疗方案：GCGCCTXCTX）WG的治的治疗疗治治疗疗分分3期：期：诱导缓诱导缓解、解、维维持持缓缓解、控制复解、控制复发发其他治疗其他治疗静脉用丙种球蛋白（静脉用丙种球蛋白（IVIgIVIg）复方新诺明片：抗感染治疗复方新诺明片：抗感染治疗生物制剂：利妥昔单抗，抗生物制剂：利妥昔单抗，抗TNFTNF（英夫利昔单（英夫利昔单抗；依那西普；阿达木），与抗；依那西普；阿达木），与GCGC和和CTXCTX联合使用联合使用血浆置换：活动期或危重患者血浆置换：活动期或危重患者血液透析：急肾衰者血液透析：急肾衰者手术治疗：声门下狭窄、支气管狭窄者手术治疗：声门下狭窄、支气管狭窄者WG的治的治疗疗其他治其他治疗疗无治疗：死亡率可达无治疗：死亡率可达90%90%，平均生存期平均生存期5 5个月，个月，82%82%一年内死亡，一年内死亡，90%90%二年内死亡二年内死亡早期诊断和与时治疗：预后可明显改善，可长期早期诊断和与时治疗：预后可明显改善，可长期缓解缓解死亡原因：感染、不可逆肾损害死亡原因：感染、不可逆肾损害WG的的预预后无治后无治疗疗：死亡率可达：死亡率可达90%，平均生存期，平均生存期5个月，个月，82%Churg-Strauss Syndrome,CSS变应变应性肉芽性肉芽肿肿性血管炎性血管炎Churg-Strauss Syndro定义：变应性肉芽肿性血管炎是以过敏性哮喘、定义：变应性肉芽肿性血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多和全身性肉芽肿血管炎为特征嗜酸性粒细胞增多和全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病。的疾病。流行病学：流行病学：发病率：？发病率：？可发生于任何年龄，平均可发生于任何年龄，平均4444岁岁男：女男：女1.31.3：1 1CSS的定的定义义和流行病学定和流行病学定义义：变应变应性肉芽性肉芽肿肿性血管炎是以性血管炎是以过过敏性哮敏性哮活检组织：肺、皮肤等受累组织活检组织：肺、皮肤等受累组织基本病理改变：基本病理改变：坏死性血管炎；坏死性血管炎；血管外肉芽血管外肉芽肿形成；肿形成；血管周围嗜酸粒细胞浸润血管周围嗜酸粒细胞浸润受累血管：小血管受累血管：小血管(动脉或静脉动脉或静脉)；大、中血管；大、中血管肉芽肿：上皮样细胞栅栏状排列，围绕着坏死的中肉芽肿：上皮样细胞栅栏状排列，围绕着坏死的中心组织，伴有嗜酸粒细胞浸润心组织，伴有嗜酸粒细胞浸润病病 理活理活检组织检组织：肺、皮肤等受累：肺、皮肤等受累组织组织系系统统性血管炎性血管炎zc课课件件典型的典型的CSSCSS分分3 3个时期个时期1.1.前驱期：过敏性疾病的临床表现，如变应性鼻炎、前驱期：过敏性疾病的临床表现，如变应性鼻炎、哮喘等，可长达哮喘等，可长达8-108-10年年2.2.血管炎期：全身症状如发热等；受累脏器表现。血管炎期：全身症状如发热等；受累脏器表现。可急性发作可急性发作3.3.血管炎后期：重症哮喘；血管炎引起继发性病变血管炎后期：重症哮喘；血管炎引起继发性病变如高血压、慢心衰、外周神经损伤等如高血压、慢心衰、外周神经损伤等CSS的分期的分期-1典型的典型的CSS分分3个个时时期期CSSCSS分分3 3个阶段：个阶段：1.1.第一阶段：哮喘和变性性鼻炎第一阶段：哮喘和变性性鼻炎2.2.第二阶段：嗜酸粒细胞浸润性疾病第二阶段：嗜酸粒细胞浸润性疾病3.3.第三阶段：系统性血管炎，伴有肉芽肿性第三阶段：系统性血管炎，伴有肉芽肿性血管炎血管炎CSS的分期的分期-2CSS分分3个个阶阶段：段：临临床表床表现现变应性鼻炎：变应性鼻炎：70%70%，伴鼻窦炎、，伴鼻窦炎、副鼻窦炎副鼻窦炎和鼻息肉和鼻息肉病病鼻塞、脓性或血性分泌物鼻塞、脓性或血性分泌物哮喘哮喘：CSSCSS主要表现，主要表现，80-100%80-100%，无诱因发作，无诱因发作肺内浸润病变肺内浸润病变：病变：病变游走性游走性、复发性。影像学：、复发性。影像学：斑片状、游走性肺炎样浸润（类似斑片状、游走性肺炎样浸润（类似LfflerLffler综合综合征）；征）；结节样浸润；结节样浸润；肺间质改变肺间质改变其他表现：胸腔积液；肺出血；肺门淋巴结肿大其他表现：胸腔积液；肺出血；肺门淋巴结肿大呼吸系呼吸系统变应统变应性鼻炎：性鼻炎：70%，伴鼻，伴鼻窦窦炎、副鼻炎、副鼻窦窦炎和鼻息肉病炎和鼻息肉病鼻鼻necrotizing vasculitis but without granulomasnecrotizing vasculitis but wit各种皮肤损害均可出现，发现率约各种皮肤损害均可出现，发现率约70%70%StraussStrauss将皮肤病变分将皮肤病变分3 3种类型种类型1.1.红色斑丘疹性皮疹：多型红斑红色斑丘疹性皮疹：多型红斑2.2.出出 血性皮疹：瘀点、紫癜、坏死血性皮疹：瘀点、紫癜、坏死3.3.皮下结节皮下结节：有典型的组织病理学：有典型的组织病理学特点特点皮损部位：四肢伸肌和屈肌表面，指皮损部位：四肢伸肌和屈肌表面，指/趾处趾处特点：特点：皮疹消失较快，不留瘢疤；皮疹消失较快，不留瘢疤；结节持续结节持续2-32-3月，可残留瘢疤月，可残留瘢疤皮皮 肤各种皮肤肤各种皮肤损损害均可出害均可出现现，发现发现率率约约70%系系统统性血管炎性血管炎zc课课件件发生率：发生率：70-90%70-90%外周神经受累：外周神经受累：单发或单发或多发性神经病多发性神经病(感觉、感觉、运动神经运动神经)脑神经病变：缺血性视脑神经病变：缺血性视神经炎神经炎脑出血、脑梗死：脑内脑出血、脑梗死：脑内血管炎血管炎嗜酸粒细胞浸润心肌嗜酸粒细胞浸润心肌与冠状动脉与冠状动脉心肌病心肌病变和血管炎变和血管炎表现：心包炎、心力表现：心包炎、心力衰竭、心肌梗死、二衰竭、心肌梗死、二尖瓣脱垂尖瓣脱垂神神经经系系统统 心血管系心血管系统发统发生率：生率：嗜酸粒细胞性胃肠炎：嗜酸粒细胞性胃肠炎：腹痛、腹泻、出血腹痛、腹泻、出血嗜酸粒细胞性腹膜炎：嗜酸粒细胞性腹膜炎：腹水内可见大量嗜酸腹水内可见大量嗜酸粒细胞粒细胞其他受累部位：结肠、其他受累部位：结肠、肝脏、大网膜、胆道肝脏、大网膜、胆道胆囊胆囊发生率：发生率：84%84%各种肾脏病变：血尿、各种肾脏病变：血尿、蛋白尿、肾功能不全蛋白尿、肾功能不全其他受累部位：前列其他受累部位：前列腺、下尿路腺、下尿路消化系消化系统统 泌尿系泌尿系统统嗜酸粒嗜酸粒细细胞性胞性关节炎：游走性关节关节炎：游走性关节肿痛。非破坏性改变肿痛。非破坏性改变肌痛：血管炎期，腓肌痛：血管炎期，腓肠肌痉挛性疼痛肠肌痉挛性疼痛嗜酸粒细胞浸润角膜、嗜酸粒细胞浸润角膜、巩膜、色素膜巩膜、色素膜缺血性视神经炎缺血性视神经炎视网膜动脉血栓视网膜动脉血栓关关节节和肌肉和肌肉 眼部关眼部关节节炎：游走性关炎：游走性关节肿节肿痛。非痛。非血常规：外周血白细胞与血常规：外周血白细胞与嗜酸粒细胞明显增多嗜酸粒细胞明显增多（1.5101.5109 9/L/L，占，占10-50%10-50%），在病程任何阶段均），在病程任何阶段均可出现，病情缓解后可下降；贫血可出现，病情缓解后可下降；贫血血清血清IgEIgE：血管炎期：血管炎期IgEIgE可明显升高，病情缓解后可明显升高，病情缓解后下降下降ESRESR和和CRPCRP：血管炎急性发作期：血管炎急性发作期ESRESR和和CRPCRP升高。升高。免疫学检查：血清免疫学检查：血清球蛋白和球蛋白和球蛋白球蛋白；补体；补体；RFRF阳性；急性期阳性；急性期ANCAANCA（p-ANCAp-ANCA多见）阳性多见）阳性 实验实验室室检查检查血常血常规规：外周血白：外周血白细细胞与嗜酸粒胞与嗜酸粒细细胞明胞明显显增多（增多（1.5条件条件定义定义1、哮喘、哮喘哮喘史哮喘史2、嗜酸粒细胞增多症、嗜酸粒细胞增多症E10%3、单发或多发性神经病、单发或多发性神经病血管炎所致血管炎所致4、非固定性肺浸润、非固定性肺浸润迁移性或一过性迁移性或一过性5、副鼻窦病变、副鼻窦病变急性或慢性副鼻窦炎急性或慢性副鼻窦炎6、血管周围嗜酸粒细胞浸润、血管周围嗜酸粒细胞浸润中小动脉或小静脉中小动脉或小静脉符合其中符合其中4 4项或以上者，可诊断项或以上者，可诊断CSSCSS敏感性敏感性85%85%，特异性，特异性9999ACR1990年年CSS分分类标类标准准 条件定条件定义义1、哮喘哮喘史、哮喘哮喘史2、嗜、嗜结节性多动脉炎：结节性多动脉炎：韦格纳肉芽肿：韦格纳肉芽肿：高嗜酸粒细胞综合症：高嗜酸粒细胞综合症：Lffler Lffler综合征，嗜酸粒综合征，嗜酸粒细胞可达细胞可达10010100109 9/L/L（嗜酸粒细胞白血病），弥（嗜酸粒细胞白血病），弥漫性中枢神经系统损害，病理为嗜酸粒细胞团块漫性中枢神经系统损害，病理为嗜酸粒细胞团块状浸润，无血管炎和肉芽肿状浸润，无血管炎和肉芽肿慢性嗜酸粒细胞性肺炎：好发的女性，肺内持续慢性嗜酸粒细胞性肺炎：好发的女性，肺内持续性浸润灶性浸润灶鉴别诊鉴别诊断断结节结节性多性多动动脉炎：脉炎：WGMPACSSPAN肺部浸润或结节肺部浸润或结节 肺泡出血肺泡出血肾小球肾炎肾小球肾炎上呼吸道疾患上呼吸道疾患皮肤皮肤/紫癜紫癜周围神经系统周围神经系统中枢神经系统中枢神经系统ANCA相关血管炎相关血管炎鉴别诊鉴别诊断要点断要点WGMPACSSPAN 肺部浸肺部浸润润糖皮质激素：首选的治疗措施。糖皮质激素：首选的治疗措施。1-21-2 mg/kg/dmg/kg/d，6-126-12周症状缓解后开始减量，疗程周症状缓解后开始减量，疗程11年。病情进年。病情进展快，重要器官受累者可大剂量激素冲击。展快，重要器官受累者可大剂量激素冲击。免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等常用治疗方案：糖皮质激素环磷酰胺常用治疗方案：糖皮质激素环磷酰胺CSS的治的治疗疗糖皮糖皮质质激素：首激素：首选选的治的治疗疗措施。措施。1-2 mg/kg/多系统损害多系统损害不明原因发热不明原因发热进行性肾小球肾炎或血进行性肾小球肾炎或血CrCr与与BUNBUN升高升高肺部多变阴影或固定阴肺部多变阴影或固定阴影影/空洞空洞多发性单神经炎或多神多发性单神经炎或多神经炎经炎缺血性或淤血性症状缺血性或淤血性症状和体征和体征紫癜性皮疹或网状青紫癜性皮疹或网状青斑斑结节性坏死性皮疹结节性坏死性皮疹无脉或血压升高无脉或血压升高ANCAANCA阳性阳性抗内皮细胞抗体阳性抗内皮细胞抗体阳性下列情况下列情况应应考考虑虑血管炎的可能多系血管炎的可能多系统损统损害缺血性或淤血性症状和体征害缺血性或淤血性症状和体征1.血管炎的分类血管炎的分类2.ANCA的临床意义的临床意义3.MPA的治疗原则的治疗原则4.WG的诊断标准的诊断标准思思考考题题血管炎的分血管炎的分类类思思Your company slogan in here通知：最后一次上课后即考试，请务必来上课和考试！Your company slogan in hereTha谢谢！谢谢！71谢谢谢谢！71谢谢大家！结结 语语谢谢谢谢大家！大家！结结 语语